循證醫(yī)學實踐專家講座

循證醫(yī)學實踐石河子大學07級楊婷婷循證醫(yī)學實踐第1頁循證醫(yī)學概念循證醫(yī)學發(fā)展循證醫(yī)學實踐基礎(chǔ)循證醫(yī)學實踐方法循證醫(yī)學實踐目標循證醫(yī)學實踐對臨床醫(yī)學影響循證醫(yī)學實踐第2頁循證醫(yī)學概念

循證醫(yī)學定義

(EvidenceBasedMedicine，EBM，港臺地域譯為證據(jù)醫(yī)學)是遵照科學證據(jù)臨床醫(yī)學。是指臨床醫(yī)生在取得了患者準確臨床依據(jù)前提下，依據(jù)自己熟練臨床經(jīng)驗和知識技能，分析并找出患者主要臨床問題（診療、治療、預后、康復等），應用最正確、最新科學證據(jù)作出對患者診治決議。這種臨床醫(yī)療實踐，被稱為“循證醫(yī)學”循證醫(yī)學實踐第3頁循證醫(yī)學概念循證醫(yī)學實質(zhì)對患者診治決議:建立在科學證據(jù)基礎(chǔ)上在患者合作下接收和執(zhí)行這種診治決議盡可能地取得最好臨床效果。循證醫(yī)學實踐第4頁循證醫(yī)學概念

循證醫(yī)學實踐示意圖最新醫(yī)學研究結(jié)果臨床醫(yī)生

（尋求新證據(jù)）（生病就醫(yī)）

最正確證據(jù)（科學決議）患者既往醫(yī)學研究結(jié)果最正確診治效果循證醫(yī)學實踐第5頁循證醫(yī)學發(fā)展

歷史中國：最早記載有循證醫(yī)學實踐觀點，是乾隆年間古代醫(yī)書提出“考證”診治方法。（Woodhouse,1998)歐洲：

法國大革命后，PierreLouis醫(yī)生經(jīng)過系統(tǒng)觀察病人，否定了當初流行傷寒病人靜脈放血權(quán)威療法。循證醫(yī)學實踐第6頁循證醫(yī)學發(fā)展

歷史命名：

循證醫(yī)學名稱于1992年由加拿大McMarter大學尼特(GordeonH.Guyatt)博士正式提出。隨即引發(fā)醫(yī)學界廣泛關(guān)注，相關(guān)文章成幾何級數(shù)快速增加，從當年僅有一篇文章，發(fā)展到1998年1000多篇。有6種相關(guān)期刊發(fā)行，翻譯成6種語言，發(fā)行量超出175000份。（Sackett,)循證醫(yī)學實踐第7頁循證醫(yī)學發(fā)展

背景醫(yī)源性傷害：20%~36%用藥不妥：2%~14%尸檢：35%~40%醫(yī)源性致死人數(shù)比飛機失事致死人數(shù)還要多循證醫(yī)學實踐第8頁循證醫(yī)學發(fā)展

背景我們平時日常醫(yī)療活動中，充滿大量相關(guān)疾病診療、治療、預后判斷和預防方面不可靠信息;舊醫(yī)學理論知識得不到快速更新。一些權(quán)威、教授失誤以及大量醫(yī)學期刊中眼花繚亂、相互矛盾報道；非要發(fā)展依賴經(jīng)驗較少當代醫(yī)學技術(shù)，大大不一樣于以來經(jīng)驗較多傳統(tǒng)診療技術(shù)；臨床工作繁忙，醫(yī)生沒有更多時間漫無邊際地去搜尋和歸納所需信息。循證醫(yī)學實踐第9頁循證醫(yī)學發(fā)展醫(yī)療戰(zhàn)線面臨挑戰(zhàn)高質(zhì)量

高效益低消耗循證醫(yī)學實踐第10頁循證醫(yī)學發(fā)展

背景造成循證醫(yī)學產(chǎn)生醫(yī)學實例：1、硝苯吡啶（心痛定）降壓有效，心肌梗死風險增加；2、利多卡因抗心律失常有效，死亡率增加；3、雌激素補充治療更年期等表現(xiàn)改進，冠心病發(fā)病率增加4循證醫(yī)學實踐第11頁循證醫(yī)學發(fā)展

循證醫(yī)學產(chǎn)生國際公認一個準確判斷臨床診治方案可靠研究機制，

就是大樣本、長久、雙盲、隨機對照試驗，并以臨床終點為目標評價，這么結(jié)果才是最理想客觀證據(jù)，

是理論與實踐證實有效性、安全性、可靠性“金標準”。這就是近年來國內(nèi)外備受重視臨床醫(yī)學新理念--循證醫(yī)學。循證醫(yī)學實踐第12頁循證醫(yī)學發(fā)展

創(chuàng)始人科克倫(ArchiebaldL.Cochrane,1909～1988)，是英國內(nèi)科醫(yī)生和流行病學家。

費恩斯坦(AlvanR.Feinstein,1925～)，是美國耶魯大學內(nèi)科學與流行病學教授，也是當代臨床流行病學（clinicalepidemiology）開山祖之一。

薩科特(DavidL.Sackett,1934～)，也是美國人，他曾經(jīng)以腎臟病和高血壓為研究課題，先在試驗室中進行研究，以后又進行臨床研究，最終轉(zhuǎn)向臨床流行病學研究。

循證醫(yī)學實踐第13頁循證醫(yī)學實踐基礎(chǔ)

含義及解釋遵照研究證據(jù)進行醫(yī)學實踐循證醫(yī)學是最好研究證據(jù)與臨床專業(yè)技能和患者益處有機結(jié)合應與“經(jīng)驗醫(yī)學”和“以教授意見知道醫(yī)學”相區(qū)分。其關(guān)鍵思想是：任何醫(yī)療決議確實定都應基于客觀臨床科學研究依據(jù)，即臨床醫(yī)師開處方，教授們制訂治療指南，政府制訂醫(yī)療衛(wèi)生政策都應依據(jù)現(xiàn)有最可靠科學依據(jù)進行，這一觀點已為西方發(fā)達國家廣泛接收。

循證醫(yī)學實踐第14頁循證醫(yī)學實踐基礎(chǔ)

傳統(tǒng)醫(yī)學和循證醫(yī)學區(qū)分

傳統(tǒng)醫(yī)學循證醫(yī)學證據(jù)起源動物試驗當前、

試驗室研究能取得、零碎臨床研究最正確、過時教科書臨床研究搜集證據(jù)不系統(tǒng)全方面系統(tǒng)全方面評價證據(jù)不重視重視醫(yī)療模式疾病/醫(yī)生為中心

病人為中心循證醫(yī)學實踐第15頁循證醫(yī)學實踐基礎(chǔ)

傳統(tǒng)醫(yī)學與EBM在治療方面區(qū)分

傳統(tǒng)醫(yī)學循證醫(yī)學判斷療效依據(jù)試驗室指標改變病人儀器或影像學結(jié)果最終止果

（中間指標）（最終指標）治療方法依據(jù)基礎(chǔ)研究/動物試驗可得到、推論/個人臨床經(jīng)驗最正確、零碎研究匯報研究證據(jù)臨床病人不參加選擇考慮病人選擇循證醫(yī)學實踐第16頁循證醫(yī)學實踐基礎(chǔ)

循證醫(yī)學首要觀點不論黑貓白貓，抓住老鼠就是好貓不見兔子不撒鷹疑藥不用循證醫(yī)學實踐第17頁循證醫(yī)學實踐方法循證醫(yī)學實踐方法五步曲1、提出問題：將對相關(guān)信息（對疾病病因、診療、治療、預后及預防等）問題明確為一個能夠回答問題。2、尋找證據(jù)：尋找能夠?qū)ι鲜鰡栴}做出回答最正確研究證據(jù)。3、評價證據(jù)：對找到證據(jù)進行嚴格評價，包含真實性、有效性即可應用性。4、應用證據(jù)：將上述a嚴格評價；b臨床專業(yè)技能；c患者特有生物學、價值觀；d環(huán)境特點，結(jié)合起來用于臨床5、用后評定：評定上述4步效力和效率，以求今后工作中加以改進。循證醫(yī)學實踐第18頁循證醫(yī)學實踐方法

確定擬搞清臨床問題共性問題普通性問題特殊臨床問題患者所關(guān)心問題針對詳細病人問題為臨床科研提出問題循證醫(yī)學實踐第19頁循證醫(yī)學實踐方法

檢索相關(guān)醫(yī)學文件證據(jù)質(zhì)量分級：1、系統(tǒng)評價（SystemReview，SR）2、樣本足夠隨機對照（CRT)3、有對照但無隨機分組研究4、無對照系列病例觀察5、教授意見循證醫(yī)學實踐第20頁循證醫(yī)學實踐方法

檢索相關(guān)醫(yī)學文件證據(jù)級別和水平推薦級別證據(jù)水平Ⅰ級Ⅰa、Ⅰb、Ⅰc

Ⅱ級Ⅱa、Ⅱb、Ⅱc

Ⅲ級Ⅲa、Ⅲb

Ⅳ級

Ⅳ級循證醫(yī)學實踐第21頁循證醫(yī)學實踐方法

應用最正確結(jié)果于臨床決議循證醫(yī)療決議循證