結(jié)核病學(xué)時的課件資料

結(jié)核病學(xué)時的課件資料第1頁/共60頁全球處于結(jié)核病緊急狀態(tài)!世界上最受忽視的健康危機!第2頁/共60頁WHO對全球結(jié)核病疫情

調(diào)查結(jié)果全球有1/3的人已經(jīng)感染結(jié)核菌；每年新增結(jié)核病例800萬；每年因結(jié)核病而死亡的病例300萬；感染率最高地區(qū)為非洲，其次為東南亞；發(fā)達國家結(jié)核病發(fā)病也同樣出現(xiàn)回升。第3頁/共60頁我國結(jié)核病發(fā)病情況建國初期結(jié)核患病率為5％，死亡率200/10萬；60年代結(jié)核患病率為2％，死亡率為40/10萬；90年代結(jié)核患病率為523/10萬，死亡率為21/10萬，每年結(jié)核病人死亡達23萬人；2000年結(jié)核病發(fā)病率107/10萬，每年新增病例136.5萬，涂陽發(fā)病率46/10萬；中國結(jié)核病發(fā)病率在全球22個結(jié)核病高負擔(dān)國家中排列第2位；第4頁/共60頁重慶兒童醫(yī)院1996-2006年結(jié)核病住院情況1996年75例1997年65例1998年72例1999年94例2000年93例2001年120例2002年152例2003年178例2004年188例2005年208例2006年186例第5頁/共60頁小兒結(jié)核病特點第6頁/共60頁一重癥感染多。二

組織與器官對結(jié)核菌有高度敏感性。

1、

肺內(nèi)表現(xiàn)：原發(fā)病灶周圍有廣泛的炎癥反應(yīng)。

2、

肺外表現(xiàn)：多發(fā)性漿膜炎等。

PPD反應(yīng)大多呈強陽性反應(yīng)。三淋巴系統(tǒng)廣泛波及。四有全身播散傾向。第7頁/共60頁五原發(fā)病灶部位特殊性。六大多數(shù)預(yù)后良好。七大多有明確的結(jié)核接觸史。八年齡越小，PPD試驗的價值越大。第8頁/共60頁原發(fā)型肺結(jié)核

(primarypulmonarytuberculosis)

第9頁/共60頁

原發(fā)型肺結(jié)核是結(jié)核桿菌初次侵入肺部后發(fā)生的原發(fā)感染。原發(fā)型肺結(jié)核包括原發(fā)綜合征(primarycomplex)及支氣管淋巴結(jié)結(jié)核(tuberculosisoftrachebronchiallymphnodes)。第10頁/共60頁病理（Pathology）

結(jié)核菌

肺

原發(fā)灶

支氣管淋巴結(jié)結(jié)核部位以右肺多見肺上葉底部肺下葉上部病理（滲出、增殖、壞死）淋巴管炎第11頁/共60頁－原發(fā)綜合征典型支氣管淋巴結(jié)結(jié)核不典型第12頁/共60頁病理轉(zhuǎn)歸

（Pathologicdevelopment）

第13頁/共60頁

結(jié)核菌

原發(fā)型肺結(jié)核

好轉(zhuǎn)

進展

惡化吸收原發(fā)病灶擴大形成空洞血行播散硬結(jié)胸膜炎鈣化支氣管淋巴結(jié)腫大粟粒性結(jié)核

支氣管淋巴結(jié)周圍炎第14頁/共60頁吸收硬結(jié)硬結(jié)硬結(jié)硬結(jié)鈣化鈣化第15頁/共60頁空洞胸膜炎阻塞性肺氣腫干酪性肺炎肺節(jié)段性病變第16頁/共60頁粟粒性肺結(jié)核第17頁/共60頁臨床表現(xiàn)(Clinicalmanifestations)

大多數(shù)無癥狀部分患兒有下列表現(xiàn)：

1、結(jié)核中毒癥狀:較大兒童嬰幼兒及重癥患兒2、呼吸道表現(xiàn)：癥狀輕、體征不明顯（肺部體征與肺內(nèi)病變不一致）3、壓迫癥狀：壓迫氣管分叉處、支氣管4、肺外表現(xiàn)5、其他

第18頁/共60頁診斷(Diagnosis)

一流行病學(xué)史：大多有結(jié)核接觸史、否認卡介苗接種史。二臨床表現(xiàn)：長期低熱、乏力、食欲下降、盜汗、消瘦。尤其這些癥狀發(fā)生在麻疹、百日咳之后。三PPD：強陽性及陰性轉(zhuǎn)陽性或3歲以下陽性者具有診斷價值。第19頁/共60頁四胸部X線檢查：診斷的主要依據(jù)

胸部正側(cè)位片

1、原發(fā)綜合征：圖1、圖2、圖32、支氣管淋巴結(jié)結(jié)核可分為

炎癥型、結(jié)節(jié)型、微小型。第20頁/共60頁原發(fā)綜合征第21頁/共60頁原發(fā)綜合征第22頁/共60頁原發(fā)綜合征第23頁/共60頁支氣管淋巴結(jié)結(jié)核（炎癥型）第24頁/共60頁支氣管淋巴結(jié)結(jié)核（結(jié)節(jié)型）第25頁/共60頁治療（Treatment）

1、抗結(jié)核治療的原則：早期、適量、規(guī)則、聯(lián)合、全程第26頁/共60頁2、抗結(jié)核治療方案：(1)無明顯癥狀的原發(fā)型肺結(jié)核：方案:INH+RFP和(或)EMB

療程：1年6-9月3-6月(2)活動性原發(fā)型肺結(jié)核:

方案:INH+RFP+PZA+SM

療程：1-1.5年9月6月3月第27頁/共60頁3、抗結(jié)核藥物的副作用：

異煙肼：肝損害、周圍神經(jīng)炎、神經(jīng)精神癥狀利福平：肝損害、胃腸道反應(yīng)吡嗪酰胺：肝損害、關(guān)節(jié)炎鏈霉素：耳毒性、腎毒性乙胺丁醇：球后視神經(jīng)炎第28頁/共60頁

總結(jié)(Summary)

兒童時期結(jié)核病的特點(重點、掌握）

原發(fā)型肺結(jié)核病理（熟悉、了解）病理轉(zhuǎn)歸（熟悉、了解）臨床表現(xiàn)（重點、掌握）診斷（重點、掌握）治療（熟悉、掌握）

第29頁/共60頁結(jié)核性腦膜炎

（tuberculousmeningitis）

第30頁/共60頁結(jié)核性腦膜炎是小兒結(jié)核病最嚴重的一種類型。常在原發(fā)感染1年內(nèi)發(fā)生，尤其在初染結(jié)核3-6月最易發(fā)生結(jié)腦,多見于3歲以內(nèi)嬰幼兒，約占60%。第31頁/共60頁發(fā)病機理（pathogenesis）結(jié)核性腦膜炎的發(fā)生有三種方式：

結(jié)核桿菌全身血行播散的結(jié)果

顱內(nèi)隱匿病灶的破潰直接蔓延

第32頁/共60頁

直接蔓延蛛網(wǎng)膜下腔炎癥形成

原發(fā)病灶

血

腦實質(zhì)、腦膜形成隱匿病灶破潰

外傷、手術(shù)、疾病

（麻疹、百日咳）

第33頁/共60頁病理（Pathology）

1、

腦膜彌漫性充血、水腫、炎性滲出、干酪樣壞死、形成結(jié)核結(jié)節(jié)。

2、蛛網(wǎng)膜下腔大量滲出物在腦底聚集。顱神經(jīng)損害:VII，III，VI。

3、腦實質(zhì)有結(jié)核結(jié)節(jié)、結(jié)核瘤、干酪樣壞死。第34頁/共60頁Intuberculousmeningitisthereisatendencyfortheexudatetobeprimarilylocatedontheundersurfaceofthebrain,particularlyovertheventralsurfaceofthebrainstem.第35頁/共60頁

4、腦血管

早期急性動脈炎中晚期閉塞性動脈內(nèi)膜炎

管腔閉塞腦軟化灶第36頁/共60頁

脈絡(luò)膜充血腦脊液生成增加（早期）

腦膜炎癥粘連腦脊液回吸收減少

大腦導(dǎo)水管及第交通性腦積水四腦室以上阻塞

阻塞性腦積水腦萎縮

5、腦積水第37頁/共60頁腦脊液循環(huán)圖

腦脊液在左右脈絡(luò)叢生成左右側(cè)腦室

室間孔三腦室大腦導(dǎo)水管四腦室四腦室孔蛛網(wǎng)膜下腔第38頁/共60頁

左、右側(cè)腦室脈絡(luò)叢左、右側(cè)腦室

血漿

室間孔

第三腦室

第三腦室血

脈絡(luò)叢液

循

中腦導(dǎo)水管環(huán)系統(tǒng)

第四腦室脈絡(luò)叢

第四腦室

腦部

左側(cè)孔中央孔右側(cè)孔靜脈竇

腦蛛網(wǎng)膜粒

腦與脊髓蛛網(wǎng)膜下腔第39頁/共60頁臨床表現(xiàn)(Clinicalmanifestations)

一、早期（前驅(qū)期）1-2周

1、結(jié)核中毒癥狀

2、性格改變

3、其他：頭痛、嘔吐此期腦脊液有改變第40頁/共60頁二、中期（腦膜刺激期）1-2周

1、

結(jié)核中毒癥狀更明顯

2、顱內(nèi)壓增高

3、

腦膜刺激征

4、

顱神經(jīng)損害：圖1、圖25、

植物神經(jīng)功能紊亂

6、

其他：偏癱此期腦脊液改變典型第41頁/共60頁左動眼神經(jīng)麻痹第42頁/共60頁左動眼神經(jīng)麻痹右側(cè)面癱

第43頁/共60頁三、晚期（昏迷期）1-3周

1、

一般情況極差

2、

昏迷

3、

頻繁驚厥

4、

水鹽代謝失調(diào)

5、

其他第44頁/共60頁惡病質(zhì)第45頁/共60頁嬰幼兒結(jié)腦的特點1、起病急，急性高熱，驚厥為首發(fā)癥狀。2、病情發(fā)展快、病情重。3、顱內(nèi)高壓癥狀不明顯。4、腦膜刺激征不典型，而前囟飽滿或膨隆明顯。第46頁/共60頁實驗室檢查（Labstudies）

1、腦脊液檢查

外觀、壓力、白細胞數(shù)及分類、蛋白、糖和氯化物、薄膜涂片、培養(yǎng)

2、胸部X線檢查常規(guī)進行胸片檢查

3、PPD4、頭顱CT或磁共振掃描（MRI）第47頁/共60頁診斷(Diagnosis)

一、病史：結(jié)核接觸史、卡介苗接種史、既往結(jié)核病史、近期傳染病史。二、臨床表現(xiàn)：早期結(jié)核中毒癥狀、性格改變。中期顱壓增高癥狀、腦膜刺激征、顱神經(jīng)損害。晚期昏迷、頻繁驚厥等。三、腦脊液：腦脊液壓力增高、白細胞數(shù)增多

(數(shù)十至數(shù)百)、蛋白明顯增高、糖和氯化

物同時下降、涂片能找到抗酸桿菌。四、胸部X線攝片多有結(jié)核病灶。五、PPD陽性。六、腦CT或磁共振（MRI）。

第48頁/共60頁鑒別診斷（Differentialdiagnosis）

一化膿性腦膜炎二病毒性腦膜炎三新隱球菌腦膜炎第49頁/共60頁Cryptococcusisacauseofmeningitis,acommoncomplicationinAIDS.Theorganismsareusuallyeasytodemonstratehistologically.Inthisslidetheyarethecircular-to-ovoidstructureswiththickcapsules.第50頁/共60頁并發(fā)癥（Complications）最常見的并發(fā)癥為腦積水、腦實質(zhì)損害、腦出血及顱神經(jīng)障礙。嚴重后遺癥為腦積水、肢體癱瘓、智力低下、失明、失語、癲癇等第51頁/共60頁治療（Treatment）

一、一般治療：二、抗結(jié)核治療：表

1、強化治療階段：方案INH+RFP+PZA+SM

療程3月3月3月3月

第52頁/共60頁常用抗結(jié)核藥:

INHRFPPZASMEMB

(mg/Kg/天)10-3010-1520-3020-3015-25最大劑量/日0.40.450.750.75

第53頁/共60頁2、鞏固治療階段：方案INH+RFP+PZA

療程15-21月6月3月

總療程：INH18-24月(1.5-2年)RFP9月

PZA6月

SM3月第54頁/共60頁三、腎上腺皮質(zhì)激素：常規(guī)使用

1、作用：

2、藥物：地塞米松、強的松

3、療程：8-12周四、顱內(nèi)高壓的治療：

1、脫水劑：20%甘露醇甘油果糖

2、激素：

3、利尿劑：速尿

第55頁/共60頁五、腦積水的治療：

1、乙酰唑胺

2、側(cè)腦室穿刺引流

3、分流手術(shù)六、鞘內(nèi)注射：適應(yīng)