系統(tǒng)性紅斑狼瘡的診斷

系統(tǒng)性紅斑狼瘡的診斷第1頁/共47頁

系統(tǒng)性紅斑狼瘡是個(gè)原因不清，發(fā)病機(jī)理與自身免疫反應(yīng)有關(guān)的疾病。對(duì)典型病例診斷并不困難，對(duì)不典型的病例不易及時(shí)診斷，誤診率高。要提高診斷水平，首先要提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)。第2頁/共47頁本病并不少見，而且有增加的趨勢。（可能與診斷水平的提高有關(guān)）本病影響多系統(tǒng)、多器官，對(duì)病人要仔細(xì)觀察、綜合分析、反復(fù)推敲。對(duì)日益增多的臨床表現(xiàn)不典型病例要提高警惕，不符合美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)診斷標(biāo)準(zhǔn)的病例并不少見。第3頁/共47頁診斷時(shí)應(yīng)注意以下幾方面：多系統(tǒng)損害免疫學(xué)檢查除外類似的疾病第4頁/共47頁多系統(tǒng)損害第5頁/共47頁

在一部分SLE患者中臨床表現(xiàn)不典型，以某一癥狀為突出表現(xiàn)，而其它系統(tǒng)癥狀不明顯或缺如，往往在診斷上造成困難或誤診。

第6頁/共47頁女孩，有發(fā)熱和腹水，易誤診為“結(jié)核性腹膜炎”；紫癜及血小板減少，易誤診為“血小板減少性紫癜”；蛋白尿、高血壓、浮腫，易誤診為“慢性腎炎”；頭痛、顱壓增高，往往僅考慮“中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病”等。

第7頁/共47頁學(xué)齡期女孩有以下情況應(yīng)想到SLE的可能性：應(yīng)詳細(xì)檢查和追蹤觀察長期原因不明反復(fù)發(fā)熱肌肉痛、肌無力及無關(guān)節(jié)腫脹和畸形的關(guān)節(jié)痛原因不明的肝、脾和淋巴結(jié)腫大原因不明的口腔、鼻粘膜潰瘍?cè)虿幻骺?、眼、鼻干燥雷諾氏現(xiàn)象或其他血管炎病變?nèi)鐒?dòng)脈炎、靜脈炎血小板減少或/及白細(xì)胞減少或/及輕度貧血第8頁/共47頁學(xué)齡期女孩有以下情況應(yīng)想到SLE的可能性：應(yīng)詳細(xì)檢查和追蹤觀察對(duì)多種藥物過敏或/及光過敏無特異病原體發(fā)現(xiàn)的心或肺或胸膜病變不明原因的血沉增快咽痛、咽部異常感或惡心、嘔吐面部潮紅或紅斑或皮疹肝功能異?；?及原因不明持續(xù)高球蛋白血癥或/及血漿白蛋白減低尿檢查異常：包括尿蛋白、管型及紅白細(xì)胞

第9頁/共47頁免疫學(xué)檢查第10頁/共47頁

狼瘡細(xì)胞（LE細(xì)胞）是一種吞噬細(xì)胞性白細(xì)胞，常系多形核粒細(xì)胞，也可以是單核細(xì)胞，吞噬了已和抗核抗體起反應(yīng)的成分?？梢詮墓撬杌蛑車姓业矫舾行圆桓撸禺愋圆?。陽性率只有60%第11頁/共47頁

抗核抗體（ANA）是SLE最敏感的實(shí)驗(yàn)室試驗(yàn)。有SLE臨床特征而持續(xù)ANA陰性者少見用間接免疫熒光法檢查血清中各種核抗原的抗體。各種抗體各自顯示出不同的核型

第12頁/共47頁ANA的圖形均質(zhì)型（Diffuse，HomogeneousPattern，H）

?

熒光遍及整個(gè)核

?

抗組蛋白（Histone）或組蛋白與DNA復(fù)合物的抗體

?

多見于治療中的SLE，亦見于其他結(jié)締組織病

第13頁/共47頁ANA的圖形周邊型（MembranousPattern，M）

?

核的邊緣顯熒光，呈環(huán)狀

?

代表抗DNA抗體

?

對(duì)SLE特異性高斑點(diǎn)型（SpeckledPattern，S）

?

細(xì)胞核內(nèi)呈斑塊狀或點(diǎn)狀熒光

?

代表可溶性抗核抗體

?

見于SLE、硬皮病、雷諾氏綜合征等

第14頁/共47頁ANA的圖形核仁型（NucleolarPattern，N）

?

僅有核仁有熒光

?

檢測的是抗核糖核蛋白前體的抗體（抗

RNA抗體）

?

可見于硬皮病，對(duì)SLE意義不大

第15頁/共47頁ANA正常人血清中也可檢出ANA，如果血清不稀釋，有70%正常人陽性。是否正常要看滴度，正常范圍為<1:20SLE患者的陽性率為95%可見于老年人及一些其他疾病患者，如干燥綜合征、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、硬皮病、慢性活動(dòng)性肝炎、原發(fā)性膽汁性肝硬化及結(jié)核病等周邊型或周邊型與均質(zhì)型同時(shí)出現(xiàn)時(shí)，僅見于SLE單一均質(zhì)型滴度>1:640，也僅見于SLE第16頁/共47頁雙鏈DNA(dsDNA)抗體對(duì)SLE有高度特異性滴度與疾病活動(dòng)性密切相關(guān)陽性率為60%左右第17頁/共47頁抗組蛋白抗體(Anti-HistoneAb)對(duì)診斷藥物性狼瘡很重要藥物性狼瘡血清中有此抗體，而無其他

ANA由普魯卡因酰胺和肼苯達(dá)嗪誘發(fā)狼瘡者陽性率為100%，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)（15~20%）

SLE（30%）第18頁/共47頁抗可提取核抗原的抗體（ENA）抗Sm抗體

?

對(duì)SLE有高度特異性

?

與病情活動(dòng)性不相關(guān)

?

陽性率為30~40%抗nRNP抗體

?

MCTD陽性率為95~100%

?

SLE、DLE及硬皮病中發(fā)生率較低第19頁/共47頁抗可提取核抗原的抗體（ENA）抗SS-A/Ro抗體

?

干燥綜合征陽性率為60~70%，在SLE為

30~40%

?

妊娠婦女如SS-A陽性，其新生兒易得新生兒狼瘡抗SS-B/La抗體

?

干燥綜合征陽性率為50~60%，而在SLE為

10~15%第20頁/共47頁常見兒童結(jié)締組織病的標(biāo)志性抗體標(biāo)志性抗體ds-DNA抗體Sm抗體SS-B抗體著絲點(diǎn)抗體Scl-70抗體PM-scl抗體Jo-1抗體高滴度RNP抗體相關(guān)疾病系統(tǒng)性紅斑狼（SLE)系統(tǒng)性紅斑狼（SLE)干燥綜合征進(jìn)行性系統(tǒng)性硬化癥（局限型）進(jìn)行性系統(tǒng)性硬化癥（彌散型）多發(fā)性肌炎/皮肌炎/重疊綜合征皮肌炎混合結(jié)締組織病第21頁/共47頁其他實(shí)驗(yàn)室檢查梅毒血清反應(yīng)

與SLE相關(guān)的華氏反應(yīng)陽性。是由于抗DNA抗體與心脂（Cardiolipin）交叉反應(yīng)狼瘡帶試驗(yàn)（LBT）

?

取材于暴露在陽光下的正常皮膚

?

用直接免疫熒光法檢查表皮與真皮交界處免疫復(fù)合物沉積的情況，以IgG沉積意義最大

?

特異性達(dá)100%，陽性結(jié)果與病情活動(dòng)相關(guān)

第22頁/共47頁其他實(shí)驗(yàn)室檢查丙種球蛋白

?高丙種球蛋白血癥

?

IgG和IgM增加（由于大量抗體產(chǎn)生）補(bǔ)體

?

低補(bǔ)體血癥

?

CH50、

C1q、C4、

C3均異常

?

可作為疾病活動(dòng)的標(biāo)志第23頁/共47頁其他實(shí)驗(yàn)室檢查冷球蛋白

?

35%患者有冷球蛋白血癥

?

代表血中免疫復(fù)合物類風(fēng)濕因子

50%患者呈類風(fēng)濕因子陽性，但是暫時(shí)的且滴度不高淋巴細(xì)胞亞群

淋巴細(xì)胞絕對(duì)數(shù)減少，但B細(xì)胞相對(duì)數(shù)顯著增加C反應(yīng)蛋白

中度至明顯增高

第24頁/共47頁診斷標(biāo)準(zhǔn)

（全國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)制訂1982）臨床表現(xiàn)

?蝶形或盤狀狼瘡；?無畸形關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)痛；?脫發(fā)；?雷諾氏現(xiàn)象和/或血管炎；?口腔粘膜潰瘍；?漿膜炎；?光過敏；?神經(jīng)精神癥狀實(shí)驗(yàn)室檢查

?血沉增快；?白細(xì)胞減少（<4,000/mm3)和/或血小板減少（<80,000)和/或溶血性貧血；?蛋白尿（持續(xù)陽性或+以上者）和/或管型尿；?高丙種球蛋白血癥；?LE細(xì)胞陽性（每片至少2個(gè)或至少2次陽性）；?抗核抗體陽性

第25頁/共47頁凡符合以上臨床和實(shí)驗(yàn)室檢查6項(xiàng)者可確診確診前應(yīng)注意排除其他結(jié)締組織病、藥物性狼瘡癥候群、結(jié)核病以及慢性活動(dòng)性肝炎等不足以上標(biāo)準(zhǔn)者為疑似病例，應(yīng)進(jìn)一步作以下實(shí)驗(yàn)室檢查，滿6項(xiàng)者可確診第26頁/共47頁進(jìn)一步實(shí)驗(yàn)檢查項(xiàng)目抗DNA抗體陽性低補(bǔ)體血癥和/或循環(huán)免疫復(fù)合物陽性狼瘡帶陽性腎活檢陽性Sm抗體陽性

臨床表現(xiàn)不明顯，但實(shí)驗(yàn)室檢查足以診斷SLE者，可暫稱為亞臨床型SLE。第27頁/共47頁鑒別診斷第28頁/共47頁風(fēng)濕熱可有發(fā)熱、關(guān)節(jié)炎、心肌炎、心包炎、偶有胸膜炎、肺炎血沉增快、總補(bǔ)體和C3下降，偶有LE細(xì)胞陽性第29頁/共47頁鑒別要點(diǎn)有明確的鏈球菌感染病史皮疹為多形性紅斑，無蝶形紅斑關(guān)節(jié)炎是以大關(guān)節(jié)為主的游走性關(guān)節(jié)炎抗dsDNA抗體抗體陰性，白細(xì)胞總數(shù)增高第30頁/共47頁幼年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎可有發(fā)熱、皮疹、多關(guān)節(jié)炎、胸膜炎、心包炎ANA陽性第31頁/共47頁鑒別要點(diǎn)皮疹為一過性，隨體溫升降而出現(xiàn)或消退關(guān)節(jié)損害是侵蝕性，X線片可見骨質(zhì)破壞、關(guān)節(jié)強(qiáng)直和畸形多見腎臟受累極少見白細(xì)胞總數(shù)正?；蛟黾涌筪sDNA抗體陰性第32頁/共47頁皮肌炎可有發(fā)熱、關(guān)節(jié)和肌肉疼痛、雷諾氏現(xiàn)象、皮疹、可有心律失常、心臟擴(kuò)大ANA、LE細(xì)胞可陽性第33頁/共47頁鑒別要點(diǎn)皮疹的特征為眼瞼部暗紫色、浮腫性紅斑肌肉損害明顯、肌肉疼痛和壓痛很突出、肌力降低、吞咽困難、可有聲音嘶啞呼吸系統(tǒng)和腎臟病變不常見白細(xì)胞不降低，尿肌酐降低、肌酸增高醛縮酶、CPK、GOT增高肌活檢可見肌細(xì)胞變性和單核細(xì)胞浸潤補(bǔ)體不下降第34頁/共47頁硬皮病常有雷諾氏現(xiàn)象、關(guān)節(jié)痛和關(guān)節(jié)炎、肌無力和多發(fā)性肌痛可有呼吸、消化、心、肺、神經(jīng)等多系統(tǒng)損害ANA、LE和抗dsDNA抗體可陽性第35頁/共47頁鑒別要點(diǎn)皮膚發(fā)硬，肢端明顯食道擴(kuò)張及收縮功能降低，以下段明顯皮膚活檢可見膠原腫脹及纖維化抗著絲點(diǎn)抗體陽性，有助于本病的診斷第36頁/共47頁混合結(jié)締組織病本病兼有SLE、硬皮病、多發(fā)性肌炎的癥狀第37頁/共47頁鑒別要點(diǎn)有皮膚硬化很少有腎臟損害ANA只有斑點(diǎn)型抗RNP抗體高滴度陽性抗Sm抗體陰性抗dsDNA抗體一般陰性血清補(bǔ)體正?；蛟龈叩?8頁/共47頁治療應(yīng)注意三個(gè)方面：主要器官或系統(tǒng)損傷的診斷和功能評(píng)價(jià)，特別是腎功能和神經(jīng)精神損傷治療方案的確定（近期、遠(yuǎn)期及聯(lián)合化療），應(yīng)強(qiáng)調(diào)個(gè)體化注意治療的并發(fā)癥和治療給兒童到成人過渡中可能帶來的健康問題第39頁/共47頁治療原則力爭短期內(nèi)抑制自身免疫反應(yīng)及其炎癥恢復(fù)和維護(hù)損傷臟器的功能消除感染及其誘因促使免疫調(diào)節(jié)功能的恢復(fù)第40頁/共47頁藥物非甾體抗炎藥水楊酸制劑、萘普生、布洛芬及扶他林。適用于關(guān)節(jié)痛、肌痛及輕度漿膜炎。羥氯奎5~6mg/kg?d，分2次口服，連服3個(gè)月，也可達(dá)2年以上。長期應(yīng)用應(yīng)注意視網(wǎng)膜毒性。適用于皮膚病變。第41頁/共47頁藥物腎上腺皮質(zhì)激素為治療狼瘡主要藥物

潑尼松

1-2mg/kg?d，口服。

甲基潑尼松龍沖擊治療：

指征：①腎功能惡化

②狼瘡危象

③神經(jīng)精神狼瘡④狼瘡肺炎及肺出血綜合征

劑量：15-30mg/kg/dose，最大量≯1g/劑，連用3天，必要時(shí)可重復(fù)。

第42頁/共47頁藥物免疫抑制劑

?

環(huán)磷酰胺(CTX)對(duì)各類狼瘡有效。劑量：0.5~1.0g/M2，靜脈沖擊。一個(gè)月1次共6-8次三個(gè)月1次共4次