上消化道惡性腫瘤診治進(jìn)展

上消化道腫瘤診治進(jìn)展(2)薛恒川4/21/20231.食管癌部分4/21/20232.關(guān)于NCCN指南NCCN即美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NationalComprehensiveCancerNetwork），是由美國最頂尖的21家美國癌癥中心組成的學(xué)術(shù)聯(lián)盟。該組織通過文獻(xiàn)回顧、專家共識(shí)等對(duì)常見惡性腫瘤的診斷、治療進(jìn)展每年進(jìn)行更新，“為醫(yī)生和患者提供當(dāng)前最佳的治療建議，改善和提高腫瘤治療水平”。2006年NCCN首次與中國腫瘤專家合作，推出NCCN中國版。

4/21/20233.T1的新概念2009年新版UICC食管癌分期［1］將T1進(jìn)一步細(xì)分為T1a和T1b，因大量臨床證據(jù)表明局限于黏膜層的早期食管癌很少發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，在有條件的單位非常適合采用內(nèi)鏡下黏膜切除(endoscopicmucosaresection，EMR)等局部治療手段，在保證療效的同時(shí)能夠避免手術(shù)切除以及消化道重建帶來的巨大創(chuàng)傷和對(duì)生活質(zhì)量的影響；但鑒于目前的分期手段在早期食管癌浸潤深度判斷的準(zhǔn)確性上尚有待提高，內(nèi)鏡下局部切除后必須進(jìn)行仔細(xì)的病理檢查以確認(rèn)腫瘤尚未累及黏膜下層，因?yàn)槭彻莛つは聦痈缓馨凸?，腫瘤一旦侵及此處局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率即可達(dá)20%～30%，本院病例組T1b患者中局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率即達(dá)到25%［2］，需要進(jìn)行系統(tǒng)性的淋巴結(jié)清掃方能達(dá)到準(zhǔn)確分期和根治效果［3］。4/21/20234.T4的新概念新分期將T4進(jìn)一步細(xì)分為T4a(侵犯胸膜、心包和膈肌，可根治性切除)和T4b(侵犯主動(dòng)脈、脊柱和氣管等其他鄰近結(jié)構(gòu)，無法根治性切除)［1］。本院研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)T4b患者預(yù)后極差，即使術(shù)后輔以放療化療等綜合治療亦難以獲得長期生存，而T4a與T3病例間生存率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(28%vs32%)［4］，這一結(jié)果再次提示根治性切除仍是食管癌最重要的預(yù)后因素與賁門腺癌不同的是胸段食管在解剖學(xué)上缺乏漿膜層，腫瘤一旦浸潤至食管表面極易侵犯胸膜。鑒于目前的手術(shù)技巧，T4a病例根治性切除并無困難，故T3與T4a的劃分是否合理尚有待大樣本結(jié)果驗(yàn)證而對(duì)于T4b病例而言，有效的術(shù)前誘導(dǎo)治療或許有助于改善手術(shù)切除根治性，進(jìn)而使患者長期生存。4/21/20235.N的新概念淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響許多實(shí)體腫瘤患者長期生存的獨(dú)立預(yù)后因素，就食管癌而言尤為如此。新分期對(duì)N分級(jí)的改變體現(xiàn)在將原先單純有無局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移細(xì)化為根據(jù)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的枚數(shù)分為N1～N33個(gè)等級(jí)［1］。大量的臨床證據(jù)表明淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目與食管癌生存期呈負(fù)相關(guān)［5-6］4/21/20236.上海市胸科醫(yī)院對(duì)N分期的認(rèn)識(shí)1不同數(shù)目淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者間5年生存率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(pN0～pN3分別為48%、32%、12%和0)［4］（方文濤）4/21/20237.上海市胸科醫(yī)院對(duì)N分期的認(rèn)識(shí)2他們發(fā)現(xiàn)，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、單組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與2組以上多組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者之間生存率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(48%、38%和11%)，并且如果將淋巴結(jié)受累區(qū)域分為頸胸腹三野，則一野淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(34.2%)、二野(12.1%)與三野淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移5年生存率差異有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。4/21/20238.上海市胸科醫(yī)院對(duì)N分期的認(rèn)識(shí)3多因素分析顯示，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的組數(shù)、野數(shù)是影響食管癌手術(shù)的獨(dú)立預(yù)后因素，而轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的不同枚數(shù)之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［4］，說明較之轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的枚數(shù)而言，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的范圍能更好地涵蓋腫瘤進(jìn)展程度的信息。4/21/20239.上海市胸科醫(yī)院對(duì)N分期的認(rèn)識(shí)鑒于根治切除后單個(gè)(32%)、單組(38%)及單野(35%)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者仍能獲得滿意的長期生存，而多組乃至多野淋巴結(jié)受累的病例即使手術(shù)徹底切除亦難以獲得理想的遠(yuǎn)期療效［4］4/21/202310.上海市胸科醫(yī)院對(duì)N分期的認(rèn)識(shí)提示對(duì)于淋巴結(jié)廣泛轉(zhuǎn)移的病例而言，手術(shù)切除作為首選治療難以達(dá)到理想的效果。提高術(shù)前N分期的準(zhǔn)確性并在此基礎(chǔ)上開展有效的誘導(dǎo)治療，腫瘤獲得降期后再行手術(shù)切除或許是改善局部進(jìn)展期食管癌治療效果的出路。4/21/202311.頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移在胸段食管癌患者中屬常見現(xiàn)象，其發(fā)生率與胸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率相似，均可達(dá)20%［7］，不少學(xué)者在研究中認(rèn)為其預(yù)后優(yōu)于器官轉(zhuǎn)移的患者，但又較區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移差。4/21/202312.頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移第6版分期將胸上段腫瘤頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移列為M1a以示其預(yù)后好于胸中下段腫瘤，新分期則將頸段食管旁淋巴結(jié)列入N分級(jí)，將頸部大血管外側(cè)的斜角肌前淋巴結(jié)列為M分級(jí)［1］4/21/202313.頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移預(yù)后評(píng)價(jià)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的判定及其預(yù)后與手術(shù)方式有很大關(guān)聯(lián)，本院選擇性三野清掃病例頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移達(dá)15.8%，其中單純頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者術(shù)后5年生存率仍可達(dá)20%［2］。Tachimori等［8］也報(bào)道頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者行三野清掃后3年生存率可達(dá)43.8%。當(dāng)然頸部可捫及腫大固定淋巴結(jié)或者已累及喉返神經(jīng)引起聲音嘶啞仍是公認(rèn)的預(yù)后不良因素。4/21/202314.指南中的食管癌手術(shù)指征新出版的《食管癌規(guī)范化診治指南》［9］明確指出，胸段食管鱗癌的手術(shù)適應(yīng)證應(yīng)為：⑴病變未侵及重要器官(T0-4a，提示可根治性切除)；⑵淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移未超過6個(gè)以上(N0-2，無淋巴結(jié)廣泛受累)；⑶無遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移(M0，頸淋巴結(jié)不含在內(nèi))。4/21/202315.手術(shù)禁忌證新分期中Ⅲc期以上疾病則被明確列為手術(shù)禁忌證，包括：⑴病變嚴(yán)重外侵(T4b)；⑵多組、多野及多個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(N3)；⑶全身其他器官轉(zhuǎn)移(M1)。4/21/202316.手術(shù)方式選擇對(duì)于大多數(shù)實(shí)體腫瘤而言根治性切除都是最為重要的預(yù)后因素之一，因此食管癌的手術(shù)方式也必須以徹底切除為出發(fā)點(diǎn)進(jìn)行選擇。然而對(duì)于胸段食管鱗癌而言，如何定義手術(shù)切除的根治性尚存在爭議，如前所述，由于胸段食管缺乏漿膜層，加之食管癌早期發(fā)現(xiàn)困難，大多數(shù)患者就診時(shí)腫瘤已浸潤或超過食管外膜，故若腫瘤已累及胸膜、心包、奇靜脈或胸導(dǎo)管等周邊結(jié)構(gòu)，則在考慮橫向切緣時(shí)必須將病灶與受累結(jié)構(gòu)一并切除，方能保證根治效果、減少瘤床局部復(fù)發(fā)。4/21/202317.手術(shù)方式選擇其次，胸段食管鱗癌具有多中心起源的特點(diǎn)，文獻(xiàn)報(bào)道食管多病灶癌發(fā)生率高達(dá)18.8%～31%［10］，是十分常見的臨床現(xiàn)象。另外，食管黏膜下層具有豐富的縱向淋巴引流，腫瘤侵犯淋巴管后在遠(yuǎn)離原發(fā)瘤床的食管黏膜下形成轉(zhuǎn)移灶也是食管鱗癌特有的臨床現(xiàn)象，其發(fā)生率亦可達(dá)到10%以上［11］。基于這兩個(gè)原因，胸段食管鱗癌手術(shù)的縱向切緣應(yīng)盡可能行食管次全切除，于頸部、胸頂或主動(dòng)脈弓上水平進(jìn)行吻合，以保證根治效果，避免微小癌灶的殘留。4/21/202318.關(guān)于淋巴結(jié)的清掃淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是食管癌的重要預(yù)后標(biāo)志，侵及黏膜下層的早期食管癌即可發(fā)生廣泛乃至跳躍性的淋巴轉(zhuǎn)移［12-14］。對(duì)食管癌患者的尸解結(jié)果表明，進(jìn)食梗阻等癥狀出現(xiàn)時(shí)73.0%～74.5%的患者已有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移［15］。臨床研究也發(fā)現(xiàn)食管癌術(shù)后80%死于腫瘤復(fù)發(fā)，其中淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移占40%以上［16］。4/21/202319.關(guān)于淋巴結(jié)的清掃淋巴結(jié)清掃手術(shù)的臨床經(jīng)驗(yàn)證實(shí)，下段食管的淋巴回流主要引向腹部的賁門兩側(cè)、胃左動(dòng)脈及腹腔動(dòng)脈旁淋巴結(jié)群，中上段食管則向上引流至頸部及上縱隔淋巴結(jié)，當(dāng)上方的淋巴通道因腫瘤轉(zhuǎn)移造成阻塞后亦可逆行轉(zhuǎn)移至下方的腹部淋巴結(jié)［14］。4/21/202320.關(guān)于淋巴結(jié)的清掃沒有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的食管癌也并非是癌腫本身的局灶性病變，而更應(yīng)視作包括頸部、縱隔及上腹部在內(nèi)的區(qū)域性疾病(local-regionaldisease)。如果在切除腫瘤病灶的同時(shí)能夠徹底清除食管引流區(qū)域內(nèi)的受累淋巴組織，則患者通過外科手術(shù)獲得治愈的機(jī)會(huì)將大大增加。4/21/202321.淋巴結(jié)清掃

更有助于減少術(shù)后局部復(fù)發(fā)二野或三野淋巴結(jié)清掃術(shù)后局部復(fù)發(fā)率一般低于20%，而常規(guī)術(shù)式后可高達(dá)30%～40%。隨著手術(shù)根治性的提高，患者術(shù)后的生存率和生活質(zhì)量亦獲得改善，文獻(xiàn)報(bào)道三野清掃術(shù)后5年生存率均可達(dá)到40%～50%［17-19］，而傳統(tǒng)術(shù)式鮮有高于30%者。4/21/202322.因此新版《食管癌規(guī)范化診治指南》要求清除食管癌相應(yīng)引流區(qū)域內(nèi)淋巴組織，以保證手術(shù)切除的根治性［9］4/21/202323.食管癌淋巴結(jié)清掃價(jià)值體現(xiàn)⑴手術(shù)病理分期的準(zhǔn)確性得到提高，尤其是第七版UICC分期提出按照轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)個(gè)數(shù)進(jìn)行N分級(jí)，為此要求掃除淋巴結(jié)達(dá)到12枚以上方能保證N分期的準(zhǔn)確性；⑵對(duì)食管癌的淋巴轉(zhuǎn)移方式有了更為深入的認(rèn)識(shí)。胸段食管癌的轉(zhuǎn)移高發(fā)淋巴結(jié)組群為頸胸交界部的喉返神經(jīng)鏈淋巴結(jié)以及上中下段食管旁淋巴結(jié)，向下則主要集中于賁門-胃左動(dòng)脈-腹腔動(dòng)脈鏈淋巴結(jié)［20-22］；⑶隨著手術(shù)根治性的提高，術(shù)后早期復(fù)發(fā)明顯減少，生存率亦獲得改善。4/21/202324.右胸頂淋巴結(jié)的重要性由于食管黏膜下層內(nèi)的淋巴管為縱向走形，而橫向引流至食管旁淋巴結(jié)的淋巴管則起源于固有肌層，兩者間很少交通，故而侵及黏膜下層的早期食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移很少位于腫瘤病灶近旁［23］，相反更易出現(xiàn)在頸胸交界部的喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)和胃食管交界部的賁門胃左動(dòng)脈旁淋巴結(jié)，因此無論食管癌T分期如何，淋巴結(jié)清掃的重點(diǎn)均在于上述兩個(gè)部位［24］。4/21/202325.術(shù)式選擇左胸徑路由于主動(dòng)脈弓、左側(cè)頸總動(dòng)脈及鎖骨下動(dòng)脈的遮擋，無法對(duì)上段食管旁及頸胸交界部的淋巴結(jié)予以清掃；右前胸徑路的三切口由于胸部前外側(cè)切口暴露的局限性，亦很難徹底清除上縱隔尤其是氣管左側(cè)的淋巴結(jié)。相比之下右胸后外切口對(duì)上縱隔淋巴結(jié)顯露最為良好，經(jīng)上腹正中切口亦有助于徹底掃除膈肌腳周圍的賁門旁淋巴結(jié)，故國內(nèi)外行系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃的單位大多采用Ivor-Lewis或McKeown術(shù)式。4/21/202326.關(guān)于三野食管癌淋巴結(jié)清掃的臨床研究始于20世紀(jì)80年代，手術(shù)范圍由中下縱隔及上腹部(傳統(tǒng)二野清掃)擴(kuò)大至上縱隔頸胸交界部(擴(kuò)大二野清掃)，而后又?jǐn)U展至頸部(三野清掃術(shù))，其間不乏對(duì)清掃范圍的爭論。雖然至今缺乏嚴(yán)格的前瞻性隨機(jī)對(duì)照臨床研究，不爭的事實(shí)是清掃范圍越大，手術(shù)效果越好，但手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)也隨之增加，尤其是三野清掃后頸部吻合口瘺、喉返神經(jīng)損傷以及呼吸道并發(fā)癥發(fā)生率較高，影響了患者的康復(fù)以及術(shù)后的生活質(zhì)量。因此合理選擇淋巴結(jié)的清掃范圍以確保療效、同時(shí)減少手術(shù)的負(fù)面影響是目前有待解決的關(guān)鍵問題。4/21/202327.選擇性三野

以求在頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移高?；颊咧羞M(jìn)行針對(duì)性的清掃，同時(shí)避免無謂的擴(kuò)大手術(shù)引起的創(chuàng)傷［7］。如Nakagawa等［25］提出只對(duì)胸上段腫瘤進(jìn)行頸清掃，Noguchi等［26］則試圖引入“前哨淋巴結(jié)”的概念，僅在術(shù)中發(fā)現(xiàn)中上縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病例附加頸清掃。鑒于超聲判斷頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感度和準(zhǔn)確性很高，本院近年來提倡超聲指導(dǎo)下進(jìn)行選擇性淋巴結(jié)清掃，取得了一定的效果［2］4/21/202328.關(guān)于三野鑒于三野淋巴結(jié)清掃是食管癌手術(shù)的極限，這一結(jié)果說明淋巴結(jié)廣泛轉(zhuǎn)移提示該病例已由局部病變轉(zhuǎn)換為區(qū)域乃至系統(tǒng)性疾病，手術(shù)切除作為局部治療手段已難以達(dá)到理想的效果，在這種情況下誘導(dǎo)治療比淋巴結(jié)清掃更為重要。4/21/202329.中國新指南（2010）現(xiàn)代二野是中國首部食管癌診治指南推薦術(shù)式4/21/202330.胃癌(賁門癌)診療進(jìn)展4/21/202331.我國現(xiàn)狀每年有近30萬新病例發(fā)病率高，早診率低，日本50%以上的早診率，我國只有10%90%以上為進(jìn)展期癌診療不規(guī)范,包括手術(shù)技術(shù)規(guī)范等沒有統(tǒng)一規(guī)范可供參考5年生存率30%左右沒有符合自己國情的規(guī)范（2011年前）4/21/202332.衛(wèi)生部《胃癌診療規(guī)范（2011版）》解讀4/21/202333.新《規(guī)范》引用的標(biāo)準(zhǔn)美國綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）：每年更新日本胃癌規(guī)約歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會(huì)（ESMO）：胃癌相關(guān)規(guī)指南要點(diǎn)UICC/AJCC（國際抗癌聯(lián)盟/美國癌癥聯(lián)合會(huì)）分期標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)化整合了NCCN、ESMO指南的要點(diǎn)，使其符合我國臨床實(shí)際4/21/202334.《規(guī)范》的主要特點(diǎn)強(qiáng)調(diào)了新輔助化療或放療的地位D2手術(shù)作為進(jìn)展期胃癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式規(guī)范了胃癌診斷流程及臨床路徑制定了胃癌病理報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)模版、取材細(xì)則要求多學(xué)科協(xié)作基礎(chǔ)上盡量個(gè)體化治療4/21/202335.《規(guī)范》的診斷要求術(shù)前診斷手段：GF，GI，病理（基本的診斷手段沒有變）強(qiáng)調(diào)了手術(shù)前分期（臨床分期）重要性，對(duì)治療方案有決定性作用（新輔助檢查方法的應(yīng)用為術(shù)前提供了較為準(zhǔn)確的臨床分期）4/21/202336.臨床分期的主要手段EUS：主要對(duì)T1~3和N1敏感性的特異性較好螺旋CT：T4a和N2病例優(yōu)于EUS（列為常規(guī)檢查），首選增強(qiáng)CTMR：懷疑腹膜有種植或有肝轉(zhuǎn)移者或造影劑過敏者PET-CT：不推薦，主要用在懷疑腹腔有種植或其他部位有轉(zhuǎn)移4/21/202337.病理分期的質(zhì)量控制（T）規(guī)范要求，對(duì)于T分期需要規(guī)范的病理取材和必要的連續(xù)切片2~10mm。早期癌必須連續(xù)切片，這對(duì)于微小癌、多發(fā)癌、淺表廣泛型癌尤其重要漿膜侵犯與否非常重要，對(duì)預(yù)后影響重大，T3漿膜下侵潤與T4a漿膜受侵鑒別非常重要上述二者必須作連續(xù)切片4/21/202338.病理分期的質(zhì)量控制（N）N分期由原來的日本規(guī)范按站分期轉(zhuǎn)變成按轉(zhuǎn)移個(gè)數(shù)分期對(duì)清掃淋巴結(jié)的個(gè)數(shù)有要求，以增加手術(shù)的療效及分期準(zhǔn)確性提倡由手術(shù)醫(yī)生親自檢取分組送檢個(gè)數(shù)要求：Ⅰa期≥10個(gè),Ⅰb≥15,Ⅱ、Ⅲa≥20個(gè)，Ⅲb、Ⅲc≥30個(gè)。4/21/202339.早期胃癌治療由于很多醫(yī)院在超聲內(nèi)鏡檢查技術(shù)、病理學(xué)診斷水平有較大的差異——EMR、ESD、腹腔鏡手術(shù)限制在大型專科醫(yī)院進(jìn)行EMR、ESD：規(guī)范要求，高、中分化、無潰瘍、＜2cm、無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移EMR、ESD目前存在的主要問題是如何避免低估病灶浸潤深度和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀以及如何判斷術(shù)后病理結(jié)果，以決定是否需要補(bǔ)充手術(shù)對(duì)于侵犯粘膜下深層者（SM2）應(yīng)補(bǔ)充手術(shù)4/21/202340.早期胃癌治療腹腔鏡胃癌根治術(shù)，規(guī)范推薦適用手Ⅰ期癌（T1~2，N0~1）4/21/202341.進(jìn)展期胃癌治療D2是Ⅱ、Ⅲ期胃癌的標(biāo)準(zhǔn)根治術(shù)。切除胃2/3以上，包括1、2站淋巴結(jié)完整的清掃。取消了D3擴(kuò)大根治術(shù)，不建議預(yù)防性擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃（D3）（值得討論）T1/2/3，N2建議補(bǔ)充到R0手術(shù)（與第二點(diǎn)有點(diǎn)矛盾）T4a、b或N≥2，腹膜或血行轉(zhuǎn)移可能性大，建議系統(tǒng)化療為主4/21/202342.進(jìn)展期胃癌治療擴(kuò)大根治：聯(lián)合受累臟器切除或清掃＞D2聯(lián)合一個(gè)臟器切除預(yù)后較好，可獲得A級(jí)根治，其5年生存率達(dá)50%以上。聯(lián)合多個(gè)臟器切除預(yù)后與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移程度及其生物學(xué)特性有關(guān)。聯(lián)合脾切除的問題：保脾與切脾5年生存率差異不大脾門淋巴結(jié)是胃底癌尤其是偏大彎側(cè)腫瘤預(yù)后不良的獨(dú)立因素。4/21/202343.關(guān)于胃癌治療相關(guān)問題的認(rèn)識(shí)4/21/202344.一、關(guān)于進(jìn)展期胃癌手術(shù)問題手術(shù)的目標(biāo)或目的關(guān)于淋巴結(jié)清掃關(guān)于保脾關(guān)于胰腺侵犯關(guān)于肝轉(zhuǎn)移處理關(guān)于全胃切除共識(shí)胃癌手術(shù)國內(nèi)現(xiàn)狀胃癌手術(shù)的專業(yè)用語4/21/202345.手術(shù)所要達(dá)到的目標(biāo)Ｒ０切除姑息性切除減少腫瘤負(fù)荷為后期治療創(chuàng)造條件改善癥狀延長生命4/21/202346.關(guān)于淋巴結(jié)清掃淋巴結(jié)清掃的重要地位來之不易，東西方爭議多年，Ｄ２手術(shù)被西方學(xué)者認(rèn)可，并一致公認(rèn)為Ⅰb、Ⅱ、Ⅲa、Ⅲb期胃的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式Ｄ２手術(shù)必須要囊外進(jìn)行包括肝胃韌帶，１，２組淋巴結(jié)及第１２組淋巴結(jié)。Ｎ３，Ｔ４Ｎ２Ⅳ期可適當(dāng)選擇Ｄ３手術(shù)。該手術(shù)復(fù)雜，并發(fā)癥高僅在少數(shù)醫(yī)療研究中心進(jìn)行4/21/202347.關(guān)于保脾脾門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)，脾切除可以提高５年生存率，這是由于Ⅲ、Ⅳ期病人的內(nèi)源性前列腺素ＰＧＥ２增加抑制淋巴因子激活的殺傷細(xì)胞活性但預(yù)防性脾切除則低于保脾組，Ⅰb、Ⅱ、Ⅲa期不建議作預(yù)防性脾切除胃上１/３腫瘤患者侵犯胃大彎時(shí)放寬脾胰尾切除指征，或保脾的脾門淋巴結(jié)清掃4/21/202348.關(guān)于胰腺切除只涉及胰腺受到直接浸潤時(shí)，胰腺內(nèi)部不涉及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能性根治性切除比姑息性切除療效有本質(zhì)的區(qū)別，１，５年生存率５５.６%，４２.９%比１１.１%，０%。4/21/202349.關(guān)于肝轉(zhuǎn)移處理肝轉(zhuǎn)移處理：一般單發(fā)轉(zhuǎn)移2~3枚可考慮切除4/21/202350.關(guān)于全胃切除共識(shí)Borr.Ⅳ，跨區(qū)胃癌，胃上部癌伴竇下淋巴結(jié)陽性，竇體癌伴胃底淋巴結(jié)陽性多中心源發(fā)淺表廣泛早癌爭議：胃上部癌（非局限性）4/21/202351.胃癌手術(shù)國內(nèi)現(xiàn)狀胃癌專家所言：國內(nèi)很多醫(yī)院對(duì)胃癌手術(shù)目前還停留在胃大部切除術(shù)的基礎(chǔ)上Ｄ２手術(shù)規(guī)范的推廣勢在必行有條件的醫(yī)院可選擇適當(dāng)病例進(jìn)行Ｄ３手術(shù)4/21/202352.胃癌手術(shù)的專業(yè)用語Ｒ（radical）代表根治的意思Ｒ０根治：指無腫瘤殘留Ｒ１根治：指顯微殘留Ｒ３根治：指肉眼殘留Ｄ（dissection）表示淋巴結(jié)清掃程度Ｄ０切除：淋巴結(jié)第一站沒有被完全清除Ｄ１切除：代表清掃淋巴結(jié)第１站Ｄ２切除：代表清掃淋巴結(jié)第１，２站Ｄ３切除：代表清掃淋巴結(jié)第１，２，３站4/21/202353.二、關(guān)于賁門癌術(shù)后生活質(zhì)量問題4/21/202354.影響賁門癌術(shù)后生活質(zhì)量的因素返流性食管炎小胃綜合癥吻合口狹窄神經(jīng)源性腹瀉、消化吸收障礙4/21/202355.手術(shù)方式對(duì)賁門癌術(shù)后生活質(zhì)量的影響切除范圍與生活質(zhì)量的關(guān)系重建方式與生活質(zhì)量的關(guān)系切除范圍與重建方式相結(jié)合手術(shù)徑路與生活質(zhì)量的關(guān)系4/21/202356.切除范圍與生活質(zhì)量的關(guān)系賁門癌術(shù)后殘胃量與術(shù)后生存質(zhì)量正相關(guān)切除范圍與術(shù)后生活質(zhì)量之間的矛盾，不以犧牲病人的長期生存為代價(jià)，確保Ｒ０切除。以防術(shù)后復(fù)發(fā)，千萬別為了什么而什么。全面考慮病人的具體情況決定胃切除范，病灶的部位、大小、殘留胃粘膜性質(zhì)在確保安全的前題下盡可能保留較大的殘胃，最大限度切除病灶、最大限度保留正常胃組織4/21/202357.重建方式與生活質(zhì)量的關(guān)系賁門癌切除后的重建方式與術(shù)后的返流性食管炎明顯相關(guān)殘胃食管吻合是所有賁門癌術(shù)后返流性食管炎最為嚴(yán)重的術(shù)式“食管殘胃粘膜吻合”的“三防”吻合“人造賁門”近期有一定療效，但必須經(jīng)胸手術(shù)及保留一定的胃容量各種以空腸代胃或間置手術(shù)，靈活多變，適應(yīng)證廣泛，效果肯定4/21/202358.切除范圍與重建方式相結(jié)合賁門癌切除范圍決定重建方式，前者是原則主體無論胃切除多大范圍除非病人情況特殊，原則上不建議殘胃食管直接吻合進(jìn)展后期賁門癌切除后殘胃相對(duì)較小不建議任何形式的殘胃食管吻合術(shù)4/21/202359.手術(shù)徑路與生活質(zhì)量的關(guān)系病灶的部位決定手術(shù)的徑路，賁門癌侵犯齒線２~３cm以上，應(yīng)放棄經(jīng)腹手術(shù)經(jīng)腹手術(shù)相對(duì)于經(jīng)胸手術(shù)術(shù)后生活質(zhì)量相對(duì)較好，沒有胸部切口遺留不適癥狀4/21/202360.保證賁門癌術(shù)后生存質(zhì)量的手術(shù)原則首要原則是必須保證有足夠的切除圍，方便淋巴結(jié)清掃達(dá)到Ｒ０根治原則，以確保手術(shù)效果手術(shù)徑路以能方便病灶切除和清掃淋巴結(jié)為原則，胸部切口比較腹部切口生活質(zhì)量稍差每一種重建的手術(shù)方法都有其手術(shù)適應(yīng)證，相比較而言空腸代胃或間置重建方式相對(duì)自由度大，適應(yīng)廣泛，療效確切4/21/202361.三、關(guān)于胃癌腹膜轉(zhuǎn)移問題4/21/202362.胃癌賁門癌的腹膜轉(zhuǎn)移意義是胃、賁門癌預(yù)后的非常重要的影響因素，是最常見的復(fù)發(fā)形式之一對(duì)已經(jīng)有腹膜轉(zhuǎn)移不推薦手術(shù)治療是目前醫(yī)學(xué)處理的難問題4/21/202363.腹膜種植轉(zhuǎn)移的好發(fā)因素Brigandetal提出:lauren分型彌漫型-混合型腫瘤侵犯深度（尤其是侵犯漿膜）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移腫瘤的大小4/21/202364.lauren分型Lauren于1965年胃癌主要分為腸型胃癌和彌漫性胃癌兩型。這一分型對(duì)胃癌的流行病學(xué)和臨床研究都有一定的價(jià)值。腸型胃癌：癌細(xì)胞形成明顯的腺管或腺樣結(jié)構(gòu)，癌周粘膜常伴有廣泛的腸化生和萎縮性胃炎。多屬分化程度較高預(yù)后相對(duì)較好。彌漫型胃癌：癌細(xì)胞呈彌漫性生長，不形成腺管，多數(shù)癌細(xì)胞胞漿含有粘液，含粘液豐富者即形態(tài)典型的印戒細(xì)胞癌。分化程度差，多為未分化型癌，預(yù)后不良?；旌闲园喊┙M織的結(jié)構(gòu)同時(shí)具有以上兩型。不確定類：有一些罕見亞型如腺鱗癌、鱗狀細(xì)胞癌等。4/21/202365.lauren分型的意義對(duì)胃癌的流行病學(xué)特征的研究上有非常重要的意義。諸多資料報(bào)道，胃癌高發(fā)區(qū)以腸型胃癌為多，彌漫型胃癌較少。反之，在胃癌低發(fā)區(qū)則以彌漫性胃癌為多。胃癌高發(fā)區(qū)在變?yōu)榈桶l(fā)區(qū)之后則腸型胃癌的發(fā)生率也相應(yīng)降低。因此，提出腸型胃癌的發(fā)生可能與環(huán)境因素有關(guān)，而彌漫型胃癌的發(fā)生可能與遺傳因素有關(guān)的假說。

4/21/202366.胃癌腹膜轉(zhuǎn)移的診斷腹水游離癌細(xì)胞的檢查：能證明腹腔有游離腫瘤細(xì)胞，腹腔灌洗液的檢查。腹水癌抗原的檢測CEA、CA19-9、CA72-4能證明腹腔有游離腫瘤細(xì)胞盆腹膜病理檢查：能證明（包括隱性）腹膜種植轉(zhuǎn)移4/21/202367.腹膜種植病理檢查方法部位：道格拉斯腔（陶氏腔）腹腔最低位置，兩側(cè)各取一塊0.2×0.5cm檢查：常規(guī)石臘包埋，行HE染色和細(xì)胞角蛋白免疫組化染色檢查。4/21/202368.胃癌腹膜轉(zhuǎn)移的體積評(píng)分系統(tǒng)VS0：無轉(zhuǎn)移VS1：轉(zhuǎn)移直徑＜10mmVS2：轉(zhuǎn)移直徑1~5cmVS3：轉(zhuǎn)移直徑＞5cm或被鄰近臟器所包裹4/21/202369.腹膜種植轉(zhuǎn)移的處理腹腔化療：5-FU，順鉑腹腔溫?zé)峄煟?3℃水+MMC，5-FU，CDDP4/21/202370.腹腔溫?zé)峄煟↖PCH）直接造成腫瘤細(xì)胞代謝障礙使腫瘤細(xì)胞攝取MMC↑78%使細(xì)胞毒性藥物的毒性30%→↑50%剌激機(jī)體免疫系統(tǒng)功能，激活CD4，CD8，釋放IL-2抑制腫瘤轉(zhuǎn)移，相關(guān)酶的活性的抑制4/21/202371.腹腔溫?zé)峄煟↖PCH）選擇不依賴增殖周期的細(xì)胞毒性藥物手術(shù)徑路以能方便病灶切除和清掃淋巴結(jié)為原則，胸部切口比較腹部切口生活質(zhì)量稍差每一種重建的手術(shù)方法都有其手術(shù)適應(yīng)證，相比較而言空腸代胃或間置重建方式相對(duì)自由度大，適應(yīng)廣泛，療效確切4/21/202372.四、關(guān)于輔助治療4/21/202373.介紹幾個(gè)經(jīng)典輔助治研究結(jié)果ACTS-GCCLASSICJCOG-0001,JCOG-0405

MagicINT-0116

4/21/202374.胃癌術(shù)后化療已證實(shí)有生存獲益近十年，胃癌術(shù)后的關(guān)鍵性研究包括INT-0116、Magic、ACTS-GC、CLASSIC在內(nèi)，均證實(shí)胃癌術(shù)后化療可使患者生存獲益。4/21/202375.ACTS-GC單藥S-1一年治療比單純手術(shù)組5年（71.7%對(duì)61.0%），可顯著減少局部復(fù)發(fā)，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，腹膜轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。適用于Ⅱ、Ⅲa4/21/202376.CLASSIC（XELOX）卡培化濱+奧沙利鉑（XELOX）3年無病生存DFS（74%，60%），OS（83%，78%，P=0.0493）女性效果不顯著適用于Ⅲb、Ⅲc兩藥合用可延遲復(fù)發(fā)4/21/202377.JCOG-0001,JCOG-0405（ＳＰ）S-1+CDDP（JCOG-0001,JCOG-0405），3年生存率高于伊立替康+CDDP（58.8%，27.0%）目前已有多項(xiàng)研究表明S-1+CDDP已經(jīng)成為晚期胃癌的標(biāo)準(zhǔn)方案4/21/202378.MAGIC試驗(yàn)與新輔助化療MAGIC試驗(yàn)開始了新輔助聯(lián)合輔助化療綜合治療進(jìn)展期胃癌新的模式，手術(shù)前3周期ECF方案然后接受手術(shù)治療，術(shù)后再接受3周期ECF方案化療，與單純手術(shù)治療組隨機(jī)進(jìn)行比較，聯(lián)合治療組無病生存期、5年生存率有明顯延長（23%vs36%），這一結(jié)果顯示對(duì)于局部進(jìn)展期胃癌圍手術(shù)期化療可以明顯改善治愈率。4/21/202379.INT-0116是胃癌術(shù)后同步放化療的里程碑式研究，其結(jié)果顯示，放化療較單手術(shù)，患者中位生存OS期和3年OS期均顯著延長(36個(gè)月vs27個(gè)月，51%vs41%,P=0.005)，復(fù)發(fā)率降低。

4/21/202380.輔助治療方式輔助化療同步放化療新輔助化療姑息化療及放療基因靶向治療4/21/202381.輔助化療規(guī)范要求：適用于Ⅰb期伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者或Ⅱ期及以上者一般術(shù)手3~4周開始，聯(lián)合化療在6個(gè)月內(nèi)完成，單藥化療不宜超過1年。對(duì)于Ⅰb期體能狀態(tài)差、高齡、不耐受兩藥聯(lián)合方案者考慮口服氟尿嘧啶類藥品的單藥化療卡培化濱+澳沙利鉑方案上升到一類證據(jù)水平，可能會(huì)成為標(biāo)準(zhǔn)方案。首個(gè)由中國參與的國際多中心研究對(duì)于HER-2陽性，可考慮行曲妥珠單抗聯(lián)合化療，此研究已列為國際胃癌診療主要進(jìn)展（ASCO）4/21/202382.新輔助化療適應(yīng)證：T3/4、N+、M0方案表柔比星+順鉑+5-FU及其改良方安療程3個(gè)月，及時(shí)評(píng)估以決定手術(shù)或改用其化方案?；熃Y(jié)束3周后手術(shù)術(shù)后輔助化療應(yīng)結(jié)合術(shù)前方案療效調(diào)整4/21/202383.同步放化療胃癌術(shù)后輔助放化療地位已獲證實(shí)隨著放療技術(shù)的提高，其在胃癌術(shù)后治療中的地位越來越重要。INT-0116是胃癌術(shù)后同步放化療的里程碑式研究，其結(jié)果顯示，放化療較單手術(shù)，患者中位生存OS期和3年OS期均顯著延長(36個(gè)月vs27個(gè)月，51%vs41%,P=0.005)，復(fù)發(fā)率降低。

4/21/202384.NCCN推薦術(shù)后輔助放化療適應(yīng)證T2N0患者存在高危因素(腫瘤低分化或組織學(xué)分級(jí)高、血管淋巴管浸潤、神經(jīng)浸潤或年齡小于50歲R0切除的T3、T4或任何T伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的胃癌患者R1切除和R2切除但無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的胃癌患者。4/21/202385.姑息化療或放療以氟尿嘧啶或紫杉類藥為基礎(chǔ)對(duì)于T3、4或N+如未行D2根治術(shù)且術(shù)前未行放化療建議術(shù)后同步放化療局部晚期不可切除的胃癌建議同步放化療，并評(píng)估重新切除的可能性對(duì)于非根治性切除（R1、R2），建議行術(shù)后同步放化療4/21/202386.隨訪要求3年內(nèi)每3~6個(gè)月一次3~5年內(nèi)6個(gè)月一次5年后一年一次4/21/202387.五、關(guān)于日本胃癌診療進(jìn)展4/21/202388.日本胃癌進(jìn)展日本每年也有10萬新發(fā)胃癌病例50~60%是早癌D2術(shù)式是日本T2以上病例的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式單藥S-1一年的治療是Ⅱ、Ⅲ期病人輔助化療的標(biāo)準(zhǔn)方案腹腔鏡技術(shù)越來越普遍ESD應(yīng)用越來越廣泛轉(zhuǎn)移性胃癌推薦S-1+順鉑作為標(biāo)準(zhǔn)方案（SP）HER-2陽性推薦聯(lián)合應(yīng)用曲妥珠單抗治療4/21/202389.日本Ⅲ期胃癌臨床試驗(yàn)進(jìn)展ACTS-GC：單藥S-1一年治療比單純手術(shù)組5年（71.7%對(duì)61.0%），可顯著減少局部復(fù)發(fā)，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，腹膜轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。CLASSIC：卡培化濱+奧沙利鉑（XELOX）3年無病生存DFS（74%，60%），OS（83%，78%，P=0.0493）女性效果不顯著上述二者沒有嚴(yán)格的比較，前者適用于Ⅱ、Ⅲa，后者適用于Ⅲb、Ⅲc兩藥合用可延遲復(fù)發(fā)4/21/202390.日本胃癌的新輔助化療西方國家對(duì)于晚期不可切除的胃癌進(jìn)行同步放化療作為新輔助治療日本過去是以Appleby手術(shù)或左上腹內(nèi)臟切除術(shù)（LUAE）現(xiàn)在日本：新輔助化療+全胃切除+D3清掃淋巴結(jié)新輔助化療采用S-1+CDDP（JCOG-0001,JCOG-0405），3年生存率高于伊立替康+CDDP（58.8%，27.0%）目前已有多項(xiàng)研究表明S-1+CDDP已經(jīng)成為晚期胃癌的標(biāo)準(zhǔn)方案4/21/202391.關(guān)于S-1S-1是一種氟尿嘧啶衍生物口服抗癌劑，它包括替加氟（FT）和以下兩類調(diào)節(jié)劑：吉美嘧啶（CDHP）及奧替拉西（Oxo）。1：0.4：1FT：5-Fu的前體藥物，具有優(yōu)良的口服生物利用度，能在活體內(nèi)轉(zhuǎn)化為5-Fu。CDHP：能夠抑制在二氫嘧啶脫氫酶作用下從FT釋放出來的5-Fu的分解代謝，有助于長時(shí)間血中和腫瘤組織中5-Fu有效深度，從而取得與5-Fu持續(xù)靜脈輸注類似的療效。Oxo：能夠阻斷5-Fu的磷酸化，口服給藥之后，Oxo在胃腸組織中具有很高的分布濃度，從而影響5-Fu在胃腸道的分布，進(jìn)而降低5－Fu毒性的作用。S-1與5-Fu相比具有以下優(yōu)勢：①能維持較高的血藥濃度并提高抗癌活性；②明顯減少藥毒性；③給藥方便。已列入2011臨床腫瘤學(xué)進(jìn)展

4/21/202392.六、關(guān)于腫瘤相關(guān)基因表達(dá)檢測與藥敏探索胃癌組織中檢測GSTπ、TOPOII及Pgp基因蛋白與術(shù)后化療之間的關(guān)系，為臨床選擇化療藥物提供重要依據(jù)。各自表達(dá)程度僅與