急性心梗心臟破裂病例研究專家講座

急性心梗、心臟破裂一例市一寶山分院心內(nèi)科廖敏蕾急性心梗心臟破裂病例研究第1頁病史介紹

1患者，女性，65歲2因“突發(fā)惡心、嘔吐1天，伴出冷汗”入院。3既往史：有高血壓史十余年，平時服用拉西地平，血壓控制不詳，有房顫病史七、八年，曾有腦梗病史，遺留有右側(cè)肢體肌力下降。未服用抗凝劑。急性心梗心臟破裂病例研究第2頁急診診療1急診心電圖：心房顫動，IIIIIV3-V4T波倒置2心肌壞死標(biāo)識物：CK-MB：120u/l，TNI：13.9ng/ml。3急診擬“急性心?！笔罩稳朐?。急性心梗心臟破裂病例研究第3頁入院體檢血壓：146/80mmHg脈搏：68次/分肺部：雙肺呼吸音粗，未聞及干濕羅音。心臟：心率72次/分，心律絕對不齊，第一心音強弱不等，各瓣膜聽診區(qū)未及病理性雜音。急性心梗心臟破裂病例研究第4頁入院后心電圖房顫II

III

AVF

T波倒置V1-V3R波增生不良V3-V4倒置T波急性心梗心臟破裂病例研究第5頁臨床診療診療：冠心病急性非ST段抬高型心肌梗死killipI級心律失常（連續(xù)性房顫）高血壓3級極高危腦梗塞后遺癥

治療：拜阿司匹林300mg氯吡格雷300mg入院即刻拜阿司匹林100mgQD氯吡格雷75mgQD依諾肝素4000uBID美托洛爾緩釋片23.75mgQD阿托伐他汀20mgQD福辛普利鈉10mgQD急性心梗心臟破裂病例研究第6頁生化檢驗11.19CK-MB：90u/l，TNI：13.51ng/ml；11.20CK-MB：38u/l，TNI：13.15ng/ml;11.23CK-MB：11u/l，TNI：3.07ng/ml;11.25CK-MB：10u/l，TNI：1.79ng/ml;血脂：Tch3.79mmol/LTG0.88mmol/LHDL1.54mmol/LLDL1.68mmol/LOTGG:空腹5.8mmol/L1h11.7mmol/L2h13.1mmol/L3h13.6mmol/LBNP335pg/ml;急性心梗心臟破裂病例研究第7頁隨訪心電圖改變（11.19）急性心梗心臟破裂病例研究第8頁隨訪心電圖改變（11.20）房顫心率較慢，停用倍他樂克急性心梗心臟破裂病例研究第9頁入院次日心超

心超：LA

62mm

LVDD

54mm

LVSD34mm

LVEF66%靜息狀態(tài)下左室下壁下段收縮活動減弱心臟外周見無回聲，左室后壁后方10mm，左室側(cè)壁方8mm，右室前壁前方7mm，右房頂部8mm急性心梗心臟破裂病例研究第10頁病情改變?nèi)朐旱谒奶欤颊咴诖采洗蟊愫蟪霈F(xiàn)胸悶、頭暈，全身冷汗。查體：精神萎靡，BP：67/42mmHg，雙肺呼吸音清，未及干濕啰音，心率42次/分，律不齊，各瓣膜區(qū)未及雜音。急性心梗心臟破裂病例研究第11頁1再梗？2迷走反射？3心臟破裂？發(fā)生了什么？急性心梗心臟破裂病例研究第12頁即刻心電圖（11.23）急性心梗心臟破裂病例研究第13頁即刻處理床旁超聲：心包腔內(nèi)液性暗區(qū)。右室前壁液性暗區(qū)深徑約10mm，左室后壁液性暗區(qū)深徑約9mm靜臥，多巴胺升壓，靜脈補液一小時后患者訴癥狀緩解，復(fù)測血壓97/68mmHg，心率72次/分后未再出現(xiàn)不適。考慮可能為迷走反射，未再予尤其治療。隨即病情一直穩(wěn)定，起居無影響。擇期給與CAG急性心梗心臟破裂病例研究第14頁冠脈造影（11.26）冠脈未見顯著異常急性心梗心臟破裂病例研究第15頁左室造影左室造影發(fā)覺：心尖部收縮期膨出，下后壁有造影劑外滲！急性心梗心臟破裂病例研究第16頁病情再次改變

CAG術(shù)后返回CCU半小時后再次出現(xiàn)胸悶、氣急，大汗淋漓，面色蒼白，皮膚濕冷，血壓由165/85mmHg降至72/57mmHg，即刻床旁心超提醒大量心包積液，給予心包穿刺，連續(xù)12小時引流出不凝血850ml，同時給予輸注紅細(xì)胞懸液、血漿，多巴胺升壓，病情穩(wěn)定后，生命體征平穩(wěn)次日晨轉(zhuǎn)外院心外科，一周后擇期手術(shù)治療。急性心梗心臟破裂病例研究第17頁外科手術(shù)統(tǒng)計急性心梗心臟破裂病例研究第18頁室壁瘤中充滿血栓心臟破裂處外科手術(shù)中所見急性心梗心臟破裂病例研究第19頁當(dāng)前服用藥品：1華法令2.5mg

QD2蒙諾10mg

QD3立普妥20mg

QD4美托洛爾緩釋劑23.75mg

QD

隨訪INR

2.4出院后二級預(yù)防急性心梗心臟破裂病例研究第20頁隨訪心超（.7.24）1室壁瘤切除術(shù)后2全心擴大，左室各節(jié)段收縮運動未見異常3

EF

65%急性心梗心臟破裂病例研究第21頁討論A

急性心肌梗死病因（CAG冠脈未見顯著異常）1冠脈痙攣？2血栓形成后自溶？3連續(xù)性房顫--栓塞？CHADS2評分：高血壓、糖尿病、有腦梗病史

總評分4分連續(xù)性房顫---栓塞風(fēng)險大！急性心梗心臟破裂病例研究第22頁

冠脈栓塞引發(fā)急性心梗，多為ST段抬高性心梗，見于患者存在心臟瓣膜置換、瓣膜性疾?。òL(fēng)濕性心臟瓣膜病、退行性心臟瓣膜病伴有瓣膜鈣化等）、感染性心內(nèi)膜炎以及心房顫動患者存在栓塞高危原因，出現(xiàn)急性心肌梗死時應(yīng)考慮到此種可能［1，2］。國外亦有報道生物瓣置換術(shù)后因瓣葉上血栓形成后脫落至冠脈造成心肌梗死患者［3］。1

ROXASCJ，WEEKESAJ．Acutemyocardialinfarction

causedbycoronaryembolismfrominfectiveendocarditis［J］．J

EmergMed，，40（5）：509－514．2

SAKAIK，INOUEK，NOBUYOSHIM．Aspiration

thrombectomyofamassivethromboticembolusinacute

myocardialinfarctioncausedbycoronaryembolism［J］．IntHeart

J，，48（3）：387－392．3

LEVISJT，SCHULTZG，LEEPC．Acutemyocardial

infarctionduetocoronaryarteryembolisminapatientwithatissueaorticvalvereplacement［J］．PermJ，，15（3）：急性心梗心臟破裂病例研究第23頁討

論2第一次發(fā)生血壓、心率下降原因是否是心臟破裂？3該病人是否應(yīng)該行左室造影？造影時機？急性心梗心臟破裂病例研究第24頁心梗后心包積液1

急性心梗后急性心包炎：多發(fā)生在心梗后一周內(nèi)自限性積液量少預(yù)后好2

Dressler綜合征：本身免疫反應(yīng)重復(fù)發(fā)作數(shù)月數(shù)周甚至一年后自限性中等及大量心包積液預(yù)后好3心室游離壁破裂：多發(fā)生在心梗一周內(nèi)預(yù)后極差急性心梗心臟破裂病例研究第25頁

討論

心梗后心室游離壁破裂常見于心室前壁和側(cè)壁，老年、缺乏側(cè)枝循環(huán)或首次心梗者更易發(fā)生。ST段抬高型心梗患者心臟破裂發(fā)生率為0.8-6.2%，最常見表現(xiàn)為無脈性心電活動和心包積液，近半數(shù)心臟破裂死亡發(fā)生于院外，表現(xiàn)為心臟驟停。心臟破裂好發(fā)于心梗后1-4天，再灌注后發(fā)生率降低，并使破裂時間提前，近期研究顯示47.1%心臟破裂發(fā)生于心梗后24小時內(nèi)，死亡率高達(dá)88.2%急性心梗心臟破裂病例研究第26頁對侵入性冠脈造影和血運重建推薦推薦等級證據(jù)級別存在最少以下一項表現(xiàn)高?；颊撸扑]早期侵入治療（<24h）：肌鈣蛋白水平升高或降低與心梗一致動態(tài)ST-或T波改變（有或無癥狀）GRACE評分>140IA存在最少以下一項表現(xiàn)中?；颊撸扑]侵入治療（<72h）：糖尿病腎功效不全（eGFR<60ml/min/1.73m2)LVEF<40%或充血性心力衰竭梗死后早期心絞痛近期PCI史之前CABG史GRACE評分>109且<14