中國蛛網(wǎng)膜下腔出血診治指南專家講座

中國蛛網(wǎng)膜下腔出血診治指南年3月30日重癥醫(yī)學(xué)科中國蛛網(wǎng)膜下腔出血診治指南第1頁定義顱內(nèi)血管破裂后，血液流入蛛網(wǎng)膜下腔稱為蛛網(wǎng)膜下腔出血（ｓｕｂａｒａｃｈｎｏｉｄｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ，ＳＡＨ）中華神經(jīng)科雜志，49（3）：182-191中國蛛網(wǎng)膜下腔出血診治指南第2頁自發(fā)性ＳＡＨ，是一個常見且致死率極高疾病，病因主要是動脈瘤，約占全部病例８５％左右中華神經(jīng)科雜志，49（3）：182-191中國蛛網(wǎng)膜下腔出血診治指南第3頁近年來，血管介入技術(shù)、診療方法與圍手術(shù)期處理都有較大進(jìn)展。不過ＳＡＨ患者預(yù)后依然較差，病死率高達(dá)４５％，且存活者殘障率也較高。存活者中５０％留有殘疾，動脈瘤治療后出院回家患者中６４％生活質(zhì)量未恢復(fù)到病前水平。中華神經(jīng)科雜志，49（3）：182-191中國蛛網(wǎng)膜下腔出血診治指南第4頁流行病學(xué)使用磁共振血管成像技術(shù)（ＭＲＡ）檢驗８６８０例無癥狀人群發(fā)覺，動脈瘤發(fā)病率為７％，而含有ＳＡＨ家族史人，動脈瘤發(fā)病率升高至１０.５％中華神經(jīng)科雜志，49（3）：182-191中國蛛網(wǎng)膜下腔出血診治指南第5頁急診診療、評定和處理大多數(shù)ＳＡＨ患者因猛烈頭痛急診就醫(yī)。頭痛、腦膜刺激征陽性及頭顱ＣＴ提醒蛛網(wǎng)膜下腔呈高密度影是經(jīng)典診療標(biāo)準(zhǔn)中華神經(jīng)科雜志，49（3）：182-191中國蛛網(wǎng)膜下腔出血診治指南第6頁影像學(xué)檢驗頭顱ＣＴ平掃ＣＴＡ：ＣＴＡ診療動脈瘤敏感度為７７％～１００％調(diào)查發(fā)覺８０％～８３％病例中ＣＴＡ與ＤＳＡ效果相同。經(jīng)ＣＴＡ檢驗后再行ＤＳＡ檢驗，７４％患者結(jié)果相同。所以，憑ＣＴＡ結(jié)果施行常規(guī)手術(shù)做法是合理，若因未行ＤＳＡ而耽擱手術(shù)做法缺乏依據(jù)。中華神經(jīng)科雜志，49（3）：182-191中國蛛網(wǎng)膜下腔出血診治指南第7頁影像學(xué)檢驗

ＭＲＩ和ＭＲＡ，但ＭＲＡ無需碘造影、無離子輻射，適合用于孕婦，可用于ＳＡＨ病因篩查ＤＳＡ：ＤＳＡ是明確ＳＡＨ病因、診療顱內(nèi)動脈瘤“金標(biāo)準(zhǔn)”中華神經(jīng)科雜志，49（3）：182-191中國蛛網(wǎng)膜下腔出血診治指南第8頁試驗室和其它檢驗腰椎穿刺檢驗中華神經(jīng)科雜志，49（3）：182-191中國蛛網(wǎng)膜下腔出血診治指南第9頁診療和判別診療ＳＡＨ需要與腦膜炎、偏頭痛發(fā)作判別另外，有些顱內(nèi)靜脈竇血栓形成患者，ＣＴ掃描有縱裂或橫竇區(qū)域高密度影，輕易誤判為ＳＡＨ。中華神經(jīng)科雜志，49（3）：182-191中國蛛網(wǎng)膜下腔出血診治指南第10頁病情評定和臨床分級中華神經(jīng)科雜志，49（3）：182-191中國蛛網(wǎng)膜下腔出血診治指南第11頁病情評定和臨床分級中華神經(jīng)科雜志，49（3）：182-191中國蛛網(wǎng)膜下腔出血診治指南第12頁ＳＡＨ診療和處理流程圖中華神經(jīng)科雜志，49（3）：182-191中國蛛網(wǎng)膜下腔出血診治指南第13頁ＳＡＨ監(jiān)測和普通處理呼吸管理血壓管理一項綜述分析發(fā)覺服用降壓藥患者其再出血風(fēng)險降低，再出血可能與血壓波動關(guān)系較血壓本身更親密。保持在收縮壓＜１６０ｍｍＨｇ和平均動脈壓＞９０ｍｍＨｇ（Ⅰ級推薦，Ｃ級證據(jù)）中華神經(jīng)科雜志，49（3）：182-191中國蛛網(wǎng)膜下腔出血診治指南第14頁ＳＡＨ監(jiān)測和普通處理心電監(jiān)護(hù)６６％出現(xiàn)心電圖異常，主要表現(xiàn)為ＳＴ段抬高、水平下移或Ｔ波深度倒置，心電圖異常與預(yù)后顯著相關(guān)。所以提議對于急性ＳＡＨ患者，應(yīng)重視心電監(jiān)護(hù)，采取主動預(yù)防辦法，保護(hù)心功效，改進(jìn)患者預(yù)后。（Ⅱ級推薦，Ｂ級證據(jù)）中華神經(jīng)科雜志，49（3）：182-191中國蛛網(wǎng)膜下腔出血診治指南第15頁ＳＡＨ監(jiān)測和普通處理

水電解質(zhì)平衡ＳＡＨ后發(fā)生低鈉血癥概率約為１０％～３０％。２項隨機(jī)對照研究證實了氟氫可松可糾正低鈉血癥及體液平衡。另一項回顧性研究提出３％氯化鈉溶液可有效改進(jìn)低鈉血癥，５％白蛋白也有一樣作用中華神經(jīng)科雜志，49（3）：182-191中國蛛網(wǎng)膜下腔出血診治指南第16頁其它并發(fā)癥發(fā)燒是ＳＡＨ最常見并發(fā)癥，但亞低溫治療卻未能顯示改進(jìn)預(yù)后治療作用。血糖增高也是ＳＡＨ患者預(yù)后不良相關(guān)原因?？刂蒲悄芨倪M(jìn)預(yù)后。普通提議空腹血糖控制在１０ｍｍｏｌ／Ｌ以下。深靜脈血栓形成和肺栓塞是ＳＡＨ尤其是有意識障礙危重患者常見并發(fā)癥。不過預(yù)防血栓需要使用低分子肝素時間應(yīng)控制在動脈瘤手術(shù)或栓塞１２ｈ以后。中華神經(jīng)科雜志，49（3）：182-191中國蛛網(wǎng)膜下腔出血診治指南第17頁動脈瘤介入動脈瘤介入治療介入治療２個月內(nèi)病死率及致殘率總和為２５.４％。中華神經(jīng)科雜志，49（3）：182-191中國蛛網(wǎng)膜下腔出血診治指南第18頁動脈瘤手術(shù)治療動脈瘤手術(shù)治療Ｂｒｉｌｓｔｒａ等研究發(fā)覺，與保守治療相比，動脈瘤夾閉術(shù)可使再出血風(fēng)險下降１９％國際合作動脈瘤手術(shù)時機(jī)研究顯示ＳＡＨ手術(shù)時間與術(shù)前再出血親密相關(guān)，延遲手術(shù)影響預(yù)后。中華神經(jīng)科雜志，49（3）：182-191中國蛛網(wǎng)膜下腔出血診治指南第19頁手術(shù)與栓塞治療比較怎樣選擇動脈瘤治療方法

大腦中動脈動脈瘤因為其形態(tài)不一，所以使用彈簧圈栓塞有一定困難，而外科手術(shù)夾閉治療效果則相對較其它部位更加好。大腦后循環(huán)動脈瘤尤其是基底動脈頂端動脈瘤則較難手術(shù)治療，這些部位動脈瘤用彈簧圈栓塞更佳。中華神經(jīng)科雜志，49（3）：182-191中國蛛網(wǎng)膜下腔出血診治指南第20頁手術(shù)與栓塞治療比較

大面積實質(zhì)血腫含有占位效應(yīng)時，醫(yī)生會傾向于用開顱減壓術(shù)去除血腫以降低顱內(nèi)壓若是神經(jīng)功效較差或有明確腦腫脹但沒有占位效應(yīng)患者，醫(yī)生會傾向于介入治療中華神經(jīng)科雜志，49（3）：182-191中國蛛網(wǎng)膜下腔出血診治指南第21頁當(dāng)前比較介入與手術(shù)治療效果大型、前瞻性、隨機(jī)對照試驗是ＩＳＡＴ，從９５５９例ＳＡＨ患者中入選２１４３例，術(shù)前評定，然后隨機(jī)分為介入或手術(shù)治療組，１年后評定。下面為兩組比較結(jié)果。但這些結(jié)果前提是患者年輕、清醒、為前循環(huán)動脈瘤，尚不能普及到其它不一樣情況。１.病死率：兩組沒有顯著差異（介入組和手術(shù)組分別為：８.１％、１０.1％）。中華神經(jīng)科雜志，49（3）：182-191中國蛛網(wǎng)膜下腔出血診治指南第22頁２．致殘率：手術(shù)組高于介入組（分別為２１.６％、１５.６％），綜合顯示手術(shù)治療比介入治療可能帶來更高致死、致殘率（分別為３０.９％、２３.５％，絕對危險增加７.４％，P＝０.０００１）。３.再出血率：介入組為２.９％，而手術(shù)組為０.９％。４.未完全性閉塞率及動脈瘤復(fù)發(fā)率：手術(shù)組均顯著低于介入組。５.手術(shù)時間：理論上，介入治療可在診療性造影同時進(jìn)行，既節(jié)約時間也不會增加風(fēng)險。介入治療距發(fā)病平均時間為１.１ｄ，而外科手術(shù)為１.８ｄ。中華神經(jīng)科雜志，49（3）：182-191中國蛛網(wǎng)膜下腔出血診治指南第23頁推薦意見（１）外科手術(shù)夾閉或彈簧圈栓塞均可降低動脈瘤再破裂出血風(fēng)險（Ⅰ級推薦，Ｂ級證據(jù)）。（２）應(yīng)盡可能選擇完全栓塞治療動脈瘤（Ⅰ級推薦，Ｂ級證據(jù)）。（３）動脈瘤治療方案應(yīng)由經(jīng)驗豐富神經(jīng)外科與神經(jīng)介入醫(yī)師依據(jù)患者病情與動脈瘤情況共同商討后決定（Ⅰ級推薦，Ｃ級證據(jù)）。中華神經(jīng)科雜志，49（3）：182-191中國蛛網(wǎng)膜下腔出血診治指南第24頁推薦意見

（４）對于同時適合用于介入栓塞及外科手術(shù)動脈瘤患者，應(yīng)首先考慮介入栓塞（Ⅰ級推薦，Ａ級證據(jù)）。（５）支持手術(shù)夾閉原因：年輕、合并血腫且有占位效應(yīng)以及動脈瘤原因（位置：大腦中動脈和胼胝體周圍血管動脈瘤；寬頸動脈瘤；動脈分支直接從動脈瘤囊發(fā)出）；中華神經(jīng)科雜志，49（3）：182-191中國蛛網(wǎng)膜下腔出血診治指南第25頁推薦意見

支持栓塞原因：年紀(jì)超出７０歲，無含有占位效應(yīng)血腫存在，動脈瘤原因（后循環(huán)、窄頸動脈瘤、單葉型動脈瘤），ＷＦＮＳ量表評分為Ⅳ級和Ⅴ級危重患者（Ⅱ級推薦，Ｃ級證據(jù)）。早期治療可降低再出血風(fēng)險，球囊輔助栓塞、支架輔助栓塞和血流導(dǎo)向裝置等新技術(shù)可提升早期動脈瘤治療有效性（Ⅱ級推薦，Ｂ級證據(jù)）。中華神經(jīng)科雜志，49（3）：182-191中國蛛網(wǎng)膜下腔出血診治指南第26頁預(yù)防再出血藥品和其它治療一、止血藥品治療Ｈｉｌｌｍａｎ等依據(jù)氨甲環(huán)酸特征，使用抗纖溶藥品以降低早期轉(zhuǎn)運(yùn)中再出血風(fēng)險。他們隨機(jī)選擇５０５例發(fā)病４８ｈ內(nèi)ＳＡＨ患者，首先給予１ｇ氨甲環(huán)酸，隨即每６ｈ給予１ｇ，直到動脈瘤得到治療，最長治療時間不超出７２ｈ。結(jié)果發(fā)覺這種早期、短療程、足量止血治療能夠使患者早期再出血率從１０.８％降至２.４％，且病死率也下降８０％之多中華神經(jīng)科雜志，49（3）：182-191中國蛛網(wǎng)膜下腔出血診治指南第27頁其它辦法臥床休息臥床時間尚無定論，可個體化處理控制血壓普通情況下，收縮壓低于１６０ｍｍＨｇ是合理治療目標(biāo)，但要注意保持腦灌注壓。ＳＡＨ患者常有顯著頭痛，可使用嗎啡、強(qiáng)痛定等止痛劑治療，煩躁不安患者可適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑，如氟哌啶醇５ｍｇ，肌肉注射。中華神經(jīng)科雜志，49（3）：182-191中國蛛網(wǎng)膜下腔出血診治指南第28頁去除病因推薦意見：（１）針對病因治療是預(yù)防再出血根本辦法（Ｉ級推薦，Ａ級證據(jù)）。（２）臥床休息有利于降低再出血，但需結(jié)合其它治療辦法（Ⅱ級推薦，Ｂ級證據(jù)）。（３）早期、短療程抗纖溶藥品如氨基己酸或氨甲環(huán)酸治療可降低再出血發(fā)生（Ⅱ級推薦，Ｂ級證據(jù)）。中華神經(jīng)科雜志，49（3）：182-191中國蛛網(wǎng)膜下腔出血診治指南第29頁血管痙攣監(jiān)測和治療動脈瘤性ＳＡＨ發(fā)生后，血管造影可發(fā)覺３０％～７０％患者出現(xiàn)血管痙攣。血管痙攣臨床表現(xiàn)與腦梗死過程類似ＤＳＡ判斷血管痙攣標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)顱彩色多普勒（ＴＣＤ）判斷標(biāo)準(zhǔn)中華神經(jīng)科雜志，49（3）：182-191中國蛛網(wǎng)膜下腔出血診治指南第30頁推薦意見（１）血管痙攣在出血后３～５ｄ內(nèi)開始出現(xiàn)，５～１４ｄ到達(dá)高峰，２～４周后逐步緩解。（２）新發(fā)局灶性神經(jīng)功效缺損，難以用腦積水或再出血解釋時，應(yīng)首先考慮為癥狀性血管痙攣。中華神經(jīng)科雜志，49（3）：182-191中國蛛網(wǎng)膜下腔出血診治指南第31頁推薦意見

（３）ＤＳＡ判斷血管痙攣標(biāo)準(zhǔn)是：大腦中動脈主干或大腦前動脈Ａ１段直徑小于１ｍｍ，或大腦中動脈和大腦前動脈遠(yuǎn)端支直徑小于０.５ｍｍ（Ⅰ級推薦，Ａ級證據(jù)）。（４）ＴＣＤ判斷標(biāo)準(zhǔn)為：ＴＣＤ平均流速超出１２０ｃｍ／ｓ或２次檢驗增加２０ｃｍ／ｓ與血管痙攣相關(guān)（Ⅱ級推薦，Ｂ級證據(jù)）。（５）推薦ＣＴ或ＭＲＩ灌注成像明確腦缺血范圍（Ⅱ級推薦，Ｂ級證據(jù)）。中華神經(jīng)科雜志，49（3）：182-191中國蛛網(wǎng)膜下腔出血診治指南第32頁血管痙攣治療預(yù)防全身性和代謝性損傷，對預(yù)防腦血管痙攣和防止不可逆缺血性損傷十分主要，如：高血糖、酸中毒、電解質(zhì)紊亂、缺氧、高熱、膿毒血癥。白蛋白可預(yù)防因腦鹽耗綜合征造成水電解質(zhì)缺失；發(fā)燒是影響預(yù)后獨立危險原因ＳＡＨ患者常發(fā)生低鎂血癥，與血管痙攣、預(yù)后差相關(guān)中華神經(jīng)科雜志，49（3）：182-191中國蛛網(wǎng)膜下腔出血診治指南第33頁血管痙攣治療大樣本、撫慰劑對照試驗發(fā)覺鎂劑靜脈滴注連續(xù)１４ｄ，可使遲發(fā)性腦缺血下降３４％，３個月時預(yù)后不良率下降２３％，預(yù)后良好率增加３.４倍（９５％CI為１.３～８.９）中華神經(jīng)科雜志，49（3）：182-191中國蛛網(wǎng)膜下腔出血診治指南第34頁血管痙攣治療鈣離子拮抗劑尤其是尼莫地平，可降低病死率、改進(jìn)患者神經(jīng)功效，其使用方法是６０ｍｇ，每４小時口服１次，連續(xù)３周對于不能進(jìn)食患者，可選擇靜脈用藥，但詳細(xì)劑量并不明確尼莫地平應(yīng)用遵照早期、全程足量安標(biāo)準(zhǔn)，已經(jīng)有臨床試驗證實靜脈應(yīng)用尼莫地平與口服并無差異。（1）因為在血管造影中未發(fā)覺尼莫地平含有顯著血管擴(kuò)張作用，所以其對改進(jìn)預(yù)后機(jī)制還未明確。中華神經(jīng)科雜志，49（3）：182-191（1）中國動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血診療指導(dǎo)規(guī)范（）中國蛛網(wǎng)膜下腔出血診治指南第35頁血管痙攣治療

頭部振顫法有利于血塊溶解其它如依布硒啉、內(nèi)皮素１ａ拮抗劑和硝酸甘油貼膜治療血管痙攣含有一定前景。他汀類初步試驗（辛伐他汀及普伐他?。┒继嵝押薪档脱墀d攣，提升生存率可能。中華神經(jīng)科雜志，49（3）：182-191中國蛛網(wǎng)膜下腔出血診治指南第36頁血管痙攣治療

針對腦血管痙攣病因治療至關(guān)主要，aSAH后早期盡可能地去除蛛網(wǎng)膜下腔積血是預(yù)防SAH后CVS有效伎倆，包含開顱去除血腫、重復(fù)腰穿、腦室內(nèi)或腰椎穿刺置管連續(xù)引流等方法中國動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血診療指導(dǎo)規(guī)范（）中國蛛網(wǎng)膜下腔出血診治指南第37頁推薦意見（１）常規(guī)口服或靜脈滴注尼莫地平，可有效預(yù)防動脈痙攣（Ⅰ級推薦，Ａ級證據(jù)）。（２）維持有效循環(huán)血容量可預(yù)防遲發(fā)性缺血（Ⅰ級推薦，Ｂ級證據(jù)）。不推薦預(yù)防性應(yīng)用高容量治療和球囊擴(kuò)張（Ⅲ級推薦，Ｂ級證據(jù)）。中華神經(jīng)科雜志，49（3）：182-191中國蛛網(wǎng)膜下腔出血診治指南第38頁推薦意見（３）動脈瘤治療后，如發(fā)生動脈痙攣性腦缺血，能夠誘導(dǎo)血壓升高，但若血壓已經(jīng)很高或心臟情況不允許時則不能進(jìn)行（Ⅰ級推薦，Ｂ級證據(jù)）。（４）如動脈痙攣對高血壓治療沒有反應(yīng)，可酌情選擇腦血管成形術(shù)和（或）動脈內(nèi)注射血管擴(kuò)張劑治療（Ⅲ級推薦，Ｂ級證據(jù)）。中華神經(jīng)科雜志，49（3）：182-191中國蛛網(wǎng)膜下腔出血診治指南第39頁腦積水治療急性腦積水（＜７２ｈ內(nèi)腦室擴(kuò)張）發(fā)生率在１５％～８７％，臨床評分或Ｆｉｓｈｅｒ量表評分較差病例更易出現(xiàn)急性腦積水也有研究證實了重復(fù)腰穿對于aSAH相關(guān)性腦積水治療安全性中華神經(jīng)科雜志，49（3）：182-191中國動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血診療指導(dǎo)規(guī)范（）中國蛛網(wǎng)膜下腔出血診治