中國慢乙肝防治指南解讀專家講座

中國慢性乙型肝炎防治指南解讀

年版

潛江中心醫(yī)院感染科

彭浩中國慢乙肝防治指南解讀第1頁國內(nèi)外慢性乙肝指南陸續(xù)更新中國慢乙肝防治指南解讀第2頁此次指南更新背景為規(guī)范慢性乙型肝炎預(yù)防、診療和治療，年國內(nèi)相關(guān)教授制訂了《慢性乙型肝炎防治指南》。近5年來，國內(nèi)外相關(guān)慢性乙型肝炎基礎(chǔ)和臨床研究取得了很大進(jìn)展，為此，年12月推出了年版《中國慢性乙型肝炎防治指南》中國慢乙肝防治指南解讀第3頁更新后指南特點(diǎn)與年指南比較，年更新版表示更簡練，條理更清楚，反抗病毒治療和核苷(酸)類似物耐藥更重視，對特殊情況處理更具臨床操作性中國慢乙肝防治指南解讀第4頁指南大致內(nèi)容病原學(xué)流行病學(xué)HBV感染自然史HBV感染預(yù)防HBV感染診療HBV感染治療中國慢乙肝防治指南解讀第5頁乙型肝炎病毒(HBV)屬嗜肝DNA病毒科，基因組長約3.2kb，為部分雙鏈環(huán)狀DNA。HBV抵抗力較強(qiáng)，但65℃10h、煮沸10min或高壓蒸氣均可滅活。環(huán)氧乙烷、戊二醛、過氧乙酸和碘伏對HBV也有很好滅活效果。HBV侵入肝細(xì)胞后，部分雙鏈環(huán)狀HBVDNA在細(xì)胞核內(nèi)以負(fù)鏈DNA為模板延長、修補(bǔ)正鏈，形成共價閉合環(huán)狀DNA(cccDNA)；然后以cccDNA為模板，轉(zhuǎn)錄成幾個不一樣長度mRNA，分別作為前基因組RNA和編碼HBV各種抗原。cccDNA半壽(衰)期較長，極難從體內(nèi)徹底去除。

一、病原學(xué)中國慢乙肝防治指南解讀第6頁中國慢乙肝防治指南解讀第7頁中國慢乙肝防治指南解讀第8頁中國慢乙肝防治指南解讀第9頁二、流行病學(xué)

HBV感染呈世界性流行，全球約20億人曾感染過HBV，其中3.5億人為慢性HBV感染者，每年約有100萬人死于HBV感染所致肝衰竭、肝硬化和HCC。

年流行病學(xué)調(diào)查，我國1-59歲人群HBsAg攜帶率為7.18%，5歲以下兒童HBsAg僅為0.96%。據(jù)此推算，我國現(xiàn)有慢性HBV感染者約9300萬人，其中慢性乙型肝炎患者約萬例。中國慢乙肝防治指南解讀第10頁中國慢乙肝防治指南解讀第11頁人群HBsAg攜帶率下降

中國慢乙肝防治指南解讀第12頁5歲以下人群HBsAg陽性率降至1%以下LiangXF,etal.Vaccine;27:6550–7這些數(shù)字改變反應(yīng)了中國慢性乙型肝炎控制最新結(jié)果，也是一個偉大成就，中國已經(jīng)從乙型肝炎病毒高流行區(qū)進(jìn)入中度流行區(qū)中國慢乙肝防治指南解讀第13頁HBV是血源傳輸性疾病，主要經(jīng)血（如不安全注射等）、母嬰及性接觸傳輸。HBV不經(jīng)呼吸道和消化道傳輸，流行病學(xué)和試驗(yàn)研究亦未發(fā)覺HBV能經(jīng)吸血昆蟲(蚊、臭蟲等)傳輸。中國慢乙肝防治指南解讀第14頁三、自然史

感染時年紀(jì)是影響慢性化最主要原因。嬰幼兒期HBV感染自然史可人為分四期：免疫耐受期、免疫去除期、非活動或低（非）復(fù)制期和再活動期并不是全部感染HBV者都經(jīng)過以上四個期。青少年和成年時期感染HBV，多無免疫耐受期，而直接進(jìn)入免疫去除期，他們中大部分可自發(fā)去除HBV（約90％~95％），少數(shù)（約5％~10％）發(fā)展為HBeAg陽性慢性乙型肝炎。中國慢乙肝防治指南解讀第15頁慢性HBV感染者肝硬化發(fā)生率與感染狀態(tài)相關(guān)。免疫耐受期患者只有很輕或沒有肝纖維化進(jìn)展，而免疫去除期是肝硬化高發(fā)時期。肝硬化患者中HCC年發(fā)生率為3%-6%。HBeAg陽性和/或HBVDNA>IU/mL（相當(dāng)于104拷貝/mL）是肝硬化和HCC發(fā)生顯著危險(xiǎn)原因。中國慢乙肝防治指南解讀第16頁中國慢乙肝防治指南解讀第17頁中國慢乙肝防治指南解讀第18頁中國慢乙肝防治指南解讀第19頁四、HBV感染預(yù)防此次指南側(cè)重了“預(yù)防為主”內(nèi)容，其中乙肝預(yù)防辦法包含乙肝疫苗接種傳輸路徑預(yù)防意外暴露HBV后預(yù)防對患者和攜帶者管理

中國慢乙肝防治指南解讀第20頁（一）乙肝疫苗預(yù)防對HBsAg陽性母親新生兒，應(yīng)在出生后24h內(nèi)盡早注射乙型肝炎免疫球蛋白(HBIG)，劑量應(yīng)≥100IU，同時在不一樣部位接種10μg重組酵母乙型肝炎疫苗，在1個月和6個月時分別接種第2和第3針。對HBsAg陰性母親新生兒可接種5μg或10μg酵母乙型肝炎疫苗。對成人提議接種20μg酵母乙型肝炎疫苗。對低應(yīng)答或無應(yīng)答者，應(yīng)增加疫苗接種劑量(如60μg)和針次；對3針免疫無應(yīng)答者可再接種3針，并于第2次接種3針乙型肝炎疫苗后1~2個月檢測血清中抗-HBs，如仍無應(yīng)答，可接種一針60μg重組酵母乙型肝炎疫苗。中國慢乙肝防治指南解讀第21頁（二）切斷傳輸路徑大力推廣安全注射，并嚴(yán)格遵照標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)。服務(wù)行業(yè)所用剪發(fā)、刮臉、修腳、穿刺和紋身等器具也應(yīng)嚴(yán)格消毒。注意個人衛(wèi)生，不和任何人共用剃須刀和牙具等用具。進(jìn)行正確性教育，若性伴侶為HBsAg陽性者，應(yīng)接種乙型肝炎疫苗或采取安全套；在性搭檔健康情況不明情況下，一定要使用安全套以預(yù)防乙型肝炎及其它血源性或性傳輸疾病。對HBsAg陽性孕婦，應(yīng)防止羊膜腔穿刺，并縮短分娩時間，確保胎盤完整性，盡可能降低新生兒暴露于母血機(jī)會。中國慢乙肝防治指南解讀第22頁(三)意外暴露后HBV預(yù)防在意外接觸HBV感染者血液和體液后，可按照以下方法處理：1．血清學(xué)檢測應(yīng)馬上檢測HBVDNA、乙肝兩對半、肝功效，并在3和6個月內(nèi)復(fù)查。2．主動和被動免疫如已接種過乙型肝炎疫苗，且已知抗-HBs≥10mIU/mL者，可不進(jìn)行特殊處理。如未接種過乙型肝炎疫苗，或雖接種過乙型肝炎疫苗，但抗-HBs<10mIU/mL或抗-HBs水平不詳，應(yīng)馬上注射HBIG200~400IU，并同時在不一樣部位接種一針乙型肝炎疫苗(20g)，于1和6個月后分別接種第2和第3針乙型肝炎疫苗(各20g)。中國慢乙肝防治指南解讀第23頁（四）對患者和攜帶者管理在診療出急性或慢性乙型肝炎時，應(yīng)按要求向當(dāng)?shù)丶部刂行膮R報(bào)，并提議對患者家庭組員進(jìn)行乙肝兩對半檢測，并對其中易感者(該3種標(biāo)志物均陰性者)接種乙型肝炎疫苗。乙型肝炎患者和攜帶者傳染性高低，主要取決于血液中HBVDNA水平，對乙型肝炎患者和攜帶者進(jìn)行定時隨訪。對慢性HBV攜帶者及HBsAg攜帶者，除不能捐獻(xiàn)血液、組織器官及從事國家明文要求職業(yè)或工種外，可照常工作和學(xué)習(xí)，但應(yīng)定時進(jìn)行醫(yī)學(xué)隨訪。中國慢乙肝防治指南解讀第24頁乙肝或HBsAg陽性史超出6個月，現(xiàn)HBsAg和/或HBVDNA仍陽性者，可診療為慢性HBV感染五、臨床診療慢性

乙型肝炎隱匿性

慢性乙肝乙型肝炎

肝硬化

攜帶者

慢性HBV攜帶(耐受)非活動性HBsAg攜帶HBeAg(+)HBeAg(-)慢性

HBV

感染代償期失代償期HBsAg(-)，HBVNDA(+)依據(jù)肝功效損害程度

分為輕度/中度/重度分為活動期/靜止期ALT正常中國慢乙肝防治指南解讀第25頁輕度：病情較輕，癥狀不顯著或雖有癥狀、體征，但生化指標(biāo)僅1-2項(xiàng)輕度異常者中度：癥狀、體征、試驗(yàn)室檢驗(yàn)在輕度和重度之間重度：有顯著或連續(xù)肝炎癥狀，如乏力、納差、腹脹、便溏等，可伴有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣或肝脾腫大而排除其它原因且無門脈高壓征者。試驗(yàn)室檢驗(yàn)血清ALT重復(fù)或連續(xù)升高，白蛋白降低或A/G百分比異常、丙種球蛋白顯著升高，凡白蛋白≤32g/L，膽紅素＞85.5mol/L、凝血酶原活動度60%

-

40%三項(xiàng)檢測中有一項(xiàng)達(dá)上述程度者即可診療為重度介紹：慢性病毒性肝炎臨床分型中國慢乙肝防治指南解讀第26頁介紹：乙肝試驗(yàn)室檢驗(yàn)異常程度參考指標(biāo)項(xiàng)目輕度中度重度ALT(IU/L)≤3×ULN3-10×ULN＞10×ULNBIL(mol/L)17.1-34.234.2-85.5＞85.5ALB(g/L)≥3533-34≤32A/G1.5-1.31.2-1.0≤0.9EP(%)≤2122-25＞26PTA(%)79-7170-6160-40中國慢乙肝防治指南解讀第27頁（一）生化學(xué)檢驗(yàn)

-ALT、AST：普通可反應(yīng)肝細(xì)胞損傷程度，最慣用。-血清膽紅素(BIL)：通常與肝細(xì)胞壞死程度相關(guān)。-凝血酶原時間(PT)：反應(yīng)肝臟凝血因子合成功效。-膽堿酯酶(ChE)：反應(yīng)肝臟合成功效。-白蛋白(ALB)：反應(yīng)肝臟合成功效。-甲胎蛋白(AFP)：出現(xiàn)顯著升高主要見于HCC，但也可提示大量肝細(xì)胞壞死后肝細(xì)胞再生。六、試驗(yàn)室檢驗(yàn)中國慢乙肝防治指南解讀第28頁（二）HBV血清學(xué)檢測HBsAg陽性表示HBV感染；抗-HBs為保護(hù)性抗體，其陽性表示對HBV有免疫力，見于乙型肝炎康復(fù)及接種乙型肝炎疫苗者；HBsAg轉(zhuǎn)陰且抗-HBs轉(zhuǎn)陽，稱為HBsAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換；HBeAg轉(zhuǎn)陰且抗-HBe轉(zhuǎn)陽，稱為HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換；抗-HBc-IgM陽性提醒HBV復(fù)制，多見于乙型肝炎急性期，但亦可見于慢性乙型肝炎急性發(fā)作；抗-HBc總抗體主要是抗-HBc-IgG,只要感染過HBV，不論病毒是否被去除，此抗體多為陽性。

中國慢乙肝防治指南解讀第29頁（三）HBVDNA、基因型和變異檢測1．HBVDNA定量檢測可反應(yīng)病毒復(fù)制水平，主要用于慢性HBV感染診療、治療適應(yīng)證選擇及抗病毒療效判斷。HBVDNA檢測值能夠國際單位（IU）/mL或拷貝/mL表示，1IU相當(dāng)于5.6拷貝。

2．HBV基因分型和耐藥突變株檢測方法有：（1）基因型特異性引物PCR法；（2）限制性片段長度多態(tài)性分析法；（3）線性探針反向雜交法；（4）基因序列測定法等。中國慢乙肝防治指南解讀第30頁可對肝臟、膽囊、脾臟進(jìn)行超聲顯像、電子計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）和磁共振成像（MRI）等檢驗(yàn)。影像學(xué)檢驗(yàn)主要目標(biāo)是監(jiān)測慢性乙型肝炎臨床進(jìn)展、了解有沒有肝硬化、發(fā)覺和判別占位性病變性質(zhì)，尤其是篩查和診療HCC。

七、影像學(xué)診療中國慢乙肝防治指南解讀第31頁慢性乙型肝炎病理學(xué)特點(diǎn)是顯著匯管區(qū)及其周圍炎癥，浸潤炎癥細(xì)胞主要為淋巴細(xì)胞，少數(shù)為漿細(xì)胞和巨噬細(xì)胞；炎癥細(xì)胞聚集常引發(fā)匯管區(qū)擴(kuò)大，并可破壞界板引發(fā)界面肝炎，又稱碎屑樣壞死。亦可見小葉內(nèi)肝細(xì)胞變性、壞死，包含融合性壞死和橋形壞死等，隨病變加重而日趨顯著。肝臟炎癥壞死可造成肝內(nèi)膠原過分沉積，形成纖維間隔。如病變深入加重，可引發(fā)肝小葉結(jié)構(gòu)紊亂、假小葉形成最終進(jìn)展為肝硬化。慢性乙型肝炎組織學(xué)診療內(nèi)容包含有病原學(xué)、炎癥壞死活動度及肝纖維化程度。肝組織炎癥壞死分級（G1~4）、纖維化程度分期（S1~4）。八、病理學(xué)診療中國慢乙肝防治指南解讀第32頁介紹：H

&

E染色病理切片中度慢性乙型肝炎肝腺泡內(nèi)炎癥較顯著，

界面炎癥向腺泡內(nèi)發(fā)展

成P-P橋和P-V-P橋肝小葉PPV中央靜脈肝細(xì)胞索門管區(qū)中國慢乙肝防治指南解讀第33頁九、治療總體目標(biāo)

“最大程度地長久抑制HBV，減輕肝細(xì)胞炎癥壞死及肝纖維化，延緩解降低肝臟失代償、肝硬化、HCC及其并發(fā)癥發(fā)生，從而改進(jìn)生活質(zhì)量和延長存活時間”

（刪除了年指南中“或消除HBV”）慢性乙型肝炎治療主要包含抗病毒、免疫調(diào)整、抗炎和抗氧化、抗纖維化和對癥治療，其中抗病毒治療是關(guān)鍵，只要有適應(yīng)證，且條件允許，就應(yīng)進(jìn)行規(guī)范抗病毒治療。中國慢乙肝防治指南解讀第34頁十、抗病毒治療普通適應(yīng)證

（1）HBeAg+,HBVDNA≥105

拷貝/mL（0IU/mL）HBeAg-,HBVDNA≥104

拷貝/mL（IU/mL）(2)ALT≥2ULN；如用干擾素治療，ALT應(yīng)≤10ULN，TB<2ULN；(3)如ALT<2ULN，但肝組織學(xué)顯示KnodellHAI≥4，或炎癥壞死≥G2，或纖維化≥S2

中國慢乙肝防治指南解讀第35頁抗病毒治療其它適應(yīng)癥對連續(xù)HBVDNA陽性、達(dá)不到上述治療標(biāo)準(zhǔn)、但有以下情形之一者，亦應(yīng)考慮給予抗病毒治療：對ALT大于正常上限且年紀(jì)>40歲者，也應(yīng)考慮抗病毒治療；對ALT連續(xù)正常但年紀(jì)較大者(>40歲)，應(yīng)親密隨訪，最好進(jìn)行肝活檢；假如肝組織學(xué)顯示KnodellHAI≥4，或炎癥壞死≥G2，或纖維化≥S2，應(yīng)主動給予抗病毒治療；動態(tài)觀察發(fā)覺有疾病進(jìn)展證據(jù)(如脾臟增大)者，提議行肝組織學(xué)檢驗(yàn)，必要時給予抗病毒治療。

中國慢乙肝防治指南解讀第36頁HBV相關(guān)肝硬化抗病毒治療適應(yīng)癥代償期肝硬化HBeAg+:HBVDNA≥104拷貝/mL(103IU/mL)HBeAg-:HBVDNA≥103拷貝/mL(102IU/mL)ALT正?；蛏呤Т鷥斊诟斡不灰軝z出HBVDNA不論ALT或AST是否升高提議在知情同意基礎(chǔ)上，及時應(yīng)用核苷(酸)類似物抗病毒治療中國慢乙肝防治指南解讀第37頁抗病毒治療藥品

核苷(酸)類似物拉米夫定阿德福韋酯恩替卡韋替比夫定替諾福韋酯

干擾素類

IFNα-2aIFNα-2bIFNα-1b

PEG-IFNα-2aPEG-IFNα-2b

中國慢乙肝防治指南解讀第38頁中國慢乙肝防治指南解讀第39頁十一、干擾素治療我國已同意普通干擾素（2a，2b和1b）和聚乙二醇化干擾素（2a和2b）用于治療慢性乙型肝炎。薈萃分析表明，普通干擾素治療慢性乙型肝炎患者，HBeAg血清轉(zhuǎn)換率、HBsAg去除率、肝硬化發(fā)生率、HCC發(fā)生率均優(yōu)于未經(jīng)干擾素治療者。

中國慢乙肝防治指南解讀第40頁(一)干擾素抗病毒療效預(yù)測原因有以下原因者?？扇〉煤芎茂熜В?1)治療前ALT水平較高；(2)HBVDNA<2108

拷貝／ml；[<4107IU/mL]

(3)女性；(4)病程短；(5)非母嬰傳輸；(6)肝組織炎癥壞死較重，纖維化程度輕；(7)對治療依從性好；(8)無HCV、HDV或HIV合并感染；(9)HBV基因A型；(10)治療12或24周時，血清HBVDNA不能檢出。

其中治療前ALT、HBVDNA水平和HBV基因型，是預(yù)測療效主要原因。中國慢乙肝防治指南解讀第41頁(二)干擾素治療監(jiān)測和隨訪

(三)干擾素不良反應(yīng)及其處理

1．流感樣癥候群表現(xiàn)為發(fā)燒、寒戰(zhàn)、頭痛、肌肉酸痛和乏力等，可在睡前注射IFN-，或在注射干擾素同時服用解熱鎮(zhèn)痛藥。2．一過性外周血細(xì)胞降低如中性粒細(xì)胞≤0.75×109/L和（或）血小板<50×109/L，應(yīng)降低IFN-α劑量；1~2周后復(fù)查，如恢復(fù)，則逐步增加至原量。如中性粒細(xì)胞≤0.5×109/L和（或）血小板<30×109/L，則應(yīng)停藥。對中性粒細(xì)胞顯著降低者，可試用粒細(xì)胞集落刺激因子(G-CSF)等治療。3．精神異?？杀憩F(xiàn)為抑郁、妄想、重度焦慮等精神病癥狀。對癥狀嚴(yán)重者，應(yīng)及時停用IFN-，必要時會同精神科醫(yī)師深入診治。4．本身免疫性疾病一些患者可出現(xiàn)本身抗體，僅少部分患者出現(xiàn)甲狀腺疾病、糖尿病、血小板降低、銀屑病、白斑、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎和系統(tǒng)性紅斑狼瘡樣綜合征等，應(yīng)請相關(guān)科室醫(yī)師會診共同診治，嚴(yán)重者應(yīng)停藥。5．其它少見不良反應(yīng)包含腎臟損害(間質(zhì)性腎炎、腎病綜合征和急性腎衰竭等)、心血管并發(fā)癥(心律失常、缺血性心臟病和心肌病等)、視網(wǎng)膜病變、聽力下降和間質(zhì)性肺炎等，應(yīng)停頓干擾素治療。中國慢乙肝防治指南解讀第42頁(四)干擾素治療禁忌證

干擾素治療絕對禁忌證包含：妊娠、精神病史(如嚴(yán)重抑郁癥)、未能控制癲癇、未戒斷酗酒/吸毒者、未經(jīng)控制本身免疫性疾病、失代償期肝硬化、有癥狀心臟病。干擾素治療相對禁忌證包含：甲狀腺疾病、視網(wǎng)膜病、銀屑病、既往抑郁癥史，未控制糖尿病、高血壓，治療前中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)<1.0109/L和（或）血小板計(jì)數(shù)<50109/L，總膽紅素51mol/L（尤其是以間接膽紅素為主者。）中國慢乙肝防治指南解讀第43頁十二、核苷（酸）類似物治療

（一）慣用藥品：1.拉米夫定（lamivudine，LAM）每日1次口服100mg拉米夫定可顯著抑制HBVDNA水平;HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率隨治療時間延長而提升，治療1、2、3、4和5年時分別為16%、17%、23%、28％和35％。拉米夫定不良反應(yīng)發(fā)生率低，安全性類似撫慰劑。隨治療時間延長，病毒耐藥突變發(fā)生率增高(第1、2、3、4年分別為14%、38%、49%和66%)。中國慢乙肝防治指南解讀第44頁2.阿德福韋酯(adefovirdipivoxil,ADV)對HBeAg陽性患者治療1、2、3年時，HBVDNA<1000拷貝/mL者分別為28%、45%和56%，HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率分別為12%、29%和43%；耐藥率分別為0%、1.6%和3.1%。對HBeAg陰性患者治療5年，HBVDNA<1000拷貝/mL者為67%、ALT復(fù)常率為69%，耐藥率11%；有一定腎毒性，主要為血清肌酐升高和血磷下降，輕度肌酐升高者為3%。阿德福韋酯聯(lián)合拉米夫定，對于拉米夫定耐藥慢性乙型肝炎能有效抑制HBVDNA、促進(jìn)ALT復(fù)常，且聯(lián)適用藥者對阿德福韋酯耐藥發(fā)生率更低。。中國慢乙肝防治指南解讀第45頁3.恩替卡韋(entecavir,ETV)一項(xiàng)隨機(jī)雙盲對照臨床試驗(yàn)表明，對于HBeAg陽性慢性乙肝患者，恩替卡韋治療48周時HBVDNA下降至300拷貝/mL以下者67%、ALT復(fù)常者68%、有肝組織學(xué)改進(jìn)者72%，均優(yōu)于接收拉米夫定治療者；但兩組HBeAg血清轉(zhuǎn)換率相同（21%和18%）。對于HBeAg陰性患者，恩替卡韋治療48周時HBVDNA下降至PCR檢測水平以下者90%、ALT復(fù)常率78%、肝組織學(xué)改進(jìn)率70%。長久隨訪研究表明，對到達(dá)病毒學(xué)應(yīng)答者，繼續(xù)治療可保持較高HBVDNA抑制效果。日本一項(xiàng)研究顯示恩替卡韋3年累積耐藥率為1.7％~3.3％。研究結(jié)果還提醒，拉米夫定治療失敗患者使用恩替卡韋每日1.0mg亦能抑制HBVDNA、改進(jìn)生化指標(biāo)，但療效較初治者降低，且病毒學(xué)突破發(fā)生率顯著增高，故不宜再提倡。中國慢乙肝防治指南解讀第46頁4.替比夫定（telbivudine，LdT）一項(xiàng)為期2年全球多中心臨床試驗(yàn)表明，HBeAg陽性患者治療52周時，替比夫定組HBVDNA下降至PCR法檢測水平以下者為60.0%、ALT復(fù)常率為77.2%、、耐藥發(fā)生率為5.0%、肝組織學(xué)應(yīng)答率為64.7%，均優(yōu)于拉米夫定治療組，但其HBeAg血清轉(zhuǎn)換率（22.5%）與后者相同；HBeAg陰性患者治療52周時，其HBVDNA抑制、ALT復(fù)常率及耐藥發(fā)生率亦優(yōu)于拉米夫定組。替比夫定總體不良事件發(fā)生率和拉米夫定相同，但治療52周和104周時發(fā)生3-4級肌酸激酶（CK）升高者為分別7.5%和12.9%，而拉米夫定組分別為3.1%和4.1%。中國慢乙肝防治指南解讀第47頁（二）核苷(酸)類似物治療相關(guān)問題首次提出優(yōu)化治療策略:優(yōu)化治療就是依據(jù)病人基線情況、早期應(yīng)答情況對治療進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，以到達(dá)提升療效為目標(biāo)對提升病人依從性、預(yù)防耐藥、縮短療程、提升療效和降低醫(yī)療費(fèi)用極為主要優(yōu)化治療是在總結(jié)國內(nèi)外大量研究數(shù)據(jù)基礎(chǔ)上制訂出來，充分考慮了患者利益和醫(yī)生用藥經(jīng)驗(yàn)，符合中國國情，此次被納入指南，意義重大中國慢乙肝防治指南解讀第48頁優(yōu)化治療策略優(yōu)化治療策略主要一點(diǎn)就是優(yōu)選藥品，即依據(jù)病人治療前病毒水平和治療六個月應(yīng)答情況來選藥用藥如，拉米夫定治療六個月后病毒轉(zhuǎn)陰，則可繼續(xù)堅(jiān)持；病毒沒有陰轉(zhuǎn)，則應(yīng)及時換藥或聯(lián)合阿德福韋酯治療，以提升治療效果中國慢乙肝防治指南解讀第49頁優(yōu)化治療能夠兼顧療效和費(fèi)用以不一樣人群治療前病毒水平進(jìn)行分類，定時監(jiān)測，綜合考慮療效、安全性和花費(fèi)來選藥，首先能夠有效提升治療效果，另首先降低治療花費(fèi)，后者也是影響長久治療硬指標(biāo)中國慢乙肝防治指南解讀第50頁抗病毒治療須提升依從性用藥劑量使用方法是否有漏用藥品是否自行停藥

確保患者已經(jīng)了解隨意停藥可能造成風(fēng)險(xiǎn)，提升患者依從性“長久抗病毒治療”是慢性乙肝治療關(guān)鍵中國慢乙肝防治指南解讀第51頁免疫調(diào)整治療有望成為治療慢性乙型肝炎主要伎倆，但當(dāng)前尚缺乏療效確切乙型肝炎特異性免疫療法。胸腺肽α1可增強(qiáng)機(jī)體非特異性免疫功效、不良反應(yīng)小、耐受性良好，對于有抗病毒適應(yīng)證，但不能耐受或不愿接收干擾素或核苷(酸)類似物治療患者，如有條件可用胸腺肽α11.6mg，每七天2次，皮下注射，療程6個月。十三、免疫調(diào)整治療中國慢乙肝防治指南解讀第52頁十四、中藥及中藥制劑治療中醫(yī)藥制劑治療慢性乙肝在我國應(yīng)用廣泛，對于改進(jìn)臨床癥狀和肝功效指標(biāo)有一定效果，但尚需設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)、執(zhí)行嚴(yán)格大樣本隨機(jī)對照臨床研究來驗(yàn)證其抗病毒效果。中國慢乙肝防治指南解讀第53頁十五、抗病毒治療推薦意見

(一)慢性HBV攜帶者和非活動性HBsAg攜帶者慢性HBV攜帶者暫時不需抗病毒治療。但應(yīng)每3~6個月進(jìn)行生化學(xué)、病毒學(xué)、甲胎蛋白和影像學(xué)檢驗(yàn)，若符合抗病毒治療適應(yīng)證，可用IFN-

或核苷(酸)類似物治療。對年紀(jì)>40歲，尤其是男性或有HCC家族史者，即使ALT正常或輕度升高，也強(qiáng)烈提議做肝組織學(xué)檢驗(yàn)確定其是否抗病毒治療。非活動性HBsAg攜帶者普通不需抗病毒治療，但應(yīng)每6個月進(jìn)行一次生化、HBVDNA、AFP及肝臟超聲顯像檢驗(yàn)。中國慢乙肝防治指南解讀第54頁(二)HBeAg陽性慢性乙型肝炎患者1．普通IFN-3~5MU，每七天3次或隔日1次，皮下注射，普通療程為6個月。如有應(yīng)答，為提升療效亦可延長療程至1年或更長。如治療6個月仍無應(yīng)答，可改用或聯(lián)合其它抗病毒藥品。2．聚乙二醇IFN-2a或2b，每七天1次，皮下注射，療程1年。中國慢乙肝防治指南解讀第55頁HBeAg+CHB應(yīng)用NA停藥標(biāo)準(zhǔn)

在到達(dá)HBVDNA低于檢測下限、ALT復(fù)常、HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換后，再鞏固最少1年(經(jīng)過最少兩次復(fù)查，每次間隔6個月)仍保持不變，且總療程最少已達(dá)2年者，可考慮停藥。但延長療程可降低復(fù)發(fā)。中國慢乙肝防治指南解讀第56頁(三)HBeAg陰性慢性乙型肝炎患者這類患者復(fù)發(fā)率高，療程宜長。最好選取干擾素類或耐藥發(fā)生率低核苷(酸)類似物治療。1．普通IFN-

療程最少1年。2．聚乙二醇IFN-2a180g療程最少1年。中國慢乙肝防治指南解讀第57頁HBeAg-CHB應(yīng)用NA停藥標(biāo)準(zhǔn)

在到達(dá)HBVDNA低于檢測下限、ALT正常后，最少再鞏固1年半(經(jīng)過最少3次復(fù)查，每次間隔6個月)仍保持不變且總療程最少已到達(dá)2年半者，可考慮停藥。因?yàn)橥Ｋ幒髲?fù)發(fā)率較高，能夠延長療程。中國慢乙肝防治指南解讀第58頁(四)代償期乙型肝炎肝硬化患者HBeAg陽性者治療指征為HBVDNA≥104拷貝/mL，HBeAg陰性者為HBVDNA≥103拷貝/mL，ALT正?；蛏摺Ｖ委熌繕?biāo)是延緩或降少肝功效失代償和HCC發(fā)生。因需要較長久治療，最好選取耐藥發(fā)生率低核苷