哮喘的診斷和分級

哮喘診斷和分級河北省人民醫(yī)院韓曉雯

哮喘的診斷和分級1/41內(nèi)容疾病基礎(chǔ)診療及判別診療分期及分級哮喘的診斷和分級2/41MasoliM,etal.Allergy.哮喘流行病學(xué)－發(fā)病率哮喘的診斷和分級3/41MasoliM,etal.Allergy.哮喘流行病學(xué)—死亡率

36.7哮喘的診斷和分級4/41哮喘是一個常見病，多發(fā)病，

嚴(yán)重影響患者生活在一年中，因哮喘而需要住院或急診治療患者33%因哮喘而失去就業(yè)機會患者58%因哮喘而無法進行運動和休閑活動患者79%因哮喘而有睡眠障礙患者68%因哮喘而改變自己原來生活方式患者63%因哮喘而無法進行正常體力活動患者74%Laietal.JAllergyClinImmunol;111(2)263-268哮喘的診斷和分級5/41當(dāng)前，全球范圍哮喘控制現(xiàn)實狀況不容樂觀40.65047.4020406080100控制或ACT25分未控制或ACT<19分患者百分比（%）美國（AIA）西歐（AIRE）亞太（AIRAP2）部分控制或ACT20-24分1.950.74010PresentedfromERS07,ATS07,ATS08哮喘的診斷和分級6/41哮喘定義是由各種細胞，包含氣道炎性細胞和結(jié)構(gòu)細胞（如：嗜酸粒細胞，肥大細胞，T淋巴細胞，中性粒細胞，平滑肌細胞，氣道上皮細胞等）和細胞組分參加氣道慢性炎癥性疾病慢性炎癥造成氣道高反應(yīng)性，通常出現(xiàn)廣泛多變可逆性氣流受限并引發(fā)重復(fù)發(fā)作喘息，氣急，胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和/或清晨發(fā)作、加劇。多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療后緩解支氣管哮喘防治指南,ChinJTubercRespirDis,March,Vol.31,No.3哮喘的診斷和分級7/41炎癥危險原因(哮喘發(fā)生)氣道高反應(yīng)性危險原因(哮喘發(fā)作)癥狀氣道阻塞環(huán)境原因使易感個體發(fā)生哮喘，或誘發(fā)癥狀，或使癥狀加重/連續(xù)宿主原因使個體易于或免于發(fā)生哮喘原因哮喘發(fā)病機制GlobalInitiativeforAsthma(GINA).Revised.哮喘的診斷和分級8/41炎癥是哮喘發(fā)病關(guān)鍵粘液分泌過多嗜酸性細胞肥大細胞抗原Th2細胞血管擴張新血管形成血漿滲出

水腫形成中性粒細胞粘液栓巨噬細胞/樹突狀細胞平滑肌收縮肥大/增生膽堿能反射上皮細胞上皮纖維化感覺神經(jīng)激活神經(jīng)激活上皮脫落GlobalInitiativeforAsthma(GINA).Revised.哮喘的診斷和分級9/41慢性炎癥氣道重塑急性炎癥

發(fā)作時間哮喘炎癥發(fā)展過程哮喘的診斷和分級10/41急性炎癥慢性炎癥氣道重塑增加炎癥細胞數(shù)量上皮損傷支氣管收縮粘膜水腫氣道分泌增多氣道狹窄氣道高反應(yīng)性降低氣流可逆性癥狀哮喘惡化/加重細胞增殖細胞外基質(zhì)增多哮喘病理生理改變哮喘的診斷和分級11/41氣流受限形式氣道壁重塑纖維化慢性粘液栓形成(粘液分泌增加和炎癥滲出)急性支氣管痙攣(平滑肌收縮)繼發(fā)于炎癥氣道壁水腫直接和間接氣道高反應(yīng)性GlobalInitiativeforAsthma(GINA).Revised.哮喘的診斷和分級12/41氣道重塑炎癥呼氣容積吸氣氣流呼氣容積吸氣氣流其它原因哮喘的診斷和分級13/41

癥狀肺功效受損氣道高反應(yīng)性氣道阻塞氣道炎癥（粘液分泌水腫血漿滲出）引發(fā)慢性氣道炎癥危險原因哮喘發(fā)病金字塔炎癥是哮喘發(fā)病關(guān)鍵原因哮喘的診斷和分級14/41小結(jié)慢性氣道炎癥性疾病包括各種細胞和細胞組分各種細胞和生物活性物質(zhì)網(wǎng)絡(luò)相互作用慢性炎癥可造成氣道結(jié)構(gòu)改變－氣道重塑上皮下纖維化氣道平滑肌增生和肥大新生血管形成

哮喘的診斷和分級15/41哮喘診療及判別診療診療標(biāo)準(zhǔn)判別診療哮喘的診斷和分級16/41哮喘臨床診療通?；谝韵掳Y狀陣發(fā)性氣急喘息胸悶咳嗽GlobalInitiativeforAsthma(GINA).Revised.哮喘的診斷和分級17/41哮喘診療家族史及癥狀特征體格檢驗過敏情況檢驗:發(fā)覺過敏原肺功效檢驗FEV1PEF變異率支氣管激發(fā)和舒張試驗支氣管哮喘防治指南,ChinJTubercRespirDis,March,Vol.31,No.3哮喘的診斷和分級18/41怎樣選擇肺功效檢驗項目支氣管激發(fā)試驗－FEV1≥70％預(yù)計值支氣管舒張試驗－通氣功效下降PEF日內(nèi)變異率－通氣功效正常/不正常均可哮喘的診斷和分級19/41支氣管舒張試驗支氣管舒張試驗是經(jīng)過測定患者吸入支氣管擴張劑前、后FEV1改變來判斷氣道阻塞可逆性，臨床上主要用于診療和判別診療支氣管哮喘，也用作評價支氣管舒張劑療效。方法要求受試者試驗前12h內(nèi)停用短效β2激動劑，對茶堿緩釋片應(yīng)停用24h，阿托品應(yīng)停用8h。首先測定受試者基礎(chǔ)FEV1，然后吸入β2激動劑（萬托林溶液或氣霧劑），吸入后15－20min重復(fù)測定FEV1，計算吸藥后FEV1改進率。

結(jié)果陰性不足以否定哮喘診療FEV1改進率＝x100％用藥后FEV1-用藥前FEV1用藥前FEV1結(jié)果陽性判斷標(biāo)準(zhǔn)：一秒鐘用力呼氣容積（FEV1）增加≥12%，且FEV1增加絕對值≥200ml支氣管哮喘防治指南,ChinJTubercRespirDis,March,Vol.31,No.3哮喘的診斷和分級20/41支氣管激發(fā)試驗受試者應(yīng)具備條件疑為哮喘或哮喘患者受試時癥狀已緩解，無呼吸困難和聽不到哮鳴音。試驗前FEV1≥70%預(yù)計值。停用茶堿類、β2-激動劑及抗膽堿藥品及吸入糖皮質(zhì)激素12小時，停頓口服糖皮質(zhì)激素48小時，停用抗組織胺藥品48小時。進行激發(fā)試驗前須經(jīng)醫(yī)生檢驗，心和(或)肺功效不全，高血壓、甲狀腺功效亢進、妊娠等不宜進行本項試驗。哮喘的診斷和分級21/41支氣管激發(fā)試驗FEV1下降率＝x100％基礎(chǔ)FEV1－吸入藥品后FEV1基礎(chǔ)FEV1結(jié)果評價

PC20是使FEV1下降≥20％時累積吸入組織胺或乙酰甲膽堿量。

PC20<7.8μmol(組織胺)PC20<12.8μmol(乙酰甲膽堿)

提醒氣道反應(yīng)性增高哮喘的診斷和分級22/41PEF變異率

PEF晝夜波動率主要用于觀察病情改變許多哮喘患者在夜間～清晨發(fā)作或加劇，天天定時測定PEF有利于了解病情晝夜改變情況，評價病情輕重，發(fā)覺問題及時處理降低猝死。測定方法：每日清晨及下午(或黃昏)定時測定PEF，最少連續(xù)監(jiān)測1周后，計算每日PEF晝夜波動率。計算方法：在連續(xù)觀察中，若PEF晝夜波動率增加或PEF曲線有進行性下降趨勢，提醒近期內(nèi)可能有急性發(fā)作或病情加重潛在危險陽性：PEF日內(nèi)（或2周）變異率≥20％（最大值＋最小值）/2

最大值-最小值×100%支氣管哮喘防治指南,ChinJTubercRespirDis,March,Vol.31,No.3哮喘的診斷和分級23/41診療標(biāo)準(zhǔn)重復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激、病毒性上呼吸道感染、運動等相關(guān)。發(fā)作時在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主哮鳴音，呼氣相延長。上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解。除外其它疾病所引發(fā)喘息、氣急、胸悶和咳嗽。臨床表現(xiàn)不經(jīng)典者（如無顯著喘息或體征）應(yīng)最少具備以下一項支氣管激發(fā)試驗或運動試驗陽性；支氣管舒張試驗陽性[一秒鐘用力呼氣容積（FEV1）≥12%以上，且FEV1增加絕對值≥200ml]；最大呼氣流量（PEF）日內(nèi)變異率或晝夜波動率≥20%。符合1-4條或4+5條者，能夠診療為支氣管哮喘支氣管哮喘防治指南,ChinJTubercRespirDis,March,Vol.31,No.3哮喘的診斷和分級24/41哮喘診療及判別診療診療標(biāo)準(zhǔn)判別診療哮喘的診斷和分級25/41哮喘判別診療哮喘的診斷和分級26/41相關(guān)檢驗肺通氣功效測定支氣管舒張試驗或激發(fā)試驗PEF變異率痰液中嗜酸粒細胞計數(shù)呼出氣NO檢測變應(yīng)原皮試和血清特異性IgE測定哮喘的診斷和分級27/41相關(guān)診療試驗臨床意義肺通氣功效測定：有利于確診支氣管哮喘，也是評定哮喘控制程度主要依據(jù)之一氣道反應(yīng)性和PEF日內(nèi)變異率：對于有/無哮喘癥狀但肺功效正常患者，有利于確診哮喘痰液中嗜酸性粒細胞計數(shù)以及呼出氣成份NO(FeNO)：評定與哮喘相關(guān)氣道炎癥，可作為氣道炎癥無創(chuàng)性標(biāo)志物，有利于選擇最正確哮喘治療方案變應(yīng)原皮試或血清特異性IgE測定：可證實哮喘患者變態(tài)反應(yīng)狀態(tài)，幫助了解造成個體發(fā)生和加重哮喘危險原因，也可幫助篩選出特異性免疫治療患者哮喘的診斷和分級28/41哮喘分期及分級分期急性發(fā)作期(acuteexacerbation)慢性連續(xù)期(chronicpersistent)臨床緩解期(clinicalremission)

支氣管哮喘防治指南,ChinJTubercRespirDis,March,Vol.31,No.3哮喘的診斷和分級29/41哮喘急性發(fā)作期: 是指氣促、咳嗽、胸悶等癥狀突然發(fā)生，或原有癥狀急劇加重，常有呼吸困難，以呼氣流量降低為其特征，常因接觸變應(yīng)原等刺激物或治療不妥等所致哮喘分期—急性發(fā)作期支氣管哮喘防治指南,ChinJTubercRespirDis,March,Vol.31,No.3哮喘的診斷和分級30/41慢性連續(xù)期:

是指在相當(dāng)長時間內(nèi)，每七天均不一樣頻度和（或）不一樣程度地出現(xiàn)癥狀（喘息、氣急、胸悶、咳嗽等）哮喘分期—慢性連續(xù)期支氣管哮喘防治指南,ChinJTubercRespirDis,March,Vol.31,No.3哮喘的診斷和分級31/41哮喘分期—臨床緩解期

經(jīng)過治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失，肺功效恢復(fù)到急性發(fā)作前水平，并維持3個月以上判斷標(biāo)準(zhǔn)臨床緩解＝臨床表現(xiàn)（癥狀＋體征）＋呼吸生理學(xué)指標(biāo)（肺功效）支氣管哮喘防治指南,ChinJTubercRespirDis,March,Vol.31,No.3哮喘的診斷和分級32/41確立緩解期概念意義樹立醫(yī)患戰(zhàn)勝疾病信心在哮喘定義中，也明確提出“可經(jīng)治療或自行緩解”和“臨床緩解”概念哮喘的診斷和分級33/41哮喘分期及分級分級病情嚴(yán)重程度分級控制水平分級急性發(fā)作時嚴(yán)重程度分級支氣管哮喘防治指南,ChinJTubercRespirDis,March,Vol.31,No.3哮喘的診斷和分級34/41

病情嚴(yán)重程度分級分級臨床特點間歇狀態(tài)（第1級）癥狀<每七天1次短暫出現(xiàn)夜間哮喘癥狀≤每個月2次FEV1≥80%預(yù)計值或PEF≥80%個人最正確值，PEF或FEV1變異率<20%輕度連續(xù)（第2級）癥狀≥每七天1次，但<每日1次可能影響活動和睡眠夜間哮喘癥狀>每個月2次，但<每七天1次FEV1≥80%預(yù)計值或PEF≥80%個人最正確值，PEF或FEV1變異率20%～30%中度連續(xù)（第3級）每日有癥狀影響活動和睡眠夜間哮喘癥狀≥每七天1次FEV160%～79%預(yù)計值或PEF60%～79%個人最正確值，PEF或FEV1變異率>30%重度連續(xù)（第4級）每日有癥狀頻繁出現(xiàn)經(jīng)常出現(xiàn)夜間哮喘癥狀體力活動受限FEV1<60%預(yù)計值或PEF<60%個人最正確值，PEF或FEV1變異率>30%GlobalInitiativeforAsthma(GINA).Revised.哮喘的診斷和分級35/41控制水平分級任意一周內(nèi)出現(xiàn)1次?出現(xiàn)部分控制3項或3項以上特征<80%預(yù)計值或個人最正確值（如已知）正常肺功效?

(PEForFEV1)≥

1次/年*無急性加重＞2次/周無(≤2次/周)需緩解藥品治療任何無夜間癥狀/夜間覺醒任何無活動或運動受限＞2次/周無(≤2次/周)日間癥狀未控制（任意一周內(nèi)）部分控制

(任意一周內(nèi)滿足一項或兩項標(biāo)準(zhǔn))

控制(符合全部以下標(biāo)準(zhǔn))特征任何急性加重出現(xiàn)均應(yīng)重新評定維持治療，以確保治療足夠到達控制哮喘?任意一周內(nèi)一次惡化即可認(rèn)為該周內(nèi)哮喘未得到控制?對5歲及5歲以下兒童，肺功效并不是一項可靠測試指標(biāo)GlobalInitiativeforAsthma(GINA).Revised.哮喘的診斷和分級36/41臨床控制無（或≤2次/周）日間癥狀無日常活動和運動受限無夜間癥狀或因哮喘夜間憋醒無需（或≤2次/周）接收緩解藥品治療肺功效正?；蚩拷o哮喘急性加重復(fù)合指標(biāo)GlobalInitiativeforAsthma(GINA).Revised.哮喘的診斷和分級37/41分級強調(diào)應(yīng)學(xué)會在哮喘長久管理中使用按控制水平分級認(rèn)為這種分級方法更輕易被臨床醫(yī)師掌握有利于取得更加好哮喘控制病情嚴(yán)重程度分級主要用于治療前或初始治療時嚴(yán)重程度判斷在臨床研究中更有其應(yīng)用價值“嚴(yán)重程度”應(yīng)該同時考慮病情嚴(yán)重程度以及對當(dāng)前治療反應(yīng)基于以上第三點考慮,GINA不推薦以嚴(yán)重程度作為調(diào)整改療唯一依據(jù)改變較大，需要深刻了解和掌握哮喘的診斷和分級38/41哮喘急性發(fā)作時病情嚴(yán)重程度分級臨床特點輕度中度重度危重氣短步行、上樓時稍事活動休息時體位可平臥喜坐