管內(nèi)麻醉期間心搏驟停的原因與防治

管內(nèi)麻醉期間心搏驟停的原因與防治第1頁/共31頁椎管內(nèi)麻醉（neuraxialanesthesia）硬膜外麻醉蛛網(wǎng)膜下腔麻醉腰硬聯(lián)合麻醉有其優(yōu)點，是下腹部、下肢手術(shù)常用的麻醉方法。實施椎管內(nèi)麻醉的病人青壯年病人：發(fā)生意外時，病人及其家屬難以理解，導(dǎo)致醫(yī)療糾紛。老年病人：容易發(fā)生意外和并發(fā)癥第2頁/共31頁椎管內(nèi)麻醉期間心搏驟停的典型病例第3頁/共31頁例1,女,27歲,孕1,產(chǎn)0,在某縣醫(yī)院待產(chǎn),在進行剖宮產(chǎn)手術(shù)中,施行硬脊膜外腔麻醉,當(dāng)藥物推注55min后出現(xiàn)呼吸、心跳停止,搶救無效,孕婦死亡。

經(jīng)過尸檢發(fā)現(xiàn)死者硬脊膜左側(cè)有一個0.2cm的裂隙,與硬膜下相通,腦脊液外滲,同時發(fā)現(xiàn)穿刺所用硅膠管呈“

S型”在硬膜外彎曲深達(dá)2cm,經(jīng)過尸體解剖檢驗、法醫(yī)檢驗認(rèn)定死亡原因是由于麻醉醫(yī)師操作不當(dāng)把硬脊膜劃破,藥物進人蛛網(wǎng)膜下腔。第4頁/共31頁

經(jīng)過尸體解剖檢驗發(fā)現(xiàn)死者硬脊膜右側(cè)有兩個劃痕,大小分別為0.2mm和0.5~0.8mm,前者淺沒有穿透硬脊膜,后者較深已貫通硬脊膜。法醫(yī)檢驗分析認(rèn)定,死亡原因是由于麻醉醫(yī)師操作失誤,在硬脊膜外腔麻醉時導(dǎo)管穿破硬脊膜,藥物誤人硬膜下造成全脊麻醉導(dǎo)致產(chǎn)婦死亡。例2,女,35歲,孕2產(chǎn)1,雙胎，在某縣醫(yī)院進行剖宮產(chǎn)手術(shù),當(dāng)藥物推注3~5min后呼吸、心跳停止。經(jīng)緊急搶救無效,致產(chǎn)婦死亡。第5頁/共31頁例3患者男性,68歲,因急性闌尾炎硬膜外麻醉T12-L1間隙直入法穿刺,置管3.5cm通暢順利,回吸無腦脊液返流,從導(dǎo)管內(nèi)注入試驗量2%利多卡因4ml。5min后測阻滯范圍為T6~S1,血壓(BP)、脈搏(P)、呼吸(R)平穩(wěn),在追加5ml后5min即訴呼吸困難、BP50/20mmHg、HR30次/min、雖快速輸液,靜注麻黃堿30mg、阿托品0.5mg、面罩吸氧等處理,癥狀未見改善,繼而呼吸心跳停止。第6頁/共31頁例4“硬膜外麻醉死亡的法醫(yī)學(xué)鑒定分析”皖南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(JofWannanMedicalUniversity)2009;28(1)

7例案例中2例骨折手術(shù)在麻醉置管后注入4ml

試驗量麻藥,在開始翻身平臥過程突然出現(xiàn)危象,經(jīng)搶救無效死亡;2例外科膽結(jié)石手術(shù)1例在打開腹腔時出現(xiàn)危象,經(jīng)搶救氣管插管呼吸機維持ICU觀察,于第2d死亡,1例在分離膽囊中出現(xiàn)危象,經(jīng)搶救無效死亡;1例婦產(chǎn)科手術(shù)在取出胎兒時出現(xiàn)危象,經(jīng)搶救后處于昏迷狀態(tài),于第5d死亡。7例均推入試驗量麻藥3～5ml不等,第2次推藥5例,第3次推藥2例。第7頁/共31頁2例導(dǎo)管未拔出遺留硬膜外導(dǎo)管,往導(dǎo)管注入美藍(lán)10ml推注順利,無阻塞感,解剖時見硬膜下呈藍(lán)色,余5例中3例在擠壓硬膜上下兩段時見腦脊液從不明顯針孔流出,1例見硬膜部分撕裂,1例無明顯針孔。第8頁/共31頁例5:“麻醉死亡病例分析”

醫(yī)學(xué)研究通訊，2004年第33卷第3期硬膜外麻醉致全脊髓麻醉死亡2例。1例為44歲子宮肌瘤,另1例為51歲股骨干骨折患者。均行腰段硬膜外穿刺置管,置管后立即注人利多卡因與地卡因混合液5ml,翻身平臥后即快速注人全量10~15ml,患者即刻肌肉松馳,隨即意識消失、呼吸心跳停止,緊急氣管插管心肺復(fù)蘇,效果不良,半小時后確診死亡。第9頁/共31頁例6.男，75歲，股骨頸骨折，L2~3腰硬聯(lián)合麻醉，注入0.5%布比卡因重比重液1.5ml，平面T12~S5，血壓尚平穩(wěn)，30min硬膜外腔注入2%利多卡因3ml，隨即出現(xiàn)血壓劇降，靜脈先后注射麻黃素、多巴胺、阿拉明等升壓藥血壓無回升，血壓50~70mmHg/30~40mmHg,HR160~180次/分，硬膜外注藥約30min后出現(xiàn)心搏驟停，復(fù)蘇失敗。第10頁/共31頁例7患者男，37歲，60kg，ASAI級，右股骨上段斜行骨折。選擇腰硬聯(lián)合麻醉，常規(guī)L3~4穿刺，蛛網(wǎng)膜下腔注入0.375%布比卡因10mg，然后常規(guī)頭端置硬膜外管3cm。平臥后5min阻滯平面上為T10，平衡液靜滴5~6ml/kg/min，等候手術(shù)醫(yī)生約45min。此期間生命征穩(wěn)定。當(dāng)手術(shù)醫(yī)生擺體位（右側(cè)墊高30度）并消毒，在鋪巾時，病人突然訴胸悶，大汗淋漓，血壓降到50/30mmHg，HR40bpm，給予多巴胺5mg，異丙腎上腺素0.5mg同時出現(xiàn)心跳驟停。緊急氣管插管，人工通氣，胸外心臟按壓，靜注腎上腺素、地塞米松、碳酸氫鈉復(fù)蘇效果不佳，再次增加腎上腺素劑量，5min后心跳恢復(fù)，血壓110/70mmHg，6h后呼吸恢復(fù)，但意識不清。經(jīng)多家醫(yī)院會診、ICU治療3月后因肺部感染，MSOF死亡。第11頁/共31頁例8:男，93歲，因股骨下粗隆骨折，擬行內(nèi)固定術(shù)?；颊呤昵坝屑毙孕募」Ｋ啦∈?。本次入院后ECG示：竇性心律，ST下移。入室后BP145/65mmHg,HR105次/分，ECG示ST段明顯下移。行L2~3穿刺向頭端置入硬膜外導(dǎo)管，注入3ml0.75%羅哌卡因試驗劑量后排除腰麻，再分兩次注入0.75%羅哌卡因8ml，30min后病人血壓明顯下降（70~90/40~50mmHg），ST段下移更為明顯，經(jīng)反復(fù)使用麻黃素、多巴胺、去氧腎上腺素，血壓無改善，ST段下移更為明顯，1H后心搏驟停，復(fù)蘇失敗。第12頁/共31頁例9.患者女，25歲，58kg，ASAI級，足月妊娠，胎膜早破，擬在硬膜外麻醉下行剖宮產(chǎn)。左側(cè)常規(guī)L1~2穿刺置管，注入2%利多卡因5ml試驗劑量，5min后平面為T6~L2，再注入2%利多卡因8ml（含腎上腺素1：20萬），10min后產(chǎn)婦突然抽搐，呼之不應(yīng)，抽搐由面部開始，10~20s后四肢抽搐，繼而全身抽搐，口唇紫紺，口鼻涌出大量粉紅色泡末樣分泌物，緊急鎮(zhèn)痛解痙，氣管插管正壓通氣，30min后出現(xiàn)肉眼血尿，腹部測麻醉平面時針扎處出現(xiàn)淤血點。第13頁/共31頁椎管內(nèi)麻醉期心搏驟停的原因一、麻醉平面過高或全脊麻：最常見的原因（一）局麻誤注入蛛網(wǎng)膜下腔穿刺損傷硬膜、導(dǎo)管誤入蛛網(wǎng)膜下腔

回抽無腦脊液并不能完全排除在蛛網(wǎng)膜下腔。第14頁/共31頁試驗劑量：并非100%安全，建議劑量2%利多卡因3ml為宜，5min內(nèi)必須嚴(yán)密觀測麻醉平面、循環(huán)情況的變化（連續(xù)測壓）！在腰麻的基礎(chǔ)上硬膜外試驗劑量更要小心謹(jǐn)慎！注射速度不宜過快?。?5~50mg/min）

第15頁/共31頁（二）腰麻平面過高

1.藥量過多建議：剖宮產(chǎn)、老年病人布比卡因的總量控制在7.5mg以內(nèi)。

2.注射速度過快

第16頁/共31頁3.腰硬聯(lián)合阻滯：范圍較一般腰麻或硬膜外阻滯范圍廣，原因：①硬膜外腔局麻藥經(jīng)硬脊膜破損處滲入蛛網(wǎng)膜下腔；②硬膜外腔壓力變化，負(fù)壓消失，促使腦脊液中局麻藥擴散；③硬膜外腔注入局麻藥液，容積增大，擠壓硬脊膜，使腰骶部蛛網(wǎng)膜下腔壓力增加，促使局麻藥向頭端擴散，阻滯平面可增加3~4個節(jié)段；

第17頁/共31頁④腦脊液從硬脊膜針孔溢出，使硬膜外腔的局麻藥稀釋，容量增加和阻滯平面升高；⑤局麻藥在蛛網(wǎng)膜下腔因體位改變而向上擴散；⑥為補救腰麻平面不足，經(jīng)硬膜外導(dǎo)管盲目注入局麻藥。第18頁/共31頁椎管內(nèi)麻醉致心搏驟停的機制第19頁/共31頁

交感神經(jīng)阻滯血管擴張，回心血容量降低起搏牽張感受器右心房和腔靜脈的低壓感受器

左心室的機械刺激感受器

迷走神經(jīng)反射心動過緩、血管擴張心搏驟停椎管內(nèi)麻醉第20頁/共31頁

迷走神經(jīng)張力過高是導(dǎo)致椎管內(nèi)麻醉心動過緩/心搏驟停的重要誘因

“迷走神經(jīng)過敏癥”的病人接受腰麻時發(fā)生心搏驟停的危險性增加

“迷走神經(jīng)過敏癥”：發(fā)病率為7％，常見于年輕人。情緒激動或應(yīng)激可誘發(fā)，表現(xiàn)為：蒼白，虛弱，出汗，惡心，神志消失。心動過緩，血壓、CO和血管阻力降低，房室傳導(dǎo)阻滯、完全性房室分離。第21頁/共31頁容易發(fā)生迷走神經(jīng)反射亢進的危險因素：基礎(chǔ)心率<60次/minASAⅠ級或Ⅲ、Ⅳ級使用β－受體阻滯劑感覺平面>T6

年齡<50歲

PR間期延長第22頁/共31頁椎管內(nèi)麻醉期間心搏驟停的其他原因第23頁/共31頁一、局麻藥中毒二、麻醉性鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥的使用致呼吸抑制三、體位改變致血流動力學(xué)劇變四、手術(shù)并發(fā)癥所致

1.老年病人關(guān)節(jié)置換術(shù)肺栓塞、骨水泥

2.前列腺電切：水中毒（電切綜合征）

3.剖宮產(chǎn)：羊水栓塞

4.卵巢囊腫并蒂扭轉(zhuǎn)：肺栓塞第24頁/共31頁椎管內(nèi)麻醉期間心搏驟停的防治第25頁/共31頁（一）體格良好的年輕病人：注意各種迷走反射亢進的預(yù)防如子宮、椎間盤手術(shù)術(shù)中放寬阿托品使用的適應(yīng)證（二）老年病人：

局麻藥的選擇、麻醉平面、液體量、血管活性藥的合理使用第26頁/共31頁（三）特殊手術(shù)

1.老年病人關(guān)節(jié)置換術(shù)：疼痛、肺栓塞、骨水泥低血壓時腎上腺素的應(yīng)用問題

2.前列腺電切：水中毒（電切綜合征）

3.剖宮產(chǎn)：羊水栓塞

4.卵巢囊腫并蒂扭轉(zhuǎn)：肺栓塞（四）冠心病病人椎管內(nèi)麻醉的安全問題

1.全麻還是硬膜外？

2.藥物選擇、濃度與劑量

3.維持有效的灌注壓

4.心率過速與心動過緩的處理第27頁/共31頁（五）防治椎管麻醉心跳驟停的常規(guī)措施1.正確選擇椎管內(nèi)麻醉2.監(jiān)測3.麻醉平面的控制4.維持足夠的前負(fù)荷是減少椎管內(nèi)麻醉中發(fā)生心搏驟停的關(guān)鍵

,但并非百分之百有效5.改變體位、松開止血帶或手術(shù)操作致回心量頭低位，快速輸液6.合理使用血管活性藥：

阿托品（0.4~0.6mg）、麻黃堿（25～50mg）