心力衰竭專業(yè)知識講座

心力衰竭病理生理學教研室買買提祖農心力衰竭專業(yè)知識講座1/1022心臟主要性“泵”作用,若一個人活80歲，在他一生中:心臟將跳動30億次之多！輸送血液將達3億多升，足以裝滿1600架四引擎波音747客機全部油箱！所作功，相當于將3萬千克重物體向上舉到喜馬拉雅山頂峰所作功！心力衰竭專業(yè)知識講座2/1023案例13-1

患者女性，53歲，因心慌、氣短16年，加重10天入院?；颊哂?6年前常于勞累后咳嗽、心慌、氣喘，但休息后可緩解。6年前開始普通體力勞動即感心慌、氣短，雙下肢出現(xiàn)輕度水腫，吐白色泡沫痰。經(jīng)治療后癥狀好轉，但每于勞動后重復發(fā)作。10天前因勞累受涼后出現(xiàn)發(fā)燒、咳嗽，吐黃色痰，伴咽疼、腹瀉，心悸、呼吸困難逐步加重，出現(xiàn)胸悶、右上腹飽脹，不能平臥，雙下肢顯著水腫。上述癥狀日漸加重，高燒連續(xù)不退，食欲差，尿量顯著降低?；颊?0年前曾患風濕性心臟病，無腎炎、肝炎、結核等病史，無過敏史。心力衰竭專業(yè)知識講座3/1024體格檢驗：體溫39℃，脈博116次／分，呼吸28次／分，血壓100／70mmHg。發(fā)育正常，營養(yǎng)欠佳，聲音嘶啞，呼吸急促，端坐位，口唇紫紺，咽部紅腫，扁桃體Io腫大，頸靜脈怒張，四肢末端輕度紫紺，兩肺可聞及彌漫性濕羅音，心尖搏動在左第五肋間鎖骨中線外1.5cm，心界向左下擴大，心率120次／分，節(jié)律不整，心音強弱不等，心尖部可聞及顯著收縮期吹風樣雜音及舒張期隆隆樣雜音。肝肋下3.2cm，劍突下4.5cm，質地中等，觸痛顯著。肝頸靜脈回流征陽性，脾肋下2.5cm，腹部移動性濁音陽性，雙下肢凹陷性水腫(+++)。試驗室檢驗：紅細胞4.0×1012／L，白細胞16.0×109／L，中性細胞85％、嗜酸性細胞2％、淋巴細胞13％，血紅蛋白110g／L，血沉26mm／hr，抗鏈球菌溶血素“O”（ASO）滴度>500單位。pH7.30,Pa0281mmHg,PaC0246mmHg，HC03—16mmol／L，尿蛋白(+)，尿比重1.025，血鉀6.6mmol／L。心電圖顯示異位節(jié)律，T波高尖，ST段下移，左右心室肥厚。X線顯示兩肺紋理增粗，可見含糊不清片狀陰影，心臟向兩側擴大，肺動脈段突出。入院后經(jīng)強心、利尿、抗感染等綜合治療，癥狀稍有改進。但于次日晚10時，患者病情突然加重，胸痛，呼吸極度困難，咳出大量粉紅色泡沫樣痰，兩肺中下部有密集中小水泡音，全肺可聞哮鳴音，心律呈奔馬律。體溫38℃，血壓46／14mmHg。馬上進行搶救，6hr后，患者皮下及注射部位出現(xiàn)片狀紫斑與點狀出血，惡心，嘔吐，吐出多量咖啡樣液體，搶救無效死亡。心力衰竭專業(yè)知識講座4/1025思索題：1.該患者發(fā)生心衰原因是什么？其誘因有哪些？2.該患者是何種類型心衰？3.哪些表現(xiàn)是心衰代償反應？4.該患者發(fā)生心衰主要機制是什么？5.在本案例中哪些是心衰臨床表現(xiàn)？6.怎樣解釋患者以下表現(xiàn)：不能平臥；雙下肢水腫；發(fā)紺；頸靜脈怒張；肝脾腫大；咳粉紅色泡沫樣痰。心力衰竭專業(yè)知識講座5/1026案例13-1

病因——風濕性心臟病造成瓣膜病變引發(fā)心臟負荷過重。

患者20年曾患風濕性心臟病。心尖部可聞及顯著收縮期吹風樣雜音及舒張期隆隆樣雜音。心力衰竭專業(yè)知識講座6/1027案例13-1

患者于16年前常于勞累后咳嗽、心慌、氣喘，但休息后可緩解。6年前開始普通體力勞動即感心慌、氣短，雙下肢出現(xiàn)輕度水腫，咳白色泡沫痰。經(jīng)治療后癥狀好轉，但每于勞動后重復發(fā)作。10天前因勞累受涼后出現(xiàn)發(fā)燒、咳嗽、咳黃色痰，伴咽疼、腹瀉、心悸、呼吸困難逐步加重，出現(xiàn)胸悶、右上腹飽脹，不能平臥，雙下肢顯著水腫。

試驗室檢驗：pH7.30,HCO3-16mmol/L,血鉀6.6mmol/L.

誘因：勞累、感染伴發(fā)燒、代酸、高鉀。心力衰竭專業(yè)知識講座7/1028案例13-1

分類——1、慢性心衰病史16年，重復發(fā)作。2、由輕到重（輕→中→重）。3、由左心衰→全心衰。

4、低心輸出量性心衰。心力衰竭專業(yè)知識講座8/1029案例13-1心臟代償——1、心率加緊：脈搏116次/分，心率120次/分。2、心臟擴張：心尖搏動在左第五肋間鎖骨中線外1.5cm，心界向左下擴大。3、心肌肥厚：心電圖示左右心肥厚，X線示心臟向兩側擴大。心力衰竭專業(yè)知識講座9/10210案例13-1患者右上腹飽脹、惡心、嘔吐，頸靜脈怒張，肝-頸靜脈回流征陽性，肝大并觸痛顯著，脾大，腹部移動性濁音陽性，雙下肢凹陷性水腫（+++）。

這些是由體循環(huán)淤血和體靜脈壓增高引發(fā)。心力衰竭專業(yè)知識講座10/10211案例14-1動脈系統(tǒng)充盈不足——1、循環(huán)性缺氧：口唇發(fā)紺，四肢末端輕度發(fā)紺。2功效性腎衰：尿量顯著降低。3、代謝性酸中毒：pH7.30,HCO3-16mmol/L。4、ABP：慢性心力衰竭經(jīng)過代償可維持正常（100/70mmHg），病情加重后下降（46/14mmHg),搶救無效死亡。心力衰竭專業(yè)知識講座11/10212案例13-11、患者咳嗽、氣喘、胸悶、呼吸急促，不能平臥。2、患者出現(xiàn)端坐位，口唇發(fā)紺，兩肺聞及彌漫性濕羅音和哮鳴音。病情加重后，呼吸極度困難，咳出大量粉紅色泡沫樣痰，兩肺中下部有密集水泡音。3、X線顯示兩肺紋理增粗，可見含糊不清片狀陰影。

以上是由肺循環(huán)淤血和肺靜脈壓增高引發(fā)。心力衰竭專業(yè)知識講座12/10213本章講授內容心力衰竭概念病因、誘因分類機體代償功效發(fā)病機制器官功效機能代謝改變防治標準心力衰竭專業(yè)知識講座13/10214

本章教學要求1．掌握心力衰竭概念和與心功不全區(qū)分。2．掌握心力衰竭病因。3．熟悉心力衰竭誘因、分類。4．掌握心力衰竭發(fā)病機制。5．掌握心力衰竭時機體代償反應。6．熟悉心力衰竭臨床表現(xiàn)病理生理學基礎。7、了解心功效不全防治病理生理學基礎。心力衰竭專業(yè)知識講座14/10215美國,冠心病死亡人數(shù)50萬/年中國,高血壓患病人數(shù)>1億人心血管疾病心力衰竭專業(yè)知識講座15/10216心血管疾病心力衰竭專業(yè)知識講座16/10217心臟收縮和(或)舒張功效發(fā)生障礙心力衰竭概念心輸出量絕對或相對下降不能滿足機體代謝需要（Conceptofheartfailure）心力衰竭(Heartfailure)或泵衰竭(pumpfailure)心力衰竭專業(yè)知識講座17/10218包含：1.心肌衰竭(myocardialfailure)：指原發(fā)性心肌肌原纖維舒縮功效障礙，如心肌炎、心肌梗死、心肌病/克山病等2．繼發(fā)性心肌舒縮性減弱：心臟瓣膜病→心肌肥大→舒縮障礙，晚期也往往伴有心肌損害。DEFINITIONOFTERM：心力衰竭專業(yè)知識講座18/10219其它概念：1．充血性心力衰竭(congestiveheartfailure)：當心衰呈慢性經(jīng)過時，往往伴有血容量及組織間液增多和靜脈系統(tǒng)淤血，并出現(xiàn)水腫。心輸出量↓—→靜脈回流受阻—→充血→組織間液↑↓↑↓腎血流↓→+

RAAS→鈉水潴留→血量↑水腫2．心功效不全(cardiacinsufficiency)：與心衰無本質區(qū)分，只是程度不一樣，臨床上二者通用。心衰普通指心功不全晚期，有顯著臨床癥狀和體證，而心功不全包含從代償導失代償全過程。Thesituationwhentheheartisincapableofmaintainingacardiacoutputadequatetoaccommodatemetabolicrequirementsandthevenousreturn.心力衰竭專業(yè)知識講座19/10220第一節(jié)心力衰竭病因與誘因一、心力衰竭病因(underlyingcauses)（二）心臟負荷過重

(一）心肌舒縮功效障礙心力衰竭專業(yè)知識講座20/10221

（一）心肌舒縮功效障礙心肌損害

心肌梗死心肌炎心肌病心肌纖維化

代謝異常

缺血缺氧嚴重VitB1缺乏心力衰竭專業(yè)知識講座21/10222（二）心臟負荷過重1.前負荷（Preload）過重

是指心臟收縮前所承受負荷，又稱容量負荷（volumeload）

（1）左心前負荷↑：主動脈瓣或二尖瓣關閉不全。（2）右心前負荷↑：肺動脈瓣或三尖瓣關閉不全；房（室）間隔缺損。（3）左右心室前負荷↑：嚴重貧血、甲亢、動-靜脈瘺、嚴重VitB1缺乏等。2.后負荷（afterload）過重是指心臟收縮時所承受負荷，又稱為壓力負荷（pressureload）（1）左心后負荷↑：高血壓、主動脈縮窄或瓣狹窄；（2）右心后負荷↑：肺動脈高壓、肺動脈瓣狹窄、肺栓塞。心力衰竭專業(yè)知識講座22/10223二、心力衰竭誘因凡能加重心臟負荷，增加心肌耗氧，妨礙心室充盈和心肌供血供氧、能量代謝及離子轉運各種原因都可能誘發(fā)和加重心衰。心力衰竭專業(yè)知識講座23/10224（一）感染1.感染發(fā)燒致交感興奮，代謝增強而耗氧增加；2.發(fā)燒致心率加緊而心舒期縮短，心肌供血降低；3.細菌毒素直接損難過?。?.若合并呼吸道病變使肺循環(huán)阻力增加，右心后負荷加重。心力衰竭專業(yè)知識講座24/102251.過量、過快輸液加重心臟前負荷；2.高、低鉀血癥可造成心律失常；3.酸中毒抑制心肌收縮性。（二）水電解質和酸堿平衡紊亂心力衰竭專業(yè)知識講座25/10226尤其是快速型心律失常

1.心率增快，心肌耗氧增加，加重心肌缺氧，能量不足；

2.心率增快，舒張期縮短，冠脈血供不足，心肌供血供氧降低；

3.快速心律失?？稍斐煞?、室收縮不協(xié)調，心輸出量降低，誘發(fā)心力衰竭。（三）心律失常心力衰竭專業(yè)知識講座26/10227（四）妊娠與分娩1.增加血容量使心臟前負荷加大；2.分娩疼痛、精神擔心使交感興奮而心率加緊；3.外周血管收縮，循環(huán)阻力增大使心臟后負荷增加。心力衰竭專業(yè)知識講座27/10228（五）其它過勞、過分情緒激動治療辦法不妥如使用洋地黃制劑、β受體阻斷劑、抗心律失常藥品使用不妥，抗腫瘤藥品（阿霉素、環(huán)磷酰胺等）可加重心肌細胞損傷；體態(tài)、氣溫改變、外傷、手術等均可加重心臟負荷，誘發(fā)心力衰竭。心力衰竭專業(yè)知識講座28/10229

第二節(jié)心力衰竭分類左心衰竭右心衰竭全心衰竭COPD，肺栓塞體循環(huán)淤血臟器功效障礙頸靜脈怒張胸腹水肺循環(huán)淤血，心排量降低心梗，高血壓，瓣膜病呼吸困難，肺水腫組織灌流不足一、依據(jù)心力衰竭發(fā)病部位心力衰竭專業(yè)知識講座29/10230二、按心肌收縮和舒張功效障礙分為收縮性心力衰竭

(systolicheartfailure)舒張性心力衰竭

(diastolicheartfailure)三、依據(jù)心輸出量高低分

低輸出量性心力衰竭

(low-outputheartfailure)高輸出量性心力衰竭

(high-outputheartfailure)

心力衰竭專業(yè)知識講座30/10231低輸出量型心衰高輸出量型心衰前高輸出量型心衰正常人心力衰竭專業(yè)知識講座31/10232四、依據(jù)心力衰竭發(fā)生速度

急性心力衰竭

(acuteheartfailure)

慢性心力衰竭

(chronicheartfailure)心力衰竭專業(yè)知識講座32/10233五、依據(jù)心力衰竭嚴重程度分類

紐約心臟學會（NewYorkHeartAssociation，NYHA）將慢性心功效不全分四級

心功效級別心功效狀態(tài)Ⅰ級（心功效代償期）體力活動不受限制，日?；顒硬灰l(fā)心功效不全表現(xiàn)Ⅱ級（輕度心力衰竭）體力活動輕度受限，普通活動可引發(fā)乏力、心悸和呼吸困難等癥狀Ⅲ級（中度心力衰竭）體力活動顯著受限，輕度活動可引發(fā)乏力、心悸和呼吸困難等癥狀Ⅳ級（重度心力衰竭）體力活動重度受限，患者不能從事任何活動，即使在休息時也可出現(xiàn)心力衰竭各種癥狀。心力衰竭專業(yè)知識講座33/10234五、依據(jù)心力衰竭嚴重程度分類

美國心臟病學院/美國心臟協(xié)會（AmericanCollegeofCardiology，/AmericanHeartAssociation，ACC/AHA）分級

條件舉例A級存在與心衰親密相關高危情況，但未發(fā)展到心臟結構改變，從未YHA現(xiàn)過心衰癥狀或體征冠心病、高血壓、糖尿病者，酗酒史、風濕熱史者等，經(jīng)檢驗心臟結構無異常B級存在與心衰親密相關結構性心臟病變，但從未出現(xiàn)過心衰癥狀與體征左室肥厚或纖維病變、擴張或收縮能力降低、無癥狀瓣膜心臟病、既往發(fā)生過心梗等，但從無心衰癥狀C級現(xiàn)在有或過去有過心衰癥狀，而且存在心臟結構損害現(xiàn)存在因左室舒縮功效下降造成呼吸困難或乏力，或既往出現(xiàn)過心衰癥狀經(jīng)治療已癥狀D級結構性心臟病晚期，雖經(jīng)最大努力治療，靜息狀態(tài)下仍有顯著心衰癥狀，或需特殊治療因心衰經(jīng)常住院或不能安全出院者，需連續(xù)靜滴正性肌力藥緩解心衰癥狀或使用機械性循環(huán)輔助裝置患者，準備接收心臟移植住院患者心力衰竭專業(yè)知識講座34/10235第三節(jié)心功效不全時機體代償心臟泵功效受損時，心排血量降低能夠經(jīng)過各種路徑，引發(fā)內源性神經(jīng)-體液調整機制激活，這是心功效減退時介導心內與心外代償與適應反應基本機制。心力衰竭專業(yè)知識講座35/10236一、神經(jīng)-體液調整機制激活（一）交感神經(jīng)系統(tǒng)激活1.在短期內：CA使心率加緊、心縮力加強，CO增加，外周阻力升高維持ABP；血流重分布，確保心腦供血。2.長久過分：外周阻力增加可加重心臟后負荷，最終促心衰惡化，各臟器供血不足，功效、代謝障礙，甚至結構改變。心力衰竭專業(yè)知識講座36/10237（二）RAAS激活1.AngⅡ作用（1）收縮血管與去甲協(xié)同調整血流動力學；（2）促進心肌和血管平滑肌肥大與增殖，造成心肌和血管重塑。2.醛固酮作用（1）鈉水潴留；（2）促心臟成纖維細胞合成Ⅰ、Ⅲ型膠原和抑制基質金屬蛋白酶使膠原降解降低，造成心肌重塑。心力衰竭專業(yè)知識講座37/10238二、心臟本身代償(一)心率加緊

快速代償反應，貫通于心功不全全過程。

心輸出量=每搏搏出量心率不變心率增快機制：減壓反射抑制、刺激容量感受器、缺氧刺激體反射心率180次/分，無代償意義?。?.MVO2心率，心率增快必定增加心肌耗氧量；2.心率過快，冠脈供血降低、心室充盈降低，每搏搏出量下降。心力衰竭專業(yè)知識講座38/10239（二）心臟擔心源性擴張（tonogenicdilation）

Frank-starling定律

2.2m收縮力最大→CO↑肌節(jié)長度>2.4m收縮力↓→CO↓>3.65m不能收縮→肌源性擴張

心功不全→CO↓→心室舒張末期容積↑→心肌纖維拉長（1.7→2.2m

）→心肌收縮力↑→CO↑

伴有心肌收縮力增強心腔擴大稱為心臟擔心源性擴張，有利于將心室內過多血液及時泵出。心力衰竭專業(yè)知識講座39/10240Length–Tension:morecrossbridges:moretension心力衰竭專業(yè)知識講座40/10241

(三)心肌收縮力增強

交感神經(jīng)興奮兒茶酚胺心肌細胞膜β受體心縮力增強心功效受損cAMPPKA激活ACcAMPPKACa2+ATPβ兒茶酚胺胞質Ca2+心力衰竭專業(yè)知識講座41/10242

心室在長久容量和壓力負荷增加時，經(jīng)過改變心室結構、代謝和功效而發(fā)生慢性代償性適應反應。表現(xiàn)為心肌肥大和細胞表型改變。（四)心室重塑(myocardialremodeling)

心力衰竭專業(yè)知識講座42/10243(1)心肌肥大慢性心功效不全時最主要代償方式。①心肌肥大，室壁增厚可降低室壁張力而降低心肌耗氧和減輕心臟負擔；②單位重量心肌舒縮性降低，但整個心臟重量增加而總收縮力增加。1.心肌細胞重塑（myocardialremodeling)心力衰竭專業(yè)知識講座43/10244是指心肌細胞體積(直徑、長度和肌節(jié)數(shù)量)增大并伴間質增生(成纖維細胞增生、基質增多)心臟重量增加。心室肌主要表現(xiàn)為心室壁增厚、重量增加，心肌纖維增粗但心肌纖維數(shù)量并無增加。（1）心肌肥大myocardialhypertrophy

hypertrophy體積心力衰竭專業(yè)知識講座44/10245心肌肥大2種形式：向心性肥大：心臟長久壓力負荷↑→心肌收縮時室壁張力↑→心肌纖維呈并聯(lián)性增生→心肌纖維增粗而室壁增厚→心腔容積正常甚至減小（室壁厚度與腔徑比值大于正常）離心性肥大：心臟長久容量負荷↑→心肌舒張末期室壁張力↑→心肌纖維呈串聯(lián)性增生→心肌纖維拉長，心腔容積↑；進而收縮期室壁張力也增大→心肌纖維又并聯(lián)性增生→室壁有所增厚→室壁厚度與室腔徑比值等于正常。心力衰竭專業(yè)知識講座45/10246向心性肥大離心性肥大心力衰竭專業(yè)知識講座46/10247心肌肥大是最經(jīng)濟、持久有效代償方式！心力衰竭專業(yè)知識講座47/10248（2）心肌細胞表型改變

機械信號和化學信號刺激終端分化細胞（靜止狀態(tài)心肌細胞）使胎兒期基因激活或一些功效基因表示受抑合成胎兒型蛋白質增加或發(fā)生同工型蛋白之間轉換造成細胞表型改變。轉型心肌細胞可經(jīng)過分泌細胞因子和局部激素促進細胞生長、增殖、凋亡及表型改變細胞器發(fā)生分子水平改變。心力衰竭專業(yè)知識講座48/10249其中最主要是Ⅰ型和Ⅲ型膠原纖維。膠原纖維量和成份是決定心肌伸展及回縮性能（僵硬度）主要原因。2.非心肌細胞及細胞外基質改變心力衰竭專業(yè)知識講座49/10250三、心臟以外代償

（一）血容量增加慢性心功不全時主要代償方式之一。增加機制是：1、降低GFR(ABP↓→腎血流↓；交感興奮→腎血管收縮）2、增加腎小管對水重吸收（腎血流重分布；腎小球濾過分數(shù)↑；醛固酮和ADH合成↑和滅活↓）3.抑制鈉水重吸收激素降低（PGE2、ANP）此代償在一定范圍內可增加血容量以提升心排出量，但長久過分增加可加重心臟前負荷。心力衰竭專業(yè)知識講座50/10251(二)循環(huán)血液重新分配

心輸出量降低時降低次要器官（皮膚、骨骼肌和腹腔內臟等）供血百分比以確保主要臟器（心、腦）血液供給。

心力衰竭專業(yè)知識講座51/10252①次要臟器血管長久收縮，即可造成該臟器功效障礙；②血管長久收縮，使外周阻力增加，加重衰竭心臟后負荷，使心輸出量降低；③靜脈收縮，使前負荷增加，如靜脈回心血量過多，尤其是在靜脈輸液情況下，輕易出現(xiàn)肺部淤血。因而，這只是一個暫時性代償機制，只在急性或輕、中度心力衰竭時，才含有代償意義。但這種代償能力亦是有限，因為：心力衰竭專業(yè)知識講座52/10253（三）RBC增多1.慢性循環(huán)性缺氧；2.伴發(fā)肺淤血和肺水腫乏氧性缺氧。此代償可提升血氧容量以改進缺氧，但又可增加血液粘滯度，加重心臟后負荷。心力衰竭專業(yè)知識講座53/10254(四)組織攝氧量增加

表現(xiàn)為：①線粒體數(shù)增多、表面積增加、酶活性增強；②磷酸果糖激酶活性增強，從糖酵解獲能量補充；③肌紅蛋白含量增多，改進對氧儲存和利用。心力衰竭專業(yè)知識講座54/10255第四節(jié)心力衰竭發(fā)病機制一、正常心肌舒縮分子基礎

（一）心肌細胞組成肌原纖維：由基本功效單位肌節(jié)組成表面：肌膜、橫管系統(tǒng)膜系統(tǒng)：核：代謝和遺傳控制中心里面：肌漿網(wǎng)sarcoplasmicreticulum,SR

線粒體：能量供給站心肌細胞心力衰竭專業(yè)知識講座55/10256MuscleFiberStructure心力衰竭專業(yè)知識講座56/10257心力衰竭專業(yè)知識講座57/10258Sarcomere:OrganizationofFibersTitinandnebulin心力衰竭專業(yè)知識講座58/10259T-tubulesandthesarcoplasmicreticulum心力衰竭專業(yè)知識講座59/10260MuscleFiberStructure心力衰竭專業(yè)知識講座60/10261心力衰竭專業(yè)知識講座61/10262二、心肌收縮功效降低收縮相關蛋白質喪失能量生成-儲存-利用障礙興奮-收縮偶聯(lián)障礙心肌肥大不平衡生長心力衰竭專業(yè)知識講座62/10263(一)收縮相關蛋白質喪失各種原因細胞損傷收縮力下降X細胞死亡

necrosisapoptosishomeostasis心力衰竭專業(yè)知識講座63/102641.心肌細胞數(shù)量降低

（1）心肌細胞壞死(necrosis)常見于嚴重心肌梗塞、心肌炎和心肌病。心肌大面積壞死、纖維化、水腫等收縮蛋白大量喪失心肌收縮性下降缺血、缺氧、感染、中毒等心力衰竭專業(yè)知識講座64/10265心肌梗塞凝固性壞死切片–12~18小時嗜伊紅染色，肌纖維無核白細胞浸潤大致–4~5天白梗塞充血性邊界正常心肌細胞Coagulationnecrosis心力衰竭專業(yè)知識講座65/10266（2）心肌細胞凋亡(apoptosis)Baxandbcl-2心力衰竭專業(yè)知識講座66/10267心肌細胞凋亡收縮蛋白大量喪失心肌收縮性下降缺血、缺氧、感染、中毒等各種損傷原因氧化應激鈣失穩(wěn)態(tài)細胞因子線粒體功效異常心力衰竭專業(yè)知識講座67/10268能量釋放能量儲存能量利用脂肪酸乳酸丙酮酸葡萄糖氨基酸乙酰草酰琥珀CoA乙酸酸CPATPADPPiActinActin+MyosinCa2+fCa2+bCO2O2HH2O做功Ca2+去極化心肌能量代謝示意圖(二)、心肌能量代謝障礙

心力衰竭專業(yè)知識講座68/102691.能量產生障礙：2.能量利用障礙：V1V3shift甲亢ATP酶活性↓→化學能-機械能↓

ATP↓↓心力衰竭V1ATP酶活性↑↑→ATP分解↑↑缺血性心臟病(冠心病)、嚴重貧血、維生素缺乏等。(二)、心肌能量代謝障礙

心力衰竭專業(yè)知識講座69/10270肌球蛋白ATPase活性降低化學能機械能肌球蛋白ATP酶組成

活性最高較低最低肌球蛋白同工酶比較V1V2V3代償狀態(tài)時，V1增多；失代償時，V3增多。心力衰竭專業(yè)知識講座70/10271(三)心肌興奮-收縮偶聯(lián)障礙1.肌漿網(wǎng)Ca2+攝取、儲存和釋放障礙

(1)攝取能力↓：ATP↓使Ca2+泵↓(2)儲存↓：SR攝取↓+線粒體攝取↑(3)釋放受抑制：儲存↓，釋放少；肥大心肌或心衰鈣通道活性降低。心力衰竭專業(yè)知識講座71/102722.胞外Ca2+內流受阻（1）心肌內去甲腎上腺素量降低（合成降低及消耗增多）；（2）肥大心肌細胞β-受體密度相對降低；（3）β-受體對去甲敏感性降低。上述都可使L型鈣通道開放降低，鈣內流降低。心力衰竭專業(yè)知識講座72/1023.肌鈣蛋白與Ca2+結合障礙（1）心肌細胞酸中毒時，H+與Ca2+競爭結合肌鈣蛋白；（2）心肌細胞酸中毒時，肌漿網(wǎng)鈣結合蛋白與鈣親和力增大。(3)酸中毒，引發(fā)高鉀血癥，抑制Ca2+內流73心力衰竭專業(yè)知識講座73/10274Ca2+內流

肌漿網(wǎng)攝取、釋放Ca2+競爭性抑制Ca2+與肌鈣蛋白結合興奮-收縮偶聯(lián)障礙心力衰竭專業(yè)知識講座74/10275(四)肥大心肌不平衡生長1.心臟增加超出交感神經(jīng)軸突支配增加，心肌內NE含量；2.肥大心肌組織血液供給降低：毛細血管數(shù)目不能按百分比增加、口徑變小、血液彌散距離增大等；

3.肥大心肌細胞表面積與重量之比降低，Ca2+內流；

4.心肌細胞體積↑而線粒體數(shù)目，能量生成↓，功效障礙；

5.肌球蛋白ATP酶活性降低：V1同工酶，V3同工酶。心力衰竭專業(yè)知識講座75/10276三、心臟舒張功效異常

(一)Ca2＋復位延遲(二)肌球－肌動蛋白復合體解離障礙(三)心室舒張勢能降低(四)心室順應性降低心力衰竭專業(yè)知識講座76/10277(一)Ca2＋復位延遲心肌缺血、缺氧等Ca與肌鈣蛋白解離障礙肌漿鈣超載肌質網(wǎng)攝取、結合鈣能力↓ATP↓Na-Ca交換↓酸中毒鈣泵活性↓心力衰竭專業(yè)知識講座77/10278(二)肌球—肌動蛋白復合體(橫橋)解離障礙

心肌舒張首先需拆除橫橋，這一過程不但需要Ca2+從肌鈣蛋白結合處及時脫離，尚須ATP參加。心肌缺血、缺氧時，可能因為肌鈣蛋白與Ca2+親和力增加使Ca2+難以解脫。更主要是因為ATP缺乏，使肌球-肌動蛋白復合體難以分離，以致嚴重影響心臟舒張充盈。

心力衰竭專業(yè)知識講座78/10279(三)心臟舒張是能降低

當心肌受損或心力衰竭時，收縮末期心臟構型改變不顯著，心臟舒張勢能亦減弱；而當冠脈阻塞、阻抗增高，或因室壁張力和室內壓增大致冠脈充盈負荷降低時，亦可影響心室舒張。心力衰竭專業(yè)知識講座79/10280(四)心室順應性降低心室順應性(ventricularcompliance)是指心室單位壓力改變所引發(fā)容積改變(dv/dp)。心力衰竭專業(yè)知識講座80/10281心室順應性降低舒張末期壓力P舒張末期容積V肥大→室壁增厚心肌炎、水腫纖維化、間質增生充盈受限→CO↓容積↑→壓力↑→肺靜脈壓↑↑↓心室順應性常以心室舒張未期壓力(縱軸)-容積(橫軸)曲線(P-V曲線)表示之。N心力衰竭專業(yè)知識講座81/10282四、心臟各部分舒縮活動不協(xié)調

各種病因心力衰竭心律失常CO↓區(qū)域性病變舒縮活動不協(xié)調約有1/2心衰病人死于心律失常！Dys-synergy心力衰竭專業(yè)知識講座82/10283心臟各部分舒縮活動不協(xié)調

Dys-synergy心力衰竭專業(yè)知識講座83/10284

第五節(jié)心衰時機體主要功效代謝改變肺循環(huán)充血體循環(huán)淤血心輸出量不足三方面表現(xiàn)：心力衰竭專業(yè)知識講座84/10285

第五節(jié)心衰時機體主要功效代謝改變一、心排出量降低（一）心泵血功效降低心功效降低是心力衰竭時最根本改變1.心排出量降低及心指數(shù)（CI）降低（評價心泵功效主要指標）2.射血分數(shù)（EF）降低和±dp/dtmax降低3.心室充盈受損，即PCWP和LVEDP以及CVP和RVEDP升高4.心率加緊，是最早、最顯著癥狀，患者表現(xiàn)為心悸心力衰竭專業(yè)知識講座85/10286（二）器官血流量重新分配1.動脈血壓改變：急性心衰，BP，甚至發(fā)生心源性休克；慢性心衰，代償充分，BP正常。2.器官血流量重新分配心力衰竭專業(yè)知識講座86/10287二、靜脈淤血表現(xiàn)為靜脈淤血征，又稱后向衰竭（backwardfailure）（一）體循環(huán)淤血見于右心衰及全心衰。1.靜脈淤血和靜脈壓升高（1）受重力影響最大部位出現(xiàn)最早和最顯著，表現(xiàn)為下肢水腫和內臟淤血。嚴重時出現(xiàn)頸靜脈怒張和肝-頸靜脈返流征陽性。（2）心性水腫（3）肝腫大及肝功效損害（4）胃腸功效改變心力衰竭專業(yè)知識講座87/10288檳榔肝心力衰竭專業(yè)知識講座88/10289（二）肺循環(huán)淤血

左心衰竭能造成肺淤血、肺水腫心力衰竭專業(yè)知識講座89/10290

左心衰竭能造成肺淤血、肺水腫；所以主要臨床表現(xiàn)是呼吸困難(dyspnea)。

肺水腫心力衰竭細胞心力衰竭專業(yè)知識講座90/10291左心衰竭時，呼吸困難機制與表現(xiàn)形式：左心衰造成肺淤血肺水腫：1）肺順應性降低。2）肺牽張感受器受刺激而興奮。3）氣道黏膜水腫使氣道阻力增加。4）肺換氣障礙。1.勞力性呼吸困難(exertionaldyspnea)1）體力活動使機體需氧和耗氧增加。2）體力活動使心率加緊，心舒期縮短造成冠脈灌注不足和左室充盈降低加重肺淤血。3）體力活動使回心血量增多，肺淤血加重。

心力衰竭專業(yè)知識講座91/102922.端坐呼吸(Orthopnea)

機制：平臥時，下肢血液回流增多，水腫液吸收增多，肺淤血加重；膈肌上移，影響肺擴張。3.夜間陣發(fā)性呼吸困難(nocturnalparoxysmaldyspnea)

機制：平臥造成肺淤血加重、肺擴張受限；入睡后，迷走神經(jīng)興奮性較高，支氣管收縮；入睡后，呼吸中樞敏感性下降。心力衰竭專業(yè)知識講座92/10293

第六節(jié)心力衰竭防治標準一、防治原發(fā)病及消除誘因二、調整神經(jīng)-體液系統(tǒng)失衡及干預心室重構1.ACEI應用降低心功效不全發(fā)展為嚴重心衰，降低心衰住院率，降低病殘率和病死率。其藥理機制是：①抑制循環(huán)和局部RAS系統(tǒng)，延緩心室重塑；②作用于激肽酶Ⅱ，抑制緩激肽降解。緩激肽能降低膠原沉積和使NO、PGI2增多以改進急性心梗冠脈血流。2.ACEI+利尿劑+β-受體阻滯劑若β-受體阻滯劑兼具α1