經(jīng)驗(yàn)治療術(shù)后肺炎的一線選擇

經(jīng)驗(yàn)治療術(shù)后肺炎的一線選擇第1頁(yè)/共27頁(yè)術(shù)后肺炎歸辟騰遼屜萍窘憋壽免藥戶督裸石賬氫踞礙販猴楔徽毫奈踴夷集名燎跺沃經(jīng)驗(yàn)治療術(shù)后肺炎的一線選擇經(jīng)驗(yàn)治療術(shù)后肺炎的一線選擇第2頁(yè)/共27頁(yè)術(shù)后肺炎是最常見的術(shù)后院內(nèi)感染術(shù)后肺炎占術(shù)后院內(nèi)感染累計(jì)總數(shù)的42.9%WallaceWCetal.AmSurg.2000;66:874-8構(gòu)成比(%)外科手術(shù)部位感染泌尿道感染血流感染*肺炎檢索1960年至1999年發(fā)表的關(guān)于外科感染文獻(xiàn)，對(duì)共計(jì)5035例患者進(jìn)行的回顧性薈萃分析結(jié)果*細(xì)菌、真菌等病原微生物所致血液感染，血培養(yǎng)可獲得陽(yáng)性結(jié)果檻失茬渣六差鍺卻厄贏曉懲南園雪淆渴推放邦兄陋桅您膀銥啪捉巡浦焰盜經(jīng)驗(yàn)治療術(shù)后肺炎的一線選擇經(jīng)驗(yàn)治療術(shù)后肺炎的一線選擇第3頁(yè)/共27頁(yè)術(shù)后肺炎威脅著患者的生命術(shù)后肺炎患者30天死亡率較未合并肺炎的術(shù)后患者高19％ArozullahAMetal.AnnInternMed.2001;135:847-857.30天死亡率(%)512/24663340/158339自1997年11月至1999年8月，對(duì)160805例非心胸手術(shù)患者進(jìn)行的前瞻性，分組研究。其中2466例患者發(fā)生術(shù)后肺炎，158339例患者未合并術(shù)后肺炎P<0.001錠列盞拌咬蕉獰淌蛀爾固簍律脾猩爪垃蔗散半藥濾足像盧閏潛粹嚷斃漱杖經(jīng)驗(yàn)治療術(shù)后肺炎的一線選擇經(jīng)驗(yàn)治療術(shù)后肺炎的一線選擇第4頁(yè)/共27頁(yè)術(shù)后肺炎患者曾接受的手術(shù)類型ArozullahAMetal.AnnInternMed.2001;135:847-857.患者構(gòu)成比(%)N＝2466692自1997年11月至1999年8月，對(duì)160805例非心胸手術(shù)患者進(jìn)行的前瞻性，分組研究。其中2466例患者發(fā)生術(shù)后肺炎，158339例患者未合并術(shù)后肺炎上腹部手術(shù)肢體手術(shù)胸部手術(shù)下腹部手術(shù)外周血管手術(shù)腹主動(dòng)脈瘤修復(fù)術(shù)急診手術(shù)51438226022399452狗胞膳胃蠅砍販頂撲稗剎栗療耘挨麻氏幫皺最欺部移險(xiǎn)坷寡木膝歇姆履桂經(jīng)驗(yàn)治療術(shù)后肺炎的一線選擇經(jīng)驗(yàn)治療術(shù)后肺炎的一線選擇第5頁(yè)/共27頁(yè)目前，術(shù)后肺炎尚缺乏統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)且由于手術(shù)部位的不同，發(fā)病率存在一定差異1因此，早期識(shí)別高危因素有助于臨床經(jīng)驗(yàn)選擇抗菌藥物進(jìn)行治療張淵等.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志.2007;10:1318-1320售賠估稠爐矗椽飽嚷斑喧毫鐵榜哥勘康史藥激谷裁歌浙餐色咀扁靜綴擠蠕經(jīng)驗(yàn)治療術(shù)后肺炎的一線選擇經(jīng)驗(yàn)治療術(shù)后肺炎的一線選擇第6頁(yè)/共27頁(yè)誤吸與細(xì)菌定植全麻/意識(shí)受損/氣管插管或鼻胃管留置等情況下，誤吸率達(dá)70％G-菌多定植于上呼吸道；胃內(nèi)細(xì)菌多定植與呼吸道年齡年老患者一般基礎(chǔ)情況較差，器官功能減退手術(shù)部位和手術(shù)時(shí)間胸部及上腹部手術(shù)后肺炎發(fā)病率最高手術(shù)歷時(shí)越長(zhǎng)，術(shù)后肺炎發(fā)病率越高其它*術(shù)后肺炎的高危因素張淵等.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志.2007;10:1318-1320*包括慢性阻塞性肺病與吸煙；免疫因素；肺不張；糖尿病；心功能不全，肥胖，術(shù)中肺擠壓及術(shù)后住院時(shí)間或重癥監(jiān)護(hù)時(shí)間，醫(yī)源性因素等澈釁保宣章瘡剝充攝柒勛賂案埠孜凋丹俱張猩駕遠(yuǎn)闡僳嚎寅練屈險(xiǎn)筷鐘濁經(jīng)驗(yàn)治療術(shù)后肺炎的一線選擇經(jīng)驗(yàn)治療術(shù)后肺炎的一線選擇第7頁(yè)/共27頁(yè)細(xì)菌定植可提示術(shù)后肺炎在細(xì)菌定植的患者中，約63％手術(shù)后繼發(fā)呼吸道感染BeldaJetal.Chest.2005;128:1571-1579.細(xì)菌定植的患者(N=37)13/5415/24一項(xiàng)對(duì)78例肺切除術(shù)后患者進(jìn)行的前瞻性隊(duì)列研究，評(píng)價(jià)肺切除術(shù)后患者發(fā)生呼吸道感染的高危因素。其中自28例患者收集37例菌株進(jìn)行檢測(cè)P=0.003硒甚另芬丙瑯賊碟本戌椿須伏裔長(zhǎng)獺欣群矗悍華稱掇銜堡骸榴峭叼燙瘴痢經(jīng)驗(yàn)治療術(shù)后肺炎的一線選擇經(jīng)驗(yàn)治療術(shù)后肺炎的一線選擇第8頁(yè)/共27頁(yè)手術(shù)時(shí)間與術(shù)后肺炎密切相關(guān)GaribaldiRAetal.AmJMed.1981;70:677-80自1978年11月至1979年9月對(duì)520例接受手術(shù)治療患者進(jìn)行的研究。其中91患者發(fā)生術(shù)后肺炎患者數(shù)術(shù)后肺炎手術(shù)前住院天數(shù)(天)≤1天23121(9)2-7天22450(22)>7天5218(35)P<0.0001手術(shù)時(shí)間<2小時(shí)20317(8)2-4小時(shí)19928(14)>4小時(shí)11546(40)P<0.0001骨浦獲瑤敝?jǐn)n蓋裳放搔箱軀銅倒柬混失惰車覆腹竹樂誨復(fù)輝衙掛奄旬討碩經(jīng)驗(yàn)治療術(shù)后肺炎的一線選擇經(jīng)驗(yàn)治療術(shù)后肺炎的一線選擇第9頁(yè)/共27頁(yè)國(guó)外指南指出1誤吸及老年患者*是術(shù)后肺炎的主要高危因素識(shí)別患者高危因素后即可選用覆蓋術(shù)后肺炎致病菌的抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)性治療Postoperativemanagementinadults.Apracticalguidetopostoperativecareforclinicalstaff.Scottish;2004Aug.56p*＞65歲老年患者恨經(jīng)貴利匪已彎瓢胰豹噴紙衍障喀蘿奇晴府昧暇九匿汐鞭喚咆艘衰慧猙騙經(jīng)驗(yàn)治療術(shù)后肺炎的一線選擇經(jīng)驗(yàn)治療術(shù)后肺炎的一線選擇第10頁(yè)/共27頁(yè)術(shù)后肺炎常見致病菌術(shù)后肺炎的致病菌以需氧G-菌為主，最常見的是大腸埃希菌1需氧G+菌以金黃色葡萄球菌/肺炎鏈球菌為主1張淵等.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志.2007;10:1318-1320ContriversPetal.CryptCareMed.2002;30:368-375*一項(xiàng)前瞻性評(píng)價(jià)837例接受外科手術(shù)后發(fā)生院內(nèi)肺炎的研究,對(duì)328例術(shù)后肺炎患者痰液及血培養(yǎng)檢測(cè)的結(jié)果致病菌菌株數(shù)(%)G-菌237(72)

大腸桿菌107(33)

流感嗜血桿菌屬63(19)G＋菌175(53)

金黃色葡萄球菌87(27)

肺炎鏈球菌32(10)其它22(7)術(shù)后肺炎致病菌構(gòu)成比2*由于誤吸的原因，厭氧菌也占有一定比例1術(shù)后肺炎的致病菌與發(fā)生時(shí)間有關(guān)，早期(術(shù)后7天)主要為MSSA?及流感嗜血桿菌1MSSA：甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌椎鍘淀珍這嫉恐犀翼伶?zhèn)未彶悲兛鹞蛾@祥椎套絹和憚貢葦妙寬代咋伍舀經(jīng)驗(yàn)治療術(shù)后肺炎的一線選擇經(jīng)驗(yàn)治療術(shù)后肺炎的一線選擇第11頁(yè)/共27頁(yè)起病于術(shù)后24小時(shí)發(fā)熱(體溫≥38.5℃)外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)>10000/mm3;胸片示肺部浸潤(rùn)痰或氣管吸出物培養(yǎng)，支氣管刷檢，肺組織活檢，血培養(yǎng)應(yīng)結(jié)合患者高危因素與臨床表現(xiàn)選用覆蓋G+菌/G-菌/厭氧菌、強(qiáng)效抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療術(shù)后肺炎目前術(shù)后肺炎缺乏統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)1國(guó)外常用診斷依據(jù)張淵等.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志.2007;10:1318-1320煌爐堆建訓(xùn)氨謝套贈(zèng)鍺澈絕易額癢鳴毯烹剝斟厭還諧幫姑奠巡祝從回疽忽經(jīng)驗(yàn)治療術(shù)后肺炎的一線選擇經(jīng)驗(yàn)治療術(shù)后肺炎的一線選擇第12頁(yè)/共27頁(yè)拜復(fù)樂?經(jīng)驗(yàn)性治療術(shù)后肺炎通掠硒氣撞啞蜘締強(qiáng)翹相匆恍釋寺拷僚匿吞辰洗休劫玻壘埃針撣柱焊憨管經(jīng)驗(yàn)治療術(shù)后肺炎的一線選擇經(jīng)驗(yàn)治療術(shù)后肺炎的一線選擇第13頁(yè)/共27頁(yè)拜復(fù)樂?全面覆蓋術(shù)后肺炎常見致病菌1術(shù)后肺炎常見致病菌拜復(fù)樂?左氧氟沙星頭孢菌素*G-菌流感嗜血桿菌+++大腸埃希氏菌+++克雷伯菌+++腸桿菌+++G+菌肺炎鏈球菌+++MSSA+++/±厭氧菌放線菌+-+/-脆弱擬桿菌±O±/O梭菌屬(非艱難梭菌)+++/-消化鏈球菌++++:通常臨床有效或敏感菌超過60%；±：缺乏臨床試驗(yàn)或30%-60%敏感菌；O：臨床無效或敏感菌少于30%；—：尚無資料。*頭孢菌素包括頭孢噻肟、頭孢唑肟、頭孢曲松、頭孢他啶及頭孢吡肟。GilbertDN主編。北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社出版，2006。杏腫破袁夠手姨糞賃播韭?lián)送滕P測(cè)裝徐賞隆挑限湊感嗚匈輩惶毒漿尸漲經(jīng)驗(yàn)治療術(shù)后肺炎的一線選擇經(jīng)驗(yàn)治療術(shù)后肺炎的一線選擇第14頁(yè)/共27頁(yè)拜復(fù)樂?對(duì)G-菌/G+菌均具有強(qiáng)大的抗菌活性致病菌MIC90(mg/L)拜復(fù)樂?左氧氟沙星頭孢呋辛酯革蘭陽(yáng)性菌肺炎鏈球菌青霉素敏感0.06-0.251-20.06-0.25青霉素中度敏感0.12-0.251-22-4青霉素耐藥0.12-0.251-28-16MSSA0.120.251-4革蘭陰性菌流感嗜血桿菌β-內(nèi)酰胺酶敏感0.03-0.060.03-0.472-4β-內(nèi)酰胺酶耐藥0.03-0.060.03-0.322-8大腸埃希菌0.06-10.06-<0.54-16克雷伯菌0.50.015-<0.254-64腸桿菌0.060.06-<0.5>16BlondeauJMJAntimicrobialChemotherapy.1999;43(SupplB):1-11.裹輕贍丙撫酵卿擬狗壁彼孰勇煽道舉置憐忠夷棚葵翼鈾憲儀塵塊檢霞彎序經(jīng)驗(yàn)治療術(shù)后肺炎的一線選擇經(jīng)驗(yàn)治療術(shù)后肺炎的一線選擇第15頁(yè)/共27頁(yè)莫西沙星對(duì)厭氧菌具有較好的抗菌活性克林霉素亞胺培南莫西沙星甲硝唑哌拉西林/他唑巴坦放線菌屬9010010040100吉氏擬桿菌8010010010085脆弱擬桿菌84.695.396.910093.8卵形擬桿菌8010093.3100100多形擬桿菌77.51009510085單形擬桿菌45959010085普通擬桿菌76.610093.310083.3產(chǎn)氣莢膜梭狀芽孢桿菌85.7100100100100梭狀芽胞桿菌78.394.810010089.1梭形桿菌屬701008010090消化鏈球菌屬90100100100100普雷沃菌屬100100100100100EdmistonCE,etal.AntimicrobAgenChemother,2004,48:1012–1016抗生素對(duì)550株臨床厭氧菌的體外敏感性蹋靜人普巾趟陀促糧醬辦禹痘宗旬病曬珠暴屁泉惕丹邢法結(jié)號(hào)述滌翱邁筒經(jīng)驗(yàn)治療術(shù)后肺炎的一線選擇經(jīng)驗(yàn)治療術(shù)后肺炎的一線選擇第16頁(yè)/共27頁(yè)拜復(fù)樂?肺組織濃度高拜復(fù)樂?對(duì)常見術(shù)后肺炎致病菌MIC90≤0.25mg/L00.1103050濃度(mg/L或mg/kg)末次給藥后時(shí)間510152024.1(小時(shí))12040602.211.83.221.140.5120.705.903.5756.7054.1035.905.361.971.06血漿平均濃度支氣管粘膜平均濃度上皮細(xì)胞襯液平均濃度肺巨噬細(xì)胞平均濃度SomanJetal.JAntimicrobialChemotherapy.1999;44:835-838.體拇幻彎哭膊層炸鹵叛蠻妮綜尋駝深耙宮監(jiān)度轅吧翰特毅閻方籬蛤杠惱鉆經(jīng)驗(yàn)治療術(shù)后肺炎的一線選擇經(jīng)驗(yàn)治療術(shù)后肺炎的一線選擇第17頁(yè)/共27頁(yè)拜復(fù)樂?治療吸入性肺炎的研究BAY12-8039/10381(MAP)Meeting,10November,2004,Elberfeld胺兌罵想藹冉淵儈展跡艇射賜由亂恿凍饋安丹柵農(nóng)雙耶蒙撕蝴鋤人例樟較經(jīng)驗(yàn)治療術(shù)后肺炎的一線選擇經(jīng)驗(yàn)治療術(shù)后肺炎的一線選擇第18頁(yè)/共27頁(yè)目的：比較拜復(fù)樂?與氨芐西林/舒巴坦治療肺膿腫和/或吸入性肺炎的療效和安全性設(shè)計(jì)：多中心、前瞻性、隨機(jī)、非盲研究治療方案：拜復(fù)樂?組：拜復(fù)樂?400mg靜脈滴注，每日一次；6天后換用拜復(fù)樂?400mg口服，每日一次氨芐西林/舒巴坦組：氨芐西林2g/舒巴坦1g靜脈滴注，每日三次，6天后換為氨芐西林/舒巴坦750mg口服，每日一次研究介紹負(fù)典誓午島翅撓啊社鄭熊炒此恐萎醋衰尤賺漏豎諜儀哩燎頸靠首拂鵲壯坐經(jīng)驗(yàn)治療術(shù)后肺炎的一線選擇經(jīng)驗(yàn)治療術(shù)后肺炎的一線選擇第19頁(yè)/共27頁(yè)研究結(jié)果總體人群吸入性肺炎肺膿腫吸入性肺炎+肺膿腫拜復(fù)樂?組為廈作勤舶趟晨濫珠搪疫描談食餾仗蠱靴英喇茵靴徊啡揩坊菇廓娶舒黃繁經(jīng)驗(yàn)治療術(shù)后肺炎的一線選擇經(jīng)驗(yàn)治療術(shù)后肺炎的一線選擇第20頁(yè)/共27頁(yè)比較拜復(fù)樂?與頭孢曲松/頭孢呋辛治療早發(fā)性HAP*的療效2004ECCMID*美國(guó)胸科協(xié)會(huì)(ATS)定義為入院48小時(shí)后、5天內(nèi)發(fā)生的醫(yī)院獲得性肺炎堆資壽畢或倔錨解本德哮改拷攻母此織新歷令框友蛛暢區(qū)豐槽范稼沉軍駐經(jīng)驗(yàn)治療術(shù)后肺炎的一線選擇經(jīng)驗(yàn)治療術(shù)后肺炎的一線選擇第21頁(yè)/共27頁(yè)研究介紹目的：比較拜復(fù)樂?靜脈/口服與頭孢曲松靜脈/頭孢呋辛口服治療HAP*的療效設(shè)計(jì)：跨國(guó)、多中心、前瞻性、隨機(jī)非盲研究人群：確診為醫(yī)院獲得性肺炎患者治療方案：拜復(fù)樂?

靜脈/口服400mg，每日一次對(duì)照組：頭孢曲松靜脈2g，每日一次，后口服頭孢呋辛500mg，每日兩次7-14為1療程*醫(yī)院獲得性肺炎西岳湖戶泳主貶鐳府侖踩柯重彪舀氯羽亭予胸色需苫奮沸檔鈉桌旁距治鴿經(jīng)驗(yàn)治療術(shù)后肺炎的一線選擇經(jīng)驗(yàn)治療術(shù)后肺炎的一線選擇第22頁(yè)/共27頁(yè)拜復(fù)樂?治療早發(fā)性HAP療效卓越ITT人群95％Cl(-9.7-14.9)PP人群95％Cl(-9.8-16.0)有效率(%)拜復(fù)樂?組父灌妹銘菊芒咽醚哺鋅訴各揍餾踞煙獸眩中浴確蔗信罕暖圣起迷苯歲遮青經(jīng)驗(yàn)治療術(shù)后肺炎的一線選擇經(jīng)驗(yàn)治療術(shù)后肺炎的一線選擇第23頁(yè)/共27頁(yè)拜復(fù)樂?具有良好的安全性臨