等級醫(yī)院評審與護理管理及質(zhì)量持續(xù)改進

等級醫(yī)院評審與護理管理及質(zhì)量持續(xù)改進第1頁/共47頁護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進3

個案追蹤4

1概論2評審方法與內(nèi)容《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2012年版）》OntheReviewofthreeleveloffirst-classcomprehensivehospital第2頁/共47頁（一）項目分類基本標準適用于所有三級綜合醫(yī)院。核心條款保持醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量與患者安全的最基本、最常用、最易做到、必須做好的標準條款，且若未達到合格以上要求，勢必影響醫(yī)療安全與患者權(quán)益，帶有★標志?？蛇x項目可能由于區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃與醫(yī)院功能任務(wù)的限制，或是由政府特別控制、需要審批，不能由醫(yī)院自行決定即可開展的項目。3第3頁/共47頁（二）各章節(jié)條款分布新增4概述第4頁/共47頁各章節(jié)條款實施細則的意義第一章為堅持醫(yī)院公益性，強調(diào)醫(yī)院應(yīng)明確自身定位，充分體現(xiàn)公立醫(yī)院的公益性，充分發(fā)揮在醫(yī)教研等方面的帶動作用。第二章為醫(yī)院服務(wù)，圍繞質(zhì)量與安全，堅持以人為本，突出服務(wù)理念的貫徹與服務(wù)流程的科學設(shè)計。第三章為患者安全，提出十大患者安全目標，確?；颊甙踩５?頁/共47頁

第四章為醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進，以醫(yī)療質(zhì)量與安全管理為核心，全面構(gòu)架醫(yī)療質(zhì)量與安全管理框架，梳理醫(yī)療內(nèi)部管理職責，對重點科室、重點人員、重點流程給與明確要求，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全。第五章為護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進。理順護理管理體系，明確護理重點工作任務(wù)，落實優(yōu)質(zhì)護理。第六章為醫(yī)院管理，多維度覆蓋醫(yī)院內(nèi)部管理，加強自我管理與約束。第6頁/共47頁（三）適用范圍

適用于三級綜合性公立醫(yī)院，其余各級各類醫(yī)院可參照使用。本細則共設(shè)置7章73節(jié)378條標準與監(jiān)測指標。第一章至第六章共67節(jié)342條636款標準，用于對三級綜合醫(yī)院實地評審，并作為醫(yī)院自我評價與改進之用；帶“★”為“核心條款”，共48項。第七章共6節(jié)36條監(jiān)測指標，用于對三級綜合醫(yī)院的醫(yī)院運行、醫(yī)療質(zhì)量與安全指標的監(jiān)測與追蹤評價。7概述第7頁/共47頁評價結(jié)果表達ＡＢＣＤ優(yōu)秀良好合格不合格完全達到一般水平以上一般水平一般水平以下有持續(xù)改進且有成效有監(jiān)管有結(jié)果有機制且能有效執(zhí)行僅有制度或規(guī)章或流程，未執(zhí)行ＰＤＣＡＰＤＣＰＤ僅Ｐ或全無第8頁/共47頁復(fù)審醫(yī)院已有等級等級證書滿4年距有效期滿3個月提交材料·醫(yī)院評審申報書·醫(yī)院自評報告·衛(wèi)生行政部門監(jiān)管資料·其他第9頁/共47頁

評審執(zhí)行程序醫(yī)院周期性評審、不定期重點評價組成醫(yī)院綜合性評審。一、周期性評審為綜合評審，四部分組成：

一是書面評價

二是醫(yī)療信息統(tǒng)計評價

三是現(xiàn)場評價四是社會評價二、不定期重點評價。衛(wèi)生行政部門組織的醫(yī)院管理、專科技術(shù)水平、醫(yī)療質(zhì)量評價等不定期重點評價。第10頁/共47頁5.1.1院領(lǐng)導履行對護理工作領(lǐng)導責任，對護理工作實施目標管理，協(xié)調(diào)與落實全院各部門對護理工作的支持，具體措施落實到位?！綜級】1．有在院長（或副院長）領(lǐng)導下的護理組織管理體系，定期專題研究護理管理工作，實施目標管理。2．按照標準配置各層次護理管理崗位和人員，崗位職責明確。3.有護理工作中長期規(guī)劃、年度計劃，與醫(yī)院總體規(guī)劃和護理發(fā)展方向一致。4．相關(guān)人員知曉規(guī)劃、計劃的主要內(nèi)容?！綛級】符合C，并落實崗位職責和管理目標，對各層次護理管理者有考核。有措施保障落實護理工作中長期規(guī)劃，有效執(zhí)行年度計劃并有總結(jié)?！続級】符合B，并1.護理管理體系有效運行。2.有對規(guī)劃和計劃落實情況的追蹤分析，持續(xù)改進護理工作。一、護理管理組織體系1與2點：有在院長（或副院長）領(lǐng)導下的護理組織管理體系，對護理工作實施目標管理。3與4點：醫(yī)院有護理工作中長期規(guī)劃、年度計劃和年度總結(jié)。11專家要求第五章護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進第11頁/共47頁護理管理61.中華人民共和國護士條例2．護士守則3．綜合醫(yī)院分級護理指導原則4．基礎(chǔ)護理服務(wù)工作規(guī)范5．常用臨床護理技術(shù)服務(wù)規(guī)范6.《臨床護理實踐指南》第12頁/共47頁

追蹤方法案例

第13頁/共47頁

管理追蹤圖

醫(yī)院管理評價者訪談人員：院長主管副院長醫(yī)務(wù)主管護理主管質(zhì)量主管其他部門主管評價要點：醫(yī)院宗旨、愿景與目標組織結(jié)構(gòu)崗位描述預(yù)算和資源分配醫(yī)院戰(zhàn)略性計劃信息管理計劃質(zhì)量管理計劃其他規(guī)章制度第14頁/共47頁質(zhì)量管理部門訪談人員：部門主管科主任護士長質(zhì)控員評價要點：質(zhì)量管理制度質(zhì)量改進活動記錄（PDCA、QCC）不良事件報告流程（RCA）單病種質(zhì)量控制臨床路徑管理質(zhì)量管理能力評價第15頁/共47頁人事管理部門訪談人員：部門主管部分職工評價要點：人員配置計劃人力資源配置的有效性人力資源管理信息系統(tǒng)職工的質(zhì)量意識崗位職責職工繼續(xù)教育計劃與資料職工能力評估方法職工執(zhí)行力與團隊合作狀況第16頁/共47頁信息管理部門訪談人員：部門主管相關(guān)人員評價要點：管理計劃信息安全病歷管理病區(qū)訪談人員：病人或家屬科室主任醫(yī)生護士長護士服務(wù)人員評價要點：醫(yī)療安全病歷質(zhì)量三級查房環(huán)境安全設(shè)施安全消防安全感染控制醫(yī)患溝通醫(yī)護溝通管理溝通第17頁/共47頁后勤部門訪談人員：部門主管員工病人或家屬評價要點：供應(yīng)室配電房供水、供氣、供氧膳食房洗衣房維修科設(shè)備安全服務(wù)及時性清潔消毒第18頁/共47頁醫(yī)療追蹤圖

評價者門急診訪談人員：患者和家屬醫(yī)師護士評價要點：救護車急救流程多發(fā)群體外傷處置應(yīng)急流程患者評估人員急救資質(zhì)多部門協(xié)作計劃術(shù)前準備隔離綠色通道第19頁/共47頁病區(qū)訪談人員：患者和家屬醫(yī)師護士評價要點：患者身份識別患者評估宣教醫(yī)療安全三級查房病歷質(zhì)量醫(yī)囑交接班抗生素應(yīng)用疼痛評估患者轉(zhuǎn)運約束應(yīng)急管理醫(yī)技科室檢驗科放射科超聲科病理科訪談人員：醫(yī)師患者和家屬評價要點：危急值患者身份識別患者評估部門溝通醫(yī)療文書報告發(fā)送急救應(yīng)急準備第20頁/共47頁藥劑科訪談人員：醫(yī)師患者和家屬評價要點：管理流程高危藥品管理冰箱溫度檢測藥物不良反應(yīng)報告用藥指導導管室（可選）訪談人員：醫(yī)師患者和家屬評價要點：衛(wèi)生設(shè)施除顫操作技術(shù)導管編號使用記錄導管出入量第21頁/共47頁ICU、CCU訪談人員：醫(yī)師護士患者家屬評價要點：患者評估門禁監(jiān)護儀等設(shè)備管理應(yīng)急處置部門溝通用藥安全醫(yī)療文書感染控制手術(shù)室訪談人員：手術(shù)醫(yī)師麻醉師護士患者家屬評價要點：身份識別手術(shù)部位確認術(shù)前準備麻醉麻醉風險評估麻醉知情同意Timc-out程序抗生素使用感控術(shù)中管理術(shù)后監(jiān)護第22頁/共47頁麻醉科訪談人員：麻醉師患者家屬評價要點：蘇醒門急診訪談人員：患者和家屬醫(yī)師護士評價要點：救護車急救流程多發(fā)群體外傷處置應(yīng)急流程患者評估人員急救資質(zhì)多部門協(xié)作計劃術(shù)前準備隔離綠色通道第23頁/共47頁評價者門急診訪談人員：患者和家屬護士醫(yī)師評價要點：急救流程多發(fā)群體外傷處置流程患者評估人員急救資質(zhì)多部門協(xié)作計劃術(shù)前準備物品管理隔離綠色通道護理追蹤圖

第24頁/共47頁病區(qū)訪談人員：患者和家屬護士評價要點：患者身份識別宣教患者轉(zhuǎn)運約束管道應(yīng)急管理呼叫鈴環(huán)境隱私保護第25頁/共47頁治療室訪談人員：護士評價要點：藥品管理冰箱化療感染控制污物間訪談人員：護士清潔工評價要點：廢棄物分類與處理針扎處理清潔工具管理第26頁/共47頁護士站及走廊訪談人員：護士醫(yī)師護士長評價要點：感染控制氧氣等危險品管理護理病歷醫(yī)囑處理危險值搶救車消防安全防護人員資格管理科室質(zhì)量管理護士培訓口頭醫(yī)囑ICU訪談人員：護理人員醫(yī)師患者家屬評價要點：患者評估門禁監(jiān)護儀等設(shè)備管理應(yīng)急處置第27頁/共47頁供應(yīng)室訪談人員：護士長護士相關(guān)科室護理人員評價要點：感染控制內(nèi)部工作流程發(fā)送與接收區(qū)域通道召回應(yīng)急管理手術(shù)室訪談人員：護士醫(yī)師手術(shù)醫(yī)師麻醉師患者家屬評價要點：身份識別手術(shù)部位確認術(shù)前準備麻醉護理抗生素使用感控術(shù)中管理術(shù)后監(jiān)護第28頁/共47頁病區(qū)訪談人員：患者和家屬護士評價要點：患者身份識別宣教患者轉(zhuǎn)運約束管道應(yīng)急管理呼叫鈴環(huán)境隱私保護第29頁/共47頁內(nèi)科患者個案追蹤內(nèi)容一、患者安全（一）防患者跌倒、墜床 1、對患者有跌倒、墜床風險評估2、有防止跌倒、墜床的管理制度3、有跌倒、墜床報告制度，處理預(yù)案4、有跌倒、墜床風險評估記錄5、對高風險跌倒、墜床患者有防范措施并落實6、跌倒、墜床報告、處理及時，有持續(xù)改進記錄（二）防范患者壓瘡 1、對患者有壓瘡風險評估

2、有防止壓瘡的管理制度3、有壓瘡報告制度，處理預(yù)案4、有壓瘡風險評估記錄5、對高風險壓瘡患者有防范措施并落實6、壓瘡報告、處理及時，有持續(xù)改進記錄

第30頁/共47頁內(nèi)科患者個案追蹤內(nèi)容（三）防范管路滑脫 1、有管路滑脫風險評估2、有預(yù)防管路滑脫的護理規(guī)范3、有管路滑脫報告制度、工作流程4、有管路滑脫風險評估記錄5、對管路滑脫高風險患者有防范措施并落實6、管路滑脫報告、處理及時，有持續(xù)改進記錄(四)重點環(huán)節(jié)應(yīng)急管理對重點環(huán)節(jié):包括患者用藥、輸血、治療、標本采集、圍術(shù)期管理、安全管理等有制度、應(yīng)急預(yù)案,查資料和2位護士的掌握情況第31頁/共47頁內(nèi)科患者個案追蹤內(nèi)容（五）護理安全與管理 1、疑難病人有護理查房和病例討論2、跨?？撇∪擞袝\3、轉(zhuǎn)科有交接（六）不良事件上報管理 1、主動報告護理安全（不良）事件與隱患2、有不良事件預(yù)防與處理預(yù)案和程序3、對易發(fā)生不良事件和缺陷的環(huán)節(jié)有防范措施并落實4、有護理不良事件成因分析及改進機制（七）手衛(wèi)生 1、有手衛(wèi)生管理制度和手衛(wèi)生實施規(guī)范2、手衛(wèi)生設(shè)備設(shè)施配置便捷、有效3、手衛(wèi)生培訓、有洗手“六步法”的宣教、圖示4、洗手正確率≥95％5、洗手依從性強第32頁/共47頁內(nèi)科患者個案追蹤內(nèi)容病區(qū)責任制護理 （一）護士能力、排班 護士能力及能級能夠勝任所照顧的病人，每名護士護理患者數(shù)量適宜（二）評估 1、24小時完成護理評估,護理計劃體現(xiàn)以病人為中心2、按規(guī)定要求實施護理再評估第33頁/共47頁內(nèi)科患者個案追蹤內(nèi)容（三）護理措施 1、按照護理級別和病情給予基礎(chǔ)和專科的護理措施2、正確提供治療、給藥等護理服務(wù)，查用藥與治療的制度與流程，護士的掌握情況3、及時觀察、了解患者用藥及治療反應(yīng)，查護士對治療反應(yīng)觀察及應(yīng)急掌握4、護士提供符合專業(yè)特點的心理、健康教育、出院指導、健康促進服務(wù)，有資料5.護士各項操作符合規(guī)范和制度要求6、用藥、輸血、治療、標本采集、安全管理等符合規(guī)范，有特殊情況下的應(yīng)急預(yù)案，護士能正確處置7、臨床護理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范，如口腔護理、靜脈輸液、各種注射、化療藥外滲、鼻飼等8、有保障常用儀器、設(shè)備和搶救物品使用的制度與流程，護士熟練使用第34頁/共47頁內(nèi)科患者個案追蹤內(nèi)容（四）臨床路徑 有急性心肌梗死、急性心力衰竭、社區(qū)獲得性肺炎（成人）、腦梗死的臨床路徑護理文本和單病種質(zhì)量管理標準；護士知曉并落實；患者滿意第35頁/共47頁醫(yī)院評審相關(guān)的管理工具1.PDCA循環(huán)理論2.追蹤方法3.品管圈（QCC）4.診斷相關(guān)分組（DRGs）第36頁/共47頁全面質(zhì)量管理常用七種工具一、檢查表：收集、整理

二、排列圖：找主要原因

三、散布圖：找出變數(shù)之間的線性關(guān)系

四、因果圖：找產(chǎn)生原因

五、分層法：分析影響質(zhì)量原因的方法

六、趨勢圖：分析數(shù)據(jù)分布趨勢

七、控制圖：識別過程波動趨勢第37頁/共47頁流程

《細則》中前后出現(xiàn)了380多處對制度“流程”的要求，將各項醫(yī)療、服務(wù)工作流程持續(xù)改進作為制度管理的內(nèi)容，處處體現(xiàn)“流程是管理的重心”。一個好的流程可以將一項工作標準化、細致化、同質(zhì)化，不論是那級醫(yī)師、護士操作，只要按照流程進行，其結(jié)果均能一致，從而達到統(tǒng)一管理的目的。流程的制定，指引和規(guī)范每一項診療、服務(wù)的全過程。

第38頁/共47頁質(zhì)量管理與持續(xù)改進典型案例報告1.選擇一個具有代表性的不良事件的質(zhì)量管理與持續(xù)改進典型案例報告，介紹醫(yī)院現(xiàn)行的質(zhì)量管理模式，全面展示醫(yī)院使用的質(zhì)量改進方法與改進效果；2.按照QCC和RCA的方法和步驟進行準備和報告。第39頁/共47頁追蹤方法學

——個案追蹤與系統(tǒng)追蹤相結(jié)合40個案追蹤系統(tǒng)追蹤第40頁/共47頁訪談人員：院長、主管副院長、醫(yī)務(wù)主管、護理主管、質(zhì)量主管、其他部門主管評價要點：醫(yī)院宗旨、愿景與目標，組織結(jié)構(gòu)，崗位描述，預(yù)算和資源分配，醫(yī)院戰(zhàn)略性計劃，信息管理計劃，質(zhì)量管理計劃，其他規(guī)章制度人事管理部門后勤部門信息管理部門訪談人員：部門主管、科主任、護士長、質(zhì)控員評價要點：質(zhì)量管理制度，質(zhì)量改進活動記錄（PDCA、QCC），不良事件報告流程（RCA），單病種質(zhì)量控制，臨床路徑管理，質(zhì)量管理能力評價訪談人員：部門主管和職工評價要點：人員配置計劃，人力資源配置的有效性，人力資源管理信息系統(tǒng)，職工的質(zhì)量意識，職工繼續(xù)教育計劃與資料，職工能力評估方法，職工執(zhí)行力與團隊合作狀況。訪談人員：部門主管和相關(guān)人員評價要點：管理計劃，信息安全，病歷管理病區(qū)評價要點：社備安全，服務(wù)及時性，清潔消毒等訪談人員：部門主管、員工、病人或家屬評價要點：醫(yī)療安全，病歷質(zhì)量，三級查房等訪談人員：病人或家屬、科室主任、醫(yī)生、護士長、護士、服務(wù)人員

評價者質(zhì)量管理部門管理組追蹤地圖

醫(yī)院管理???第41頁/共47頁訪談人員：患者和家屬、護士評價要點：患者身份識別,宣教,患者轉(zhuǎn)運,管道,應(yīng)急管理供應(yīng)室訪談人員：護士評價要點：藥品管理，冰箱，化療，感染控制訪談人員：護士，清潔工評價要點：廢棄物分類與處理，針扎處理，清潔工具管理訪談人員：護士，醫(yī)師護士長評價要點：感染控制，氧氣等危險品管理，護理病歷，醫(yī)囑處理，危急值，搶救車等ICU評價要點：感染控制，內(nèi)部工作流程，發(fā)送與接收區(qū)域，通道，召回，應(yīng)急管理訪談人員：護士長\護士\相關(guān)科室護理人員訪談人員：護理人員，醫(yī)師，患者家屬評價要點：患者評估，門禁，監(jiān)護儀等設(shè)備管理，應(yīng)急處置門診或急診入院評價要點：急救流程，多發(fā)群體外傷處置應(yīng)急流程，患者評估，人員急救資質(zhì)等訪談人員：患者和家屬護士，醫(yī)師手術(shù)室評價要點：身份識別，手術(shù)部位確認，術(shù)前準備，麻醉護理，抗生素使用，感控，術(shù)中管理，術(shù)后監(jiān)護訪談人員：護士\醫(yī)師\手術(shù)醫(yī)師\麻醉師\患者家屬評價者病區(qū)治療室污物間護士站及走廊護理組追蹤地圖42????第42頁/共47頁共性內(nèi)容個性內(nèi)容手術(shù)室供應(yīng)室導管室血透室ICU急診室重點科室檢查布局符合院內(nèi)感染要求、各區(qū)標識清晰、腕帶使用情況、工作制度與流程、消毒隔離、崗位職責、操作常規(guī)、質(zhì)量自控、崗位職責、護士適任資格交接程