哮喘進(jìn)展最佳的疾病控制兒科哮喘管理的新模式專家講座

到達(dá)最正確控制

---兒科哮喘管理新模式

上海交通大學(xué)從屬兒童醫(yī)院呼吸科陸敏.10.8哮喘進(jìn)展最佳的疾病控制兒科哮喘管理的新模式第1頁(yè)兒童哮喘面臨問(wèn)題自然病程對(duì)兒童哮喘發(fā)生有何影響？ICS能預(yù)防肺功效受損嗎？應(yīng)該怎樣治療兒童哮喘？怎樣處理哮喘發(fā)作（加重）？通常哪些疾病與哮喘相關(guān)并可能并發(fā)兒童哮喘？個(gè)體對(duì)哮喘治療反應(yīng)可有怎樣不一樣？哮喘進(jìn)展最佳的疾病控制兒科哮喘管理的新模式第2頁(yè)兒科哮喘統(tǒng)計(jì)資料美國(guó)有900萬(wàn)哮喘兒童1980－1994年哮喘發(fā)病率增加75％，<5歲160％每年誤學(xué)1280萬(wàn)天對(duì)醫(yī)療影響（）1270萬(wàn)次就診190萬(wàn)次哮喘相關(guān)急診5000死亡經(jīng)濟(jì)影響直接醫(yī)療費(fèi)用>每年11.5億間接醫(yī)療費(fèi)用每年4.6億處方藥品每年5億AAAAI.AsthmaStatistics.,哮喘進(jìn)展最佳的疾病控制兒科哮喘管理的新模式第3頁(yè)哮喘發(fā)病率全世界已經(jīng)有超出2.5億美國(guó)有900萬(wàn)哮喘兒童中國(guó)約有2－3千萬(wàn)中國(guó)兒童600百萬(wàn)1990年至年間上升了約65%正確治療者<2%哮喘進(jìn)展最佳的疾病控制兒科哮喘管理的新模式第4頁(yè)臨床特征臨床癥狀間歇癥狀咳嗽喘息氣急胸痛夜晨顯著差異各種誘因加重，惡化搶救藥品使用頻率生物學(xué)標(biāo)志支氣管阻塞氣道平滑肌痙攣氣道炎癥（EOS性）支氣管高反應(yīng)性氣道重塑哮喘進(jìn)展最佳的疾病控制兒科哮喘管理的新模式第5頁(yè)哮喘病理改變粘液上皮纖維化平滑肌炎癥細(xì)胞EosNeuLym哮喘進(jìn)展最佳的疾病控制兒科哮喘管理的新模式第6頁(yè)兒童哮喘通氣障礙正常中度FEV183%預(yù)計(jì)值輕度FEV1132%預(yù)計(jì)值重度FEV134%預(yù)計(jì)值哮喘進(jìn)展最佳的疾病控制兒科哮喘管理的新模式第7頁(yè)氣道阻塞是可逆？可逆支氣管痙攣粘液過(guò)渡分泌組織水腫炎癥滲出氣道內(nèi)層損傷支氣管高反應(yīng)性不可逆？平滑肌增生肥大粘液腺增生肥大氣道壁增厚，狹窄失牽拉，氣道關(guān)閉血管分布增加神經(jīng)增殖肺生長(zhǎng)發(fā)育哮喘進(jìn)展最佳的疾病控制兒科哮喘管理的新模式第8頁(yè)自然病程對(duì)兒童哮喘發(fā)生

有何影響？哮喘進(jìn)展最佳的疾病控制兒科哮喘管理的新模式第9頁(yè)喘息表型曾經(jīng)有2-3種分類：喘息表型基于時(shí)間趨勢(shì)分類TransientPersistentLate-onset基于特應(yīng)質(zhì)分類既往或家眷過(guò)敏史基于癥狀分類EpisidicMultitrig哮喘進(jìn)展最佳的疾病控制兒科哮喘管理的新模式第10頁(yè)一、學(xué)齡前喘息綜合征表型（1):

---TucsonStudyNever(51%)Transient(20%)Wheeze0-3,notatage6Persistent(14%)Wheeze0-3stillpresentage6Lateonset(15%)Wheezeafterage3哮喘進(jìn)展最佳的疾病控制兒科哮喘管理的新模式第11頁(yè)036TransientearlywheezersWheezingprevalenceNon-atopicwheezersIgE-associatedwheeze/asthmaSteinRTetal.Thorax1997Transientvs.Persistent

Wheezing11Transientearlywheezers00303030303036TransientearlywheezersWheezingprevalenceNon-atopicwheezersIgE-associatedwheeze/asthma11Transientearlywheezers3333336TransientearlywheezersWheezingprevalenceNon-atopicwheezersIgE-associatedwheeze/asthma11Transientearlywheezers3333336TransientearlywheezersWheezingprevalenceNon-atopicwheezersIgE-associatedwheeze/asthma11Transientearlywheezers3333336Wheezingprevalence1133333Ageinyears36Wheezingprevalence1133333TransientearlywheezersTransientearlywheezersTransientearlywheezersNon-atopicwheezersNon-atopicwheezersIgE-associatedwheeze/asthmaIgE-associatedwheeze/asthma哮喘進(jìn)展最佳的疾病控制兒科哮喘管理的新模式第12頁(yè)6歲以前哮喘和喘息從無(wú)喘息，51%暫時(shí)性喘息，

20％晚發(fā)喘息，

14％連續(xù)喘息，

14％哮喘進(jìn)展最佳的疾病控制兒科哮喘管理的新模式第13頁(yè)學(xué)齡前喘息綜合征表型（2）

---TheAvonlongitudinalstudy哮喘進(jìn)展最佳的疾病控制兒科哮喘管理的新模式第14頁(yè)暫時(shí)性喘息：與后期哮喘無(wú)關(guān)暫時(shí)早期喘息和喘息性支氣管炎常見(jiàn)于嬰幼兒和學(xué)齡前兒童與以下相關(guān)：病毒感染較小氣道肺大小男性低出眾體重母親吸煙嬰兒期較低肺功效（VmaxFRC）哮喘進(jìn)展最佳的疾病控制兒科哮喘管理的新模式第15頁(yè)兒童連續(xù)哮喘相關(guān)原因母親有哮喘，孩子哮喘百分比高達(dá)40%父母都有哮喘，小孩哮喘百分比達(dá)70％哮喘進(jìn)展最佳的疾病控制兒科哮喘管理的新模式第16頁(yè)二、按特應(yīng)質(zhì)分類當(dāng)初過(guò)敏可能并不顯著Does:+=atopicdigitopathy??小嬰兒喘息不論有沒(méi)有特異性皮炎，氣道壁組織學(xué)是正常較大年紀(jì)病毒性或多重觸發(fā)喘息，有經(jīng)典EOS炎癥和結(jié)構(gòu)改變--與過(guò)敏性疾病并無(wú)相關(guān)哮喘進(jìn)展最佳的疾病控制兒科哮喘管理的新模式第17頁(yè)API與改良API>4喘息發(fā)作,>1由醫(yī)生診療AND>4喘息發(fā)作,>1有醫(yī)生確認(rèn)5%-veAPIhadasthmaage6-13+vepredictivevalue47.5-51-5%!!哮喘進(jìn)展最佳的疾病控制兒科哮喘管理的新模式第18頁(yè)Oslo預(yù)測(cè)指數(shù)N=2332-yearolds,with>2episodesofwheeze(‘BO’)2歲時(shí)嚴(yán)重度評(píng)分,0-1210歲時(shí)哮喘危險(xiǎn)性

(interview,exercisetest,AHR)ROCoptimalcutoffscore5-vepredictive88%+vepredictive53%PLUSThorax;63:8-13哮喘進(jìn)展最佳的疾病控制兒科哮喘管理的新模式第19頁(yè)三、按癥狀類型分類發(fā)作性

(病毒)喘息通常與臨床診療病毒性URTI相關(guān)喘息不一樣于暫時(shí)性喘息!多重觸發(fā)性喘息病毒性URTIs和其它誘因二者所致喘息不一樣于連續(xù)性喘息!哮喘進(jìn)展最佳的疾病控制兒科哮喘管理的新模式第20頁(yè)哮喘個(gè)體危險(xiǎn)環(huán)境過(guò)敏原微生物污染物異常修復(fù)連續(xù)炎癥氣道高反應(yīng)肺生長(zhǎng)/分化生物/遺傳學(xué)危險(xiǎn)原因免疫肺修復(fù)氣道損傷病毒感染吸入過(guò)敏原污染物/有毒物質(zhì)年紀(jì)哮喘特應(yīng)質(zhì)哮喘進(jìn)展最佳的疾病控制兒科哮喘管理的新模式第21頁(yè)哮喘/喘息自然病程進(jìn)展<3歲13歲非特應(yīng)質(zhì)喘息兒90％無(wú)喘息晚期致敏早期致敏（HDM、貓狗）暴露程度特應(yīng)性喘息兒（HDM、貓、狗）肺功效喪失初始<3歲非特應(yīng)質(zhì)喘息兒特應(yīng)性喘息兒（HDM、貓、狗）哮喘進(jìn)展最佳的疾病控制兒科哮喘管理的新模式第22頁(yè)哮喘和過(guò)敏在一些環(huán)境中不多見(jiàn)感染和微生物暴露可能對(duì)哮喘、過(guò)敏性疾病和本身免疫性疾病產(chǎn)生免疫如今這么暴露比以往更少哮喘進(jìn)展最佳的疾病控制兒科哮喘管理的新模式第23頁(yè)特應(yīng)質(zhì)危險(xiǎn)Th2Th1

過(guò)敏原暴露增加（螨、寵物、新過(guò)敏原）

TH2偏移疫苗（百白破）

共生菌群改變：半無(wú)菌食物較清潔水自然感染和/或嚴(yán)重度降低：家庭規(guī)模減小抗生素治療（無(wú)菌樣狀態(tài)）住宿不很擁擠疫苗哮喘進(jìn)展最佳的疾病控制兒科哮喘管理的新模式第24頁(yè)病原體暴露影響呼吸道病毒其它病毒細(xì)菌寄生蟲(chóng)微生物暴露鼻病毒RSV甲肝皰疹EBV沙門氏菌H.P.分枝桿菌內(nèi)毒素Muramicacid真菌喘息發(fā)作誘因，危險(xiǎn)原因（？）保護(hù)－特應(yīng)質(zhì)（？）喘息－危險(xiǎn)，對(duì)特應(yīng)質(zhì)多無(wú)作用資料相左－過(guò)敏性疾病潛在保護(hù)－特應(yīng)質(zhì)潛在保護(hù)－特應(yīng)質(zhì)潛在保護(hù)－特應(yīng)質(zhì)潛在保護(hù)－特應(yīng)質(zhì)免疫調(diào)整，相左－特應(yīng)質(zhì)潛在保護(hù)－特應(yīng)質(zhì)（高密度感染）保護(hù)－特應(yīng)質(zhì)，危險(xiǎn)－喘息潛在保護(hù)－喘息關(guān)系弱－特應(yīng)性喘息哮喘進(jìn)展最佳的疾病控制兒科哮喘管理的新模式第25頁(yè)Newrationalesforasthmapreventionandtreatment哮喘進(jìn)展最佳的疾病控制兒科哮喘管理的新模式第26頁(yè)NATURALHISTORYOFASTHMAMostinfantrecurrentwheezewillgrowintoremissionLongtermoutcomemaybeinfluencedbyearlyexposuretocertainviruses(RV,RSV)Earlyindoorallergensexposure+earlysensitizationmayleadtoimpairedlungfunctioninschool-ageTobaccosmokeexposureduringpregnancyincreasestheriskforlong-termasthmaAtopicsensitizationtoindoorallergensinpreschoolageisariskfactorforpersistenceofasthmaFutureinitiativesforasthma-preventionshouldfocusonviraltriggersandtolerance-inductiontoindoorallergens哮喘進(jìn)展最佳的疾病控制兒科哮喘管理的新模式第27頁(yè)ICS能預(yù)防肺功效受損嗎？哮喘進(jìn)展最佳的疾病控制兒科哮喘管理的新模式第28頁(yè)ICSswereintroducedinthe1960s哮喘進(jìn)展最佳的疾病控制兒科哮喘管理的新模式第29頁(yè)兒童哮喘管理研究：CAMP

210

對(duì)照組312尼多酸鈉8mgBid208

對(duì)照組311布地奈德200μgBid1041mild-to-moderateasthmaticchildren5-12yearsold試驗(yàn)設(shè)計(jì)AlbuterolasneededforsymptomsofasthmaOralprednisoneforexacerbationofasthmaBeclomethasoneifasthmacontrolwasinadequateTheChildhoodAsthmaMenegementProgramResearchGroup.NEnglJMed,343:1054-1063哮喘進(jìn)展最佳的疾病控制兒科哮喘管理的新模式第30頁(yè)長(zhǎng)久使用布地奈德或尼多酸鈉(CAMP)0123401234110105100959001.251.000.750.500.250.00布地奈德尼多酸鈉撫慰劑布地奈德尼多酸鈉撫慰劑布地奈德vs撫慰劑，P＝0.36尼多酸鈉vs撫慰劑，P=0.56布地奈德vs撫慰劑，P<0.01尼多酸鈉vs撫慰劑，P=0.56擴(kuò)張劑治療后FEV1添加治療TheChildhoodAsthmaMenegementProgramResearchGroup.NEnglJMed,343:1054-1063預(yù)計(jì)值％累計(jì)概率（年）（年）哮喘進(jìn)展最佳的疾病控制兒科哮喘管理的新模式第31頁(yè)遠(yuǎn)期肺功效(CAMP)02412162428364048SRP(26%)NSRP(74%)1101051009590Meanpost-BDFEV1%StudyVisits(MonthsSinceRandomization)N=99074.4%:0.6%/year25.6%:2.9%/yearConerRAetal.AmJRespirCritCareMed;170.234-24126,26,and24%inthebudesonide,nedocromil,andplacebo哮喘進(jìn)展最佳的疾病控制兒科哮喘管理的新模式第32頁(yè)氣道重塑有生理學(xué)意義嗎？作為快速下降原因和激素對(duì)疾病逆轉(zhuǎn)失敗，氣道重塑有生理學(xué)意義嗎？它似乎出現(xiàn)在疾病全部嚴(yán)重程度似乎與疾病控制與或氣道功效并不相關(guān)似乎對(duì)吸入激素治療沒(méi)有可重復(fù)應(yīng)答哮喘進(jìn)展最佳的疾病控制兒科哮喘管理的新模式第33頁(yè)P(yáng)EAK研究:兒童早期哮喘預(yù)防Screening/EligibilityRun-inTreatmentPrimaryOutcomeObservation1monthYears1&2Year3InterimEfficacyTestsRandomizeRandomized,multicenter,double-blind,parallelgroup,placebo-controlledstudy285twoandthreeyearoldswithhighriskofdevelopingasthmaFluticasone44μg/pufforplacebo(2pufftwicedaily)GuibertTW,etal.NEnglJMed.;354,1985-1987哮喘進(jìn)展最佳的疾病控制兒科哮喘管理的新模式第34頁(yè)ICS,肺功效和哮喘癥狀(PEAK)1.000.950.900.850.800.75PropotionofEpisodFreeDays0246810121416182022242628TreatmentPediodObervationPediodP=0.006P=0.78GuibertTW,etal.NEnglJMed.;354,1985-1987哮喘進(jìn)展最佳的疾病控制兒科哮喘管理的新模式第35頁(yè)安全性：ICS和身高改變(PEAK)GuibertTW,etal.NEnglJMed.;354,1985-1987哮喘進(jìn)展最佳的疾病控制兒科哮喘管理的新模式第36頁(yè)結(jié)果(PEAK)氟地卡松和撫慰劑組連續(xù)哮喘發(fā)病率沒(méi)有差異在2年治療期中，氟地卡松治療組兒童比撫慰劑組兒童更少有連續(xù)發(fā)作哮喘進(jìn)展最佳的疾病控制兒科哮喘管理的新模式第37頁(yè)治療能改變哮喘自然病程嗎？有些兒童易出現(xiàn)疾病進(jìn)展和肺功效降低，但并非全部?jī)和侨绱艘庠诓豢赡鏆獾雷枞A(yù)測(cè)物研究經(jīng)常出現(xiàn)氣道重塑并非與臨床相關(guān)ICS治療對(duì)有炎癥標(biāo)識(shí)物病人非常有效，但似乎不能改變疾病自然進(jìn)程哮喘進(jìn)展最佳的疾病控制兒科哮喘管理的新模式第38頁(yè)應(yīng)該怎樣治療兒童哮喘？哮喘進(jìn)展最佳的疾病控制兒科哮喘管理的新模式第39頁(yè)哮喘管理指南：共識(shí)－循證NHLBI和NIH：國(guó)家哮喘教育和預(yù)防項(xiàng)目（NAEPP）1991，1997，，GINA:1993（嚴(yán)重度）（控制）（異質(zhì)性）哮喘進(jìn)展最佳的疾病控制兒科哮喘管理的新模式第40頁(yè)GINA改變哮喘分類：按控制情況控制部分控制未控制加重哮喘治療目標(biāo)是到達(dá)并維持控制難治性哮喘更強(qiáng)調(diào)癥狀和氣流受限可變性（PEF）哮喘進(jìn)展最佳的疾病控制兒科哮喘管理的新模式第41頁(yè)長(zhǎng)久管理目標(biāo)到達(dá)并維持癥狀控制維持正常活動(dòng)水平，包含體育鍛煉盡可能維持肺功效在正常水平預(yù)防哮喘急性發(fā)作防止哮喘治療藥品副反應(yīng)降低哮喘死亡率到達(dá)癥狀良好控制并

維持正常活動(dòng)水平

控制未來(lái)風(fēng)險(xiǎn)，將未來(lái)急性發(fā)作、恒定氣流受限和藥品副反應(yīng)危險(xiǎn)降到最低2023/4/2342哮喘進(jìn)展最佳的疾病控制兒科哮喘管理的新模式第42頁(yè)GINA哮喘管理建立搭檔關(guān)系明確并降低危險(xiǎn)原因暴露評(píng)價(jià)，治療和監(jiān)測(cè)哮喘（哮喘控制測(cè)試）哮喘加重處理特殊情況合并情況：鼻竇炎，GRED

特殊類型：職業(yè)性，阿司匹林敏感特殊環(huán)境：懷孕，外科手術(shù)，過(guò)敏反應(yīng)哮喘進(jìn)展最佳的疾病控制兒科哮喘管理的新模式第43頁(yè)TreatingtoAchieveControl(GINA)評(píng)價(jià)哮喘控制水平:日間哮喘癥狀>2次/周？活動(dòng)和鍛煉受限？緩解藥品使用>2次？PEF或FEV1<80％去年有沒(méi)有加重以上為1－2＝部分控制；>2＝未控制明確病人常規(guī)治療藥品治療調(diào)整哮喘進(jìn)展最佳的疾病控制兒科哮喘管理的新模式第44頁(yè)哮喘控制不佳預(yù)測(cè)因子

預(yù)測(cè)因子口服皮質(zhì)激素>2次/過(guò)去1年任何非計(jì)劃就診/過(guò)去1年哮喘住院普通教授作哮喘診治ICS用量≥4支吸入LABA≥4支吸煙醫(yī)生診療COPD男性黑人較低受教育程度Oddsrati1.91.21.40.60.70.72.21.91.51.41.1哮喘進(jìn)展最佳的疾病控制兒科哮喘管理的新模式第45頁(yè)哮喘控制水平(GINA)特征控制（全部）部分控制（任何一周出現(xiàn)任何一個(gè)）未控制日間癥狀≤2x/周>2x/周在任何1周≥3部分控制特征活動(dòng)受限無(wú)任何夜間癥狀/覺(jué)醒無(wú)任何所需緩解藥≤2x/周>2x/周肺功效（PEF或FEV1）正常>80%預(yù)計(jì)值或個(gè)人最好值加重?zé)o≥1x年1在任何1周哮喘進(jìn)展最佳的疾病控制兒科哮喘管理的新模式第46頁(yè)STEP1STEP2STEP3STEP4STEP5按需使用短效β2受體激動(dòng)劑(SABA)首選治療備選方案緩解藥品低劑量ICSLTRA低劑量茶堿低劑量ICS/LABA低劑量ICS對(duì)于有急性發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)患兒可考慮給予(EvidenceB)中/高劑量ICS低劑量ICS+LTRA(或+茶堿)按需使用SABA或低劑量ICS/福莫特羅高劑量ICS+LTRA(或+茶堿)添加低劑量OCS中/高劑量ICS/LABA轉(zhuǎn)診并考慮給予附加藥品治療e.g.anti-IgE哮喘階梯治療（6歲以上）癥狀、急性發(fā)作或未來(lái)風(fēng)險(xiǎn)未控制癥狀到達(dá)控制并維持3個(gè)月+急性發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)低但不提議貿(mào)然停用ICS2023/4/2347哮喘進(jìn)展最佳的疾病控制兒科哮喘管理的新模式第47頁(yè)治療階梯（GINA）STEP1STEP2STEP3STEP4STEP5哮喘教育和環(huán)境控制PRN速效β2激動(dòng)劑控制物選擇選1選1加1或更多口服皮質(zhì)激素（最低劑量）低劑量ICS低劑量ICS＋LABA中－高劑量ICS＋LABA抗IgE白三烯調(diào)整劑中－高劑量ICS白三烯調(diào)整劑低劑量ICS＋白三烯調(diào)整劑緩釋茶堿低劑量ICS＋緩釋茶堿哮喘進(jìn)展最佳的疾病控制兒科哮喘管理的新模式第48頁(yè)基于癥狀控制哮喘管理調(diào)整改療哮喘治療藥品非藥品治療管理策略可變危險(xiǎn)原因干預(yù)及治療評(píng)定診療癥狀控制&危險(xiǎn)原因（包含肺功效）吸入方法&依從性患者喜好監(jiān)測(cè)癥狀急性發(fā)作藥品副反應(yīng)患者滿意度肺功效

患兒及家長(zhǎng)教育指導(dǎo)正確使用吸入裝置，勉勵(lì)維持良好治療依從性

癥狀監(jiān)測(cè)

制訂哮喘行動(dòng)計(jì)劃49哮喘進(jìn)展最佳的疾病控制兒科哮喘管理的新模式第49頁(yè)基于控制哮喘管理(GINA)哮喘進(jìn)展最佳的疾病控制兒科哮喘管理的新模式第50頁(yè)小于5歲兒童治療(GINA)對(duì)于5歲以下兒童，GINA指南指出極少可用推薦治療資料和文件但在這年紀(jì)組，有統(tǒng)計(jì)控制哮喘最好治療是ICS，而且在Step2用低劑量ICS作為初始控制治療哮喘進(jìn)展最佳的疾病控制兒科哮喘管理的新模式第51頁(yè)各種哮喘治療作用LABAsLABA有增加哮喘相關(guān)加重和死亡危險(xiǎn)應(yīng)該僅用于其它藥品沒(méi)有很好控制哮喘，或其嚴(yán)重度需要2種維持治療病人LABA與一定量ICS一起使用有效色甘酸類不再推薦用于哮喘治療哮喘進(jìn)展最佳的疾病控制兒科哮喘管理的新模式第52頁(yè)各種哮喘治療作用白三烯受體調(diào)整劑作為哮喘控制治療起著更為突出作用，尤其在成人減輕哮喘癥狀，改進(jìn)肺功效，減輕氣道炎癥和加重出眾安全性對(duì)輕度連續(xù)哮喘最為有效加用ICS有效但不如LABA哮喘進(jìn)展最佳的疾病控制兒科哮喘管理的新模式第53頁(yè)ICS療效、安全性和不足療效控制氣道炎癥，減輕癥狀，改進(jìn)生活質(zhì)量和肺功效，降低AHR、發(fā)作頻率、嚴(yán)重度、死亡率副作用大劑量長(zhǎng)久：腎上腺抑制，降低骨密度在兒童：輕度，暫時(shí)降低生長(zhǎng)速率不足不影響遠(yuǎn)期氣道重塑哮喘進(jìn)展最佳的疾病控制兒科哮喘管理的新模式第54頁(yè)怎樣處理哮喘發(fā)作（加重）？哮喘進(jìn)展最佳的疾病控制兒科哮喘管理的新模式第55頁(yè)

哮喘急性發(fā)作定義

呼吸困難、咳嗽、喘息或胸悶癥狀進(jìn)行性加重，并PFT深入減低

因病情改變需要增加藥品或劑量

常由外部因子誘發(fā)（病毒性上呼吸道感染、花粉或空氣污染）和/或

哮喘控制藥品維持治療依從性差‘Episodes’‘Attacks’‘Acutesevereasthma’‘flare-up’5歲以下兒童急性發(fā)作早期癥狀：

急性或亞急性喘息或呼吸困難

咳嗽加重，尤其在夜間

嗜睡或活動(dòng)耐量減低

日間活動(dòng)受影響，包含喂養(yǎng)困難

緩解藥品治療效果不佳早識(shí)別早干預(yù)2023/4/2356哮喘進(jìn)展最佳的疾病控制兒科哮喘管理的新模式第56頁(yè)

既往有過(guò)嚴(yán)重哮喘發(fā)作需要?dú)夤懿骞芗皺C(jī)械通氣

過(guò)去一年中因哮喘住院或急診治療

正在口服激素治療或近期剛才停用口服激素

當(dāng)前未使用ICS治療

SABA過(guò)量使用

有精神疾病病史或心理問(wèn)題

藥品治療依從性差和/或哮喘行動(dòng)計(jì)劃執(zhí)行不佳

伴食物過(guò)敏增加哮喘相關(guān)

原因死亡風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別急性發(fā)作高死亡風(fēng)險(xiǎn)患兒

2023/4/2357哮喘進(jìn)展最佳的疾病控制兒科哮喘管理的新模式第57頁(yè)5歲及以下患兒哮喘加重家庭管理吸入SABA2吸*3次，間隔20分鐘識(shí)別早期癥狀開(kāi)始早期干預(yù)高劑量ICS

總量可達(dá)1600μg/天(布地奈德pMDI+儲(chǔ)霧罐)，分四次給藥效果更加好(SvedmyrJ,1999)

最長(zhǎng)療程可達(dá)10天在上呼吸道感染或急性發(fā)作早期癥狀出現(xiàn)時(shí)即開(kāi)始治療：早識(shí)別早干預(yù)、預(yù)先治療

正確使用裝置

親密觀察加強(qiáng)護(hù)理預(yù)防藥品副反應(yīng)。布地奈德400μgpMDI+儲(chǔ)霧罐布地奈德1mg霧化吸入2023/4/2358哮喘進(jìn)展最佳的疾病控制兒科哮喘管理的新模式第58頁(yè)處理哮喘加重(GINA)哮喘惡化：紫紺、思睡，說(shuō)話困難、心動(dòng)過(guò)速、胸部充氣過(guò)分、輔助呼吸肌、肋間凹陷嚴(yán)重發(fā)作可能威脅生命，需要親密觀察當(dāng)出現(xiàn)氣急、嚴(yán)重發(fā)作、需要緩解藥品超出每4小時(shí)一次，而且癥狀無(wú)改進(jìn)時(shí)，應(yīng)指導(dǎo)病人或護(hù)理人員尋求快速醫(yī)療快速緩解氣流阻塞和低氧血癥，預(yù)防深入惡化或復(fù)發(fā)主要治療是SABAs重復(fù)使用、全身激素和給氧哮喘進(jìn)展最佳的疾病控制兒科哮喘管理的新模式第59頁(yè)哮喘相關(guān)，可合并哮喘疾病？哮喘進(jìn)展最佳的疾病控制兒科哮喘管理的新模式第60頁(yè)常見(jiàn)兒童過(guò)敏性疾病哮喘進(jìn)展最佳的疾病控制兒科哮喘管理的新模式第61頁(yè)鼻竇炎、過(guò)敏性皮炎和哮喘

合并發(fā)病率鼻竇炎60％－80％過(guò)敏性哮喘病人有鼻炎鼻竇炎普通人群10－20%過(guò)敏性皮炎嚴(yán)重過(guò)敏性皮炎兒童：100％發(fā)展為吸入性過(guò)敏原過(guò)敏；75％發(fā)展為過(guò)敏性呼吸道疾?。ㄏ?或鼻結(jié)膜炎）輕中度過(guò)敏性皮炎：26％發(fā)展為過(guò)敏性呼吸道疾病哮喘進(jìn)展最佳的疾病控制兒科哮喘管理的新模式第62頁(yè)食物過(guò)敏和哮喘合并發(fā)病率4％－8％哮喘成人和兒童有食物過(guò)敏2－29％哮喘兒童有食物誘發(fā)呼吸癥狀在城市哮喘兒童中普遍存在嚴(yán)重哮喘加重危險(xiǎn)原因哮喘進(jìn)展最佳的疾病控制兒科哮喘管理的新模式第63頁(yè)哮喘和過(guò)敏性鼻炎治療可能重合防止/環(huán)境控制是二者治療關(guān)鍵鼻內(nèi)激素減低輕度哮喘哮喘和鼻炎癥狀單用抗組胺藥或聯(lián)合減充血?jiǎng)┛蓽p輕哮喘和鼻炎癥狀半胱胺酰白三烯是上下氣道炎癥介質(zhì)LTRA單一治療，LTRA＋抗組胺，或LTRA＋I(xiàn)CS改進(jìn)哮喘和鼻炎癥狀并降低炎癥反應(yīng)免疫治療可降低季節(jié)性鼻結(jié)膜炎病人發(fā)生哮喘哮喘進(jìn)展最佳的疾病控制兒科哮喘管理的新模式第64頁(yè)哮喘和GERD經(jīng)常同時(shí)出現(xiàn)*P≤0.000114121068420

返流兒童無(wú)返流兒童*PercentGRED加重哮喘最常見(jiàn)于難治性哮喘

60－80％兒童哮喘有GRED

夜間喘息可能于

GRED相關(guān)哮喘進(jìn)展最佳的疾病控制兒科哮喘管理的新模式第65頁(yè)個(gè)體對(duì)哮喘治療反應(yīng)

可有怎樣不一樣？哮喘進(jìn)展最佳的疾病控制兒科哮喘管理的新模式第66頁(yè)治療反應(yīng)異質(zhì)性哮喘類型：發(fā)作；連續(xù)預(yù)后年紀(jì)：在生后早期發(fā)生連續(xù)類型環(huán)境：致敏和暴露生物學(xué)和遺傳學(xué)危險(xiǎn)原因氣道受損于感染、吸入過(guò)敏原、污染物連續(xù)BHR致異常修復(fù)、組織重塑和肺生長(zhǎng)和分化反應(yīng)哮喘進(jìn)展最佳的疾病控制兒科哮喘管理的新模式第67頁(yè)CLIC研究：對(duì)LTRA和ICS反應(yīng)NIH/NHLBI資助5個(gè)中心研究6－18歲輕－中度哮喘（n＝20）隨機(jī)、雙盲、交叉氟地卡松100mcgBID孟魯司特5－10mcgpoQD對(duì)ICS和LTRAs反應(yīng)高度變異(CLIC)可見(jiàn)孟魯司特與吸入氟替卡松對(duì)治療反應(yīng)顯著異質(zhì)性和變異性，有些對(duì)孟魯司特反應(yīng)很好，另外有些對(duì)氟替卡松很好，有些對(duì)二者均好不過(guò)實(shí)際上大部分輕度哮喘對(duì)兩種藥品均無(wú)反應(yīng)哮喘進(jìn)展最佳的疾病控制兒科哮喘管理的新模式第68頁(yè)CLIC研究：對(duì)LTRA和ICS反應(yīng)哮喘進(jìn)展最佳的疾病控制兒科哮喘管理的新模式第69頁(yè)可變反應(yīng)(CLIC)病人特征對(duì)氟地卡松反應(yīng)（40％）對(duì)孟魯司特反應(yīng)（22％）擴(kuò)張劑前較低FEV1/預(yù)計(jì)值百分比，F(xiàn)EV1/FVC較小年紀(jì)較低乙酰甲膽堿PC20較高尿LTE4較高過(guò)敏性炎癥水平和較嚴(yán)重疾病提醒對(duì)ICS很好反應(yīng)白三烯炎癥作為小年紀(jì)兒童關(guān)鍵特征或特殊表形哮喘進(jìn)展最佳的疾病控制兒科哮喘管理的新模式第70頁(yè)對(duì)ICS反應(yīng)變異FEV1改變％Patients,%哮喘進(jìn)展最佳的疾病控制兒科哮喘管理的新模式第71頁(yè)藥品基因組學(xué)機(jī)制初步研究提醒遺傳學(xué)可能在對(duì)哮喘治療個(gè)體反應(yīng)中起作用變異與分布改變，代謝或藥品攝取藥品靶位遺傳變異超出治療作用外無(wú)意作用從現(xiàn)有資料來(lái)看，極難知道這將怎樣和何時(shí)轉(zhuǎn)化到現(xiàn)實(shí)哮喘管理中哮喘進(jìn)展最佳的疾病控制兒科哮喘管理的新模式第72頁(yè)BARGE研究:基因型與β激動(dòng)劑反應(yīng)Arg/ArgPlaceboN=37N=41PlaceboGly/GlyPlaceboPlaceboPlaceboPlaceboAlbuterolAlbuterolAlbuterolAlbuterol6周16周8周16周8周需要時(shí)用溴化乙丙托品搶救哮喘進(jìn)展最佳的疾病控制兒科哮喘管理的新模式第73頁(yè)16周治療誘導(dǎo)改變(BARGE)哮喘進(jìn)展最佳的疾病控制兒科哮喘管理的新模式第74頁(yè)藥品遺傳學(xué)Priortoβ2-adrenergicreceptor(ADRB2)5-lipoxygenase(ALOX5)andleukotrieneC4synthase(LTC4S)corticotropinreleasingfactorreceptortype1(CRHR1)Cytochromep4501A2(CYP1A2)forthemethylxanthineSince,novelreplicatedcandidategenesSTIP1,TBX21,DUSP1,FCER2forvarioussteroidresponsephenotypesAC9,CRHR2,ARG1,andGPCR5beta-agonistresponsephenotypes哮喘進(jìn)展最佳的疾病控制兒科哮喘管理的新模式第75頁(yè)藥品基因組學(xué)Mostrecently,(GWAS)afunctionalpolymorphisminthepromotorregionofGLCCI1SPATS2LforacuteSABAresponseTgeneforICSresponseRecenttrendsviatheexpressionquantitativetraitlocusapproach(eQTLs)toidentifyingregulatoryvariantsEventuallyidentifyasetofgeneticvariantsthattogetherwillallowthepersonalizedprescriptionofasthmatherapiesavoidsideeffectsandoptimizetherapeuticresponse哮喘進(jìn)展最佳的疾病控制兒科哮喘管理的新模式第76頁(yè)怎樣和何時(shí)評(píng)介哮喘控制?哮喘進(jìn)展最佳的疾病控制兒科哮喘管理的新模式第77頁(yè)哮喘控制：怎樣測(cè)定？哮喘進(jìn)展最佳的疾病控制兒科哮喘管理的新模式第78頁(yè)基于癥狀控制哮喘管理調(diào)整改療哮喘治療藥品非藥品治療管理策略可變危險(xiǎn)原因干預(yù)及治療評(píng)定診療癥狀控制&危險(xiǎn)原因（包含肺功效）吸入方法&依從性患者喜好監(jiān)測(cè)癥狀急性發(fā)作藥品副反應(yīng)患者滿意度肺功效

患兒及家長(zhǎng)教育指導(dǎo)正確使用吸入裝置，勉勵(lì)維持良好治療依從性

癥狀監(jiān)測(cè)

制訂哮喘行動(dòng)計(jì)劃79哮喘進(jìn)展最佳的疾病控制兒科哮喘管理的新模式第79頁(yè)哮喘控制訂義每七天無(wú)/2次或更少白天癥狀天天活動(dòng)無(wú)限制包含鍛煉無(wú)夜間癥狀或因哮喘覺(jué)醒每七天無(wú)/2次或更少需要緩解藥治療正?；蚩拷７喂πЫY(jié)果無(wú)哮喘加重。哮喘進(jìn)展最佳的疾病控制兒科哮喘管理的新模式第80頁(yè)小結(jié)哮喘是一個(gè)可變疾病，通常始于兒童早期醫(yī)師應(yīng)該認(rèn)識(shí)哮喘癥狀和體征，年幼兒童遺傳原因在疾病嚴(yán)重度和對(duì)治療個(gè)體反應(yīng)新治療指南強(qiáng)調(diào)哮喘控制和異質(zhì)性應(yīng)該結(jié)合新指南和病人個(gè)體需要進(jìn)行治療每個(gè)病人是唯一而且對(duì)治療反應(yīng)經(jīng)常不一樣藥品遺傳學(xué)是個(gè)體化治療趨勢(shì)哮喘進(jìn)展最佳的疾病控制兒科哮喘管理的新模式第81頁(yè)SympathomimeticrelieverEpinephrineIsoproterenolSalbutamol/Albuterol哮喘進(jìn)展最佳的疾病控制兒科哮喘管理的新模式第82頁(yè)謝謝！哮喘進(jìn)展最佳的疾病控制兒科哮喘管理的新模式第83頁(yè)哮喘進(jìn)展最佳的疾病控制兒科哮喘管理的新模式第84頁(yè)哮喘進(jìn)展最佳的疾病控制兒科哮喘管理的新模式第85頁(yè)哮喘進(jìn)展最佳的疾病控制兒科哮喘管理的新模式第86頁(yè)AdvancesinpediatricasthmaCoordinatingasthmacare‘‘Enhancecommunicationsystemsamongparents,clinicians,healthcareprovidersandthepharmaceuticalindustrysothatwecontinuethepathwayofunderstandingthediseaseanddevelopingnewtreatmentsthataddresstheunmetneedsofpatientswhoareatriskforsevereconsequencesofuncheckeddiseasepersistenceorprogression.’’哮喘進(jìn)展最佳的疾病控制兒科哮喘管理的新模式第87頁(yè)AdvancesinpediatricasthmaFocusonfurtheradvancesinpediatricasthmarelatedtoprenatalandpostnatalfactorsalteringthenaturalhistoryofasthma,assessmentofasthmacontrol,andnewinsightsregardingthemanagementofasthmainchildrenJournalofAllergyandClinicalImmunologypublicationsin.哮喘進(jìn)展最佳的疾病控制兒科哮喘管理的新模式第88頁(yè)howtointegratenewresearchreportscanintomedicalcommunicationtoassistcliniciansinasthmamanagement.Thespecialistconveyimportantmessages（factorsthatinfluence：thecourseofasthma,methodstoassessandcommunicatelevelsofcontrol,andnewtargetsforintervention,aswellasnewimmunomodulatorsJAllergyClinImmunol;135:644-52哮喘進(jìn)展最佳的疾病控制兒科哮喘管理的新模式第89頁(yè)Byenhancingcommunicationamongpatients,parents,primarycarephysicians,andspecialistswithinprovidersystems,theasthmaspecialistcanprovidetimelyinformationthatcanhelptoreduceasthmamorbidityandmortality.哮喘進(jìn)展最佳的疾病控制兒科哮喘管理的新模式第90頁(yè)Thehealthcaresystemisrapidlychangingtransformday-todaypracticeinseeingreferralandongoingcarepatientsintolookingatthediseaseasawholewithinthemedicalsystem，afeatureofpopulationhealthmanagement.哮喘進(jìn)展最佳的疾病控制兒科哮喘管理的新模式第91頁(yè)NEWINFORMATIONONTHEDEVELOPMENTOFASTHMA哮喘進(jìn)展最佳的疾病控制兒科哮喘管理的新模式第92頁(yè)P(yáng)renatalfactorsDieselexhaustparticleexposure--asthmasusceptibilityinoffspringNKcells,increasedtranscription:arylhydrocarbonreceptor–andoxidativestress–regulatedgenes2classesofendocrine-disruptingchemicals-----anin