創(chuàng)傷性疾病病人的護(hù)理?yè)p傷概述

第九章

創(chuàng)傷性疾病病人護(hù)理外科教研室羅森亮創(chuàng)傷性疾病病人的護(hù)理?yè)p傷概述第1頁(yè)【概述】

創(chuàng)傷(trauma)有廣義和狹義之分，廣義是指機(jī)械、物理、化學(xué)或生物等原因造成氣傷；狹義是指機(jī)械性致傷原因作用于機(jī)體所造成組織結(jié)構(gòu)完整性破壞或功效障礙。臨床多見是機(jī)械性致傷原因作用于機(jī)體所致?lián)p傷，如工傷事故、交通事故等造成卻軟組織破損、出血、臟器破裂、骨折、關(guān)節(jié)脫位等。創(chuàng)傷性疾病病人的護(hù)理?yè)p傷概述第2頁(yè)第一節(jié)損傷

損傷(injury)指人體受到外界各種創(chuàng)傷原因作用所引發(fā)組織結(jié)構(gòu)破壞，及其所帶來局部和全身反應(yīng)。

創(chuàng)傷性疾病病人的護(hù)理?yè)p傷概述第3頁(yè)【病因和分類】（一）按致傷原因分：

擦傷刺傷

挫傷扭傷

切割傷擠壓傷（擠壓綜合癥）撕裂傷震蕩傷（又稱沖擊傷）火器傷創(chuàng)傷性疾病病人的護(hù)理?yè)p傷概述第4頁(yè)【病因和分類】（二）按損傷部位分：

顱腦損傷頜面部損傷

頸部損傷胸(背)損傷

腹(腰)部損傷、骨盆損傷

脊柱脊髓損傷肢體損傷（三）按受傷組織分類：可分為

軟組織、骨骼、內(nèi)臟器官損傷。

創(chuàng)傷性疾病病人的護(hù)理?yè)p傷概述第5頁(yè)【病因和分類】（四）按皮膚完整性分；

閉合性損傷

開放性損傷（按傷道又分：盲管傷、貫通傷、切線傷、反跳傷）。

（五）按損傷程度分：

輕度損傷中度損傷重度度損傷。創(chuàng)傷性疾病病人的護(hù)理?yè)p傷概述第6頁(yè)【病理生理】（一）局部反應(yīng)損傷后，局部血管通透性增加、血漿成份外滲，白細(xì)胞等趨化因子快速集聚于傷處以吞噬和去除致病菌或異物，其病理過程與普通炎癥相同，普通3～5日后逐步消退。

（二）全身反應(yīng)損傷可引發(fā)神經(jīng)內(nèi)分泌活動(dòng)增強(qiáng)，組織功效和代謝發(fā)生應(yīng)激性改變。1、發(fā)燒：損傷釋放炎性介質(zhì)和細(xì)胞因子作用于下丘腦體溫調(diào)整中樞引發(fā)機(jī)體發(fā)燒。

創(chuàng)傷性疾病病人的護(hù)理?yè)p傷概述第7頁(yè)【病理生理】

2、神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)反應(yīng)：疼痛、血容量不足造成交感神經(jīng)—腎上腺髓質(zhì)分泌大量?jī)翰璺影罚约把軗?dān)心素—醛固酮系統(tǒng)被激活，代償性確?；匦难?。3、代謝反應(yīng)：基礎(chǔ)代謝率增高，分解代謝增強(qiáng)造成負(fù)氮平衡；表現(xiàn)體重下降，疲乏無力、反應(yīng)遲鈍。水電解質(zhì)代謝紊亂，可致水鈉潴留。4、機(jī)體免疫力下降：嚴(yán)重?fù)p傷可致機(jī)體免疫防御能力下降，易發(fā)生感染。創(chuàng)傷性疾病病人的護(hù)理?yè)p傷概述第8頁(yè)【病理生理】（三）損傷修復(fù)１、修復(fù)基本方式：

完全修復(fù)：即缺損組織完全由原來性質(zhì)組織細(xì)胞修。（愈后結(jié)構(gòu)功效與原組織相同）

不完全修復(fù)：是由成纖維細(xì)胞增生替換代替原來組織，而形成瘢痕愈合。

創(chuàng)傷性疾病病人的護(hù)理?yè)p傷概述第9頁(yè)２、損傷修復(fù)過程（三階段）：

（1）炎性反應(yīng)階段：約3～5天。傷口由血凝塊充填；而后，血漿纖維蛋白沉積組成網(wǎng)架，封閉創(chuàng)口。

（2）肉芽形成階段：成纖維細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞等經(jīng)增殖、分化、遷移，形成肉芽組織充填傷口。

（3）組織塑形階段：膠原纖維交聯(lián)和強(qiáng)度增加，多出膠原纖維被降解和吸收，毛細(xì)血管網(wǎng)逐步消退，黏蛋白和水分降低，傷部外觀和功效得到改進(jìn)。

創(chuàng)傷性疾病病人的護(hù)理?yè)p傷概述第10頁(yè)３、損傷愈合類型

（1）一期愈合：又稱原發(fā)愈合。傷口修復(fù)以原來細(xì)胞為主，僅含少許纖維組織，傷口邊緣整齊、嚴(yán)密、呈線狀，組織結(jié)構(gòu)和功效修復(fù)良好。見于創(chuàng)傷輕、范圍小、無感染傷口。

（2）二期愈合：又稱瘢痕愈合。傷口修復(fù)以纖維組織為主，需周圍上皮逐步覆蓋或植皮后才能愈合。局部結(jié)構(gòu)和功效有不一樣程度影響，多見于組織缺損較大、感染或異物存留傷口。創(chuàng)傷性疾病病人的護(hù)理?yè)p傷概述第11頁(yè)3、影響損傷愈合原因（1）局部原因：①細(xì)菌感染；②創(chuàng)口內(nèi)異物；③血運(yùn)障礙；④特殊部位（如關(guān)節(jié)處）（2）全身性原因：①年紀(jì)（老年人）；②慢性疾?。喝缣悄虿?、結(jié)核、腫瘤等；③營(yíng)養(yǎng)情況：營(yíng)養(yǎng)不良或肥胖；④藥品：抑制細(xì)胞增生藥(如皮質(zhì)類固醇)；⑤免疫功效低下。創(chuàng)傷性疾病病人的護(hù)理?yè)p傷概述第12頁(yè)【臨床表現(xiàn)】（一）癥狀：

1、疼痛：

2、發(fā)燒：

3、全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)：表現(xiàn)：①體溫>38OC或<36OC；②心率>90次／分鐘；③呼吸>20次／分鐘或過分通氣，PaC02<4.3kPa(32mmHg)；④血白細(xì)胞計(jì)數(shù)>12X109／L或<4X109／L或未成熟細(xì)胞>0.1％。

4、其它：可伴有食欲減退、倦怠和失眠等創(chuàng)傷性疾病病人的護(hù)理?yè)p傷概述第13頁(yè)【臨床表現(xiàn)】（二）體征1、生命體征改變(P↑、R↑、BP↓）2、創(chuàng)口和出血3、壓痛和腫脹

4、活動(dòng)或功效障礙↓

↓

↓

創(chuàng)傷性疾病病人的護(hù)理?yè)p傷概述第14頁(yè)【輔助檢驗(yàn)】（一）試驗(yàn)室檢驗(yàn)

1、血常規(guī)和紅細(xì)胞比容（失血、感染）。

2、尿常規(guī)、尿淀粉酶檢驗(yàn)（泌尿系和胰腺損傷）。

3、血生化檢驗(yàn)：腎功效檢驗(yàn)—腎損傷；淀粉酶檢驗(yàn)—胰腺損傷；血電解質(zhì)檢測(cè)和血?dú)夥治?。?chuàng)傷性疾病病人的護(hù)理?yè)p傷概述第15頁(yè)【輔助檢驗(yàn)】（二）影像學(xué)檢驗(yàn)

1、X線透視或攝片：可證實(shí)有沒有骨折、脫位、金屬異物存留和胸、腹腔內(nèi)游離氣體。

2、CT和MRI：主要用于顱腦損傷檢驗(yàn)。MRI對(duì)脊髓、顱底、骨盆底部等處損傷診療具優(yōu)越性。

3、B超檢驗(yàn)：實(shí)質(zhì)性器官損傷和腔內(nèi)積液。

創(chuàng)傷性疾病病人的護(hù)理?yè)p傷概述第16頁(yè)【輔助檢驗(yàn)】（三）診療性穿刺：內(nèi)臟器官破裂、出血。（四）置管灌洗檢驗(yàn)：診療性穿刺不能明確診療，可穿刺后置導(dǎo)管灌洗，抽取灌洗液作檢驗(yàn)（如腹腔灌洗）。（五）監(jiān)測(cè)中心靜脈壓可判斷血容量和心功效。創(chuàng)傷性疾病病人的護(hù)理?yè)p傷概述第17頁(yè)【處理標(biāo)準(zhǔn)】（一）現(xiàn)場(chǎng)搶救：

標(biāo)準(zhǔn)：先重后輕先簡(jiǎn)單后復(fù)雜。

次序：呼吸窒息、心跳驟?！鷩?yán)重出血→休克→骨折→軟組織。創(chuàng)傷性疾病病人的護(hù)理?yè)p傷概述第18頁(yè)【處理標(biāo)準(zhǔn)】（二）手術(shù)治療

適于開放性損傷或閉合性損傷伴嚴(yán)重內(nèi)臟器官損傷、出血者。

1、清創(chuàng)術(shù)(debridement)：目標(biāo)預(yù)防感染和促使傷口順利愈合時(shí)機(jī)＜6~8小時(shí)（血運(yùn)豐富，沾染少，傷后４小時(shí)開始抗炎者可延至12~二十四小時(shí)）步驟麻醉→清洗→消毒→組織處理→放置引流→縫合→復(fù)蓋敷料→包扎傷口注意及早清創(chuàng)，嚴(yán)格消毒，探查細(xì)致，防止遺漏，盡可能保留活體組織，徹底止血，合理縫合創(chuàng)傷性疾病病人的護(hù)理?yè)p傷概述第19頁(yè)【處理標(biāo)準(zhǔn)】2、探查術(shù)：對(duì)嚴(yán)重?fù)p傷、復(fù)合性損傷、伴有內(nèi)臟器官損傷或因出血不能控制而出現(xiàn)休病人，須在主動(dòng)抗休克同時(shí)做手術(shù)探查。

創(chuàng)傷性疾病病人的護(hù)理?yè)p傷概述第20頁(yè)【處理標(biāo)準(zhǔn)】（三）非手術(shù)治療1、抗感染：（1）開放性傷口注射破傷風(fēng)抗毒素1500U。（2）使用抗菌藥。2、敷料交換（換藥）：目標(biāo)：通暢引流促傷口愈合適應(yīng)癥：感染傷口潰瘍瘺口換藥次數(shù)：I期縫合傷口在術(shù)后2~3日換藥一次，至傷口愈對(duì)拆線；分泌物不多，肉芽組織生長(zhǎng)良好，每日或隔日換藥1次；膿性分泌物多、感染重傷口，每日換藥1次或數(shù)次。創(chuàng)傷性疾病病人的護(hù)理?yè)p傷概述第21頁(yè)【處理標(biāo)準(zhǔn)】換藥次序：清潔傷口→污染傷口→感染傷口→特異性感染傷口。步驟：揭開敷料→檢驗(yàn)傷口→局部消毒→引流處理→應(yīng)用藥品→復(fù)蓋敷料用藥標(biāo)準(zhǔn)：普通感染─生理鹽水/新潔而滅有臭味─優(yōu)鎖液綠膿桿菌─苯氧乙醇/磺胺嘧啶銀肉芽組織水腫─高滲鹽水肉芽高出創(chuàng)面─剪平/硝酸銀消蝕創(chuàng)傷性疾病病人的護(hù)理?yè)p傷概述第22頁(yè)【護(hù)理評(píng)定】（一）術(shù)前評(píng)定

1、健康史及相關(guān)原因：包含病人普通情況、受傷史、既往史等。

2、身體情況

（1）局部：受傷處有沒有青紫、淤斑、腫脹、疼痛及功效障礙；有沒有傷口，大小和深度，

污染程度，是否有血腫或留有異物；有沒有出血，出血量；有沒有合并傷如骨折及其它器官損傷。

創(chuàng)傷性疾病病人的護(hù)理?yè)p傷概述第23頁(yè)【護(hù)理評(píng)定】（2）全身：病人神志、T、R、P、BP、尿量等有沒有改變，有沒有休克。

（3）輔助檢驗(yàn)：血常規(guī)和紅細(xì)胞、尿常規(guī)、血或尿淀粉酶、血?dú)夥治黾霸\療性穿刺等是否有陽(yáng)性發(fā)覺；影像學(xué)檢驗(yàn)有沒有異常發(fā)覺。

3、心理和社會(huì)支持情況：恐懼或焦慮等。

（二）術(shù)后評(píng)定有沒有傷口出血、感染、擠壓綜合征等并發(fā)癥。創(chuàng)傷性疾病病人的護(hù)理?yè)p傷概述第24頁(yè)【護(hù)理診療／問題】【護(hù)理目標(biāo)】1、體液不足有效循環(huán)血量恢復(fù)，生命體征穩(wěn)定2、疼痛疼痛逐步減輕，舒適感增加3、組織完整性受損傷口妥善處理，受損組織逐漸修復(fù)4、軀體移動(dòng)障礙受傷部位功效逐步恢復(fù)，能自主活動(dòng)。5、潛在并發(fā)癥：無并發(fā)癥發(fā)生或并發(fā)癥能被及時(shí)發(fā)覺與處理

創(chuàng)傷性疾病病人的護(hù)理?yè)p傷概述第25頁(yè)【護(hù)理辦法】（一）維持有效循環(huán)血量

1、止血：（指壓、加壓包扎、填塞、止血帶或手術(shù)等止血，擬作斷肢再植術(shù)者不用止血帶）。2、體位：血壓不穩(wěn)者取平臥或“V”體位。

3、建立靜脈輸液通道和輸液（2~3路）。4、監(jiān)測(cè)生命體征：認(rèn)真作好統(tǒng)計(jì)。經(jīng)主動(dòng)抗休克仍不能維持血壓時(shí)，須在抗休克同時(shí)作好手術(shù)準(zhǔn)備。創(chuàng)傷性疾病病人的護(hù)理?yè)p傷概述第26頁(yè)【護(hù)理辦法】（二）緩解疼痛

1、制動(dòng)：骨與關(guān)節(jié)損傷時(shí)加以固定和制動(dòng)可減輕疼痛刺激。

2、體位：多取平臥位。肢體受傷時(shí)應(yīng)抬高患肢，有利于靜脈血回流、減輕腫脹和疼痛

3、鎮(zhèn)靜、止痛：依據(jù)疼痛強(qiáng)度，遵醫(yī)囑合理使用鎮(zhèn)靜、止痛藥品，同時(shí)注意觀察病情改變和藥品不良反應(yīng)。

創(chuàng)傷性疾病病人的護(hù)理?yè)p傷概述第27頁(yè)【護(hù)理辦法】（三）妥善護(hù)理傷口和促進(jìn)組織修復(fù)

1、開放性傷口護(hù)理

（1）清創(chuàng)術(shù)前準(zhǔn)備：①通知病人清創(chuàng)術(shù)相關(guān)知識(shí)；②取適當(dāng)體位并固定肢體；③準(zhǔn)備所需物品；④幫助醫(yī)師處理傷口。（2）體位和制動(dòng)：①抬高患肢②固定和制動(dòng)（非創(chuàng)傷部位可適當(dāng)活動(dòng)，傷肢關(guān)節(jié)應(yīng)置于功效位）。創(chuàng)傷性疾病病人的護(hù)理?yè)p傷概述第28頁(yè)【護(hù)理辦法】（3）創(chuàng)面觀察與處理：①觀察傷口肉芽組織是否健康，有沒有水腫、感染或高出創(chuàng)面等，配合醫(yī)生進(jìn)行對(duì)應(yīng)處理（見換藥）。②保持引流通暢，注意觀察放置引流物傷口引流是否通暢和有效。

創(chuàng)傷性疾病病人的護(hù)理?yè)p傷概述第29頁(yè)【護(hù)理辦法】2、閉合性損傷病人護(hù)理

（1）局部冷或熱敷：閉合性損傷24小時(shí)內(nèi)給予局部冷敷，24小時(shí)后改用熱敷。（2）觀察全身和局部情況改變：（生命體征、有沒有血?dú)庑亍⒏箖?nèi)臟器破裂等）。

創(chuàng)傷性疾病病人的護(hù)理?yè)p傷概述第30頁(yè)【護(hù)理辦法】（四）幫助病人功效鍛煉待病人病情穩(wěn)定后，勉勵(lì)、指導(dǎo)并幫助病人早期活動(dòng)和進(jìn)行功效鍛煉，以預(yù)防發(fā)生關(guān)節(jié)僵硬和肌萎縮等功效性并發(fā)癥。

創(chuàng)傷性疾病病人的護(hù)理?yè)p傷概述第31頁(yè)【護(hù)理辦法】（五）并發(fā)癥觀察和護(hù)理

1、傷處出血：指意外損傷后48小時(shí)內(nèi)發(fā)生繼發(fā)性出血。

（1）表現(xiàn)：敷料是否被血液滲透和引流液性質(zhì)，病人有沒有面色蒼白、肢端溫度發(fā)涼、脈搏細(xì)速等表現(xiàn)。（2）處理：若發(fā)覺異常應(yīng)及時(shí)匯報(bào)醫(yī)師，并馬上建立靜脈輸液通道，以備快速輸液、交叉配血試驗(yàn)等處理。

創(chuàng)傷性疾病病人的護(hù)理?yè)p傷概述第32頁(yè)【護(hù)理辦法】2、傷口感染：多見于開放性損傷病人。

（1）表現(xiàn)：傷口出現(xiàn)紅、腫、熱、痛、體溫升高、脈速，白細(xì)胞計(jì)數(shù)顯著增高等。

（2）處理：早期局部理療和全身應(yīng)用抗菌藥品等促進(jìn)炎癥吸收。已形成膿腫：則應(yīng)幫助醫(yī)師做膿腫切開引流術(shù)并留膿液作細(xì)菌培養(yǎng)