基于社區(qū)醫(yī)療的慢性疾病數(shù)字化管理模式研究

基于小區(qū)醫(yī)療慢性疾病數(shù)字化管理模式研究西安交通大學第一醫(yī)院基于社區(qū)醫(yī)療的慢性疾病數(shù)字化管理模式研究第1頁舉例說明背景需求保障辦法工作目標重點任務總體思緒提綱基于社區(qū)醫(yī)療的慢性疾病數(shù)字化管理模式研究第2頁一、當前我國疾病防治基本現(xiàn)實狀況1、慢性疾病已經(jīng)成為我國死亡主要原因，尤其是心血管疾病發(fā)病率顯著上升，已經(jīng)成為我國居民頭號殺手；

2、醫(yī)療衛(wèi)生資源嚴重不足，醫(yī)療衛(wèi)生資源分布極為不合理，城鎮(zhèn)差距巨大；3、醫(yī)療衛(wèi)生管理體系存在結構上缺點，大城市三級甲等醫(yī)院形成區(qū)域性壟斷機構，與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構爭搶醫(yī)療市場，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構生成空間嚴重被壓縮，醫(yī)療資源不足和浪費同時并存。4、重醫(yī)院建設、重疾病治療、輕疾病預防、輕疾病管理現(xiàn)象嚴重；慢性病死亡多在出院后在家期間。背景需求一、基于社區(qū)醫(yī)療的慢性疾病數(shù)字化管理模式研究第3頁47人居民主要死亡原因及改變年我國農村居民主要疾病死因組成比（%）1990～年我國農村居民心血管病死亡率改變背景需求二、基于社區(qū)醫(yī)療的慢性疾病數(shù)字化管理模式研究第4頁背景需求三基于社區(qū)醫(yī)療的慢性疾病數(shù)字化管理模式研究第5頁怎樣整合現(xiàn)有醫(yī)療資源既是醫(yī)療改革重大問題，也期待處理學術問題1、現(xiàn)有醫(yī)療資源整合利用，小區(qū)醫(yī)療體系完善和功效實現(xiàn)?？h鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生人員水平低下，含有大專以上學歷只占21.6%，無專業(yè)學歷從醫(yī)者達16.5%，而且無規(guī)范培訓制度；2、醫(yī)院管理結構改革；參考企業(yè)治理結構，董事會--職員代表大會、醫(yī)院院長--管理團體（包含學術委員會）、監(jiān)事會等相互制衡結構體系，去行政化是其當務之急。3、醫(yī)療公益性是社會保障體系一個步驟，醫(yī)療公益性是政府基本職能，醫(yī)院、醫(yī)療衛(wèi)生工作者是完成政府職能載體，而不是醫(yī)療公益性本身。醫(yī)院、醫(yī)療衛(wèi)生工作者是舟，政府醫(yī)療公益性是貨，假如無貨則醫(yī)院這個公益事業(yè)之舟無法承載政府和老百姓希望之重。4、廣大群眾經(jīng)濟收入較低，不能長久負擔疾病醫(yī)療費用；完善合理醫(yī)療保障政策及其落實。背景需求四、基于社區(qū)醫(yī)療的慢性疾病數(shù)字化管理模式研究第6頁整合利用現(xiàn)有醫(yī)療資源，完善小區(qū)醫(yī)療體系---

當前我國小區(qū)醫(yī)療體系短板1、當前小區(qū)醫(yī)療體系硬件建設基本完成，不過不會使用；2、小區(qū)醫(yī)療體系管理結構，管理結構圖不清楚，行政管理力度不夠；3、管理機制乏力，考評監(jiān)督不夠，績效管理渙散，激勵辦法不力；4、基層業(yè)務人員業(yè)務水平底下，遠遠不能適應廣大群眾日益增加大健康需求。5、全科醫(yī)生人才缺口巨大，已經(jīng)成為基層人才需求鏡中花、水中月，等候全科醫(yī)生人才到位后再建立小區(qū)醫(yī)療管理體系等候觀望思想在醫(yī)療衛(wèi)生管理中蔓延?？傮w思緒一、基于社區(qū)醫(yī)療的慢性疾病數(shù)字化管理模式研究第7頁以數(shù)字化醫(yī)療為基礎，補齊小區(qū)醫(yī)療短板---

完善小區(qū)醫(yī)療體系、促進其功效實現(xiàn)。1、政府主（引）導、監(jiān)督、協(xié)調，教授指導、企業(yè)參加、基層實施、以惠民為出發(fā)點小區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生體系建設；2、以現(xiàn)有成熟先進科技結果轉化推廣為抓手，落實國家科技結果下鄉(xiāng)惠民政策、探索小區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生工作運行新機制。3、充分發(fā)揮已經(jīng)建成農村醫(yī)療衛(wèi)生行政網(wǎng)絡和數(shù)字網(wǎng)絡作用，利用數(shù)字化醫(yī)療技術有效整合農村醫(yī)療衛(wèi)生資源，使得現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生資源作用最大化。4、充分發(fā)揮現(xiàn)有基層醫(yī)務人員作用，將調動現(xiàn)有基礎醫(yī)療衛(wèi)生人員工作主動性作為醫(yī)療衛(wèi)生管理工作重點，以提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務能力和服務質量。總體思緒二、基于社區(qū)醫(yī)療的慢性疾病數(shù)字化管理模式研究第8頁總體思緒三、三、采取先示范，后推廣策略基于社區(qū)醫(yī)療的慢性疾病數(shù)字化管理模式研究第9頁總體目標1、以行政區(qū)劃為基礎，首先建立縣（區(qū)）、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、村三級慢性病網(wǎng)絡數(shù)字化防治體系，成功后推廣到整個小區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生管理過程中；2、以國家科技結果進入小區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)政策為契機，建立基層醫(yī)生網(wǎng)絡培訓、考評、管理機制，以處理基層醫(yī)療水平低下問題，從而提升重大慢性病防治水平，緩解看病難、看病貴現(xiàn)實狀況；3、充分發(fā)揮中心城市大醫(yī)院大技術和人才優(yōu)勢，以數(shù)字化醫(yī)療技術為節(jié)點，建立以惠民為出發(fā)點大健康、大醫(yī)療“航母戰(zhàn)斗群”，即區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生中心—小區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生體系全方面合作模式，首先有利于處理大醫(yī)療機構間惡性競爭局面，同時處理了基層醫(yī)療單位、小區(qū)醫(yī)療單位技術和管理落后難題，并有利于建立科技結果應用和轉化長期有效機制。工作目標一、基于社區(qū)醫(yī)療的慢性疾病數(shù)字化管理模式研究第10頁階段目標---關鍵內容示范1、建立慢性疾病網(wǎng)絡數(shù)字化隨訪管理系統(tǒng)平臺，提升其防治水平及效果，降低醫(yī)療成本；

2、

規(guī)范區(qū)縣以下基層醫(yī)務務人員業(yè)務培訓，并形成長期化培訓制度，以處理基層醫(yī)務人員水平低下問題；3、

對廣大人民群眾及患者進行健康教育，疾病知識普及，以提升廣大人民群眾健康和疾病意識。工作目標二、基于社區(qū)醫(yī)療的慢性疾病數(shù)字化管理模式研究第11頁慢性疾病網(wǎng)絡數(shù)字化隨訪管理系統(tǒng)平臺建立及應用1、以“慢性病網(wǎng)絡規(guī)范化管理系統(tǒng)”為技術依靠，建立各個示范區(qū)網(wǎng)絡數(shù)字化隨訪管理系統(tǒng)平臺；2、以示范縣為中心，以鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院為重點，以村衛(wèi)生室為工作單元，建立農村慢性病防治網(wǎng)。3、完成終端使用人員培訓。重點任務一、結果起源：自主研發(fā)獨立知識產權。1、《慢性病網(wǎng)絡規(guī)范化管理系統(tǒng)》（軟著登字0418455）-02092、《成人常見疾病教授診療系統(tǒng)》-05-01基于社區(qū)醫(yī)療的慢性疾病數(shù)字化管理模式研究第12頁慢性病網(wǎng)絡數(shù)字化隨訪管理系統(tǒng)平臺示意圖

重點任務二慢性病網(wǎng)絡數(shù)字化隨訪管理系統(tǒng)平臺包含：1、高血壓綜合防治網(wǎng)絡數(shù)字化隨訪管理系統(tǒng)平臺2、慢性心力衰竭防治網(wǎng)絡數(shù)字化隨訪管理系統(tǒng)平臺3、大骨節(jié)病防治網(wǎng)絡數(shù)字化隨訪管理系統(tǒng)平臺4、克山病防治網(wǎng)絡數(shù)字化隨訪管理系統(tǒng)平臺5、出生缺點防治網(wǎng)絡數(shù)字化隨訪管理系統(tǒng)平臺……….基于社區(qū)醫(yī)療的慢性疾病數(shù)字化管理模式研究第13頁“網(wǎng)絡數(shù)字化隨訪管理系統(tǒng)平臺”主要功效1、數(shù)據(jù)庫，可供多方查詢，包含：患者資料最新各類治療指南健康教育知識其它醫(yī)療衛(wèi)生方面信息等。2、功效模塊：疾病隨訪管理、治效評定、現(xiàn)患趨勢分析等網(wǎng)絡-網(wǎng)絡互動網(wǎng)絡-移動通信互動。

重點任務三、基于社區(qū)醫(yī)療的慢性疾病數(shù)字化管理模式研究第14頁建立基于網(wǎng)絡慢性疾病三級防治體系建立項目組指導下縣、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、村慢性疾病三級防治體系?？h為一級結構，鄉(xiāng)鎮(zhèn)為二級結構、村為三級結構。重點任務四、縣級衛(wèi)生局及相關行政部門基于社區(qū)醫(yī)療的慢性疾病數(shù)字化管理模式研究第15頁高血壓及相關疾病綜合防治---“百元工程”1、“百元工程”指：每人每年高血壓治療費用100元人民幣；2、示范區(qū)高血壓患者納入高血壓綜合防治網(wǎng)絡數(shù)字化隨訪管理系統(tǒng)平臺管理。3、盡可能做到納入率80%以上，力爭納入患者高血壓病知曉率到95%、服藥率95%、控制率70-75%，降低高血壓及其相關心腦腎疾病患病率、致殘率、致死率。重點任務五、結果起源：自主研發(fā)結合JNC-Ⅶ、WHO及中國指南。

基于社區(qū)醫(yī)療的慢性疾病數(shù)字化管理模式研究第16頁心力衰竭規(guī)范化治療和管理重點任務六1、心力衰竭患者納入慢性心力衰竭防治網(wǎng)絡數(shù)字化隨訪管理系統(tǒng)平臺管理。2、力爭《心力衰竭防治指南》執(zhí)行率到達80%以上。使得慢性心力衰竭患者預后和生活質量顯著改進。3、效果評價指標：死亡率、住院率、心功效分級、六分鐘步行距離。結果起源：國際國內“心力衰竭防治指南”基于社區(qū)醫(yī)療的慢性疾病數(shù)字化管理模式研究第17頁大骨節(jié)病規(guī)范化治療和管理1、治療：大骨節(jié)病納入大骨節(jié)病防治網(wǎng)絡數(shù)字化隨訪管理系統(tǒng)平臺管理。力爭建檔隨訪管理率到達100%。對現(xiàn)患病人規(guī)范化治療，力爭治療率到達95%以上，治療總有效率到達80%以上。2、監(jiān)測：對示范區(qū)7～12歲兒童大骨節(jié)病進行三年動態(tài)監(jiān)測，掌握大骨節(jié)病X線患病率、干骺端、骨端陽性率，準確確定大骨節(jié)病病情。3、預防：在示范區(qū)進行糧倉改造或管理，力爭90%以上農戶入倉糧食含水率和T-2毒素含量到達國家標準。7-12歲兒童采取亞硒酸鈉加多維片預防。力爭全覆蓋。大骨節(jié)病預防到達國家控制標準。重點任務七、成果來源自主研發(fā)基于社區(qū)醫(yī)療的慢性疾病數(shù)字化管理模式研究第18頁克山病規(guī)范化治療和管理1、在原有病例資料基礎上，再次經(jīng)過逐戶調查確診各型克山病患者。納入克山病防治網(wǎng)絡數(shù)字化隨

訪管理系統(tǒng)平臺管理。力爭克山病患者100%納入系統(tǒng)平臺管理。2、推廣慢性克山病基本治療方案“亞硒酸鈉（補硒）+卡托普利+美托洛爾”，治療隨訪5年，以期緩解慢性克山病病情，提升患者生活質量，降低病死率，同時降低潛在型克山病新發(fā)及其轉慢率。

重點任務八、結果起源自主研發(fā)基于社區(qū)醫(yī)療的慢性疾病數(shù)字化管理模式研究第19頁出生缺點規(guī)范化治療和管理

1、示范區(qū)出生缺點納入“出生缺點防治網(wǎng)絡數(shù)字化隨訪管理系統(tǒng)平臺”管理，確定時間和空間分布情況以及出生缺點主要類型。登記管理率到達90%以上。2、開發(fā)遠程教授會診模塊，對相關基層衛(wèi)生工作人員、和育齡期婦女開展在線咨詢和技術指導。3、在示范點推廣育齡婦女從計劃懷孕時起至懷孕后三個月末期間補充“葉酸增補劑+硫酸亞鐵制劑”，以改進婦女孕期營養(yǎng)情況，降低出生缺點（包含神經(jīng)管畸形）發(fā)生率。重點任務九、結果起源自主研發(fā)基于社區(qū)醫(yī)療的慢性疾病數(shù)字化管理模式研究第20頁慢性心力衰竭數(shù)字化管理方法1、慢性心力衰竭數(shù)字化管理信息網(wǎng)格平臺舉例說明基于社區(qū)醫(yī)療的慢性疾病數(shù)字化管理模式研究第21頁慢性心力衰竭數(shù)字化管理方法數(shù)據(jù)庫管理方法受眾分享技術支撐

通訊技術互聯(lián)網(wǎng)技術通訊設施終端互聯(lián)網(wǎng)瀏覽受眾健康知識數(shù)據(jù)庫SP2、慢性心力衰竭數(shù)字化管理徑路舉例說明基于社區(qū)醫(yī)療的慢性疾病數(shù)字化管理模式研究第22頁移動電話隨訪管理平臺

寬帶網(wǎng)絡隨訪管理平臺

移動短信隨訪管理平臺

One-on-one門診隨訪平臺

慢性心力衰竭數(shù)字化管理方法健康教育：正確生活方式診療指導：規(guī)范診療程序療效評定：及時療效回饋數(shù)據(jù)庫心衰患者信息心衰健康知識信息心衰生活方式信息心衰疾病咨詢信息心衰治療方案信息地方醫(yī)療機構信息數(shù)字化心力衰竭隨訪管理系統(tǒng)地方醫(yī)療機構隨訪管理平臺

患者咨詢及時處理患者存在醫(yī)療問題3、慢性心力衰竭數(shù)字化管理內容舉例說明基于社區(qū)醫(yī)療的慢性疾病數(shù)字化管理模式研究第23頁慢性心力衰竭數(shù)字化管理方法4、慢性心力衰竭數(shù)字化管理、服務體系舉例說明基于社區(qū)醫(yī)療的慢性疾病數(shù)字化管理模式研究第24頁慢性心力衰竭數(shù)字化管理方法5、慢性心力衰竭數(shù)字化健康教育系統(tǒng)支持服務體系舉例說明基于社區(qū)醫(yī)療的慢性疾病數(shù)字化管理模式研究第25頁慢性心力衰竭數(shù)字化管理方法6、慢性心力衰竭數(shù)字化網(wǎng)絡門戶舉例說明基于社區(qū)醫(yī)療的慢性疾病數(shù)字化管理模式研究第26頁慢性心力衰竭數(shù)字化管理方法1)存放慢性心力衰竭醫(yī)療檔案、滿足三個維度要求；

2)存放慢性心力衰竭相關學術資料、政策法規(guī)；

3)為用戶提供直接和間接慢性心力衰竭數(shù)據(jù)服務。7、慢性心力衰竭數(shù)字化管理信息數(shù)據(jù)中心功效

舉例說明基于社區(qū)醫(yī)療的慢性疾病數(shù)字化管理模式研究第27頁數(shù)據(jù)中心建設模型物理存放結構;

主數(shù)據(jù)服務引擎；數(shù)據(jù)安全控制引擎。慢性心力衰竭數(shù)字化管理方法數(shù)據(jù)中心建設物理結構元數(shù)據(jù)技術主數(shù)據(jù)技術8、慢性心力衰竭數(shù)字化管理信息數(shù)據(jù)中心建設方法

舉例說明基于社區(qū)醫(yī)療的慢性疾病數(shù)字化管理模式研究第28頁9、服務平臺作用：資源整合、解構、析構方法慢性心力衰竭數(shù)字化管理方法舉例說明基于社區(qū)醫(yī)療的慢性疾病數(shù)字化管理模式研究第29頁1)數(shù)據(jù)交換1)區(qū)域數(shù)據(jù)共享與協(xié)同醫(yī)療服務；2)沖擊小；3)服務安全。2)模型和標準1)信息交換“通用”模型；2)數(shù)據(jù)交換標準，Schema和編碼規(guī)范。慢性心力衰竭數(shù)字化管理方法10、服務平臺功效實現(xiàn)技術舉例說明基于社區(qū)醫(yī)療的慢性疾病數(shù)字化管理模式研究第30頁1)慢性心力衰竭醫(yī)療檔案管理系統(tǒng)；2)協(xié)同醫(yī)療服務轉診管理系統(tǒng)；3)慢性心力衰竭管理研究系統(tǒng)；4)慢性心力衰竭管理監(jiān)管、考評系統(tǒng)。慢性心力衰竭數(shù)字化管理方法采取三層體系架構處理方案11、服務平臺功效及其技術實現(xiàn)方案舉例說明基于社區(qū)醫(yī)療的慢性疾病數(shù)字化管理模式研究第31頁慢性心力衰竭數(shù)字化管理方法一級、二級和三級服務平臺均設服務終端，以滿足居民就近服務需要。數(shù)據(jù)中心設置在市中心服務平臺，縣級和鄉(xiāng)級不設置數(shù)據(jù)中心。政府支持是慢性心力衰竭數(shù)字化管理示范工程建設關鍵。12、慢性心力衰竭數(shù)字化管理示范舉例說明基于社區(qū)醫(yī)療的慢性疾病數(shù)字化管理模式研究第32頁一、組織結構

1、政府層面。設置相關部門聯(lián)合領導小組和監(jiān)督小組。負責項目所涉各部門協(xié)調、支持性政策文件制訂、對教授層面和基層層面項目實施工作實時監(jiān)督，對項目完成質量結果進行考評。2、教授層面。設置教授顧問小組、教授執(zhí)行小組、各子項目執(zhí)行教授工作小組。此種結構能夠使項目整體和子項目管理扁平化，處理教授與推廣工作人員和基層工作人員協(xié)調問題。3、基層推廣應用層面。成立基層示范區(qū)工作組，包括基層示范區(qū)工作領導小組、基層示范區(qū)工作監(jiān)督小組、基層示范區(qū)工作執(zhí)行小組。分別與政府層面和教授層面相銜接。保障辦法

基于社區(qū)醫(yī)療的慢性疾病數(shù)字