肝膽疾病超聲診療專家講座

肝膽疾病超聲診療附院功效科肝膽疾病超聲診療第1頁肝臟疾病聲像圖[教學目標與要求]（一）、掌握正常肝臟聲像圖經(jīng)典肝硬化聲像圖肝占位病變超聲診療和判別。（二）、熟悉超聲檢驗方法和注意事項。（三）了解超聲在診療肝臟病變臨床價值；

肝膽疾病超聲診療第2頁肝臟位置與形態(tài)肝膽疾病超聲診療第3頁肝臟上面肝膽疾病超聲診療第4頁正常肝臟聲像圖掃查方法肝膽疾病超聲診療第5頁

肝膽疾病超聲診療第6頁

肝膽疾病超聲診療第7頁第七肋間斜斷“飛鳥征”肝膽疾病超聲診療第8頁

正常肝臟聲像圖表現(xiàn)（一）形態(tài)與輪廓肝包膜整齊、光滑，呈線樣回聲，邊緣銳利。（二）肝實質回聲

肝實質呈密集細小分布均勻，回聲強度呈中等水平點狀回聲。肝膽疾病超聲診療第9頁

（三）肝內管道結構1．門靜脈門靜脈各級分支管壁回聲較強、較厚，管腔為無回聲帶，走行呈自然樹枝狀分布，符合解剖規(guī)律。左支呈特有“工”字形結構。管徑自肝門至肝段逐層變細肝膽疾病超聲診療第10頁肝膽疾病超聲診療第11頁

2．肝靜脈

肝靜脈無管壁回聲，三大肝靜脈匯入下腔靜脈，管徑0.6～0.8cm。肝膽疾病超聲診療第12頁

肝臟血管正常血流多普勒表現(xiàn)（一）門靜脈血流彩色多普勒主干、左支及其分支、右支、右前支表現(xiàn)為紅色血流圖；右后支呈藍色血流圖。肝膽疾病超聲診療第13頁肝靜脈

（二）肝靜脈血流彩色多普勒顯示為離肝血流，呈藍色血流信號。肝膽疾病超聲診療第14頁正常肝血流-肝靜脈正常肝血流-門靜脈肝膽疾病超聲診療第15頁

正常肝臟超聲測值（1983年中華醫(yī)學會全國超聲專題學術會議經(jīng)過）肝左葉上下徑6.2±1.1cm(48.3cm)前后徑5.8±0.8cm(4.1-7.4cm)肝右葉上下斜徑12.2±1.1(10.0～14.3cm)前后徑11.3±0.9cm(9.5～13.1cm)門靜脈直徑主干11.5±1.3mm；左支8.9±0.9mm；右支8.6±0.8mm。肝靜脈直徑左肝靜脈8.7±0.5mm；中肝靜脈9.7±0.4mm；右肝靜脈9.6±.05mm。肝膽疾病超聲診療第16頁上下斜徑測量方法肝膽疾病超聲診療第17頁右葉前后徑測量方法肝膽疾病超聲診療第18頁肝左葉測量方法肝膽疾病超聲診療第19頁彌漫性肝臟病變

一、病毒性肝炎（一）急性肝炎（darkliver）（1）肝臟腫大或正常，肝包膜光滑。（2）肝臟實質回聲彌漫性減弱。（3）膽囊壁增厚，可呈“雙邊影”征。膽囊普通正常大小。（4）脾臟輕度增大。（二）慢性肝炎超聲聲像圖表現(xiàn)無特異性，確診需結合化驗或超聲引導下肝穿活檢

肝膽疾病超聲診療第20頁肝膽疾病超聲診療第21頁二、肝硬化1．肝臟形態(tài)、大?。盒螒B(tài)失常。早期表現(xiàn)為肝臟增大，肝緣變鈍，晚期則表現(xiàn)為肝臟縮小，部分表現(xiàn)為肝左葉代償性增大，尾葉增大

2．肝包膜異常：早期無顯著改變，中晚期肝硬化時，可表現(xiàn)肝包膜呈波紋狀或鋸齒狀3．肝臟內部回聲異常：肝內光點增粗，回聲增強，分布不均勻。有時可見大小不等結節(jié)狀回聲

4．肝內血管網(wǎng)：肝靜脈變細（常小于5mm）、迂曲，門脈主干及左右支增粗

肝膽疾病超聲診療第22頁

5．門脈高壓征象：(1)門脈內徑增大（>14mm)，脾靜脈迂曲內徑增大（≥9mm）(2)肝門區(qū)和脾門區(qū)靜脈海綿樣變(3)臍旁靜脈開放（4）胃冠狀靜脈或胃左靜脈迂曲擴張（5）脾門附近側支循環(huán)形成（6）脾臟增大，厚徑>40mm，長徑大于120mm肝膽疾病超聲診療第23頁

6．腹水

7．膽囊壁水腫增厚，呈“雙邊影”

8．彩色多普勒表現(xiàn)(1)肝靜脈早期表現(xiàn)正常，中晚期顯示為肝靜脈扭曲、狹窄(2)門脈：中晚期門脈血流受阻，主干增寬，血流速減慢。(3)脾靜脈：內徑增寬，血流加速。(4)側支循環(huán)形成肝膽疾病超聲診療第24頁肝膽疾病超聲診療第25頁肝膽疾病超聲診療第26頁肝膽疾病超聲診療第27頁脂肪肝（brightliver）【超聲檢驗】彌漫性脂肪肝聲像圖所見1．肝臟左右葉呈彌漫性、密集細小光點，比脾、腎回聲增高，稱明亮肝。肝區(qū)回聲分布不均勻，前段增高，遠區(qū)衰減，整個肝區(qū)透聲性差，似有一層“薄霧”（圖8-51A）。早期多開始于右半肝，密集細小光點彌漫性分布，肝區(qū)透聲性降低為主，遠區(qū)衰減不顯著。當左半肝為密集明亮細小光點充滿時多為明確脂肪肝，肝包膜飽滿膨脹，肝實質柔順性與活動度降低。

肝膽疾病超聲診療第28頁肝膽疾病超聲診療第29頁

脂肪肝聲像圖分型

彌漫性脂肪肝可分輕、中、重度三型，超聲分型見表1。表1脂肪肝聲像圖分型

肝切面前場回聲肝切面后場回聲膈肌光帶Ⅰ型（輕度）稍增強稍減低存在Ⅱ型（中度）顯著增強顯著減低回申顯著減弱Ⅲ型（重度）顯著增強呈衰減暗區(qū)消失肝膽疾病超聲診療第30頁（二）非均勻性脂肪肝

肝細胞內脂肪堆積，局限于肝一葉，數(shù)葉呈不規(guī)則分布。脂肪從容區(qū)與非從容部分復雜交織。通常右前葉膽囊與門脈右干間，或右后葉或左內葉為多?！境暀z驗】局灶浸潤型，呈相對高或高回聲，邊緣清楚，但不規(guī)則似血管瘤。有時高回聲占據(jù)肝一段或一葉（圖8-51B）彌漫性非均勻性脂肪肝，不均勻脂肪浸潤占據(jù)肝實質大部分，呈高回聲，邊緣不整，其間夾雜正常肝組織呈島嶼狀相對低回聲區(qū)，常使檢者產(chǎn)生錯覺將正常肝區(qū)誤為“病灶”。肝膽疾病超聲診療第31頁肝膽疾病超聲診療第32頁肝臟囊性病變肝膽疾病超聲診療第33頁一、肝囊腫（一）聲像圖表現(xiàn)1．肝內單個或多個圓形、橢圓形無回聲區(qū)。2．囊壁菲薄、光滑，與周圍組織分界清楚3．囊腫后壁和后方回聲增強，可有側壁聲影。

肝膽疾病超聲診療第34頁

多囊肝本病是一個先天性肝臟多囊性疾病,生長遲緩。伴隨年紀增加，肝臟逐漸腫大。與多發(fā)性囊腫不一樣。肝膽疾病超聲診療第35頁二、肝膿腫肝膿腫可分為細菌性和阿米巴性兩類，前者可為單發(fā)性或多發(fā)性；后者以單個多見。肝膽疾病超聲診療第36頁

一、聲像圖表現(xiàn)（一）早期病變區(qū)呈不足低回聲區(qū)或不規(guī)則強回聲區(qū)，邊界不清楚，內部回聲不均勻，后方組織回聲可增強，病灶周圍低回聲帶包繞。短期內內部回申顯著改變。肝膽疾病超聲診療第37頁

（二）膿腫形成期（經(jīng)典肝膿腫）1．肝實質出現(xiàn)圓形或不規(guī)則形無回聲區(qū)，其后方回聲增強，可為單發(fā)或多發(fā)。通常厚壁。且整個膿腫壁厚度不均。普通外壁比較圓整，而內壁常極不平整，如蟲蝕樣。2．病灶與周圍組織邊界可清楚，亦可含糊不清，邊界常不整齊，膿腫周圍有低回聲帶包繞（水腫帶）。肝膽疾病超聲診療第38頁肝膽疾病超聲診療第39頁3．膿汁稠厚時，膿腔中可見密集細小光點，改變體位或擠壓時，光點有流動感或“稱慣性移動”。肝膽疾病超聲診療第40頁肝膽疾病超聲診療第41頁

4．伴隨征象：（1）肝臟局部腫大，畸形。（2）膈肌活動受限。（3）右側胸腔少許積液。（三）膿腫愈合期膿腫暗區(qū)縮小或不清析，或僅有殘余光團，邊界清楚，繼發(fā)征象消失。肝膽疾病超聲診療第42頁肝臟實質性占位性病變

一、原發(fā)性肝癌2081、塊狀型（1）腫塊>5cm，以非均勻性強回聲包塊為主，（2）癌腫邊緣不規(guī)則，常有聲暈（3）可見衛(wèi)星結節(jié)（衛(wèi)星灶）。（4）肝臟不均勻性腫大，可表現(xiàn)為肝表面不足突起（駝峰征），邊緣圓鈍。（5）肝內血管受壓變窄、繞行、推移顯著。（6）門靜脈、肝靜脈、下腔靜脈可有癌栓形成，肝門及腹腔大血管周圍淋巴結腫大。（7）膽管受壓可引發(fā)肝內膽管擴張征象。肝膽疾病超聲診療第43頁

2．結節(jié)型：（1）肝癌腫塊在5.0cm以內，可單發(fā)或多發(fā)，分布在肝臟左右葉內。（2）肝癌結節(jié)可呈強回聲、低回聲、等回聲，內部回聲不均勻。（3）肝癌結節(jié)邊緣清楚，?？杀憩F(xiàn)為分葉，不規(guī)則形，周圍可有完整或不完整低回聲帶包繞（聲暈）。（4）肝癌結節(jié)周圍可見血管受壓變窄、推移和血管內癌栓等間接征象。肝膽疾病超聲診療第44頁

3．彌漫型（1）肝臟腫大，形態(tài)失常，肝角變鈍，肝實質回聲紋理紊亂。（2）全肝實質充滿無數(shù)結節(jié)樣強回聲或低回聲區(qū)，結節(jié)直徑在1cm以內，往往無明確邊界。（3）常伴有門靜脈栓塞。肝膽疾病超聲診療第45頁

4．小肝癌（1）肝癌結節(jié)直徑小于3.0cm，多為單發(fā)。（2）肝癌小結節(jié)早期時常表現(xiàn)為弱回聲，伴隨肝癌腫塊增大，漸漸變?yōu)榈然芈暋娀芈暯Y節(jié)。（3）肝癌邊界清楚，常有完整“暈圈”包繞。（三）彩色多普勒表現(xiàn)原發(fā)性肝癌時，血流表現(xiàn)?？煞譃槎嘌苄秃蜕傺苄蛢深?。多血管型者血流速度可達70～90cm/s，RI>0.5～0.7。肝膽疾病超聲診療第46頁肝臟腫瘤MM肝膽疾病超聲診療第47頁肝膽疾病超聲診療第48頁【判別診療】

1．小肝癌大多數(shù)為內部低回聲，其包膜細??；而低回聲型小血管瘤則具厚壁，并常見邊緣裂開征與血管進入等。

2．原發(fā)性肝癌

大型血管瘤如具管腔內血栓者，回聲紊亂，分布不均，但具加壓后形變。肝癌亦可回聲紊亂，但無加壓后形變，且常伴聲暈、子結節(jié)，門靜脈或肝靜脈內癌栓等特征。另外，同位素血池掃描血管瘤有填充現(xiàn)象。

3．肝錯構瘤

發(fā)病率甚低，具細薄包膜，內部回聲較均勻。亦可分區(qū)分布，在一些區(qū)域具強回聲而另一區(qū)域為液性暗區(qū)（圖8-45）。

4.肝轉移瘤：有原發(fā)癌病史，多為多發(fā)性，如乳腺癌轉移含有特征性“牛眼征”肝膽疾病超聲診療第49頁二、繼發(fā)性肝癌216

全身各組織器官惡性腫瘤均可轉移至肝臟。其中，胃腸道腫瘤多經(jīng)門靜脈轉移至肝；其它臟器腫瘤多經(jīng)體循環(huán)至肝，亦有經(jīng)淋巴系統(tǒng)或直接侵入者。

肝膽疾病超聲診療第50頁聲像圖表現(xiàn)：1.肝內出現(xiàn)單個或多個邊界清楚或欠清腫塊或結節(jié)，依原發(fā)灶不一樣，其在肝內轉移灶聲像圖可有相異特征。較常見聲像圖類型有：低回聲型強回聲型靶型（“牛眼征”）混合型鈣化型肝膽疾病超聲診療第51頁肝多發(fā)占位肝膽疾病超聲診療第52頁2.彩色血流顯像（1）國外報道僅在轉移性結節(jié)周圍展現(xiàn)血管圍繞；結節(jié)內部常無血流分布（圖8-42）。（2）國內報道可在結節(jié)周圍及結節(jié)內均見血管分布，可找到動脈搏動性曲線。其RI及PI均與原發(fā)性肝癌相同，無統(tǒng)計學上差異。肝膽疾病超聲診療第53頁三、肝血管瘤（一）聲像圖表現(xiàn)

1.肝內出現(xiàn)異常腫塊回聲其邊緣清楚銳利，與肝組織界限顯著。腫塊形狀可為圓形、橢圓形或分葉狀?？蔀閱伟l(fā)亦可為多發(fā)。腫塊大小自數(shù)毫米至十數(shù)厘米不等。2．腫塊回聲類型（1）強回聲型：多見于較小血管瘤。（2）低回聲型：較少見。肝膽疾病超聲診療第54頁

（3）等回聲型：較少見。（4）混合回聲型：多見于較大血管瘤。（5）無回聲型：極少見。3.腫塊后方可出現(xiàn)回聲增強。4.在探頭加壓、深呼吸時，腫塊可表現(xiàn)出壓縮性。5.腫塊周圍血管較少出現(xiàn)推移、受壓表現(xiàn)。肝膽疾病超聲診療第55頁

6．較小血管瘤普通不改變肝臟大小與形態(tài)，4～5cm以上血管瘤可使肝臟局部增大、形態(tài)失常。7．彩色多譜勒表現(xiàn)病灶周圍有短線或散在點狀血流信號。較小血管瘤普通無血流信號，較大血管瘤內部有時可檢出散在點狀血流信號，絕大多數(shù)表現(xiàn)為靜脈血流頻譜，極少數(shù)可檢出動脈樣血流頻譜。RI常小于0.50。肝膽疾病超聲診療第56頁

肝血管瘤肝膽疾病超聲診療第57頁

肝膽疾病超聲診療第58頁

表-2肝血管瘤與肝癌聲像圖判別表

血管瘤肝癌邊界清楚銳利清楚或不清楚內部回聲小結節(jié)強回聲，篩孔狀弱回聲大結節(jié)強回聲，強弱不均強回聲，可有沒有回聲區(qū)聲暈征無可有后方回聲增強有僅見于小肝癌可壓縮性有無生長速度遲緩或無改變快肝硬化征象無多有CDFI無血流或僅見血流豐富，動脈性、流速少許低速血流高、阻力高，動靜脈瘺肝膽疾病超聲診療第59頁膽道疾病聲像圖[教學目標與要求]（一）、掌握正常膽囊聲像圖、膽囊炎聲像圖、膽囊結石、息肉超聲診療和判別。（二）、熟悉超聲檢驗方法和注意事項、膽囊癌聲像圖。（三）了解超聲在診療膽系病變臨床價值；

肝膽疾病超聲診療第60頁檢驗前準備：禁食8小時，胃腸或膽道X線檢驗前或之后2－3天，急診馬上檢驗膽囊未顯示原因1、病人進食2、膽囊位置變異3、先天性膽囊缺如或發(fā)育不全4、膽囊萎縮或充滿型結石伴聲影5、膽囊切除肝膽疾病超聲診療第61頁一、膽系解剖（一）、膽系組成1.膽囊：儲存和濃縮膽汁囊袋。膽囊位置。膽囊周鄰關系。2.膽管：把肝細胞分泌膽汁排泄到十二指腸通道。肝細胞分泌膽汁

毛細膽管小葉間膽管肝段膽管③肝葉膽管②左、右肝管①總肝管膽囊管肝膽疾病超聲診療第62頁膽總管十二指腸上段，位于肝十二指腸韌帶右緣內。十二指腸后段，下腔靜脈前方和門靜脈右側。胰腺段，十二指腸降部和胰頭之間。腸壁內段，由膽總管和胰管匯合、膨大，形成肝胰壺腹，最終開口于十二指腸降部下1/3段十二指腸乳頭。肝膽疾病超聲診療第63頁肝膽疾病超聲診療第64頁膽道系疾病診療超聲診斷學肝膽疾病超聲診療第65頁（1）肝內膽管：門靜脈伴行葉間，段間膽管，但管徑較細。（2）肝外膽管：在第一肝門部可顯示肝總管及膽總管上段。正常聲像圖及慣用正常值1、膽囊聲像及其測值縱斷面超聲顯示呈梨形，長約7—9cm，容量35—50ml，前后徑2.5—3.5CM，壁厚<3mm，膽囊管長約2—3cm，直徑0.2—0.3cm。2、膽管聲像圖及其測值肝膽疾病超聲診療第66頁膽囊(gallbladder)形態(tài)：多數(shù)呈梨形(pear-shaped)分部：底(fundus)、體(body)、頸(neck)膽汁：無回聲區(qū)(anechoicarea)膽道系疾病診療超聲診斷學肝膽疾病超聲診療第67頁肝內膽管正常肝外膽管聲像圖超聲診斷學膽道系疾病診療正常聲像圖肝膽疾病超聲診療第68頁膽囊結石聲像圖分型2521、經(jīng)典結石2、填滿型3、小結石型和泥沙型4、膽囊壁間結石5、膽囊頸部結石肝膽疾病超聲診療第69頁經(jīng)典膽囊結石聲像圖特點1.膽囊腔內強回聲光團2.強光團后伴聲影3.隨體位改變而沿重力方向移動肝膽疾病超聲診療第70頁經(jīng)典膽囊結石聲像圖超聲診斷學膽道系疾病診療肝膽疾病超聲診療第71頁(1)

膽囊內填滿型結石：位于膽囊窩正常膽囊無回聲區(qū)消失，膽囊輪廓前壁呈弧形或半月形中等或強回聲帶，后伴寬聲影帶，使膽囊后半部和后壁輪廓完全不顯示。這是膽囊內充滿結石而缺乏膽汁時特征表現(xiàn)。另有一個特征性圖像即增厚膽囊壁弱回聲帶包繞著結石強回聲，其后方伴有聲影，簡稱為“囊壁結石聲影三合征”。超聲診斷學膽道系疾病診療2、非經(jīng)典膽結石聲像圖特征：肝膽疾病超聲診療第72頁填滿型膽囊結石（WES）：1.膽囊輪廓不清2.膽囊區(qū)見弧形強光帶3.強光帶后方伴寬聲影肝膽疾病超聲診療第73頁膽囊內充滿結石超聲診斷學膽道系疾病診療肝膽疾病超聲診療第74頁肝膽疾病超聲診療第75頁2、非經(jīng)典膽結石聲像圖特征：（2）泥沙樣結石：對于粗大顆粒、沉積較厚泥沙樣和碎小結石，依據(jù)膽囊后壁沉積強回聲帶、聲影以及可移動變形等特征不難診療。超聲診斷學膽道系疾病診療肝膽疾病超聲診療第76頁肝膽疾病超聲診療第77頁2、非經(jīng)典膽結石聲像圖特征：（3）膽囊壁間結石：膽囊壁往往顯示增厚，其內可見單發(fā)或多發(fā)數(shù)毫米長強回聲斑，其后方出現(xiàn)間隔相等、逐步衰減屢次反射回聲線段，形成“彗星尾征”，改變體位時不移動。超聲診斷學膽道系疾病診療肝膽疾病超聲診療第78頁膽囊頸部及壁間結石肝膽疾病超聲診療第79頁2、非經(jīng)典膽結石聲像圖特征：（4）膽囊頸部結石：當結石嵌頓于膽囊頸部時，因為囊壁與結石緊密接觸，隨體位改變不移動超聲診斷學膽道系疾病診療肝膽疾病超聲診療第80頁膽囊頸部結石

當結石嵌頓于膽囊頸部時，因為囊壁與結石緊密接觸，其強回聲團變得不顯著，僅表現(xiàn)為膽囊腫大或頸部有聲影。采取右側斜位，有利于暴露結石，借助脂餐試驗可了解頸部是否阻塞。肝膽疾病超聲診療第81頁膽囊頸部結石肝膽疾病超聲診療第82頁肝膽疾病超聲診療第83頁膽囊炎癥249一、急性膽囊炎急性膽囊炎視炎癥改變程度不一樣可分3種類型：1、單純性膽囊炎2、化膿性膽囊炎3、壞疽性膽囊炎超聲診斷學膽道系疾病診療肝膽疾病超聲診療第84頁聲像圖表現(xiàn)：1、膽囊腫大輪廓線含糊，外壁線不規(guī)則。2、膽囊壁彌漫增厚3、膽囊內充盈著稀疏或密集細小或粗大回聲斑點，無聲影，不形成沉積帶，為膽囊蓄膿表現(xiàn)。一、急性膽囊炎超聲診斷學膽道系疾病診療膽系炎癥肝膽疾病超聲診療第85頁聲像圖表現(xiàn)：4、多伴有膽囊結石，往往嵌頓于膽囊頸管部。5、發(fā)生穿孔時，可顯示膽囊壁局部膨出或缺損，以及膽囊周圍限局性積液。6、膽囊收縮功效差或嚴重喪失。一、急性膽囊炎超聲診斷學膽道系疾病診療肝膽疾病超聲診療第86頁7、探頭經(jīng)過膽囊表面區(qū)域時有顯著觸痛反應，或是將探頭深壓腹壁以靠近膽囊底部，此時囑病人深吸氣，患者自覺觸痛加劇并突然屏住氣不動，即是超聲莫菲征陽性，含有確診意義。肝膽疾病超聲診療第87頁肝膽疾病超聲診療第88頁超聲診斷學膽道系疾病診療急性膽囊炎肝膽疾病超聲診療第89頁2、慢性膽囊炎（1）輕型慢性膽囊炎，膽囊大小可正常，僅膽囊壁稍增厚（2）慢性膽囊炎膽囊多不腫大，囊壁呈均勻性增厚，若與周圍粘連，邊緣含糊（3）膽囊腔內膽汁透聲差，見細點狀強回聲（4）慢性膽囊炎后期膽囊萎縮，假如合并有結石，可出現(xiàn)囊壁-結石-聲影三合癥（5）膽囊收縮功效減弱或喪失肝膽疾病超聲診療第90頁聲像圖表現(xiàn)膽囊形態(tài)大小普通正常，囊壁可輕度增厚。息肉常見多發(fā)，體積較小，顯示為自囊壁向腔內突起乳頭狀或桑葚狀稍強回聲結節(jié)，不隨體位改變而移動。普通無聲影。膽囊可合并有結石。超聲診斷學膽道系疾病診療一、膽囊膽固醇從容癥膽囊增生性疾病259肝膽疾病超聲診療第91頁膽囊膽固醇從容癥超聲診斷學膽道系疾病診療肝膽疾病超聲診療第92頁