蛛網膜下腔出血的護理查房

岳敏護理查房蛛網膜下腔出血病人護理蛛網膜下腔出血的護理查房1/37主要內容一、疾病相關知識二、病例資料三、護理問題四、查房情況小結蛛網膜下腔出血的護理查房2/371、顱腦結構

二、疾病相關知識蛛網膜下腔出血的護理查房3/37顱腦結構

蛛網膜下腔出血的護理查房4/372、蛛網膜下腔出血概念因為腦底部或腦表面血管破裂，血液進入蛛網膜下腔引發(fā)一個臨床綜合征。蛛網膜下腔出血的護理查房5/37蛛網膜下腔出血（SAH）（三）外傷性SAH（一）原發(fā)性SAH（四）自發(fā)性SAH繼發(fā)性SAH（二）3、出血類型蛛網膜下腔出血的護理查房6/374、常見病因與誘因1.先天性動脈瘤：最多,好發(fā)于30-60歲，女多于男。2.腦血管畸形：先天發(fā)育異常。3.高血壓動脈硬化性動脈瘤。4.其它：如腦動脈炎、煙霧病等。5.誘因：情緒激動、過分用力等。蛛網膜下腔出血的護理查房7/37血液蛛網膜下腔沉積腦池部分腦池刺激血管腦血管痙攣血細胞破壞血管活性物質腦積水并發(fā)癥：再出血、腦血管痙攣、腦積水。痛覺敏感結構猛烈頭痛5、病理生理腦壓急劇升高高顱壓表現蛛網膜下腔出血的護理查房8/37SAH臨床表現25341年紀起病急驟頭痛與嘔吐腦膜刺激征意識與精神癥狀

5、臨床表現各年紀均可發(fā)病，以青壯年多見；先天性動脈瘤破裂者多在20~40歲突然用力或情緒興奮等誘因，出現頭痛、嘔吐，數分鐘或數小時內發(fā)展到最嚴重程度突發(fā)猛烈頭痛、嘔吐、顏面蒼白、全身冷汗。多數患者無意識障礙，但可有煩躁不安。危重者可有譫妄，不一樣程度意識不清及至昏迷，少數可出現癲癇發(fā)作和精神癥狀。(1)頸項強直(2)克尼格氏⑶布魯辛斯征蛛網膜下腔出血的護理查房9/371.腦脊液:腦脊液呈均勻血性，壓力增高2.CT:確診SAH首選方法3.眼底檢驗4.腦動脈造影CT檢驗6、輔助檢驗蛛網膜下腔出血的護理查房10/37輔助檢驗蛛網膜下腔出血的護理查房11/371.絕對臥床休息

2.控制血壓

7、治療3.解除腦血管痙攣4.減輕腦水腫絕對臥床休息4--6w.防止引發(fā)血壓升高原因，如過早活動，情緒激動，用力大便，猛烈咳嗽等，均可造成再出血。普通要保持在平時水平，最好不超出20/12kPa，但不能降得太低，以防腦供血不足。多主張選取鈣拮抗劑，如尼莫地平。

普通應用20%甘露醇，靜脈推注或快速靜滴，必要時用速尿。蛛網膜下腔出血的護理查房12/375.止血劑應用6.腰穿放腦脊液治療7.手術治療抗纖溶藥：6-氨基己酸、止血芳酸當病人猛烈頭痛，用普通止痛藥難以控制時，可慎重地采取腰穿放腦脊液方法治療，以緩解臨床癥狀。發(fā)病后24-72h內進行。但病情不穩(wěn)患者不適于急性期手術，除非顱內血腫發(fā)展危急生命。病情穩(wěn)定后行DSA檢驗，如存在動靜脈畸形、血管瘤可行手術治療。蛛網膜下腔出血的護理查房13/37一、病例資料1、病史匯報

患者胡書華，女性，41歲，因“頭昏、頭痛2小時”于.02.03急診以“蛛網膜下腔出血”收入院。病史特點：1.患者系中年女性，起病急，病程短。2.入院前2小時患者晚餐后再無顯著誘因下出現頭昏、頭痛，以頭部猛烈脹痛為主，不伴又眼部脹痛，不伴惡心，嘔吐，不伴肢體功效障礙，不伴意識障礙，不伴胸悶、氣促，患者家眷發(fā)覺后馬上送往我院，急診行頭顱CT示“蛛網膜下腔出血”，馬上轉入我科深入治療，患病以來，患者精神、食欲睡眠差，大小便正常。3.既往史：既往體健，否定輸血史，否定‘高血壓、糖尿病’等病史，否定‘肝炎、結核’等傳染病史，否定手術外傷史，否定輸血史，否定藥品過敏史，預防接種不詳。4.查體：BP150/90mmhg，平車入院，神志清楚，查體合作。頸軟，無頸靜脈怒張。雙肺呼吸音粗糙，為聞及干濕鳴音。心率次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。?？撇轶w：神志清楚，精神可，言語清楚，定向力，計算能力、記憶、了解判斷等高級中樞功效正常，雙眼球活動正常，瞳孔等大、形圓，直徑0.3cm，對光反射靈敏。雙鼻唇溝基本對稱，伸舌居中，咽反射存在，軟腭動度可。轉頸、聳肩正常。四肢肌力、肌張力正常，深、淺復合感覺正常，深淺反射正常，腦膜刺激征（+）。

蛛網膜下腔出血的護理查房14/37輔助檢驗5.輔助檢驗：2月3日頭顱CT示：第四腦室見出血征象，蛛網膜下腔見出血征象。2月5日CTA:1.左側頸內動脈虹吸部及基底動脈末端小結節(jié)突起，考慮動脈瘤可能2.右側椎動脈局部膨隆3.蛛網膜下腔出血蛛網膜下腔出血的護理查房15/37患者braden評分--19分1.感知-4分沒有改變2.潮濕-4極少潮濕3.移動能力-4不受限4.活動能力-1臥床不起5.營養(yǎng)攝取—4攝入良好6.摩擦力/剪切力——2有潛在危險患者morse評分–25分靜脈治療5分特殊藥品20分患者自理能力評分：20分患者疼痛評分：10分蛛網膜下腔出血的護理查房16/372、治療方案

醫(yī)囑：一級護理，下病危，吸氧3升/分，心電監(jiān)護，保留導尿，低鹽低脂飲食，糾正電解質紊亂，防治并發(fā)癥及對癥支持治療。

減輕腦水腫、降低顱內壓——甘露醇Q8h止血——氨甲環(huán)酸1gQ12h保護胃粘膜、預防消化道潰瘍——奧美拉唑改進循環(huán)——甲氯芬酯營養(yǎng)腦細胞——胞磷膽堿苯巴比妥鈉0.1gimQ8h羅通定60mgimQ8h蛛網膜下腔出血的護理查房17/373、檢驗結果急診頭顱CT提醒：第四腦室見出血征象，蛛網膜下腔出血；蛛網膜下腔出血的護理查房18/37.2月4日抽血檢驗提醒：

尿素9.50mmol/L尿酸491umol/Lk+3.18mmol/L氯95.7mmol/L血糖12.99mmol/L甘油三酯2.18mmol/L蛛網膜下腔出血的護理查房19/37病程演變2月3日22:23患者煩躁不安。處理:遵醫(yī)囑靜脈推注地西泮10mg。無顯著緩解后醫(yī)囑暫時觀察23：09患者仍煩躁不安，并伴有胡言亂語。處理：遵醫(yī)囑靜脈滴注5%GS250+地西泮40mg以75ml/h輸入。23:56患者訴頭痛，仍有煩躁不安及胡言亂語。處理：遵醫(yī)囑肌注曲馬多100mg.2月4日03:12患者煩躁不安仍及胡言亂語無緩解。處理：給予調整患者地西泮組液體為125ml/h靜脈輸入。遵醫(yī)囑給予哌替啶100mg+氯丙嗪50mg+異丙嗪50mg肌注。10分鐘后患者平靜休息。蛛網膜下腔出血的護理查房20/37三、護理問題現存護理問題：P1.疼痛P2.有再出血危險P3.營養(yǎng)失調:低于機體需要量P4.生活自理能力受限P5.SAH相關知識缺乏P6.排便形態(tài)紊亂P7.睡眠形態(tài)紊亂（次優(yōu)）蛛網膜下腔出血的護理查房21/37潛在護理問題：P8.有治療缺失危險P9.有皮膚完整性受損危險P10.有情緒改變危險P11.有發(fā)生墜積性肺炎危險P12.有墜床、跌倒危險P13.潛在并發(fā)癥：有發(fā)生腦疝危險護理問題蛛網膜下腔出血的護理查房22/37P1.疼痛相關原因：與出血刺激腦膜以及腦水腫相關。

護理目標：患者感覺舒適護理辦法：⑴評定統(tǒng)計頭痛部位,性質及程度，頭痛評分，依據分值給予對癥處理。⑵臥床休息，抬高頭部l5—3O度，采取舒適體位；⑶保持室內環(huán)境平靜、光線柔和，防止聲光刺激，杜絕無須要探視；⑷向病人講解緩解頭痛方法，如深呼吸等。遵醫(yī)囑使用脫水劑、止痛劑等藥品緩解頭痛。⑸觀察病人頭痛情況及有沒有腦疝先兆癥狀。效果評價：疼痛評分由10分降至7分，患者頭痛有所減輕護理問題蛛網膜下腔出血的護理查房23/37P2.有再出血危險相關原因：與顱內血管破裂相關。護理目標：防止再出血發(fā)生。

護理辦法：⑴防止腹壓及顱內壓增高原因，防感冒咳嗽；⑵臥床休息，保持情緒穩(wěn)定，環(huán)境適宜，大便通暢；⑶遵醫(yī)囑使用止血藥、緩解血管痙攣藥品等。⑷觀察全腦征情況及頭痛情況。效果評價：無再出血征象護理問題蛛網膜下腔出血的護理查房24/37P3.營養(yǎng)失調:低于機體需要量相關原因：與長久胃病、短期嘔吐相關。

護理目標：營養(yǎng)滿足機體需要，促進早日康復。護理辦法：⑴評定患者進食情況，宣傳教育合理飲食方法；⑵給予質軟、營養(yǎng)豐富、易消化食物，如牛奶、瘦肉、魚、粥類等。少許多餐，進食勿過飽，防止嘔吐；⑶必要時請營養(yǎng)科會診，給予特殊營養(yǎng)飲食。⑷幫助進食，觀察患者進食及有沒有嘔吐情況。效果評價：患者無嘔吐，但進食少，不能滿足機體需要。深入辦法：請營養(yǎng)科會診，給予特殊營養(yǎng)液。護理問題蛛網膜下腔出血的護理查房25/37護理問題P4.生活自理受限相關原因：與疾病需要嚴格臥床休息相關。護理目標：生理需要得到滿足。

護理辦法：⑴通知患者嚴格臥床休息主要性，滿足一切生理需要，幫助進食；⑵每日行晨晚間護理，保持清潔衛(wèi)生；⑶幫助患者完成床上解便，及時清潔會陰及肛周皮膚。效果評價：患者生理需要得到滿足蛛網膜下腔出血的護理查房26/37P5.SAH相關知識缺乏相關原因：與患者未接觸過SAH疾病知識相關。護理目標：患者了解疾病相關知識，能按要求配合治療護理及預防再出血。護理辦法：⑴評定病人知識缺乏程度和接收能力，制訂教育計劃；⑵按計劃進行疾病知識宣傳教育；⑶了解患者掌握疾病知識情況及配合利用程度，必要時重復宣傳教育。效果評價：患者能按要求配合治療護理，了解預防再出血主要性。護理問題蛛網膜下腔出血的護理查房27/37P6.便秘相關原因：與嚴格臥床，胃腸蠕動減慢相關。護理目標:病人最少2-3天排出成形軟便一次。護理辦法⑴順時針腹部按摩每日4-5次。⑵勉勵患者多飲溫開水，多進食水果、蔬菜等粗纖維食物。⑶按醫(yī)囑使用緩瀉劑，必要時使用開塞露塞肛。⑷勉勵病人養(yǎng)成定時排便習慣。效果評價：患者住院期間未訴腹脹，未解大便。護理問題蛛網膜下腔出血的護理查房28/37P7.睡眠形態(tài)紊亂

相關原因：與頭痛，以往睡眠質量差相關。護理目標：提升患者睡眠質量，精神狀態(tài)好。護理辦法⑴觀察患者睡眠形態(tài)及與疾病關系，必要時行睡眠監(jiān)測。⑵創(chuàng)造良好睡眠環(huán)境，保障睡眠時間。⑶去除引發(fā)失眠原因，必要時針對患者睡眠形態(tài)給予鎮(zhèn)靜安眠藥品。效果評價：患者使用苯巴比妥鈉針治療，頭痛減輕，每晚睡眠5小時左右。護理問題蛛網膜下腔出血的護理查房29/37P8.有治療缺失危險

相關原因：與治療藥品多，時間要求高相關。護理目標：保障各項治療按時完成，到達療效。護理辦法⑴依據醫(yī)囑制訂周密治療計劃，嚴格執(zhí)行治療。⑵保持雙靜脈留置針通道，按治療要求控制好速度，注意觀察有沒有靜脈炎發(fā)生。⑶需要多班配合做好交接班，組長加強檢驗指導，預防出現遺漏。⑷嚴密觀察治療效果，及時反饋信息。效果評價：患者治療完成及時，效果好。護理問題蛛網膜下腔出血的護理查房30/37護理問題P9.皮膚完整性受損危險

相關原因：與活動障礙和長久臥床相關護理目標：患者皮膚保持完好護理辦法：⑴加強翻身拍背1/1-2小時，按摩受壓部位皮膚；⑵保持床單位干燥整齊，必要時使用氣墊床；⑶做好各項基礎護理，保持皮膚清潔；⑷保障營養(yǎng)充分，保持皮膚彈性。效果評價：患者皮膚完好。蛛網膜下腔出血的護理查房31/37P10.有情緒改變危險

相關原因：與患者知識缺乏及需要長久臥床、深入檢驗治療相關護理目標：患者不發(fā)生焦慮、抑郁等心理問題護理辦法：⑴責任護士及時給患者提供疾病相關知識，防止患者出現焦慮、抑郁情緒；⑵多與患者交流，勉勵患者說出自己想法，對患者需求給予合理滿足；⑶勉勵家人陪同，給患者心理支持，通知家眷勿在病人面前提及經費問題。效果評價：患者情緒穩(wěn)定，無心理問題。護理問題蛛網膜下腔出血的護理查房32/37P11.有發(fā)生墜積性肺炎危險相關原因：與肺腦綜合征、長久臥床及防止咳嗽相關。護理目標：患者不發(fā)生墜積性肺炎。護理辦法：⑴教會患者正確深呼吸及咳嗽方法，指導患者做深呼吸及咳嗽4-5次/日；⑵給患者正確拍背1次/2-3小時；⑶注意保暖，防止受涼。效果評價：患者情緒穩(wěn)定，無心理問題。護理問題蛛網膜下腔出血的護理查房33/37護理問題P12.有墜床、跌倒危險相關原因：與頭痛、頭昏、煩躁相關。護理目標：患者不發(fā)生墜床、跌倒等意外事件。護理辦法：⑴通知患者存在危險；⑵患者頭痛發(fā)作及時控制，拉好床欄，防止煩躁墜床；⑶后期患者可下床活動時預防跌倒。效果評價：患者未發(fā)送墜床問題。蛛網膜下腔出血的護理查房34/37