有創(chuàng)機(jī)械通氣的臨床應(yīng)用進(jìn)展

有創(chuàng)機(jī)械通氣的臨床應(yīng)用進(jìn)展第1頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期六機(jī)械通氣的作用改善通氣改善換氣緩解呼吸肌疲勞改善呼吸道分泌物引流第2頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期六

在搶救病人生命時(shí)，非如此則不能進(jìn)行其他有效的治療！第3頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期六機(jī)械通氣副作用誘發(fā)肺損傷增大肺循環(huán)阻力，減少回心血流量，抑制心功能第4頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期六機(jī)械通氣的目的改善氣體交換減輕或代替過(guò)重的呼吸肌負(fù)荷預(yù)防和避免通氣機(jī)相關(guān)的并發(fā)癥在此同時(shí)維持生命，為原發(fā)病的治療提供時(shí)機(jī)第5頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期六

主要研究進(jìn)展和熱點(diǎn)問(wèn)題(1)對(duì)呼吸衰竭的病理生理機(jī)制有了更加深入的了解，改變了以往傳統(tǒng)的機(jī)械通氣治療方式，從而減少了并發(fā)癥的發(fā)生，提高了治愈率(2)無(wú)創(chuàng)正壓通氣技術(shù)臨床應(yīng)用日趨廣泛，適應(yīng)癥不斷擴(kuò)大，使許多急慢性呼吸衰竭患者避免了氣管插管第6頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期六(3)機(jī)械通氣監(jiān)護(hù)技術(shù)進(jìn)展迅速，呼吸力學(xué)、無(wú)創(chuàng)血?dú)?、影像學(xué)等技術(shù)手段的進(jìn)步，使在呼吸力學(xué)指導(dǎo)下的個(gè)體化通氣治療成為可能，肺保護(hù)通氣策略更受提倡(4)新的機(jī)械通氣模式和機(jī)械通氣輔助措施的臨床應(yīng)用研究不斷深入，為呼吸衰竭的治療開(kāi)辟了新的途徑第7頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期六正常肺通氣

第8頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期六P－V曲線UIPNLIPFRCPV第9頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期六陡直段的特性壓力和容積的變化呈線性關(guān)系容積顯著增大、壓力輕度升高人工氣道機(jī)械通氣氣壓傷發(fā)生的機(jī)會(huì)少對(duì)循環(huán)功能的抑制輕呼吸做功少面罩機(jī)械通氣動(dòng)態(tài)死腔小漏氣少胃漲氣的機(jī)會(huì)少陡直段的容量是肺組織能耐受的潮氣量是自主呼吸和機(jī)械通氣的適宜部位第10頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期六高位平坦段的特性壓力和容積的變化呈平坦的反拋物線關(guān)系容積輕度升高、壓力顯著增大人工氣道機(jī)械通氣氣壓傷發(fā)生的機(jī)會(huì)顯著最多對(duì)循環(huán)功能的抑制作用顯著增強(qiáng)呼吸做功顯著增加面罩機(jī)械通氣動(dòng)態(tài)死腔大漏氣多胃漲氣的機(jī)會(huì)多避免在此位置進(jìn)行機(jī)械通氣第11頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期六正常肺陡直段的容量TLC=5000mlFRC=5000×40%=2000mlUIP=5000×90%=4500mlUIP-FRC=2500ml第12頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期六正常肺P-V曲線的特點(diǎn)兩段一點(diǎn)陡直段、高位平坦段和高位拐點(diǎn)陡直段容積超過(guò)2000ml提倡大潮氣量通氣或常規(guī)潮氣量+PEEPPEEP=3~5cmH2O第13頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期六阻塞性肺疾病通氣

第14頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期六第15頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期六COPD病理改變的主要特點(diǎn)肺組織過(guò)度充氣氣道陷閉第16頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期六COPDP－V曲線

UIPCOPDNPEEPiFRC第17頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期六COPD高位拐點(diǎn)的特點(diǎn)壓力不變?nèi)莘e增大第18頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期六COPD呼吸衰竭患者FRC的特點(diǎn)

容積>67%TLC存在PEEPi氣道阻力顯著增加第19頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期六COPDP-V曲線的特點(diǎn)兩段一點(diǎn)陡直段的容積顯著減小存在PEEPi第20頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期六COPD呼吸衰竭患者陡直段的容積TLC=5500mlFRC>5500×67%>3700mlUIP=5000mlUIP-FRC<1300ml重者僅300~400ml第21頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期六Asthma病理改變的主要特點(diǎn)肺組織過(guò)度充氣氣道阻塞第22頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期六AsthmaP－V曲線FRCPEEPiUIPAsthmaN第23頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期六Asthma高位拐點(diǎn)的特點(diǎn)壓力不變?nèi)莘e不變第24頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期六Asthma呼吸衰竭患者FRC的特點(diǎn)容積>67%TLC存在高水平PEEPi氣道阻力顯著增加第25頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期六AsthmaP-V曲線的特點(diǎn)兩段一點(diǎn)陡直段的容積顯著減小存在較高PEEPi第26頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期六氣道陷閉或阻塞的效應(yīng)肺泡內(nèi)壓分布不均肺泡內(nèi)氣體分布不均呼吸困難、三凹征、呼吸功增加人機(jī)同步不良第27頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期六正常人自主呼吸的同步氣流的產(chǎn)生與胸腔負(fù)壓的變化幾乎同步胸腔負(fù)壓吸呼氣流第28頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期六氣流阻塞患者自主呼吸時(shí)的同步氣流的產(chǎn)生明顯落后于胸腔負(fù)壓的下降胸腔負(fù)壓吸呼氣流同步時(shí)間第29頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期六呼吸肌做功增加

人機(jī)同步不良正常：PEEPi＝0額外呼吸功＝0額外同步時(shí)間＝0陷閉或阻塞：PEEPi>0額外呼吸功>0額外同步時(shí)間>0第30頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期六PEEPi的產(chǎn)生機(jī)制和處理

氣道陷閉氣道阻塞PEEPi=10PEEPi=10下游氣道等壓點(diǎn)上游氣道肺泡下游氣道阻塞區(qū)上游氣道肺泡第31頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期六對(duì)氣道阻塞性疾病病理生理機(jī)制的認(rèn)識(shí)幾乎所有的重癥COPD和哮喘患者都存在PEEPi,其呈動(dòng)態(tài)演變過(guò)程，需經(jīng)常評(píng)估和測(cè)量其變化產(chǎn)生的原因：動(dòng)態(tài)肺過(guò)度充氣第32頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期六內(nèi)源性PEEP(Auto-PEEP)下一個(gè)呼吸在病人前一呼氣結(jié)束前開(kāi)始，因此產(chǎn)生肺泡正壓；COPD常常呼氣時(shí)間延長(zhǎng)，如果呼吸速率快將誘發(fā)auto-PEEP,動(dòng)態(tài)膨脹增加呼吸做功增加，低血壓，低V/Q匹配（增加死腔PaCO2增加），不能觸發(fā)下一個(gè)呼吸。第33頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期六第34頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期六第35頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期六機(jī)械通氣時(shí)肺動(dòng)態(tài)過(guò)度充氣主要原因氣道阻力增加潮氣量過(guò)大呼吸頻率過(guò)快，呼氣時(shí)間相對(duì)縮短COPD患者存在肺彈性纖維的破壞，呼氣時(shí)小氣道閉縮第36頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期六PEEPi對(duì)機(jī)體產(chǎn)生的不良影響

胸內(nèi)壓增高，靜脈回心血量減少，造成低血壓和氣壓傷增加呼吸功第37頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期六PEEPi的臨床跡象不能解釋的心動(dòng)過(guò)速、低血壓患者觸發(fā)每次呼吸非常費(fèi)力患者的吸氣努力并非每次都能觸發(fā)呼吸機(jī)下一次吸氣開(kāi)始時(shí)呼氣仍在進(jìn)行壓力流速圖形顯示異常，呼氣末曲線不能回到零位第38頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期六PEEPi或肺動(dòng)態(tài)過(guò)度充氣的檢查方法呼氣末阻斷氣流法FRC以上的肺過(guò)度充氣程度可通過(guò)測(cè)定吸氣末肺容積來(lái)反映食道內(nèi)壓測(cè)定第39頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期六PEEPi的處理減少VT延長(zhǎng)呼氣時(shí)間（絕對(duì)延長(zhǎng)，僅僅調(diào)節(jié)I:E不夠）高流速通氣應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑換用較粗的氣管插管加小于PEEPi的外源性PEEP第40頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期六第41頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期六總之降低PEEPi最重要的手段是絕對(duì)延長(zhǎng)呼氣時(shí)間，減少氣體在肺內(nèi)的潴留。增大吸氣流速能夠相對(duì)延長(zhǎng)呼氣時(shí)間，但比通過(guò)減少呼吸頻率來(lái)絕對(duì)延長(zhǎng)呼氣時(shí)間效果要差第42頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期六重視床旁影象學(xué)檢查第43頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期六對(duì)ARDS病理生理的新認(rèn)識(shí)1998年，Gattinoni等首先發(fā)現(xiàn)了因肺炎導(dǎo)致的ARDS和因腹部疾病導(dǎo)致的ARDS在病理和應(yīng)用PEEP的療效方面均有明顯差異，可分為肺內(nèi)源性ARDS（ARDSp）和肺外源性ARDS（ARDSexp）第44頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期六ARDSp與ARDSexp不同特點(diǎn)ARDSp早期主要導(dǎo)致肺泡的損傷，而ARDSexp則以肺間質(zhì)水腫為主要表現(xiàn)ARDSp的影象學(xué)改變以肺實(shí)變?yōu)橹?，而ARDSexp則以肺滲出導(dǎo)致毛玻璃樣改變?yōu)橹鰽RDSp的彈性阻力增加比ARDSexp更為明顯ARDSexp應(yīng)用PEEP、肺復(fù)張手法和俯臥位通氣，與ARDSp比較，在呼吸力學(xué)、肺泡復(fù)張和氣體交換等病理生理指標(biāo)改善更明顯第45頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期六第46頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期六影象學(xué)技術(shù)的發(fā)展對(duì)深入了解ARDS起到了舉足輕重的作用普通胸片提供的信息是雙肺對(duì)稱(chēng)、均勻分布的實(shí)變病灶第47頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期六第48頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期六胸部CT掃描和磁共振CT掃描發(fā)現(xiàn)病變并非均勻，靠近背部的下垂區(qū)域?yàn)閷?shí)變；靠近腹部多為可以充氣的正常肺區(qū)；中間部分為實(shí)變和可通氣的混合區(qū)域第49頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期六第50頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期六第51頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期六第52頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期六ALI病例改變雙肺病變重力依賴(lài)性前部：正常肺組織約30％無(wú)需機(jī)械通氣中部：陷閉肺組織20~30%需要機(jī)械通氣后部：實(shí)變肺組織30~40%不能機(jī)械通氣第53頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期六P－V曲線FRCLIPALINUIP第54頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期六通氣壓力的選擇－定壓通氣維持適當(dāng)?shù)牡蛪旱扔诨蛏愿哂贚IP8～12cmH2O(或10～15cmH2O)降低分流量降低肺循環(huán)阻力減少切變力損傷控制高壓低于UIP小于35cmH2O第55頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期六第56頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期六第57頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期六總之，對(duì)呼吸衰竭病理生理機(jī)制的新認(rèn)識(shí)，改變了機(jī)械通氣的策略，以呼吸力學(xué)為指導(dǎo)的個(gè)體化通氣原則已明顯降低了機(jī)械通氣相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，提高了臨床療效提倡保護(hù)性通氣策略和個(gè)體化通氣策略第58頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期六常用通氣模式應(yīng)用及新模式的選擇常規(guī)通氣模式的選擇完全通氣支持：

CMV、SIMV、PRVC部分通氣支持：低頻率的SIMV或SIMV＋PSV、PSV、VSV(容積支持通氣)、APRV(壓力釋放通氣)、BiPAP（雙相氣道正壓通氣）和CPAP第59頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期六第60頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期六通氣模式選擇的原則完全通氣支持模式：肺泡通氣不良（高碳酸血癥性呼吸衰竭）部分通氣支持加PEEP:單純低氧性呼吸衰竭，自主通氣功能良好完全通氣支持加PEEP：既有高碳酸血癥又有低氧血癥的呼吸衰竭第61頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期六通氣模式

壓力目標(biāo)通氣模式壓力恒定，流速可變，舒適性好，人機(jī)同步性好，但潮氣量不穩(wěn)定容量目標(biāo)通氣模式潮氣量恒定，但壓力得不到保證，容易產(chǎn)生人機(jī)對(duì)抗目前更提倡壓力目標(biāo)控制通氣第62頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期六新通氣模式及其應(yīng)用評(píng)價(jià)根據(jù)出現(xiàn)順序的先后和設(shè)計(jì)原理不同，一般將CMV、SIMV、PSV、CPAP/PEEP等通氣模式稱(chēng)為常規(guī)通氣模式，而目前應(yīng)用尚不十分普及，經(jīng)驗(yàn)尚不豐富的其他模式如