FSGS病理分型特點演示文稿

FSGS病理分型特點演示文稿現(xiàn)在是1頁\一共有60頁\編輯于星期日FSGS（focalsegmentalglomerulosclerosis）指一種臨床病理綜合征：臨床上表現(xiàn)為大量蛋白尿或腎病綜合征，多數(shù)表現(xiàn)為激素治療抵抗，并進(jìn)行性發(fā)展至終末期腎?。‥SRD）；病理以局灶、階段分布的腎小球硬化病變及足細(xì)胞的足突融合為特征。現(xiàn)在是2頁\一共有60頁\編輯于星期日臨床表現(xiàn)：

可發(fā)生任何年齡，兒童及青少年多見，平均年齡為21歲，男女之比為2.2:1。無特征性，大多數(shù)患者以起病隱匿的腎病綜合癥首發(fā)，10%～30%的患者為非腎病性蛋白尿，部分患者為無癥狀性蛋白尿。鏡下血尿常見約占2/3左右，可有肉眼血尿。疾病早期就出現(xiàn)高血壓、腎小管功能受損和腎功能損害，但多數(shù)患者在病程中逐漸發(fā)生。

上呼吸道感染、預(yù)防接種等因素均可加重臨床癥狀現(xiàn)在是3頁\一共有60頁\編輯于星期日AJKD43:368,2004FSGS-EtiologicClassification現(xiàn)在是4頁\一共有60頁\編輯于星期日

分類病因原發(fā)性FSGS病因及發(fā)病機(jī)制未明確繼發(fā)性FSGS

病毒相關(guān)性

HIV-1感染（HIVAN）；猴空泡病毒40（SV40），巨細(xì)胞病毒（CMV）先天性/遺傳性因素基因突變（nephrin基因、podosin基因、α-肌動蛋白-4，TRPC6，CD2AP，WT-1，PLCE1等）。

結(jié)構(gòu)－功能適應(yīng)性代償

腎單位數(shù)量減少：孤立腎；腎單位稀少巨大癥（Oligomeganephronia）；多囊腎發(fā)育不良，反流性腎病，其它原因（如腎皮質(zhì)壞死、腎切除、慢性移植性腎病或其它導(dǎo)致功能性腎單位丟失的疾?。?/p>

腎單位數(shù)量相對不足或功能喪失：老年腎臟，肥胖（肥胖相關(guān)性FSGS）；高血壓；動脈血栓或血管栓塞；鐮狀細(xì)胞病等。

藥物誘導(dǎo)海洛因（海洛因腎?。?，

α干擾素，西羅莫司，鋰劑，止痛劑等?，F(xiàn)在是5頁\一共有60頁\編輯于星期日特異性致病原發(fā)性FSGS體液因子：致FSGS的通透性因子（permeabilityfactor），分子量為5000d；

輕微病變性腎病(MCD)和20%的FSGS患者患者身上發(fā)現(xiàn)有一種淋巴細(xì)胞分泌的滲透因子，足突細(xì)胞病變似乎是該因子的靶細(xì)胞。

血漿置換可治療FSGS；

FSGS的血清使動物腎小球通透性增加；

FSGS的腎移植復(fù)發(fā)率高現(xiàn)在是6頁\一共有60頁\編輯于星期日基因異常：家族性FSGS呈常染色體顯性或隱性遺傳（19q13,HLA的相應(yīng)位點出現(xiàn)異常）腎小球足細(xì)胞和其他固有細(xì)胞的損傷：足細(xì)胞變性，轉(zhuǎn)化，脫落，產(chǎn)生促細(xì)胞外基質(zhì)生成的細(xì)胞因子，裸GBM形成，腎小囊粘連硬化；增生的足細(xì)胞喪失了synatopodia、podocalyxin、WT-1的表型，獲得了CK（壁層上皮細(xì)胞）和CD68的標(biāo)志—轉(zhuǎn)分化，電鏡觀察則具備臟、壁細(xì)胞的雙重特征?，F(xiàn)在是7頁\一共有60頁\編輯于星期日遺傳性：

常染色體顯性遺傳:ACTN-4突變，影響足突細(xì)胞骨架，表現(xiàn)為成年起病的激素依賴性NS，30歲前發(fā)展為終末期腎，但移植后罕見再發(fā)。

常染色體隱性遺傳：Podocin變異—NPHS2突變，兒童期發(fā)病，進(jìn)展迅速。

CD2AP連接nephrin和細(xì)胞內(nèi)骨架，具有信號傳遞功能，其基因缺失的小鼠表現(xiàn)為先天性腎病綜合癥；

線粒體tDNA突變：家族性或激素抵抗性的FSGS現(xiàn)在是8頁\一共有60頁\編輯于星期日腎小球其他固有細(xì)胞的損傷：內(nèi)皮和系膜細(xì)胞的損傷和變性，產(chǎn)生促細(xì)胞外基質(zhì)生成的細(xì)胞因子其他機(jī)制：腎小球血液動力學(xué)異常，大量蛋白尿，脂質(zhì)代謝異常和脂質(zhì)沉積，特殊蛋白沉積，血凝機(jī)制異常，T淋巴細(xì)胞功能異常等現(xiàn)在是9頁\一共有60頁\編輯于星期日

足細(xì)胞是腎小囊臟層上皮細(xì)胞，附著于腎小球基底膜（GBM）的外側(cè)，連同GBM和毛細(xì)血管內(nèi)皮一起構(gòu)成了腎小球血液濾過屏障。正常成年人體的腎臟足細(xì)胞是一種終末分化細(xì)胞，體外培養(yǎng)的原代細(xì)胞不能增殖。足細(xì)胞現(xiàn)在是10頁\一共有60頁\編輯于星期日現(xiàn)在是11頁\一共有60頁\編輯于星期日現(xiàn)在是12頁\一共有60頁\編輯于星期日NormalHumanKidney現(xiàn)在是13頁\一共有60頁\編輯于星期日現(xiàn)在是14頁\一共有60頁\編輯于星期日經(jīng)典FSGS的病變形成過程：

足細(xì)胞受到損傷后，出現(xiàn)變形并與腎小球基底膜分離，引起毛細(xì)血管袢擴(kuò)張和微血管瘤樣改變，裸露的腎小球基底膜與包曼囊隨即發(fā)生粘連，而在此處濾過的血漿成分直接進(jìn)入到壁層上皮細(xì)胞與包曼囊之間，通過進(jìn)一步延展，使得病變向整個腎小球及其連續(xù)的腎小管進(jìn)展；同時，在病變局部，細(xì)胞外基質(zhì)產(chǎn)生不斷增多，壓迫毛細(xì)血管袢閉塞，最終導(dǎo)致腎小球節(jié)段硬化形成；同時還可伴有足細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞增生?，F(xiàn)在是15頁\一共有60頁\編輯于星期日

FSGS的進(jìn)展、惡化，終至終末期腎功能衰竭節(jié)段性硬化不斷增多、擴(kuò)大、融合導(dǎo)致球性硬化；球囊粘連處尚能繼續(xù)濾過的血漿成分不再像正常狀態(tài)下進(jìn)入包曼囊腔，而是直接進(jìn)入到壁層上皮細(xì)胞與包曼囊壁之間，在囊壁的束縛下，濾過液進(jìn)一步剝離壁層上皮細(xì)胞直至血管極，并通過系膜區(qū)進(jìn)入到該腎小球尚未硬化的部分，使之硬化。

這兩種病變可同時出現(xiàn)。當(dāng)濾過液沿包曼囊剝離到腎小球尿極時，濾過液可通過剝離腎小管上皮細(xì)胞及腎小管基底膜，沿腎小管向下游腎單位侵犯，導(dǎo)致灶狀腎小管萎縮，并刺激周圍腎間質(zhì)纖維化。

其他加重因素包括勞累、鹽攝入過多、高血壓、高血脂、健存腎單位的高動力狀態(tài)等?，F(xiàn)在是16頁\一共有60頁\編輯于星期日

FSGS的病理診斷腎活檢標(biāo)本制作要規(guī)范：皮髓交界處腎組織為佳，腎小球數(shù)目>10個，切片厚度為1-2um，觀察15張連續(xù)切片；

HE、PAS、Masson及PASM全套染色。免疫熒光及電鏡檢查：輔助及鑒別診斷。病理診斷的程序：具備FSGS的基本病理特征，以光鏡組織學(xué)作為病理診斷的基礎(chǔ)，結(jié)合臨床、免疫熒光及電鏡檢查除外繼發(fā)性FSGS；根據(jù)FSGS的組織學(xué)變異特點，再進(jìn)行病理分型?，F(xiàn)在是17頁\一共有60頁\編輯于星期日腎臟病理①光鏡：特征為腎小球局灶、節(jié)段性硬化。硬化是指腎小球毛細(xì)血管袢閉塞和細(xì)胞外基質(zhì)增多。病變可逐步擴(kuò)展，終至終末期腎臟病。FSGS進(jìn)程中可不同程度地伴有：球囊粘連，足細(xì)胞增生、肥大、空泡變性，玻璃樣變，節(jié)段性內(nèi)皮細(xì)胞及系膜細(xì)胞增生，腎小管上皮細(xì)胞損傷，灶狀腎小管萎縮，腎間質(zhì)纖維化，泡沫細(xì)胞形成，以及腎間質(zhì)淋巴、單核細(xì)胞浸潤?，F(xiàn)在是18頁\一共有60頁\編輯于星期日②電鏡：

由于所取腎小球數(shù)量少，有時不能見到局灶節(jié)段性硬化，電鏡主要用于本病的鑒別診斷。除不同程度地符合上述病理發(fā)現(xiàn)外，還可見到比較廣泛的足突消失、內(nèi)皮下血漿滲出、足突與腎小球基底膜分離。③免疫熒光：

節(jié)段性IgM和補體C3呈顆粒狀、團(tuán)塊狀在毛細(xì)血管袢（硬化部位）和系膜區(qū)沉積，可伴有相對較弱的IgG、IgA沉積；也可全部陰性?，F(xiàn)在是19頁\一共有60頁\編輯于星期日FSGS形態(tài)學(xué)分類AJKD43:368,2004非特殊型FSGS（nototherwisespecifiedFSGS）：最常見類型，也稱為經(jīng)典型，發(fā)病率約占FSGS的32~73％硬化位于血管極與尿極之間，特點為少細(xì)胞的硬化。

2.門周型FSGS（perihilarFSGS）：成人多見，硬化部位常位于腎小球血管極或血管極旁，門周區(qū)硬化的腎小球數(shù)量必須要超過病變腎小球總數(shù)的50％，才能診斷為本型FSGS。3.頂端型FSGS（tiplesionFSGS）：成人相對多見，腎小球節(jié)段硬化部位在尿極血管袢（靠近近曲小管側(cè)毛細(xì)血管球外1/4的范圍）?，F(xiàn)在是20頁\一共有60頁\編輯于星期日4.細(xì)胞型FSGS（cellularFSGS）：此型兒童相對多見，成人少見。病變可累及腎小球任何部位（包括門周部或尿極）可見節(jié)段性或球性細(xì)胞增殖：內(nèi)皮細(xì)胞增生，足細(xì)胞增生、肥大，可形成假新月體結(jié)構(gòu)。5.塌陷型FSGS（collapsingFSGS）：多與病毒感染相關(guān)，HIV感染。腎小球毛細(xì)血管叢節(jié)段性基底膜皺縮，毛細(xì)血管袢廣泛塌陷，有較為嚴(yán)重的腎小管和間質(zhì)損害。現(xiàn)在是21頁\一共有60頁\編輯于星期日FSGS病理分型（國際腎臟病理專家FSGS工作組建議，2000年

亞型

診斷標(biāo)準(zhǔn)需要先排除的亞型非特異性至少一個腎小球呈節(jié)段性細(xì)胞外基質(zhì)增多，毛細(xì)血管閉塞，可伴有節(jié)段性毛細(xì)血管塌陷而無相應(yīng)的足細(xì)胞增生門部型、細(xì)胞型、塌陷型、尖端型門部型至少一個腎小球呈現(xiàn)門部周圍（腎小球毛細(xì)血管極）玻璃樣變，或者>50%的節(jié)段性硬化的腎小球具有門部周圍的硬化和玻璃樣變細(xì)胞型、塌陷型、尖端型細(xì)胞型至少一個腎小球呈節(jié)段性毛細(xì)血管內(nèi)增生堵塞管腔，伴或不伴泡沫細(xì)胞及核碎裂塌陷型、尖端型尖端型至少一個腎小球呈現(xiàn)位于尿極的節(jié)段性病變（靠近尿極的25%的外圍毛細(xì)血管袢），可以是細(xì)胞性病變或硬化，但一定要有球囊粘連或者是足細(xì)胞與壁層上皮細(xì)胞、腎小管上皮細(xì)胞的匯合塌陷型、門部型塌陷型至少一個腎小球呈節(jié)段性或球性塌陷并且伴有足細(xì)胞增生和肥大無現(xiàn)在是22頁\一共有60頁\編輯于星期日FocalSegmentalGlomerulosclerosis-LM非特殊型：

節(jié)段硬化位于血管極于尿極之間，易見節(jié)段硬化血管與球囊粘連?，F(xiàn)在是23頁\一共有60頁\編輯于星期日現(xiàn)在是24頁\一共有60頁\編輯于星期日門周型部位常見于腎小球血管極或血管極旁，病變處毛細(xì)血管襻塌陷，基底膜皺縮，其內(nèi)可見嗜復(fù)紅蛋白的玻璃樣沉積?，F(xiàn)在是25頁\一共有60頁\編輯于星期日GlomerularTipLesion

尖端型或頂端型

腎小球節(jié)段硬化部位在尿極，認(rèn)為此型對激素敏感?，F(xiàn)在是26頁\一共有60頁\編輯于星期日FSGSCellularVariant細(xì)胞型病變呈局灶節(jié)段分布，除臟層上皮細(xì)胞節(jié)段增生及腫脹病變外，同時伴有內(nèi)皮細(xì)胞和系膜細(xì)胞增生，毛細(xì)血管襻塌陷。

現(xiàn)在是27頁\一共有60頁\編輯于星期日CollapsingGlomerulopathy：塌陷型

節(jié)段性毛細(xì)血管管壁塌陷，管腔消失，周圍足突細(xì)胞增生腎小管損害與腎小球硬化程度不成比例，腎小管成微囊樣現(xiàn)在是28頁\一共有60頁\編輯于星期日現(xiàn)在是29頁\一共有60頁\編輯于星期日早期FSGS病變最早出現(xiàn)在皮髓交界處腎小球，未受累腎小球形態(tài)基本正常診斷為MCD：輕微病變性腎小球腎炎早期改變證據(jù)：腎小球體積肥大

腎小球硬化比例與年齡不相符現(xiàn)在是30頁\一共有60頁\編輯于星期日FSGS-IFIF:ScleroticregionmayhaveIgM/C3現(xiàn)在是31頁\一共有60頁\編輯于星期日CollapsingGlomerulopathy

現(xiàn)在是32頁\一共有60頁\編輯于星期日病理類型硬化部位分布玻璃樣變粘連足細(xì)胞增生腎小球肥大門部型門部節(jié)段++/－－/+－/++++/－頂端型尿極節(jié)段+/－+++/－++/－－/+細(xì)胞型任何部位節(jié)段－/+－/+++/－－/+塌陷型任何部位節(jié)段、球性－/+－/++++/－－/+非特異型門周和尿極之間節(jié)段+/－++/－－/++/－現(xiàn)在是33頁\一共有60頁\編輯于星期日FSGS的臨床病理聯(lián)系：預(yù)后與蛋白尿的程度有關(guān)：

非腎病綜合征水平蛋白尿（<3.0g/24h），預(yù)后較好，80%患者存活10年以上；腎病綜合征水平蛋白尿（>3.0g/24h），預(yù)后差，6-10年發(fā)展為終末腎病；

>10g/24h蛋白尿者，3-5年發(fā)展為終末腎病；血肌酐水平影響預(yù)后；預(yù)后與病理類型：塌陷型、細(xì)胞型、非特殊型、門部型、頂端型現(xiàn)在是34頁\一共有60頁\編輯于星期日普通型占55．9％，是特發(fā)性FSGS的主要病理類型；頂端型占4．8％，發(fā)病率最低。結(jié)論：塌陷型和細(xì)胞型是病變處于活動性階段的病理類型，預(yù)后差門周型為病理改變呈慢性化的病理類型頂端型是病理改變最輕的病理類型,對激素治療敏感，預(yù)后較好?，F(xiàn)在是35頁\一共有60頁\編輯于星期日現(xiàn)在是36頁\一共有60頁\編輯于星期日現(xiàn)在是37頁\一共有60頁\編輯于星期日診斷及鑒別診斷流程圖病理改變原發(fā)性及亞型FSGS繼發(fā)性遺傳性MCD/輕度系膜增生性腎炎（治療無效或長期激素依賴）其他腎小球疾病增加切片或重復(fù)腎活檢發(fā)現(xiàn)節(jié)段性硬化未發(fā)現(xiàn)節(jié)段性硬化治療反應(yīng)無效有效遺傳學(xué)檢查陽性陰性現(xiàn)在是38頁\一共有60頁\編輯于星期日FSGS的鑒別診斷

腎小球微小病變遺傳性腎小球病

Alport綜合征老年性及非活動性腎小球硬化腎小球疾病所致繼發(fā)性FSGS/FSGS樣改變：局灶增生硬化型IgA腎病紫癜性腎炎狼瘡性腎炎III型

HIV相關(guān)性腎小球疾病腎小球血液動力學(xué)改變所致繼發(fā)性FSGS腎實質(zhì)減少現(xiàn)在是39頁\一共有60頁\編輯于星期日

腎小球微小病變vsFSGSLM：大致正常/腎小球肥大，灶狀萎縮及腎間質(zhì)纖維化IF：陰性/病變節(jié)段IgM沉積；EM：足細(xì)胞彌漫性足突融合/節(jié)段性足突融合；臨床：血尿、高血壓、腎功能不全及激素抵抗的NS?，F(xiàn)在是40頁\一共有60頁\編輯于星期日微小病變性腎小球腎炎現(xiàn)在是41頁\一共有60頁\編輯于星期日FSGS現(xiàn)在是42頁\一共有60頁\編輯于星期日老年性及非活動性腎小球硬化：

>40歲，腎小球生理性萎縮硬化，簡單計算方式：（年齡-10）/2%HIV相關(guān)性腎小球疾病與塌陷型FSGS鑒別：臨床：血液檢測到HIV感染標(biāo)志物陽性；病理：超微結(jié)構(gòu)可見管網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，核小體等現(xiàn)在是43頁\一共有60頁\編輯于星期日病人年齡：大部分10歲前首次發(fā)病，通常是小孩性別：男女機(jī)會差不多，但癥狀主要出現(xiàn)在男性，小男孩！臨床表現(xiàn)：血尿 持續(xù)性鏡下血尿：男性，間斷性血尿：女性Alport綜合征現(xiàn)在是44頁\一共有60頁\編輯于星期日又名：家族性出血性腎炎，遺傳性慢性腎炎病因：遺傳性：3種方式性連鎖顯性遺傳：占患病大部分男女患病病機(jī)會相等。但是男性病情重于女性常染色體顯性遺傳：占患病1/7～1/3男女患病機(jī)會相等，病情嚴(yán)重度相等常染色體隱性遺傳：很少見現(xiàn)在是45頁\一共有60頁\編輯于星期日蛋白尿：見于男性，隨年齡增長，蛋白尿加重腎衰表現(xiàn)：又是多見于男性，女性表現(xiàn)較輕聽力缺失：15歲左右在男性患者常發(fā)生，主要是高頻聽力喪失視力影響：“我的小孩看不清東西”發(fā)生率為15%～30%，晶狀體或黃斑區(qū)色素改變現(xiàn)在是46頁\一共有60頁\編輯于星期日病變部位：腎臟基底膜變薄或厚薄不均分層造成病變的原因：構(gòu)成基底膜的膠原Ⅳ分子結(jié)構(gòu)發(fā)生變化：膠原IV分子由下列基因編碼：COL4A5性連鎖顯性COL4A2&COL4A3常染色體顯性膠原IV分子同時分布在胎兒和成人的腎臟、眼、耳蝸和脈絡(luò)膜叢的基底膜中，因此同時存在眼、耳異?，F(xiàn)在是47頁\一共有60頁\編輯于星期日實驗室檢查：血尿和蛋白尿，男性患者表現(xiàn)為持續(xù)性鏡下血尿。隨年齡加重的蛋白尿?？捎醒“迦毕菁懊黠@出血傾向。腎功能衰竭時可有尿素氮、