循證醫(yī)學在結核病治療中的應用專家講座

循證醫(yī)學在結核病治療研究中應用上海市肺科醫(yī)院肖和平循證醫(yī)學在結核病治療中的應用第1頁WhatisEBM(Evidence-BasedMedicine)?實證醫(yī)學求證醫(yī)學證據(jù)醫(yī)學EBM－遵照證據(jù)醫(yī)學循證醫(yī)學在結核病治療中的應用第2頁指導處理最新最好證據(jù)臨床問題尋求評價關鍵求證用證+循證醫(yī)學在結核病治療中的應用第3頁EBM與經(jīng)驗醫(yī)學區(qū)分證據(jù)起源及研究方法不一樣傳統(tǒng)醫(yī)學主要依靠單純臨床經(jīng)驗或病理生理學基礎及理論來指導實踐。循證醫(yī)學認為以上推斷不能作為指導臨床實踐最佳證據(jù)，而應起源于設計合理臨床研究和嚴格文件評定。EBM強調最主要試驗設計應遵照隨機對照試驗（RandomizedControlTrial,RCT）標準。EBM還認為將很多研究目標相同、質量可靠研究結果進行綜合統(tǒng)計合并即Meta分析(Meta-analysis)得出結論可靠性較大循證醫(yī)學在結核病治療中的應用第4頁觀察指標不一樣經(jīng)驗醫(yī)學慣用短期內觀察到指標如心率、血壓及試驗室檢驗進行評價得出結論，而EBM認為臨床治療至為主要目標是關注治療辦法對于遠期療效和預后指標影響，如某種治療伎倆治愈率、有效率、復發(fā)率以及健康相關生命質量（health-relatedqualityoflife,HRQL）等指標。循證醫(yī)學在結核病治療中的應用第5頁EBM發(fā)展勢頭迅猛EBM診療學治療學管理學其它循證醫(yī)學在結核病治療中的應用第6頁EBM已經(jīng)滲透到醫(yī)學各個領域Evidence-basedhealthcareEvidence-basedinternalEvidence-basedsurgeryEvidence-basednursingEvidence-basedtuberculosis循證醫(yī)學在結核病治療中的應用第7頁循證醫(yī)學在結核病治療研究中意義全球結核病疫情回升后一直居高不下，怎樣充分利用EBM方法學，將其貫通于結核病治療研究全過程之中，以期最終攻克結核病-最古老人類頑疾，是一個極富挑戰(zhàn)性課題。循證醫(yī)學在結核病治療中的應用第8頁結核病學科最早利用循證醫(yī)學思想1948年世界上第一個臨床隨機對照研究（randomizedcontrolledtrial,RCT）鏈霉素治療肺結核Amedicalresearchcouncilinvestigation.Streptomycintreatmentofpulmonarytuberculosis.BrMedJ,1948,770-782.循證醫(yī)學在結核病治療中的應用第9頁RCT應用Mycobacteriumvaccae循證醫(yī)學在結核病治療中的應用第10頁Onyebujoh等（初治）循證醫(yī)學在結核病治療中的應用第11頁Coral等（復治）空洞閉合率、ESR、體重增加治療組顯著優(yōu)于對照組循證醫(yī)學在結核病治療中的應用第12頁有必要再進行大樣本、多中心RCT探討M.Vaccae治療結核病價值循證醫(yī)學在結核病治療中的應用第13頁RCT是EBM主要組成部分但并不等于EBM循證醫(yī)學在結核病治療中的應用第14頁RCT+Meta分析肺外結核化療療程循證醫(yī)學在結核病治療中的應用第15頁3HRZ/6H2R2Rajeswari（中樞神經(jīng)結核）3H3R3Z3/6H2R2

循證醫(yī)學在結核病治療中的應用第16頁此項研究采取隨機研究，缺點是僅采取本身不一樣時期CT掃描結果作為對照，并未真正設計不一樣療程對照組，故依據(jù)可靠性尚難以明確，是否6個月療程效果與9個月療程效果相同，這也是本研究還未能回答問題。循證醫(yī)學在結核病治療中的應用第17頁Medline1978-1999年VanLoenhoutRooyackers等Meta-分析含有經(jīng)典臨床、腦脊液檢驗以及流行病學發(fā)覺診療依據(jù)4項6個月方案（G6）7項大于6個月（G>6）G6組復發(fā)率為1.5%（2/131），而G>6組復發(fā)率0/591搜索到研究論文中無一項研究進行不一樣療程比較研究但Meta-分析中推斷6個月療程對于敏感菌感染治療是足夠循證醫(yī)學在結核病治療中的應用第18頁Van等—驗證淋巴結結核化療療程—Meta-分析Medline1978-1997年8篇95%CI

0.6～7.895%CI1.7～5.56個月治療方案即可到達較滿意治療效果循證醫(yī)學在結核病治療中的應用第19頁在結核病治療研究中，EBM應用在一定程度上防止了結核病傳統(tǒng)治療主觀性、片面性和盲目性。循證醫(yī)學在結核病治療中的應用第20頁未來結核病治療研究中應注意加強幾個方面循證醫(yī)學在結核病治療中的應用第21頁研究開展前醫(yī)學信息檢索尋找研究價值重復試驗研究證據(jù)防止科研人力病人傷害降低科研財力循證醫(yī)學在結核病治療中的應用第22頁系統(tǒng)綜述（systematicreview）將系統(tǒng)綜述結果直接應用于臨床實踐在實踐中發(fā)覺新問題再進行新研究循證醫(yī)學在結核病治療中的應用第23頁定義針對詳細臨床問題系統(tǒng)全方面地搜集臨床研究文章用統(tǒng)一科學評價標準，篩選出符合質量標準文件用統(tǒng)計方法進行綜合，得到定量結果及時更新循證醫(yī)學在結核病治療中的應用第24頁傳統(tǒng)綜述缺點作者觀點有一定傾向性缺乏統(tǒng)一檢索方法篩選文件沒有嚴格統(tǒng)一標準對原始文件質量考慮較少定性總結結論可能不完整重復性普通較差循證醫(yī)學在結核病治療中的應用第25頁Cochrane協(xié)作網(wǎng)+Meta-分析=高質量系統(tǒng)綜述循證醫(yī)學在結核病治療中的應用第26頁研究單位應該具備基本條件擁有一個能對任何臨床標本進行分支桿菌培養(yǎng)、菌型判定和耐藥性檢測微生物試驗室。循證醫(yī)學在結核病治療中的應用第27頁研究對象基本標準診療標準排菌肺結核兒童和智殘循證醫(yī)學在結核病治療中的應用第28頁研究安全性已知全部育齡婦女都有受孕可能性，為防止新藥對于生育功效和胎兒不可預見影響，必須在動物生殖試驗證實其安全性后，方能用于育齡婦女。循證醫(yī)學在結核病治療中的應用第29頁研究目標主要對被研究藥品療效和安全性作出評價，并了解新藥在應用中常見不良反應，盡可能取得藥代動力學數(shù)據(jù)、研究劑量（或血藥濃度）與療效關系。循證醫(yī)學在結核病治療中的應用第30頁臨床試驗設計國際或國內認可方法或方案對照組治療組必須與對照組聯(lián)適用藥相對稱病例分配每一例病人都有同等機會盲法試驗防止“霍桑效應”產(chǎn)生循證醫(yī)學在結核病治療中的應用第31頁觀察指標結核病治療研究試驗中療效判斷應以客觀指標為依據(jù)，包含臨床表現(xiàn)和病原檢驗。另外還應觀察不良反應臨床表現(xiàn)和試驗室指標，最好編制一份清楚流程圖。循證醫(yī)學在結核病治療中的應用第32頁實踐循證醫(yī)學幾個觀點重點是臨床干預效果，但并不排斥基礎研究主要性。強調RCT，系統(tǒng)綜述主要性，但決不排斥設計良好非隨機對照研究所取得證據(jù)強調科學證據(jù)，但并不排斥教授臨床經(jīng)驗循證醫(yī)學在結