社區(qū)結(jié)核病病例管理

社區(qū)結(jié)核病病例管理第1頁，共140頁，2023年，2月20日，星期六結(jié)核分枝桿菌傳染途徑：空氣咳嗽噴嚏交談唱歌包含有結(jié)核分枝桿菌的微小粒子可飄浮於空氣中長達(dá)數(shù)小時第2頁，共140頁，2023年，2月20日，星期六結(jié)核病的歷史新石器時代(公元前10000～5000年)人的頸椎骨化石(1904年在德國出土)，有結(jié)核病變金字塔時期埃及24王朝的木乃伊中,發(fā)現(xiàn)脊柱結(jié)核病公元前300年Aristotle提出結(jié)核病具有傳染性17世紀(jì)結(jié)核病在歐洲猖獗蔓延18世紀(jì)中葉，英國倫敦的結(jié)核病死亡率高達(dá)900/10萬第3頁，共140頁，2023年，2月20日，星期六結(jié)核病的歷史17～18世紀(jì)歐洲國家法律規(guī)定在病人死亡后,其接觸物品應(yīng)予焚燒1869年動物實驗證明結(jié)核病的傳染性1882年發(fā)現(xiàn)結(jié)核桿菌是結(jié)核病的病原1887年英國開設(shè)結(jié)核病院1897年提出結(jié)核病的飛沫傳染學(xué)說第4頁，共140頁，2023年，2月20日，星期六全球結(jié)核病負(fù)擔(dān)俄羅斯1%印度尼西亞10%孟加拉4%巴基斯坦4%尼日利亞3%菲律賓s3%南非2%中國15%印度30%其他國家28%第5頁，共140頁，2023年，2月20日，星期六估算2005年全球結(jié)核病人新發(fā)結(jié)核病880萬人

(740萬在亞洲及次撒哈拉非洲)結(jié)核病死亡160萬人

(19.5萬病人合并HIV)

近年來結(jié)核病患病率和死亡率全球性下降,2005年在6個WHO地區(qū)結(jié)核病發(fā)病率趨于穩(wěn)定或下降,但新病人總數(shù)仍然輕度增加,非洲、中東和東南亞地區(qū)的病人負(fù)擔(dān)仍在加大。第6頁，共140頁，2023年，2月20日，星期六影響結(jié)核病控制的因素DOTS(直接面視下的短程化療)；全球范圍的耐藥結(jié)核病播散；與HIV的共同感染；流動人口中的結(jié)核?。会槍Y(jié)核病的新特異性藥物；比BCG有效的新疫苗第7頁，共140頁，2023年，2月20日，星期六DOTS策略的推行

2005年全球212個國家中，187個國家實施DOTS策略，占全球人口的89%。第8頁，共140頁，2023年，2月20日，星期六全球DOTS目標(biāo)

（

2005年）新涂陽病人發(fā)現(xiàn)率指標(biāo)完成

70%62%

（中國的貢獻(xiàn)為40%）新涂陽病人治愈率指標(biāo)完成

85%77%第9頁，共140頁，2023年，2月20日，星期六全球DOTS策略的實施(89%人口)未實施DOTSDOTS10%-90%人口DOTS>90%人口DOTS<10%人口無報告低發(fā)病率，無DOTS第10頁，共140頁，2023年，2月20日，星期六2005年結(jié)核病人報告情況199個國家（全球人口之99.9%）報告510萬結(jié)核病例（新病人或復(fù)發(fā)），其中DOTS地區(qū)報告490萬報告240萬新涂陽肺結(jié)核病人其中DOTS地區(qū)報告230萬2004年210萬病人接受治療第11頁，共140頁，2023年，2月20日，星期六中國新涂陽病人發(fā)現(xiàn)率第12頁，共140頁，2023年，2月20日，星期六PPM-DOTS私人診所和醫(yī)院納入國家結(jié)核病防治規(guī)劃（包括診斷、治療、報告和登記）建立私人診所、醫(yī)院和公共衛(wèi)生系統(tǒng)相結(jié)合的結(jié)核病控制網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院痰檢質(zhì)量控制，納入NTP網(wǎng)絡(luò)完善結(jié)核病監(jiān)測系統(tǒng)第13頁，共140頁，2023年，2月20日，星期六化療時代前結(jié)核病的治療19世紀(jì)療養(yǎng)法1882年人工氣胸1911年胸廓成形術(shù)1933年人工氣腹法1937年萎陷療法1940年肺切除術(shù)第14頁，共140頁，2023年，2月20日，星期六抗結(jié)核藥物的發(fā)現(xiàn)1944年鏈霉素1946年對氨基水楊酸、結(jié)核胺1950年乙胺丁醇1951年異煙肼1952年吡嗪酰胺1955年環(huán)絲氨酸1956年乙硫異煙胺、卡那霉素1962年卷曲霉素1965年利福平第15頁，共140頁，2023年，2月20日，星期六短程化療的有效性

20世紀(jì)70～80年代英國W·Fox教授首創(chuàng)短程化療研究，先后進(jìn)行了五次短化研究，設(shè)計了26套短程化療方案，將傳統(tǒng)的長程化療療程18～24個月縮短至6～9個月。6個月短程化療方案療程結(jié)束時痰菌陰轉(zhuǎn)率達(dá)到97%以上，停止化療后隨訪2年細(xì)菌學(xué)復(fù)發(fā)率在3%以下。

第16頁，共140頁，2023年，2月20日，星期六化療前后結(jié)核桿菌的定量分析1976年Yeager報告對痰菌陽性病人在化療前后做結(jié)核桿菌培養(yǎng)的定量分析化療前每ml細(xì)菌數(shù)106～107化療2周后減少至5％化療4周減少至0.25％,化療后結(jié)核桿菌呈對數(shù)減少以至消失，降低了傳染性。第17頁，共140頁，2023年，2月20日，星期六短程化療的機理

利福平殺菌作用啟動速度快，特別是對短暫生長繁殖的半靜止菌群的高效殺菌作用吡嗪酰胺對偏酸性環(huán)境中（如巨噬細(xì)胞內(nèi)）結(jié)核菌的特殊滅菌作用含有利福平和吡嗪酰胺的化療方案可縮短療程。這是短程化療方案之所以能使療程縮短為6個月的主要根據(jù)。

第18頁，共140頁，2023年，2月20日，星期六短程化療的兩階段治療

痰涂片陽性病人，反映病變中A類菌群的大量繁殖，在化療開始階段，要用強有力的化療方案，采用兩種或兩種以上的殺菌藥，在2個月內(nèi)殺滅大量繁殖的結(jié)核菌群，稱為療程的強化階段。強化階段治療后，仍殘留少數(shù)代謝低下或半靜止的菌群，必須有足夠長的化療時間來消滅這部分“頑固”結(jié)核菌，以防止復(fù)發(fā)，為療程的繼續(xù)治療階段，可采用利福平和異煙肼，總療程6個月。第19頁，共140頁，2023年，2月20日，星期六每日用藥和間歇用藥把一定濃度的抗結(jié)核藥物加入含有結(jié)核菌的培養(yǎng)基，經(jīng)過一定時間后，把藥物濾去，定時作活菌計數(shù)觀察結(jié)核菌的生長繁殖。鏈霉素和利福平在接觸六小時后，分別有8～10天和2～3天的延緩生長期。異煙肼、乙硫異煙肼、乙胺丁醇等需接觸24小時，可有5～10天延緩生長期。結(jié)核菌的延緩生長期為間歇療法提供依據(jù)。間歇用藥時，藥物的劑量也需要加大。第20頁，共140頁，2023年，2月20日，星期六藥物頓服的機理

Gangadharam在異煙肼研究中，發(fā)現(xiàn)下列因素與治療效果有關(guān)：（1）異煙肼服后六小時活性異煙肼的血清濃度；（2）血清濃度維持在0.2微克/毫升以上的時間；（3）高峰血濃度的數(shù)值；（4）血清濃度維持在1微克/毫升以上的時間；（5）血清濃度在0.2微克/毫升以上的曲線所包括的面積，即血清濃度與時間的乘積。

高峰血濃度的數(shù)值與治療效果的關(guān)系最密切

第21頁，共140頁，2023年，2月20日，星期六每日劑量一次服用能達(dá)到較高的高峰血濃度，而分次服用只是在不同時間維持血清一般濃度。抗結(jié)核藥物如異煙肼，利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇和鏈霉素等一般都以日劑量一次應(yīng)用，以便提高高峰血濃度的數(shù)值，提高藥物的治療作用。第22頁，共140頁，2023年，2月20日，星期六1991-2004年中國涂陽病人治愈率%0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%19911992199319941995199619971998199920002001200220032004年份治愈率%第23頁，共140頁，2023年，2月20日，星期六WHO遏制結(jié)核病戰(zhàn)略

(TheStopTBStrategy)

遠(yuǎn)景一個沒有結(jié)核病的世界總體目標(biāo)到2015年大幅度降低全球結(jié)核病負(fù)擔(dān)，實現(xiàn)千年發(fā)展目標(biāo)（MDG）以及控制結(jié)核伙伴目標(biāo)目的實現(xiàn)對高質(zhì)量的診斷以及以病人為中心的治療的普遍可及減少由結(jié)核病給人類帶來的痛苦和社會經(jīng)濟負(fù)擔(dān)保護(hù)貧困和脆弱人群遠(yuǎn)離結(jié)核病，減少結(jié)核菌/艾滋病病毒雙重感染和耐藥結(jié)核病支持開發(fā)新手段和新方法，并使之及時、有效地應(yīng)用第24頁，共140頁，2023年，2月20日，星期六具體目標(biāo)到2015年使結(jié)核發(fā)病率停止上升趨勢并逐步下降與千年發(fā)展目標(biāo)相關(guān)并由控制結(jié)核伙伴關(guān)系通過的的具體目標(biāo)：到2005年:至少發(fā)現(xiàn)70%的涂陽結(jié)核病人，并治愈至少85%的病人到2015年:在1990年基線上降低50%的結(jié)核病患病率和死亡率到2050年:消除作為公共衛(wèi)生問題的結(jié)核病(每100萬人口中1個病人)第25頁，共140頁，2023年，2月20日，星期六遏制結(jié)核病戰(zhàn)略的組成1.高質(zhì)量的DOTS擴展和提升2.應(yīng)對結(jié)核/艾滋病毒,耐多藥結(jié)核和其他挑戰(zhàn)3.為衛(wèi)生系統(tǒng)的加強作貢獻(xiàn)4.結(jié)合所有的衛(wèi)生服務(wù)提供者公立-公立、公立-私立合作的措施5.動員結(jié)核病人和社區(qū)的力量6.促進(jìn)科學(xué)研究第26頁，共140頁，2023年，2月20日，星期六1.高質(zhì)量的DOTS擴展和提升政府承諾體現(xiàn)在增長的、持續(xù)的資金投入采用質(zhì)量保證的細(xì)菌學(xué)方法發(fā)現(xiàn)病人督導(dǎo)下的、采取病人支持措施的標(biāo)準(zhǔn)化治療有效的藥物供應(yīng)和管理系統(tǒng)監(jiān)控和評價系統(tǒng)，及對效果的評價第27頁，共140頁，2023年，2月20日，星期六2.應(yīng)對結(jié)核/艾滋病毒,耐多藥結(jié)核和其他挑戰(zhàn)開展結(jié)核病和艾滋病防治合作活動預(yù)防和控制耐多藥結(jié)核病關(guān)注監(jiān)獄、難民和其他高危人群和特殊場所第28頁，共140頁，2023年，2月20日，星期六DOTS-PLUS策略1、政府承諾2、通過質(zhì)量保證下的培養(yǎng)和藥敏試驗(DST)診斷MDR-TB3、在正確管理下，利用二線抗結(jié)核藥物制定合理的MDR-TB治療方案4、確保不間斷供應(yīng)高質(zhì)量的抗結(jié)核藥物5、制訂適合DOST-PLUS規(guī)劃的登記和報告系統(tǒng)第29頁，共140頁，2023年，2月20日，星期六

要素3

正確管理下利用二線抗結(jié)核藥物制定

合理MDR-TB治療方案（續(xù)）

正確的治療方案至少含4種有效化療藥物的標(biāo)準(zhǔn)化療方案或個體化方案抗結(jié)核藥物注射劑的足量使用(不少于6個月)足夠的療程(不少于18月，通常為18–24個月)第30頁，共140頁，2023年，2月20日，星期六正確管理下二線抗結(jié)核藥物的MDR-TB治療方案一線抗生素HRZE注射用藥物SMKMCMAMK喹諾酮類藥物CPX環(huán)丙沙星OFX氧氟沙星LFX左氧氟沙星MFX莫西沙星GFX加替沙星

二線抗生素療效不確切的藥物PAS對氨水楊酸鈉CS環(huán)絲氨酸Eto乙硫異煙胺/Pto丙硫異煙胺未被推薦為常規(guī)用藥(氨芐青霉素/克拉維酸,氨苯吩嗪,克拉霉素)藥物的層次:第31頁，共140頁，2023年，2月20日，星期六防止耐多藥結(jié)核病

并重于治療及管理耐藥性產(chǎn)生已經(jīng)成為傳染病控制的主要問題主要是治療不當(dāng)而導(dǎo)致耐多藥結(jié)核病要采取有力措施并重于傳染性肺結(jié)核病人的治療及管理，減少和防止耐藥結(jié)核病的發(fā)生要采用敏感藥物和與之相關(guān)的監(jiān)測措施由于大量耐藥結(jié)核病人的存在，需要有力的藥物才能最終根除耐藥結(jié)核病第32頁，共140頁，2023年，2月20日，星期六3.為衛(wèi)生系統(tǒng)的加強作貢獻(xiàn)積極參與到完善系統(tǒng)范圍的政策、人力資源、財務(wù)管理、服務(wù)提供和信息系統(tǒng)的努力當(dāng)中分享包括肺部健康實用措施在內(nèi)的加強系統(tǒng)的革新經(jīng)驗吸納其他領(lǐng)域的革新經(jīng)驗第33頁，共140頁，2023年，2月20日，星期六4.結(jié)合所有的衛(wèi)生服務(wù)提供者公立-公立、公立-私立合作的措施結(jié)核病關(guān)懷的國際標(biāo)準(zhǔn)5.動員結(jié)核病人和社區(qū)的力量鼓動、溝通和社會動員社區(qū)在結(jié)核病關(guān)懷方面的參與允許病人開展結(jié)核病關(guān)懷6.促進(jìn)科學(xué)研究基于規(guī)劃的實施性研究新型診斷方法、藥物和疫苗的研發(fā)第34頁，共140頁，2023年，2月20日，星期六第35頁，共140頁，2023年，2月20日，星期六結(jié)核病預(yù)防、檢測和治療需要

新的方法現(xiàn)有的抗結(jié)核藥已經(jīng)使用了40多年，療程需要6～9個月。服藥不連續(xù)或無規(guī)律會導(dǎo)致產(chǎn)生耐藥性。目前最常使用的診斷技術(shù)方法已有100余年歷史，其敏感性低（尤其是在有HIV共同感染時），也不能用于指示藥敏。目前使用的疫苗也已經(jīng)有85年以上的歷史，且只能為嬰兒提供有限的保護(hù)，對兒童期以外的人群幾乎沒有什么保護(hù)作用。第36頁，共140頁，2023年，2月20日，星期六加快開發(fā)新的技術(shù)方法

《全球控制結(jié)核計劃（2006~2015）》（簡稱“全球計劃”）估計，有27種藥物、15種診斷技術(shù)方法和8種疫苗正處于產(chǎn)品研發(fā)的不同階段，即從產(chǎn)品開發(fā)到臨床試驗第37頁，共140頁，2023年，2月20日，星期六新抗結(jié)核病藥物的研究與開發(fā)的目標(biāo)1、近期目標(biāo)采用4個月療程方案，用莫西沙星（Moxifloxacin）取代異煙肼或乙胺丁醇。

2、中期目標(biāo)由現(xiàn)在正處于開發(fā)階段的藥物組成的新藥組合，探索2個月療程的治療方案。3、長期目標(biāo)探索2個星期療程的治療方案，采用專門針對耐藥性的藥物組成的新藥組合。第38頁，共140頁，2023年，2月20日，星期六新抗結(jié)核病藥物的研究與開發(fā)

全球結(jié)核病(TB)藥物研究與開發(fā)聯(lián)盟已經(jīng)開始對新抗結(jié)核藥物的一系列研究工作。1、加速新一代抗結(jié)核藥物的研究與開發(fā)新抗結(jié)核藥物的研究和開發(fā)旨在縮短結(jié)核病的療程;對敏感和耐藥性結(jié)核病都有效；可與HIV/AIDS藥物兼容；可用于潛伏性結(jié)核病的治療。2、新一代抗結(jié)核藥物的研究與開發(fā)的原則要遵循三個原則（3A原則），即價格便宜，供應(yīng)充足，使用廣泛。第39頁，共140頁，2023年，2月20日，星期六新抗結(jié)核病藥物的研究與開發(fā)

3、莫西沙星（Moxifloxacin）氟喹諾酮類抗菌素有很強的抗結(jié)核桿菌活性，臨床前實驗表明MRZ組合可能把療程縮短到4個月，臨床使用超過６千萬人次，安全性好，已開始進(jìn)行Ⅲ期臨床試驗以評估莫西沙星對成年肺結(jié)核涂陽病人的療效。4、硝基咪唑（PA-824，leadnitroimidazole）將于近期進(jìn)入第二階段臨床試驗，具有很強殺菌活性，對藥物敏感和耐藥性結(jié)核病均有效，特別是對耐藥的結(jié)核桿菌群體有效，可以縮短療程，已開始I期臨床實驗，預(yù)計于2008年夏開始Ⅱ期臨床實驗，2009年冬至2010年開始Ⅲ期臨床實驗，預(yù)計于2013年申請藥物審批。 第40頁，共140頁，2023年，2月20日，星期六抗結(jié)核新藥

臨床試驗加替沙星Gatifloxacin,莫西沙星Moxifloxacin,二胺Diamine(SQ-109),硝基雙氫咪唑衍生物Nitrodihydro-imidazooxazolederivative(OPC-67683),吡咯類PyrroleLL3858,二芳基喹啉Diarylquinoline(TMC207),硝基咪唑Nitroimidazole(PA-824)臨床試驗前雙哌啶（雙六氫吡啶）Dipiperidines(SQ-609),合成酶抑制劑SynthaseInhibitor(FAS200313),轉(zhuǎn)移酶I抑制劑TranslocaseIInhibitors研究中硝基咪唑類似物計劃Nitroimidazoleanalogueprogramme,喹諾酮類Quinolones,AstraZenecaPortfolio第41頁，共140頁，2023年，2月20日，星期六新診斷技術(shù)方法

參比實驗室液體培養(yǎng)系統(tǒng)和DST,Speciation試驗,基于噬菌體的

DST,手動NAAT,自動

NAAT,尿液核酸擴增基層實驗室一日法痰涂片鏡檢,低成本熒光,痰標(biāo)本去污消化LED熒光顯微鏡,第一代核酸擴增技術(shù)衛(wèi)生站尿液抗原檢測,抗體檢測試驗第42頁，共140頁，2023年，2月20日，星期六結(jié)核病實驗室快速診斷

對痰標(biāo)本進(jìn)行原位雜交（MAC-FISH）1小時內(nèi)查出結(jié)核菌，敏感性和特異性都大幅度提高；檢測痰標(biāo)本中分枝桿菌索狀因子（MODS），7天內(nèi)獲得藥敏結(jié)果，方法簡單，價格低廉；環(huán)介導(dǎo)恒溫擴增技術(shù)（LAMP）在結(jié)核診斷中的應(yīng)用；全自動化的分子燈塔法進(jìn)行結(jié)核病快速診斷和藥敏分析。

第43頁，共140頁，2023年，2月20日，星期六疫苗

理想疫苗的要求：安全經(jīng)濟；不影響PPD用于診斷；有保護(hù)性，能預(yù)防結(jié)核病的發(fā)生，也具有抗結(jié)核感染的作用，免疫效應(yīng)持續(xù)時間長并能引起免疫記憶；單次小劑量的應(yīng)用有保護(hù)性；能納入計劃免疫，不干擾其它疫苗的保護(hù)性未來可得的疫苗：修飾的BCG、抑制相關(guān)基因的減毒株疫苗、活載體疫苗、死疫苗、亞單位疫苗及DNA疫苗第44頁，共140頁，2023年，2月20日，星期六疫苗的研究進(jìn)展

四種結(jié)核病疫苗經(jīng)過實驗室的研究，顯示出較好的免疫保護(hù)作用:

蛋白或融合蛋白；病毒載體運載的疫苗；重組的卡介苗;

結(jié)核桿菌的缺陷株或減毒株。

第45頁，共140頁，2023年，2月20日，星期六疫苗的研究進(jìn)展

有兩種疫苗顯示出良好的應(yīng)用前景。融合蛋白M72[Mtb72]，已完成臨床實驗，在動物體內(nèi)顯示出了保護(hù)效率，并且當(dāng)與卡介苗同時使用時，能夠提高豚鼠50%的生存率。表達(dá)結(jié)核抗原85的牛痘苗病毒，在動物實驗時顯示對鼠和豚鼠有保護(hù)效率，并且在非洲的兩個地區(qū)的前期臨床研究中都顯示出對人有良好的保護(hù)效率。第46頁，共140頁，2023年，2月20日，星期六社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)技術(shù)規(guī)范社區(qū)結(jié)核病病例管理（試用）中國社區(qū)衛(wèi)生協(xié)會

第47頁，共140頁，2023年，2月20日，星期六社區(qū)結(jié)核病病例管理初診流程圖第48頁，共140頁，2023年，2月20日，星期六社區(qū)結(jié)核病病例管理隨訪流程圖第49頁，共140頁，2023年，2月20日，星期六第一部分社區(qū)結(jié)核病病例管理辦法在本規(guī)范中，我們根據(jù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的特點制定了社區(qū)醫(yī)生在對居民進(jìn)行結(jié)核病篩查或隨訪肺結(jié)核患者時的工作流程，具體步驟如下。說明：在結(jié)核病社區(qū)病例管理流程圖中以不同的顏色表示病情的緊急程度，綠色表示無結(jié)核病或結(jié)核病患者病情平穩(wěn)，無異常；黃色表示有異常，需要密切觀察，但無需緊急轉(zhuǎn)診；紅色表示結(jié)核病患者病情較危急，需緊急轉(zhuǎn)診。第50頁，共140頁，2023年，2月20日，星期六第一章社區(qū)結(jié)核病病例管理初診流程圖說明第一節(jié)評估對就診患者的危險癥狀、體征及實驗室檢查結(jié)果進(jìn)行全面評估，若存在危險指征應(yīng)迅速轉(zhuǎn)診。一、危險癥狀和體征看：是否有意識改變？是否有呼吸困難？是否有紫紺？問：是否有如下癥狀？是否大咯血？心悸氣急嗎？胸痛胸悶嗎？有刺激性的干咳嗎？是否出現(xiàn)少尿或無尿？是否有嚴(yán)重的皮疹？第51頁，共140頁，2023年，2月20日，星期六當(dāng)患者出現(xiàn)上述任何一項癥狀或體征時，須在緊急處理后立即轉(zhuǎn)診。說明：大咯血是指一次血量>300ml或者24小時內(nèi)咯血量>500ml；結(jié)核病患者出現(xiàn)大咯血，不能排除失血性休克、咯血窒息的可能；出現(xiàn)胸痛胸悶、呼吸困難、紫紺、心悸、刺激性的干咳等癥狀不排除自發(fā)性氣胸導(dǎo)致休克癥狀、呼吸衰竭或者慢性肺源性心臟病功能失代償?shù)目赡埽怀霈F(xiàn)意識障礙、少尿、無尿、嚴(yán)重皮疹等不排除嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)的可能。出現(xiàn)其他不能處理的危險情況，也須在緊急處理后，立即轉(zhuǎn)診。第52頁，共140頁，2023年，2月20日，星期六二、無危及生命情況患者評估步驟詢問是否曾在專業(yè)結(jié)核病防治機構(gòu)確診過結(jié)核病?

確診時間和開始服藥時間?

服藥期間是否中斷過治療?

中斷多長時間？詢問患者基本信息：病歷號、姓名、年齡、就診日期、家庭情況等。詢問患者近期是否有如下癥狀和體征咳嗽、咳痰、痰中帶血絲發(fā)熱、乏力、周身不適、困倦、食欲缺乏、消瘦、盜汗等詢問已經(jīng)服用結(jié)核病化療藥物的患者近期是否有如下癥狀和體征惡心、厭食、腹脹、腹痛、腹瀉、視/聽力下降、頭痛、頭暈、失眠、皮膚瘙癢、出血不止、關(guān)節(jié)痛等及持續(xù)時間。第53頁，共140頁，2023年，2月20日，星期六詢問患者是否并存其它的臨床情況及用藥史糖尿病、HIV感染、先天性免疫缺陷及其它影響免疫功能的疾病及控制情況；是否使用皮質(zhì)激素及免疫抑制劑，其療程及劑量。生活習(xí)慣飲食、體育鍛煉、睡眠、吸煙、飲酒、心理狀態(tài)；第54頁，共140頁，2023年，2月20日，星期六記錄如下輔助檢查（若兩周內(nèi)在其他醫(yī)院進(jìn)行過相應(yīng)檢查可直接記錄結(jié)果）痰涂片

X線胸片痰培養(yǎng)肝功能其他相關(guān)的檢查的項目，如血沉(ESR)等進(jìn)行一般體格檢查：身高（第一次就診時檢查）、體重、心率、脈搏、呼吸。說明：若本社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)無相應(yīng)檢查條件，可建議患者到其它醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行檢查。詢問并檢查有無其他疾病若患者同時患有其他疾病，按照有關(guān)管理規(guī)范進(jìn)行相應(yīng)的處理。第55頁，共140頁，2023年，2月20日，星期六初診流程圖說明第二節(jié)分類

根據(jù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的特點，對于首次前來就診的患者，一定要首先明確其是否經(jīng)專業(yè)的結(jié)核病防治機構(gòu)診斷過患有結(jié)核病，對于曾經(jīng)被診斷為結(jié)核病的患者要根據(jù)其是否治愈以及服藥情況等進(jìn)行相應(yīng)的分類處理。首先，對于初次前來就診的患者可分為兩大類:

既往無結(jié)核病既往有結(jié)核病第56頁，共140頁，2023年，2月20日，星期六一、既往無結(jié)核病1、癥狀體征無異常2、疑似結(jié)核病病人咳嗽、咳痰≥2周咯血或血痰；其他，如：發(fā)熱、盜汗、胸痛或不明原因消瘦≥2周。二、既往有結(jié)核病1、已完成治療分類同既往無結(jié)核病患者。第57頁，共140頁，2023年，2月20日，星期六2、未完成治療2.1無中斷治療2.1.1無藥物不良反應(yīng)及并發(fā)癥患者一般情況良好、無藥物不良反應(yīng)或并發(fā)癥的有關(guān)癥狀和體征。2.1.2出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)輕度：包括食欲減退、惡心、嘔吐、關(guān)節(jié)痛、足部灼燒感等。重度：包括皮膚瘙癢、耳聾、眩暈、黃疸、視覺損害等。2、1、3出現(xiàn)并發(fā)癥輕度：如少量咯血、輕度氣胸等。重度：如出現(xiàn)肺外結(jié)核或原有并發(fā)癥加重，社區(qū)無法處理，需要住院治療等。2.2中斷治療2.2.1中斷時間<2周2.2.2中斷時間為2-8周治療時間<1月治療時間≥1月第58頁，共140頁，2023年，2月20日，星期六初診流程圖說明第三節(jié)處理

對于不同的就診者，應(yīng)根據(jù)分類結(jié)果進(jìn)行不同的處理。需要轉(zhuǎn)診的患者應(yīng)該及時轉(zhuǎn)診;無需轉(zhuǎn)診的患者，對于無不良反應(yīng)及并發(fā)癥的，繼續(xù)其化療方案，督導(dǎo)患者定期服藥；對于出現(xiàn)不良反應(yīng)或者并發(fā)癥的患者，根據(jù)其臨床表現(xiàn)的程度不同分別進(jìn)行處理，必要時協(xié)助患者轉(zhuǎn)診到相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)。同時針對每位就診者的具體情況，進(jìn)行生活方式、基礎(chǔ)疾病控制、皮質(zhì)激素和免疫抑制劑使用的指導(dǎo)和咨詢。第59頁，共140頁，2023年，2月20日，星期六一、根據(jù)分類結(jié)果選擇1、既往無結(jié)核病且癥狀體征無異常健康教育，生活方式指導(dǎo)。2、既往無結(jié)核病疑似為肺結(jié)核病患者填寫甲、乙類傳染病報告卡；轉(zhuǎn)診至結(jié)核病防治機構(gòu)，轉(zhuǎn)診后一周內(nèi)隨訪。3、既往有結(jié)核病已治愈者處理同既往無結(jié)核病患者。4、既往有結(jié)核病未治愈但無中斷治療的患者根據(jù)檢查結(jié)果，確認(rèn)患者是否有藥物不良反應(yīng)、是否有新的并發(fā)癥出現(xiàn)或并發(fā)癥出現(xiàn)異常。第60頁，共140頁，2023年，2月20日，星期六若以上均無，則繼續(xù)目前化療方案，督導(dǎo)患者按時服藥。若出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)，對于輕微的藥物不良反應(yīng)，則對癥處理，維持目前化療方案，繼續(xù)督導(dǎo)患者服藥。若二周后患者癥狀或體征不見好轉(zhuǎn)，則通知結(jié)核病防治機構(gòu)的大夫，及時轉(zhuǎn)診，一周內(nèi)隨訪；對于嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)，立即通知結(jié)核病防治機構(gòu)的大夫，轉(zhuǎn)診，一周內(nèi)隨訪。若出現(xiàn)并發(fā)癥，對于輕度的，則對癥處理，繼續(xù)目前化療方案，繼續(xù)督導(dǎo)患者服藥，若二周后患者癥狀或體征不見好轉(zhuǎn)，則通知結(jié)核病防治機構(gòu)的大夫，及時轉(zhuǎn)診，一周內(nèi)隨訪。對于重度的，則立即通知結(jié)核病防治機構(gòu)大夫，轉(zhuǎn)診，一周內(nèi)隨訪。第61頁，共140頁，2023年，2月20日，星期六5、既往有結(jié)核病未治愈且有中斷治療者

根據(jù)患者的確診時間、治療時間和中斷時間的不同以及不良反應(yīng)和并發(fā)癥的情況來決定其處理若中斷時間<2周，繼續(xù)原來的化療方案，對于藥物不良反應(yīng)和并發(fā)癥的處理同上。若中斷時間為2-8周，治療時間<1月，則需要重新開始原來的化療方案，對于藥物不良反應(yīng)和并發(fā)癥的處理同上。若中斷時間為2-8周，治療時間≥1月，則立即轉(zhuǎn)診，一周內(nèi)隨訪。注：需要轉(zhuǎn)診時，在上報結(jié)核病防治機構(gòu)大夫的同時，可征求其相關(guān)處理意見，確?；颊甙踩?、及時轉(zhuǎn)診。如果同時出現(xiàn)多種癥狀或體征，以最嚴(yán)重情況的處理原則為準(zhǔn)。第62頁，共140頁，2023年，2月20日，星期六二、對所有的肺結(jié)核病患者1、對于不需要轉(zhuǎn)診的,要確定其社區(qū)管理方式。中國結(jié)核病防治規(guī)劃實施工作指南中介紹了四種管理方式、分別為全程督導(dǎo)、強化期督導(dǎo)、全程管理和自服藥。結(jié)合目前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的工作特點，建議社區(qū)采取以下分類管理：1.1全程督導(dǎo)：在病人治療全過程中，每次服藥均在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)結(jié)核病防治人員的直接面視下進(jìn)行，藥品由社區(qū)醫(yī)生保管。建議所有患者均采用此種管理方式。在確定此類患者的督導(dǎo)用藥時間和地點時，要盡量方便患者，患者可在機構(gòu)門診或者家中接受治療，在家中治療的患者，由社區(qū)醫(yī)生定時送藥到家，看著患者服藥到口。第63頁，共140頁，2023年，2月20日，星期六1.2強化期督導(dǎo)：在強化期進(jìn)行由社區(qū)醫(yī)生直接面視下的治療，方法同全程督導(dǎo)。繼續(xù)期采用全程管理。在條件不允許的情況下，初治涂陰活動性肺結(jié)核病人可采用該管理方式。第64頁，共140頁，2023年，2月20日，星期六1、3全程管理指在治療過程中培訓(xùn)家庭督導(dǎo)員,由家庭成員對其進(jìn)行督導(dǎo),在治療全程中，通過對患者：健康教育、定期門診取藥、家庭訪視、核查剩余藥品量、復(fù)核患者服藥情況、尿液抽檢，誤期（未復(fù)診、取藥）等綜合性管理方法，以保證患者規(guī)律用藥，分述如下：1、3、1做好患者的健康教育，內(nèi)容包括解釋病情、介紹治療方案、規(guī)則用藥的重要性等；培訓(xùn)患者及其家屬，要求能識別抗結(jié)核藥物，了解其常用劑量和用藥方法，以及可能發(fā)生的不良反應(yīng)。1、3、2定期門診取藥，建立統(tǒng)一的取藥記錄，每2周取藥1次。凡誤期取藥者，應(yīng)及時采取措施，如通過電話，家庭訪視等方式及時追回患者。并加強教育，說服患者堅持按時治療。對誤期者要求在3天內(nèi)追回。第65頁，共140頁，2023年，2月20日，星期六1、3全程管理（2）1、3、3每次服藥后由患者或其家屬填寫《肺結(jié)核患者治療記錄卡》。1、3、4定期家訪，社區(qū)醫(yī)生兩周對其家訪1次。通過詢問患者或家屬、查看《肺結(jié)核患者治療記錄卡》、核查剩余藥品量等監(jiān)督患者服藥情況。按照上述原則，根據(jù)患者的實際情況進(jìn)行管理，具體管理方式由社區(qū)醫(yī)生與患者協(xié)商決定。第66頁，共140頁，2023年，2月20日，星期六2、進(jìn)行增加患者依從性，提高患者治愈信心的健康教育。告訴患者結(jié)核病是可以治好的，要樹立治愈信心，充分與醫(yī)生配合。按醫(yī)生規(guī)定的治療方案規(guī)則治療，完成規(guī)定的療程是治好結(jié)核病的關(guān)鍵，只要接受正規(guī)治療，就可以很快消除傳染性。如果治療不規(guī)范或間斷治療，很容易產(chǎn)生耐藥性，結(jié)核病也難以控制，容易形成慢性排菌患者，對家人和周圍人群造成傳染，因此要按照醫(yī)生規(guī)定的方法進(jìn)行治療。服藥后可能出現(xiàn)不良反應(yīng)。如一旦出現(xiàn)不良反應(yīng)，應(yīng)及時找醫(yī)生處理，不要自行停藥。結(jié)核病是呼吸道傳染病，一定要注意不要面對身邊的人大聲說話、咳嗽、不要隨地吐痰。第67頁，共140頁，2023年，2月20日，星期六3、進(jìn)行有針對性的生活方式指導(dǎo)告訴患者生活方式的調(diào)整、積極控制某些基礎(chǔ)疾病可降低結(jié)核病的危險因素，增強化療的效果。

根據(jù)患者的生活方式進(jìn)行有針對性的生活方式指導(dǎo)，提出改進(jìn)意見，并與患者共同制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)，在下次隨訪時評估進(jìn)展。4、告訴患者如有下列異常須立即與社區(qū)醫(yī)生聯(lián)系，及時就診：咯血、呼吸不暢氣促、胸痛胸悶心悸、惡心嘔吐厭食、腹痛腹脹腹瀉、頭暈頭痛失眠、憂郁興奮多疑、視物模糊下降、聽力下降耳聾、皮膚瘙癢皮疹、皮膚鞏膜黃染、出血不止、關(guān)節(jié)痛、持續(xù)低熱盜汗消瘦第68頁，共140頁，2023年，2月20日，星期六5、提醒患者化療過程中相關(guān)檢查的內(nèi)容和時間在治療滿2個月、5個月、6個月（復(fù)治患者加第8個月），要按期查痰。其它有關(guān)實驗室指標(biāo)及其檢查時間。下次督導(dǎo)的時間。6、對建議轉(zhuǎn)診的患者，要在一周內(nèi)主動詢問患者到上級醫(yī)院就診的情況。7、填寫相應(yīng)的表格若發(fā)現(xiàn)疑似結(jié)核病患者或者既往被確診為結(jié)核病的患者，需填寫轉(zhuǎn)診單及結(jié)核病初診患者登記表。對于轉(zhuǎn)診下來的患者填寫基本情況表,確定管理方式，建立健康檔案，并填寫結(jié)核病患者治療反饋單。填寫結(jié)核病患者年檢表（管理前）。填寫結(jié)核病患者隨訪表（每月）。第69頁，共140頁，2023年，2月20日，星期六第二章社區(qū)結(jié)核病病例管理隨訪流程圖說明第一節(jié)評估在結(jié)核病患者的管理過程中，應(yīng)對其危險癥狀、體征及實驗室檢查結(jié)果進(jìn)行全面評估，若存在危險指征應(yīng)迅速轉(zhuǎn)診。一、危險癥狀和體征1、看：患者是否有意識改變？是否有呼吸困難？是否有紫紺？

2、問：當(dāng)時是否有如下癥狀？是否大咯血？心悸氣急嗎？胸痛胸悶嗎？有刺激性的干咳嗎？是否出現(xiàn)少尿或無尿？是否有嚴(yán)重的皮疹？第70頁，共140頁，2023年，2月20日，星期六當(dāng)患者出現(xiàn)上述任何一項癥狀或體征時，須在緊急處理后立即轉(zhuǎn)診。

說明：大咯血是指一次血量>300ml或者24小時內(nèi)咯血量>500ml；結(jié)核病患者出現(xiàn)大咯血，不能排除失血性休克、咯血窒息的可能；出現(xiàn)胸痛胸悶、呼吸困難、紫紺、心悸、刺激性的干咳等癥狀不排除自發(fā)性氣胸導(dǎo)致休克癥狀、呼吸衰竭或者慢性肺源性心臟病功能失代償?shù)目赡埽怀霈F(xiàn)意識障礙、少尿、無尿、嚴(yán)重皮疹等不排除嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)的可能。出現(xiàn)其他不能處理的危險情況，也須在緊急處理后，立即轉(zhuǎn)診。第71頁，共140頁，2023年，2月20日，星期六隨訪流程圖說明第二節(jié)分類根據(jù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的特點，結(jié)核病病例日常管理的重點應(yīng)放在督促患者定期服藥、定期復(fù)查上。無論結(jié)核病患者采取的是哪一種社區(qū)管理方式，社區(qū)醫(yī)生在每次隨訪的過程中，除健康教育、行為方式的干預(yù)以外，要密切注意患者的藥物不良反應(yīng)和并發(fā)癥，根據(jù)患者出現(xiàn)的藥物不良反應(yīng)和并發(fā)癥的情況，將患者分為無藥物不良反應(yīng)及并發(fā)癥、出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)、出現(xiàn)并發(fā)癥三種情況進(jìn)行相應(yīng)的處理。1、無藥物不良反應(yīng)及并發(fā)癥患者一般情況良好、無藥物不良反應(yīng)或并發(fā)癥的有關(guān)癥狀和體征。2、出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)輕度：包括食欲減退、惡心、嘔吐、關(guān)節(jié)痛、足部灼燒感等。重度：包括皮膚瘙癢、耳聾、眩暈、黃疸、視覺損害等。第72頁，共140頁，2023年，2月20日，星期六3、出現(xiàn)并發(fā)癥

輕度：如少量咯血、輕度氣胸等。重度：如出現(xiàn)肺外結(jié)核或原有并發(fā)癥加重，社區(qū)無法處理，需要住院治療等。第73頁，共140頁，2023年，2月20日，星期六隨訪流程圖說明第三節(jié)處理一、根據(jù)分類結(jié)果選擇1、無藥物不良反應(yīng)及并發(fā)癥維持目前化療方案；督導(dǎo)患者按時服藥。2、出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)輕微的藥物不良反應(yīng)，如：食欲減退、惡心、嘔吐、關(guān)節(jié)痛、足部灼燒感等。對癥處理；維持目前化療方案；繼續(xù)督導(dǎo)患者服藥；若二周后患者癥狀或體征不見好轉(zhuǎn)，則通知結(jié)核病防治機構(gòu)的大夫，及時轉(zhuǎn)診，一周內(nèi)隨訪嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)，如：皮膚瘙癢、耳聾、眩暈、黃疸、視覺損害等。立即通知結(jié)核病防治機構(gòu)的大夫；轉(zhuǎn)診，一周內(nèi)隨訪。第74頁，共140頁，2023年，2月20日，星期六3、出現(xiàn)并發(fā)癥輕度：如少量咯血、輕度的氣胸等。對癥處理；維持目前化療方案；繼續(xù)督導(dǎo)患者服藥；若二周后患者癥狀或體征不見好轉(zhuǎn)，則通知結(jié)核病防治機構(gòu)的大夫，及時轉(zhuǎn)診，一周內(nèi)隨訪。重度：出現(xiàn)新的并發(fā)癥或者并發(fā)癥加劇等需要住院治療。立即通知結(jié)核病防治機構(gòu)大夫；轉(zhuǎn)診，一周內(nèi)隨訪。注：需要轉(zhuǎn)診時，在上報結(jié)核病防治機構(gòu)大夫的同時，可征求其相關(guān)處理意見，確保患者安全、及時轉(zhuǎn)診。如果同時出現(xiàn)多種癥狀或體征，以最嚴(yán)重情況的處理原則為準(zhǔn)。第75頁，共140頁，2023年，2月20日，星期六二、對所有的肺結(jié)核病患者1、進(jìn)行增加患者依從性，提高患者治愈信心的健康教育。要告訴患者：結(jié)核病是可以治好的，要樹立治愈信心，充分與醫(yī)生配合。按醫(yī)生規(guī)定的治療方案規(guī)則治療，完成規(guī)定的療程是治好結(jié)核病的關(guān)鍵，只要接受正規(guī)治療，就可以很快消除傳染性。如果治療不規(guī)范或間斷治療，很容易產(chǎn)生耐藥性，結(jié)核病也難以控制，容易形成慢性排菌患者，對家人和周圍人群造成傳染，因此要按照醫(yī)生規(guī)定的方法進(jìn)行治療。服藥后可能出現(xiàn)不良反應(yīng)。如一旦出現(xiàn)不良反應(yīng)，應(yīng)及時找醫(yī)生處理，不要自行停藥。結(jié)核病是呼吸道傳染病，一定要注意不要面對身邊的人大聲說話、咳嗽、不要隨地吐痰。2、進(jìn)行有針對性的生活方式指導(dǎo)告訴患者生活方式的調(diào)整、積極控制某些基礎(chǔ)疾病可降低結(jié)核病的危險因素，增強化療的效果。根據(jù)患者的生活方式進(jìn)行有針對性的生活方式指導(dǎo)，提出改進(jìn)意見，并與患者共同制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)，在下次隨訪時評估進(jìn)展。第76頁，共140頁，2023年，2月20日，星期六告訴患者如有下列異常須立即與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)社區(qū)醫(yī)生聯(lián)系，及時就診。

咯血、呼吸不暢氣促、胸痛胸悶心悸、惡心嘔吐厭食、腹痛腹脹腹瀉、頭暈頭痛失眠、憂郁興奮多疑、視物模糊下降、聽力下降耳聾、皮膚瘙癢皮疹、皮膚鞏膜黃染、出血不止、關(guān)節(jié)痛、持續(xù)低熱盜汗消瘦第77頁，共140頁，2023年，2月20日，星期六提醒患者化療過程中相關(guān)檢查的內(nèi)容和時間在治療滿2個月、5個月、6個月（復(fù)治患者加第8個月），要按期查痰。醫(yī)生將根據(jù)查痰的結(jié)果調(diào)整治療方法。其它有關(guān)實驗室指標(biāo)及其檢查時間。下次督導(dǎo)的時間。對建議轉(zhuǎn)診的患者，要在一周內(nèi)主動詢問患者到上級醫(yī)院就診的情況。填寫相應(yīng)的表格填寫結(jié)核病患者隨訪表（每月）。對于完成治療的患者，填寫結(jié)核病患者年檢表（管理后）。第78頁，共140頁，2023年，2月20日，星期六第二部分社區(qū)結(jié)核病防治適宜技術(shù)第一章結(jié)核病的藥物治療對于結(jié)核病患者而言，最主要的是按照規(guī)定完成全療程的化療，這是消除傳染源、阻斷傳播、控制結(jié)核病流行的最重要措施。目前國家對于結(jié)核病的化療方案和化療藥物有明確地規(guī)定，社區(qū)醫(yī)生不得使用未經(jīng)證實的化療方案或已知的不良方案，而這些相關(guān)藥物會引起一些不良反應(yīng)，因此社區(qū)醫(yī)生在督導(dǎo)患者服藥的過程中，還應(yīng)該密切注意患者的相關(guān)情況的變化，按照規(guī)范的相關(guān)要求進(jìn)行相應(yīng)的處理。第79頁，共140頁，2023年，2月20日，星期六一、遏制結(jié)核病策略2006年世界衛(wèi)生組織（WHO）在成功實施DOTS策略的基礎(chǔ)上，將現(xiàn)代結(jié)核病控制策略（DOTS策略）”發(fā)展為“遏制結(jié)核病策略”（StopTBStrategy），作為2006-2015年全球控制結(jié)核計劃的基礎(chǔ)?！岸糁平Y(jié)核病策略”包括以下六個方面的內(nèi)容：繼續(xù)擴展DOTS并提高其質(zhì)量；積極應(yīng)對結(jié)核菌/艾滋病病毒雙重感染（TB/HIV）,耐多藥肺結(jié)核病（MDR-TB）和其他挑戰(zhàn)；為衛(wèi)生系統(tǒng)的加強作出貢獻(xiàn)；充分發(fā)揮所有衛(wèi)生服務(wù)人員的作用；動員結(jié)核患者和社區(qū)的力量；加強結(jié)核病科學(xué)研究。第80頁，共140頁，2023年，2月20日，星期六其中DOTS策略有了進(jìn)一步的延伸和發(fā)展：1.政府對國家控制結(jié)核病規(guī)劃的政治承諾。將結(jié)核病列為重點控制的疾病之一；領(lǐng)導(dǎo)國家結(jié)核病控制規(guī)劃的指定與實施；建立和健全全國結(jié)核病防治網(wǎng)；落實結(jié)核病規(guī)劃中人力和財力支持。2.通過細(xì)菌學(xué)的方式發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核。主要是通過痰涂片檢查發(fā)現(xiàn)主要傳染源;通過痰培養(yǎng)檢查發(fā)現(xiàn)菌陽患者，為進(jìn)一步通過藥物敏感試驗確定耐多藥結(jié)核患者以及開展耐多藥結(jié)核患者的治療提供治療對象。3.在直接觀察督導(dǎo)下，給予患者免費、標(biāo)準(zhǔn)短程化療方案。治愈傳染性肺結(jié)核是最好的預(yù)防措施；每個確診傳染性肺結(jié)核患者必須實施DOTS治療。4.定期不間斷地供應(yīng)高質(zhì)量抗結(jié)核藥物是保證DOTS順利進(jìn)行的重要措施。5.建立和維持一個結(jié)核病控制規(guī)劃的監(jiān)控與評價系統(tǒng)，包括患者發(fā)現(xiàn)、登記報告和治療結(jié)果的監(jiān)測，通過現(xiàn)場督導(dǎo)了解結(jié)核病防治規(guī)劃的質(zhì)量，以及結(jié)核病防治效果的監(jiān)測。第81頁，共140頁，2023年，2月20日，星期六二、結(jié)核病化療的基本原則對確診的初治病例和病情復(fù)發(fā)、惡化的復(fù)治病例均應(yīng)及時予以正確、合理的抗結(jié)核治療。盡管因病情而采用的治療方案和治療形式各異。但都必需遵循"早期、規(guī)律、全程、聯(lián)合、適量"的治療原則，以期達(dá)到殺滅結(jié)核菌和病灶治愈的目的。三、結(jié)核病患者統(tǒng)一化療方案化療方案的制定依據(jù)患者是初治、復(fù)治或耐藥情況的不同而異。所有的化療方案均包括強化治療和鞏固治療兩個階段，前者以4～5種藥物聯(lián)用，發(fā)揮盡快殺滅各種菌群保證治療成功作用；后者以2～3種或4種藥物聯(lián)用發(fā)揮鞏固強化階段取得的療效，發(fā)揮繼續(xù)殺滅殘余菌群的作用。第82頁，共140頁，2023年，2月20日，星期六1、初治活動性肺結(jié)核方案間歇療法：2Ｈ3Ｒ3Ｚ3Ｅ3/４Ｈ3Ｒ3強化期：異煙肼（Ｈ）、利福平（Ｒ）、吡嗪酰胺（Ｚ）及乙胺丁醇（Ｅ）隔日1次，共2個月，用藥30次。繼續(xù)期：異煙肼（Ｈ）、利福平（Ｒ）隔日1次，共4個月，用藥60次。全療程共計90次。每日療法：2ＨＲＺS（Ｅ）/4ＨＲ強化期：異煙肼（Ｈ）、利福平（Ｒ）、吡嗪酰胺（Ｚ）、鏈霉素（S）（或乙胺丁醇（Ｅ））每日1次，共2個月。用藥60次。繼續(xù)期：異煙肼、利福平每日1次，共4個月。用藥120次。全療程共計180次。 第83頁，共140頁，2023年，2月20日，星期六2、復(fù)治涂陽方案：間歇療法：2Ｈ3Ｒ3Ｚ3S3Ｅ3/6Ｈ3Ｒ3Ｅ3強化期：異煙肼（Ｈ）、利福平（Ｒ）、吡嗪酰胺（Ｚ）、鏈霉素（S）和乙胺丁醇（Ｅ）隔日1次，共2個月，用藥30次。繼續(xù)期：異煙肼（Ｈ）、利福平（Ｒ）和乙胺丁醇（Ｅ）隔日1次，共6個月，用藥90次。全療程共計120次。每日療法：2ＨＲＺＥ/6ＨＲＥ強化期：異煙肼（Ｈ）、利福平（Ｒ）、吡嗪酰胺（Ｚ）、乙胺丁醇（Ｅ）每日1次，共2個月，用藥60次。鞏固期：異煙肼、利福平、乙胺丁醇每日1次，共6個月，用藥180次。全療程共計240次。3、復(fù)治涂陰患者：無統(tǒng)一化療方案。第84頁，共140頁，2023年，2月20日，星期六四、常用藥物、劑量及不良反應(yīng)抗結(jié)核藥物的包裝種類包括：散裝藥品;板式藥品：即病人每次頓服的多種抗結(jié)核藥物的片劑或膠囊，按規(guī)定方案和一定劑量壓制在同一泡眼狀聚乙烯(或其他材料)薄膜板上,較常見?？菇Y(jié)核復(fù)合制劑：數(shù)種不同藥物按照一定的劑量配方，制成一種復(fù)合制劑，其劑型可為片劑或膠囊。第85頁，共140頁，2023年，2月20日，星期六結(jié)核病常用藥物及主要不良反應(yīng)藥名簡稱劑型規(guī)格主要不良反應(yīng)異煙肼INH，H片劑每片0.1特制0.3肝毒性、神經(jīng)末梢炎鏈霉素SM，S注射劑(硫酸鹽)每支0.75聽力障礙、眩暈、腎功能障礙、過敏反應(yīng)利福平RFP，R膠囊劑每粒0.15特制0.3肝毒性、胃腸反應(yīng)、過敏反應(yīng)吡嗪酰胺PZA，Z片劑每片0.25特制0.5肝毒性、胃腸反應(yīng)、過敏反應(yīng)、高尿酸血癥乙胺丁醇EMB，E片劑每片0.25視力障礙、視野縮小第86頁，共140頁，2023年，2月20日，星期六抗結(jié)核藥用量與用法藥名每日療法間歇療法成人(g)兒童成人(g)＜50kg≥50kg(mg/kg)＜50kg≥50kg異煙肼0.30.310～150.50.6鏈霉素0.750.7520～300.750.75利福平0.450.610～200.60.6乙胺丁醇0.751.0-1.01.25吡嗪酰胺1.51.530-401.52.0注：服用利福平后患者大小便、唾液、痰、淚等可呈紅色，這是藥物代謝的正常表現(xiàn)，無須進(jìn)行處理，囑患者多喝水即可。第87頁，共140頁，2023年，2月20日，星期六五、抗結(jié)核藥物不良反應(yīng)的處理原則要向病人說明服用抗結(jié)核藥物可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及其處理方法。口服抗結(jié)核藥物應(yīng)晨間空腹、頓服，如病人對藥物耐受性較差，可由結(jié)防機構(gòu)的醫(yī)生決定將空腹、頓服藥改為飯后服用或分服。不良反應(yīng)輕微的患者在社區(qū)醫(yī)生觀察下繼續(xù)治療，同時采取對癥處理：如消化道不良反應(yīng)可以改用服藥方法，給以解痙、制酸等治療等，觀察2周后若無好轉(zhuǎn)則轉(zhuǎn)診。如不良反應(yīng)較重，應(yīng)及時報告結(jié)防機構(gòu)或囑病人到結(jié)防機構(gòu)就診，經(jīng)臨床觀察停用有不良反應(yīng)的藥物。但不得自行任意更改化療方案。出現(xiàn)中毒反應(yīng)者應(yīng)停藥，通知結(jié)核病防治機構(gòu)有關(guān)社區(qū)醫(yī)生，在其指導(dǎo)下，迅速采取解毒措施，及時轉(zhuǎn)診。對過敏反應(yīng)者應(yīng)停藥，及時轉(zhuǎn)診，通知結(jié)核病防治機構(gòu)有關(guān)醫(yī)生，同時按照?？漆t(yī)生的指導(dǎo)，采取各種抗敏措施。第88頁，共140頁，2023年，2月20日，星期六六、藥物不良反應(yīng)的具體表現(xiàn)及處理根據(jù)不良反應(yīng)的性質(zhì)、種類、和嚴(yán)重程度采取不同的治療措施胃腸反應(yīng)比較常見，主要藥物有：異煙肼（H）、利福平（R）、乙胺丁醇（E）。臨床表現(xiàn)：一般為服藥后厭食、惡心、嘔吐、腹脹、食欲不振，一般癥狀比較輕。處理：讓患者注意休息或?qū)ΠY處理，無需停藥。肝損害是抗結(jié)核藥物治療中最嚴(yán)重的不良反應(yīng)，主要藥物有：異煙肼（H）、利福平（R）、吡嗪酰胺（Z）等。多發(fā)生于用藥的1－2個月內(nèi)。臨床表現(xiàn)：食欲不振、惡心、嘔吐、腹脹、肝臟腫大，嚴(yán)重者會出現(xiàn)黃疸。處理：到結(jié)防機構(gòu)或醫(yī)院就診。第89頁，共140頁，2023年，2月20日，星期六末梢神經(jīng)炎主要藥物有：異煙肼（H）、乙胺丁醇（E）。臨床表現(xiàn)：肢體末梢皮膚感覺異常、麻木、疼痛及蟻行感。處理：加用B族維生素維持藥物治療。腎臟引起腎損害的藥物為：鏈霉素（S），主要損害腎小管。臨床表現(xiàn)：腰痛、少尿、無尿或血尿。處理：到結(jié)防機構(gòu)或醫(yī)院就診。過敏反應(yīng)主要藥物有：異煙肼（H）、利福平（R）、吡嗪酰胺（Z）、鏈霉素（S）等。臨床表現(xiàn)：皮膚瘙癢、皮疹、藥物疹、藥物熱、光過敏、剝脫性皮炎等，嚴(yán)重者會發(fā)生過敏性休克。處理：到結(jié)防機構(gòu)或醫(yī)院就診。視力損害主要藥物為：乙胺丁醇（E）。臨床表現(xiàn)：視力下降、視物模糊、視野縮小、紅綠色辨能力差、嚴(yán)重者可導(dǎo)致失明，多見于老年人、糖尿病患者及腎功能障礙者。處理：到結(jié)防機構(gòu)或醫(yī)院就診。第90頁，共140頁，2023年，2月20日，星期六聽神經(jīng)損害主要藥物為：鏈霉素（S）。臨床表現(xiàn)：聽力下降、耳鳴、耳聾、眩暈、惡心、頭痛等癥狀。處理：到結(jié)防機構(gòu)或醫(yī)院就診。中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害主要藥物有：異煙肼（H）。臨床表現(xiàn)：記憶力下降、頭暈、頭疼、失眠、興奮或者抑郁，有癲癇或者精神病史者易發(fā)生。處理：到結(jié)防機構(gòu)或醫(yī)院就診。血液系統(tǒng)損害常見藥物有：利福平（R）、異煙肼（H）。臨床表現(xiàn)：出血不止。處理：到結(jié)防機構(gòu)或醫(yī)院就診。第91頁，共140頁，2023年，2月20日，星期六其他吡嗪酰胺（Z）可以導(dǎo)致尿酸升高，引起痛風(fēng)，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫、痛，停藥后癥狀可消失，也可以用別嘌呤醇促進(jìn)尿酸的排泄。容易產(chǎn)生不良反應(yīng)的人群低體重（小于50KG）、高年齡（大于60歲）或兒童、弱體質(zhì)等。患者或有相關(guān)病史者：肝病腎病患者、藥物過敏史、眼病、精神病病史等。特殊疾病家族史。對于上述人群在督導(dǎo)的過程中應(yīng)該密切注意，提高警惕。第92頁，共140頁，2023年，2月20日，星期六第二章改善生活方式指導(dǎo)結(jié)核病是由結(jié)核桿菌引起的慢性傳染病，治療要從整體出發(fā)，在使用抗結(jié)核藥物的同時必須保證充足的營養(yǎng)，保持樂觀的情緒，增加機體抵抗力，同時也要避免一些不良的生活習(xí)慣。一、營養(yǎng)：充足的熱能和營養(yǎng)素，可以滿足患者結(jié)核病灶修復(fù)的需要，增強機體抵抗力。概括起來就是高熱能、高蛋白質(zhì)、高維生素、適當(dāng)?shù)难a充鈣和鐵。而且各種營養(yǎng)要合理，飲食要規(guī)律，要定時定量。1、高熱能結(jié)核病是慢性消耗性疾病，熱能需要超過正常人，一般要求達(dá)到每公斤體重供給30千卡，全日總攝入量為2000千卡左右。輕體力勞動者每公斤體重40千卡，全日2400千卡左右。2、高蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)是修補組織的重要營養(yǎng)素，有益病灶愈合，病體康復(fù)。結(jié)核病患者每日蛋白質(zhì)攝入量應(yīng)為每公斤體重1.2～1.5克。每天的總進(jìn)量為80～100克，其中優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，如肉、禽、水產(chǎn)品、蛋、乳及大豆制品應(yīng)占總蛋白質(zhì)攝入量的50％以上。第93頁，共140頁，2023年，2月20日，星期六3、高維生素應(yīng)重點補充維生素A、B、C、D。維生素A能增強機體免疫力。維生素B有改善食欲的作用，其中維生素B6可對抗由于使用異煙肼治療而引起的不良反應(yīng)。維生素C有利于病灶愈合和血紅蛋白合成。維生素D能促進(jìn)鈣吸收。新鮮蔬菜水果是維生素的主要來源。乳、蛋、內(nèi)臟等食品含維生素A豐富。酵母、花生、豆類、瘦肉等富含維生素B6。4、鈣和鐵結(jié)核病患者膳食中還應(yīng)特別注意鈣和鐵的補充。鈣是結(jié)核病灶鈣化的原料，牛奶中所含的鈣量多質(zhì)優(yōu)，患者每日應(yīng)飲奶250～500克。鐵是制造血紅蛋白的必備原料，咯血、便血者更要注意補充。中老年結(jié)核病患者身體較虛弱，胃腸功能較差，加上患者長期低熱，飲食應(yīng)以滋補、有營養(yǎng)、易消化的食物為主。盡量不要食用油炸、油膩和辛辣刺激性食物等。多吃小米、小麥、豆類、玉米以及各種新鮮蔬菜和干鮮果品，如百合、銀耳、桂圓、胡桃、栗子、大棗、白果、西瓜、橘子、蘋果、梨、黃瓜、白菜、藕等；各種高蛋白食品如雞、瘦豬肉、瘦牛肉、蛋類以及各種海魚、蝦等。第94頁，共140頁，2023年，2月20日，星期六二、適宜的環(huán)境：在家中，尤其是治療初期應(yīng)注意經(jīng)常開窗通風(fēng)換氣，保持室內(nèi)空氣新鮮，尤其是在北方或者是冬天比較冷的時候。此外還要注意室內(nèi)的清潔衛(wèi)生和安靜，避免大聲說話或噪音。衣服要及時的增減尤其是老年患者。三、體育鍛煉：進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕顒右獜膶嶋H出發(fā)，量力而行，適可而止。結(jié)核病患者適當(dāng)參加體育鍛煉，可以增強呼吸循環(huán)功能，促進(jìn)氣體交換和胃腸蠕動，增加消化液的分泌，提高食欲，改善睡眠，增強身體抵抗力，這對病灶吸收和提高藥物療效都有好處。凡有發(fā)熱、盜汗、咯血、自發(fā)性氣胸和急性漿膜腔積液，以及其他合并癥患者應(yīng)該休息或絕對臥床，不宜參加體育鍛煉。總的來說，上述的幾個方面可以歸納成五句話：“心不煩、食不亂、食不飽、衣不寒、體不倦”。四、戒除吸煙和飲酒：結(jié)核病患者要忌煙酒。吸煙會增加對呼吸道和消化道的刺激；還會降低利福平的吸收。飲酒能使血管擴張，加重患者咳嗽、咯血等癥狀。更重要的是長期飲酒會加重肝臟負(fù)擔(dān)，更不利于結(jié)核病的藥物治療。如果發(fā)現(xiàn)結(jié)核病患者有抽煙或者喝酒的習(xí)慣，社區(qū)醫(yī)生應(yīng)該幫助并監(jiān)督其逐漸的減少吸煙量和飲酒量。第95頁，共140頁，2023年，2月20日，星期六五、積極治療影響免疫功能的基礎(chǔ)疾?。禾悄虿　IV以及糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑的應(yīng)用是引起結(jié)核病的高危因素。應(yīng)積極進(jìn)行健康指導(dǎo)，并根據(jù)專業(yè)醫(yī)師制定的治療方案積極控制這些原發(fā)疾病。對于需要使用糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑的患者，在兼顧原發(fā)疾病控制的基礎(chǔ)上，應(yīng)盡可能減少糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑的使用時間和用量。六、結(jié)核病的特殊防護(hù)：要注意預(yù)防結(jié)核患者的咯血，應(yīng)該注意到以下幾點：初春早晚氣溫偏低，要注意保暖，隨時增減衣服。避免睡過熱的電熱毯或火炕。生活要有規(guī)律，起居有時，鍛煉適度。飲食應(yīng)清淡、富有營養(yǎng)、易消化，忌食生冷辛辣食品。戒除煙酒，避免飲用濃茶、咖啡等刺激性較強的飲料。要保持穩(wěn)定情緒，防止過度疲勞。減少不必要的外出，如長途旅行。當(dāng)患者發(fā)生了痰中帶血或少量咯血時，要及時安慰患者，不要精神緊張，避免精神刺激，囑患者絕對臥床休息。進(jìn)流食或半流食，不宜飲食高熱量食品。排除誘發(fā)因素，積極止血，對癥治療。第96頁，共140頁，2023年，2月20日，星期六第三章結(jié)核病的發(fā)現(xiàn)和上報提高結(jié)核病患者的發(fā)現(xiàn)率，對于結(jié)核病的控制來講是一項重要的工作內(nèi)容，作為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的社區(qū)醫(yī)生，除在平時的門診工作中做好對因癥就診的可疑患者的發(fā)現(xiàn)和轉(zhuǎn)診外，還應(yīng)在上級結(jié)核病防治機構(gòu)的領(lǐng)導(dǎo)下開展相應(yīng)人群的檢查工作，以主動發(fā)現(xiàn)患者，使其能夠得到及時的治療。1、接觸者檢查對密切接觸肺結(jié)核患者的家庭成員、同事、同學(xué)、鄰居等接觸者進(jìn)行結(jié)核病檢查（癥狀監(jiān)測，必要時檢查胸片、ESR、PPD等）。2、健康檢查高發(fā)人群：移民、進(jìn)入城市謀業(yè)的流動人口、來自結(jié)核病高發(fā)地區(qū)和國家的外藉求職者。兒童及青少年中結(jié)素反應(yīng)強陽性者。結(jié)核病爆發(fā)流行的集體或人群。糖尿病、免疫抑制劑治療、矽肺、HIV/AIDS患者等。第97頁，共140頁，2023年，2月20日，星期六健康檢查（2）重點行業(yè)健康檢查對象：托幼機構(gòu)職工及中小學(xué)生教職工。入伍新兵、大學(xué)新生、企事業(yè)招工對象，及由農(nóng)村、邊遠(yuǎn)少數(shù)民族地區(qū)進(jìn)入城市工作或?qū)W習(xí)者。與社會人群接觸多、易受傳染的衛(wèi)生服務(wù)行業(yè)職工。職業(yè)性接觸者有害物質(zhì)的廠礦、企業(yè)職工（如粉塵作業(yè)、接觸有害氣體等）。醫(yī)療機構(gòu)員工。第98頁，共140頁，2023年，2月20日，星期六二、結(jié)核病患者和疑似結(jié)核病患者的轉(zhuǎn)診和上報1、轉(zhuǎn)診對于所有的疑似結(jié)核病患者，應(yīng)告知目前結(jié)核病診治規(guī)定的有關(guān)免費政策及項目，及時轉(zhuǎn)診至相關(guān)的結(jié)核病防治機構(gòu)，同時填寫轉(zhuǎn)診單一式三份，（結(jié)核病防治機構(gòu)、患者、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)各一份），并填寫全國結(jié)核病防治專業(yè)機構(gòu)統(tǒng)一的初診病人登記本。對于發(fā)現(xiàn)并填寫轉(zhuǎn)診單的所有可疑的結(jié)核病患者，三天以后進(jìn)行電話隨訪，看是否前去就診，督促其及時就醫(yī)。2、上報報告對象：經(jīng)本機構(gòu)發(fā)現(xiàn)為結(jié)核病可疑癥狀者或疑似結(jié)核病患者。報告人：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)社區(qū)醫(yī)生。報告方式：目前，結(jié)核病已經(jīng)納入《中華人民共和國傳染病防治法》乙類傳染病管理，必須按乙類傳染病的報告要求對肺結(jié)核病例限時進(jìn)行報告，凡肺結(jié)核及疑似肺結(jié)核病例診斷后，實行網(wǎng)絡(luò)直報的責(zé)任報告單位應(yīng)于24小時內(nèi)進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)報告；未實行網(wǎng)絡(luò)直報的責(zé)任報告單位應(yīng)于24小時內(nèi)寄送出傳染病報告卡。3、反饋社區(qū)醫(yī)生在接到由上級結(jié)核病防治機構(gòu)反饋的《肺結(jié)核患者治療管理通知單》后，在3天內(nèi)聯(lián)系患者并對其進(jìn)行初次家訪，根據(jù)患者的實際情況確定該患者的管理方式。第99頁，共140頁，2023年，2月20日，星期六第四章結(jié)核病的預(yù)防一、卡介苗接種卡介苗（BCG）是一種無致病力的活菌苗，接種于人體后可使未受結(jié)核菌感染者獲得對結(jié)核病的特異性免疫力，保護(hù)率約為80%，是預(yù)防結(jié)核病的有效方式。1、接種對象：未受結(jié)核菌感染，結(jié)素試驗陰性者。一般在出生后三個月內(nèi)注射，主要為新生兒和嬰幼兒，在產(chǎn)院、產(chǎn)科或者是有條件的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的新生嬰兒一出生24小時內(nèi)就應(yīng)該接種。2、接種方法：皮內(nèi)注射。第100頁，共140頁，2023年，2月20日，星期六3、接種卡介苗后的反應(yīng)：皮內(nèi)注射1-2星期局部出現(xiàn)紅腫，4-5星期后形成膿皰，然后結(jié)痂，經(jīng)過紅腫浸潤、膿皰形成、破潰、結(jié)痂這樣一個過程，一般在3個月左右脫痂，脫落后留一小瘢痕。這是卡介苗接種后的正常反應(yīng)過程，是有效接種的標(biāo)志。在孩子出現(xiàn)卡介苗的局部反應(yīng)時，應(yīng)該特別注意局部清潔、勤換內(nèi)衣，膿皰破潰時局部可敷以消毒紗布以防感染，給孩子洗澡時更應(yīng)注意局部不要打濕。有的小孩反應(yīng)較重，局部化膿（潰瘍面超過1厘米，6個月仍未愈合者）或同側(cè)淋巴結(jié)反應(yīng)，應(yīng)囑咐家長遇到該情況立即帶孩子由社區(qū)醫(yī)生進(jìn)行相應(yīng)處理。對于沒有接種條件的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)，應(yīng)該對本轄區(qū)的新生嬰兒的接種情況進(jìn)行登記和統(tǒng)計，如果發(fā)現(xiàn)在出生時沒能及時接種的嬰兒，應(yīng)告知并監(jiān)督其家庭相關(guān)人員，保證嬰兒在1歲以內(nèi)到當(dāng)?shù)亟Y(jié)核病統(tǒng)防治所卡介苗門診或者衛(wèi)生防疫站計劃免疫門診去補種。接種卡介苗所產(chǎn)生的免疫力也是相對的，應(yīng)重視其它預(yù)防措施。第101頁，共140頁，2023年，2月20日，星期六二、預(yù)防性化學(xué)治療對已感染結(jié)核分枝桿菌的人，可進(jìn)行預(yù)防性化學(xué)治療以減少結(jié)核病發(fā)病。1、藥物預(yù)防的對象如下:與活動性肺結(jié)核密切接觸的已受結(jié)核分枝桿菌感染的兒童、青少年。兒童及青少年中結(jié)核菌素強陽性反應(yīng)或新陽轉(zhuǎn)者未經(jīng)規(guī)范治療的非活動性結(jié)核病病變。已受結(jié)核分枝桿菌感染的結(jié)核病高危對象，如糖尿病、矽肺、長期服用腎上腺皮質(zhì)激素及其他免疫抑制劑等患者。艾滋病毒感染合并結(jié)核分枝桿菌感染。

2、預(yù)防化療方案：異煙肼(H)每日0.3g，連續(xù)服用6～12個月。異煙肼(H)每日0.3g，利福平(R)每日0.45g連續(xù)服用3～6月。異煙肼(H)0.6g，每周2次，利福噴汀(L)0.6g，每周2次，3～6月。用于兒童時以上藥物劑量按體重公斤用量酌減，合并HIV感染時療程在12個月或更長。3、開展預(yù)防性化療的注意事項:對服藥要有必要的監(jiān)督管理；注意藥物不良反應(yīng)觀察；進(jìn)行預(yù)防性治療時必須排除細(xì)菌學(xué)陽性和活動性結(jié)核病。第102頁，共140頁，2023年，2月20日，星期六第五章結(jié)核病的社區(qū)防護(hù)結(jié)核菌主要通過呼吸道傳染。結(jié)核病的傳染源主要是痰涂片陽性的肺結(jié)核患者。排菌結(jié)核患者在大聲說話、咳嗽、噴嚏時可以排出許多帶結(jié)核菌的唾沫星懸浮在空氣中，或患者咳出的帶菌痰落在地面上，干燥后隨塵埃飄起，可以被健康人直接吸入毛細(xì)支氣管或肺泡內(nèi)。一旦人體抵抗力低下時即可發(fā)病。切斷呼吸道傳染途徑的最好方法是隔離。對于在社區(qū)不住院治療的患者，尤其是涂陽肺結(jié)核患者前兩個月一定要注意對家人及周圍人群的空氣傳播，不要面對身邊的人大聲說話、咳嗽，應(yīng)主動戴口罩，更不應(yīng)該隨地吐痰。結(jié)核病患者應(yīng)獨居一室，注意通風(fēng)，對菌陽性患者的痰、日用品，以及周圍的東西要加以消毒和適當(dāng)處理。第103頁，共140頁，2023年，2月20日，星期六廢棄物的分類與處理：醫(yī)療廢棄物已使用的一次性醫(yī)療衛(wèi)生用品及破碎的體溫計、廢針頭、壓舌板等。污染的紗布、繃帶及脫脂棉等廢敷料。患者的痰、血、尿、糞便及嘔吐物等檢驗標(biāo)本，化驗用器材、試劑及培養(yǎng)基等廢棄物。生活廢棄物剩余飯菜、果皮、果核、罐頭盒、飲料瓶及衛(wèi)生紙等?；颊叩募S便、尿等排泄物。第104頁，共140頁，2023年，2月20日，星期六廢棄物處理原則：防止污染擴散。分類收集，分別處理，盡可能采用焚燒處理。廢棄物的處理：醫(yī)療廢棄物處理使用后的一次性注射器、輸液器、輸血器及注射針等：用含氯消毒劑按500mg/L濃度浸泡消毒15分鐘,再經(jīng)毀形后由供應(yīng)室統(tǒng)一收回，由衛(wèi)生管理部門指定廠家收取，進(jìn)行無害化處理。接觸患者皮膚、粘膜的污染物品，如換藥用的紗布、繃帶、棉球等敷料應(yīng)放入處置室污物桶內(nèi)，由專人送入焚燒爐焚燒處理。結(jié)核患者的痰液、胸水、引流液、嘔吐物等：用含氯消毒劑按2000mg/L濃度消毒50分鐘后倒入下水道。結(jié)核患者用后的痰紙集中收集在痰紙桶內(nèi)進(jìn)行焚燒處理。第105頁，共140頁，2023年，2月20日，星期六患者的血標(biāo)本、痰標(biāo)本由檢驗科集中收取，經(jīng)高壓消毒后送入焚燒爐焚燒。糞便標(biāo)本經(jīng)高壓消毒后送焚燒爐焚燒。結(jié)核患者尿液標(biāo)本經(jīng)含氯消毒劑按2000mg/L濃度消毒50分鐘后，倒入下水道。生活廢棄物處理結(jié)核病患者剩余飯菜等食品須煮沸30分鐘后運出處理。結(jié)核患者食用后的果皮、果核、罐頭盒、飲料瓶及衛(wèi)生紙等應(yīng)進(jìn)行焚燒。肺結(jié)核患者使用的食具應(yīng)該煮沸消毒10-15分鐘并單用。肺結(jié)核患者應(yīng)把痰吐于紙中后焚燒。肺結(jié)核患者的衣物、被褥、書籍可在烈日下曝曬4-6小時，用陽光照射消毒。紫外線可用于室內(nèi)空氣消毒，一般范圍內(nèi)10分鐘可殺死結(jié)核菌。常用殺滅結(jié)核菌的化學(xué)藥物有：0.1％升汞液、70％～75％酒精、1％～2％石炭酸溶液、來蘇兒等。第106頁，共140頁，2023年，2月20日，星期六第六章痰標(biāo)本的留取痰涂片的檢查在結(jié)核病患者的治療過程中起著重要的作用，指導(dǎo)患者及其家屬掌握正確的留痰方式是社區(qū)醫(yī)生的一項重要的工作內(nèi)容。正確留取痰標(biāo)本的方法是：患者留痰標(biāo)本前用清水漱口三次。做深呼吸數(shù)次后收腹用力咳出來自支氣管深部的膿樣或液樣痰液，痰量盡可能不小于3毫升，避免留取唾液或鼻咽部分泌物。留痰標(biāo)本要使用專用的痰盒，及時送到結(jié)核病防治所檢查。在治療期留痰培養(yǎng)標(biāo)本時，應(yīng)在停藥48小時后留取。第107頁，共140頁，2023年，2月20日，星期六痰盒：推薦使用螺旋蓋、可密封、廣口的塑料盒收集痰標(biāo)本，參考規(guī)格：直徑4厘米，高度2厘米。社區(qū)醫(yī)生在容器上應(yīng)注明患者姓名、編號（門診序號或登記號）、檢查項目、痰標(biāo)本序號1、2、3（1＝當(dāng)日即時痰，2＝夜間痰，3＝次日晨痰），然后交給患者，或者培訓(xùn)患者和患者親屬，按要求留取清晨痰和夜間痰和即時痰，由患者或其家屬將三份痰標(biāo)本送往結(jié)核病防治機構(gòu)。痰標(biāo)本的保存與運輸：痰標(biāo)本容器密封，勿倒置，嚴(yán)防痰液外溢，不能立即作涂片檢查的痰標(biāo)本，須置4攝氏度的冰箱保存，防止痰液干涸和污染。需送上一級細(xì)菌試驗室培養(yǎng)的痰標(biāo)本，外送前應(yīng)認(rèn)真核對痰標(biāo)本容器上標(biāo)注，是否正確和清晰，是否與化驗單一致。痰容器應(yīng)采用專用的結(jié)核桿菌運送，或以紙張和塑料袋封裝、扎牢，按照順序放置于包裝袋內(nèi)，盒外注明勿倒置標(biāo)志。由于是傳染性病原標(biāo)本，運輸中應(yīng)符合《實驗室生物安全通用要求》，防止運輸過程中包裝器具損壞造成泄露。第108頁，共140頁，2023年，2月20日，星期六第七章合并其它疾病的處理原則結(jié)核病患者可能會合并其它疾病，社區(qū)醫(yī)生在處理過程中要對這些患者給予特別的注意。我們建議社區(qū)醫(yī)生遵照上級醫(yī)院的醫(yī)囑對患者進(jìn)行管理，以下僅給出注意事項，做參考之用。糖尿病與肺結(jié)核因糖尿病和結(jié)核病兩病相互影響,互為因果,治療時必須堅持兩病兼治的原則?？刂骑嬍呈翘悄虿〉幕A(chǔ)治療，須控制總熱量，合理配餐，少量多餐，高纖維飲食，但并發(fā)肺結(jié)核時，應(yīng)適當(dāng)增加總熱量及蛋白質(zhì)含量。運動要量力而行，有明顯結(jié)核中毒癥狀及咯血者，暫不宜體育鍛煉。并發(fā)糖尿病的中、重度肺結(jié)核是接受胰島素的適應(yīng)癥?？筛鶕?jù)血糖情況酌量使用，不僅有利于糖尿病的及早控制，減少并發(fā)癥，并可中止結(jié)核病的繼續(xù)惡化，促進(jìn)病變吸收好轉(zhuǎn)。異煙肼可干擾碳水化合物的代謝，導(dǎo)致血糖上升，還可加重糖尿病性神經(jīng)病變。乙胺丁醇偶可發(fā)生球后視神經(jīng)炎，尤其劑量較大時，如有糖尿病視網(wǎng)膜病變，則視力障礙可進(jìn)一步加重。異煙肼、利福平、吡嗪酰胺等均可能有不同程度的肝毒性反應(yīng)，引起肝酶升高，肝功受損，在老年病人中發(fā)生率高，而2型糖尿病病人中多數(shù)為老年人，因此治療過程中，應(yīng)緊密觀察肝功能的變化。第109頁，共140頁，2023年，2月20日，星期六矽肺與肺結(jié)核合并癥的治療:包括肺部感染、自發(fā)性氣胸、咯血等均應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)的治療。矽肺病人的化學(xué)預(yù)防:對PPD陽性的矽肺病人可口服異煙肼預(yù)防。類固醇性結(jié)核病堅持結(jié)核病和基礎(chǔ)疾病同時兼治的原則。利福平是肝藥酶誘導(dǎo)劑，可加速糖皮質(zhì)激素的滅活，因此需根據(jù)基礎(chǔ)疾病治療需要調(diào)整糖皮質(zhì)激素劑量。須注意到各種基礎(chǔ)疾病可能發(fā)生的并發(fā)癥，如狼瘡性腎炎等。有腎功能損害時慎用氨基糖苷甙類抗生素,伴有肝損害者要加強保肝治療及肝功能的隨訪觀察.對長期接觸糖皮質(zhì)激素易產(chǎn)生的不良反應(yīng)也應(yīng)予以注意，如防御機制受損而發(fā)生各種繼發(fā)感染及消化性潰瘍、繼發(fā)性腎上腺功能不全、高血糖等。艾滋病與結(jié)核病利福平為肝酶誘導(dǎo)劑可加速蛋白酶抑制劑及非核苷類轉(zhuǎn)錄酶抑制劑的滅活，降低其抗病毒的作用。艾滋病患者晚期常有頑固的腹瀉，可影響抗結(jié)核藥物的吸收，影響抗結(jié)核效果。艾滋病人對抗結(jié)核藥物的不良反應(yīng)尤其是過敏反應(yīng)發(fā)生頻率明顯多于單純結(jié)核病病人。第110頁，共140頁，2023年，2月20日，星期六第八章雙向轉(zhuǎn)診原則結(jié)核病是我國法定傳染病。在結(jié)核病病例管理方面，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)也應(yīng)與所在區(qū)域的結(jié)核病防治機構(gòu)建立便捷、暢通、互利的雙向轉(zhuǎn)診渠道和機制，使需要轉(zhuǎn)診的患者得到應(yīng)有的、及時的?？圃\療服務(wù)，確保病人和醫(yī)療安全；同時，使經(jīng)上級醫(yī)院治療后病情穩(wěn)定的患者能夠順利轉(zhuǎn)回社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)，從而減輕結(jié)核病防治機構(gòu)的壓力和患者的就醫(yī)負(fù)擔(dān)。轉(zhuǎn)診原則確?；颊叩陌踩图皶r、有效診療。盡量減輕患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。3.最大限度發(fā)揮社區(qū)醫(yī)生和?？漆t(yī)生各自的技術(shù)優(yōu)勢和協(xié)同作用，合理利用資