急性白血病醫(yī)療護(hù)理查房

急性白血病

護(hù)理查房

八病區(qū)陸召娟年09月急性白血病醫(yī)療護(hù)理查房第1頁概述急性白血病是造血干細(xì)胞惡性克隆性疾病，發(fā)病時骨髓中異常原始細(xì)胞及幼稚細(xì)胞（白血病細(xì)胞）大量增殖并廣泛浸潤肝、脾、淋巴結(jié)等各種臟器，抑制正常造血。急性白血病醫(yī)療護(hù)理查房第2頁急性白血病急性淋巴細(xì)胞白血病急性非淋巴細(xì)胞白血病M0M1M2M3M4M5M6M7L1L2L3分類急性白血病醫(yī)療護(hù)理查房第3頁Mo：急性髓細(xì)胞白血病微分化型M1：急性粒細(xì)胞白血病未分化型M2：急性粒細(xì)胞白血病部分分化型M3：急性早幼粒細(xì)胞白血病M4：急性?！獑魏思?xì)胞白血病M5：急性單核細(xì)胞白血病M6：急性紅白血病M7：急性巨核細(xì)胞白血病M1血象M3血象M5血象急性白血病醫(yī)療護(hù)理查房第4頁病因和發(fā)病機(jī)制1.病毒原因：成人T淋巴細(xì)胞病毒2.放射原因：X-射線、γ-射線、電離輻射3.化學(xué)原因：苯及含苯有機(jī)溶劑；抗腫瘤藥如環(huán)磷酰胺、依靠泊苷等。4.遺傳原因：染色體異常，家族性、先天性疾病5.其它血液?。喝绻撬柙錾惓＞C合征、淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤等經(jīng)治療最終可能發(fā)展為白血病。

急性白血病醫(yī)療護(hù)理查房第5頁臨床表現(xiàn)1、發(fā)燒：可低熱亦可高熱，伴畏寒，出汗，提醒繼發(fā)感染，常見有口腔炎、牙齦炎、咽峽炎以及肺部感染、肛周炎、嚴(yán)重可致菌血癥或敗血癥常見致病菌：肺炎克雷伯桿菌、綠膿桿菌、金葡菌、大腸桿菌、糞鏈球菌等疾病后期常伴真菌感染：與使用廣譜抗生素、糖皮質(zhì)激素、化療藥品相關(guān)感染原因：成熟粒細(xì)胞缺乏、免疫力降低免疫功效缺點(diǎn)亦可引發(fā)病毒感染腫瘤性發(fā)燒：與白血病細(xì)胞高代謝狀態(tài)及內(nèi)源性致熱源物質(zhì)產(chǎn)生相關(guān)急性白血病醫(yī)療護(hù)理查房第6頁臨床表現(xiàn)2、出血：40%病人早期表現(xiàn)出血部位：皮膚瘀斑、瘀點(diǎn)、口鼻出血、牙齦出血、月經(jīng)過多、子宮出血、眼底出血、顱內(nèi)出血。M3易并發(fā)DIC出血死亡率為62.24%主要原因：血小板降低、血小板功效異常、凝血因子降低、白血病細(xì)胞浸潤對血管損傷。急性白血病醫(yī)療護(hù)理查房第7頁3、貧血：首發(fā)癥狀，進(jìn)行性發(fā)展；與正常紅細(xì)胞生成降低，無效性紅細(xì)胞生成，溶血、出血等原因相關(guān)。臨床表現(xiàn)急性白血病醫(yī)療護(hù)理查房第8頁4、器官和組織浸潤表現(xiàn)（1）肝脾、淋巴結(jié)腫大：急淋多見（2）骨骼和關(guān)節(jié)疼痛：胸骨下端壓痛對白血病有診療意義（3）皮膚和粘膜浸潤：灰藍(lán)色斑丘疹、牙齦腫脹等，急非淋（M4和M5)多見（4）中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血?。杭绷艹Ｒ?，頭痛、頭暈、嘔吐、視物含糊、頸項(xiàng)強(qiáng)直、抽搐、昏迷（5）其它部位：眼眶、心、肺、胃腸道、睪丸臨床表現(xiàn)急性白血病醫(yī)療護(hù)理查房第9頁試驗(yàn)室檢驗(yàn)1、外周血象：WBC計(jì)數(shù)多在（10-50）×109/L少數(shù)＜5×109/L或＞100×109/L約50%病人血小板＜60×109/L2、骨髓象：增生顯著活躍或極度活躍，“裂孔”現(xiàn)象原始細(xì)胞占全部骨髓有核細(xì)胞30%以上，有診療意義急性白血病醫(yī)療護(hù)理查房第10頁3、細(xì)胞化學(xué)過氧化物酶染色、糖原染色、非特異性酯酶及中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶測定4、免疫學(xué)檢驗(yàn)：特異性抗原檢測5、染色體和基因檢測6、其它：腎功效檢驗(yàn)（血清尿酸濃度高）、凝血功效、尿溶菌酶活性增高、腦脊液檢驗(yàn)試驗(yàn)室檢驗(yàn)急性白血病醫(yī)療護(hù)理查房第11頁診療關(guān)鍵點(diǎn)連續(xù)發(fā)燒或重復(fù)感染進(jìn)行性貧血、出血、骨骼關(guān)節(jié)疼痛肝、脾、淋巴結(jié)腫大白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高并出現(xiàn)原始或幼稚細(xì)胞骨髓增生活躍原始細(xì)胞占有核細(xì)胞30%以上急性白血病醫(yī)療護(hù)理查房第12頁治療關(guān)鍵點(diǎn)1、對癥支持治療1）高白細(xì)胞血癥緊急處理（白細(xì)胞淤滯癥）2）防治感染：查明感染部位及病原菌3）改進(jìn)貧血：維持HB＞80g/L4）防治出血：保持血小板＞20×109/L5）預(yù)防尿酸性腎?。憾囡嬎?、堿化尿液6）糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)急性白血病醫(yī)療護(hù)理查房第13頁治療關(guān)鍵點(diǎn)2、化學(xué)藥品治療1）誘導(dǎo)緩解（起始階段）：聯(lián)合化療，快速、大量地殺滅白血病細(xì)胞，恢復(fù)正常造血，短時間內(nèi)取得CR2）緩解后治療：鞏固與強(qiáng)化治療，預(yù)防病情復(fù)發(fā)３、中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病防治４、造血干細(xì)胞移植５、細(xì)胞因子治療：粒細(xì)胞集落刺激因子６、老年急性白血病防治急性白血病醫(yī)療護(hù)理查房第14頁慣用化療藥品★烷化劑：環(huán)磷酰胺★抗嘧啶代謝：阿糖胞苷★抗嘌呤代謝：氟達(dá)拉濱★抗葉酸代謝：甲氨蝶呤★生物堿：長春新堿、依靠泊苷、高三尖杉酯堿★抗生素類：柔紅霉素★酶類：門冬酰胺酶★激素類：潑尼松★抗嘧啶、嘌呤代謝：羥基脲★腫瘤細(xì)胞誘導(dǎo)分化劑：維甲酸急性白血病醫(yī)療護(hù)理查房第15頁入院評定姓名：魏從楊床號：21床性別：男年紀(jì)：17歲主因：患者因確診急性B淋巴細(xì)胞白血病5月咳嗽咳3天于年01月20日14:14入院。步入病房，安置床位。神志清楚，情緒平穩(wěn)，睡眠好，二便正常。生命體征T38.1℃，P125次/分，R25次/分，BP115/60mmHg疼痛評分：0分壓瘡評分：25分跌倒評分：2分急性白血病醫(yī)療護(hù)理查房第16頁病例介紹二級護(hù)理軟食遵醫(yī)囑給予抑酸、護(hù)胃、抗感染抗病毒、止咳化痰，調(diào)劑免疫及等對癥支持治療

既往史：否定高血壓、糖尿病史、否定有肝炎結(jié)核等傳染病史、否定外傷、手術(shù)、輸血史、否定藥品、食物過敏史、預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)厣鐣M(jìn)行個人史：出生于當(dāng)?shù)?、否定血吸血蟲病疫區(qū)疫水接觸史、否定工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史、否定性病冶游史、否定煙酒史入院診療：急性B淋巴細(xì)胞白血病急性白血病醫(yī)療護(hù)理查房第17頁治療經(jīng)過患者因“5月前因頭昏乏力入住”于年1月入住我科，7月30日查血常規(guī)WBC8.43X10^9/L,HB92g/L,PLT132X10^9,查彩超示雙側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大，右側(cè)鎖骨上探及淋巴結(jié)，脾大，骨穿示急性淋巴細(xì)胞白血病，給予對癥治療，患者遂于8-1號至蘇州大學(xué)從屬第一醫(yī)院深入診治，查血常規(guī)WBC7.99X10^9/L,HB91g/L,PLT54X10^9/L,血百分可見原始幼稚細(xì)胞26%,早幼粒細(xì)胞2%，中幼粒細(xì)胞1%,骨穿形態(tài)示急性淋巴細(xì)胞白血病，原有細(xì)胞85.5%，白血病免疫分型示：B淋系表示，多重PCR,染色體及基因突變匯報(bào)暫未回，明確診療為急性B淋巴細(xì)胞白血病，并與8-5起地塞米松10mg/m2（13mg）ivgttgd治療，同時予堿化尿液、補(bǔ)液等支持處理，期間未訴顯著不適，同時查血常規(guī)（五分類）示W(wǎng)BC9X10^9/L,N0.78X10^9/L，HB75g/L,PLT50X10^9/L，其父母因經(jīng)濟(jì)原因要求回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)維持治療。急性白血病醫(yī)療護(hù)理查房第18頁輔助檢驗(yàn)腹部彩超（淮安二院-01-28）示：脾大

血常規(guī)（淮安二院-01-27）示：白細(xì)胞：6.75×10^9/L，，紅細(xì)胞1.56*10^12/L，血紅蛋白：54.20g/L血小板：75.40*10^9/L。急性白血病醫(yī)療護(hù)理查房第19頁診療計(jì)劃1、完善血尿糞常規(guī)、生化全套等檢驗(yàn)；2、治療上給予抗感染、抑酸護(hù)胃、營養(yǎng)支持等對癥處理。3、必要時給予輸注紅細(xì)胞等治療，繼續(xù)觀察患者病情改變。患者2月12日為補(bǔ)充血小板，予輸注血小板10單位。急性白血病醫(yī)療護(hù)理查房第20頁護(hù)理診療1、活動無耐力：與大量、長久化療白血病引發(fā)代謝增高及貧血相關(guān)。2、體溫過高：與正常粒細(xì)胞降低、腫瘤細(xì)胞代謝亢進(jìn)或呼吸道感染相關(guān)。3、潛在出血與血小板降低、白血病細(xì)胞浸潤相關(guān)。4、預(yù)感性悲傷：與擔(dān)心治療效果差、死亡率高相關(guān)。5、營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與白血病代謝增加，發(fā)燒、化療致消化道反應(yīng)相關(guān)。6、潛在并發(fā)癥：化療藥品不良反應(yīng)。急性白血病醫(yī)療護(hù)理查房第21頁護(hù)理辦法1、活動無耐力：與大量、長久化療白血病引發(fā)代謝增高及貧血相關(guān)。1）休息與適度活動：合理休息降低耗氧量，依據(jù)貧血程度制訂活動計(jì)劃，勉勵生活自理，若脈搏≥100次/分或有心悸、氣促時應(yīng)停頓活動?；顒訒r有些人陪同，預(yù)防跌倒。2）必要時給予吸氧：改進(jìn)組織缺氧癥狀，給氧時給予舒適體位（半坐臥位）。急性白血病醫(yī)療護(hù)理查房第22頁護(hù)理辦法2、體溫過高：與正常粒細(xì)胞降低、腫瘤細(xì)胞代謝亢進(jìn)或呼吸道感染相關(guān)。1）病情監(jiān)測：親密觀察患者體溫改變，并注意相關(guān)癥狀，如咽痛、咳嗽、咳痰、尿路刺激征等。2）預(yù)防感染：保持病房空氣清新、物品清潔、定時消毒；注意保暖，限制探視人數(shù)及次數(shù)，如白細(xì)胞≤0.5*109/L，應(yīng)給予保護(hù)性隔離，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作標(biāo)準(zhǔn)。3）做好基礎(chǔ)護(hù)理：保持口腔、皮膚、肛周清潔。急性白血病醫(yī)療護(hù)理查房第23頁護(hù)理辦法3、潛在出血與血小板降低、白血病細(xì)胞浸潤相關(guān)。1）增加臥床休息時間2）忌食過硬、粗糙食物，勿使用牙簽剔牙，刷牙動作輕柔，刷毛柔軟。3）排便時勿過于用力，必要時遵醫(yī)囑使用開塞露或緩瀉劑。4）沐浴時水溫勿過高及用力擦洗5）常更換注射及抽血部位，止血帶勿扎太緊太久，拔針后延長按壓時間。6）親密觀察患者皮膚、粘膜、眼睛、鼻腔及四肢關(guān)節(jié)有沒有出血癥狀。急性白血病醫(yī)療護(hù)理查房第24頁護(hù)理診療4、預(yù)感性悲傷：與擔(dān)心治療效果差、死亡率高相關(guān)。1）耐心傾聽患者主訴，勉勵患者表示出內(nèi)心感受。2）向患者說明長久負(fù)面情緒會反而會加重疾病，不利于治療與護(hù)理。3）向患者介紹治愈經(jīng)典病例。4）依據(jù)體力做些有益事情，提升生存信心。5）囑家眷多關(guān)心、陪同與撫慰病人。急性白血病醫(yī)療護(hù)理查房第25頁護(hù)理辦法5、營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與白血病代謝增加，發(fā)燒、化療致消化道反應(yīng)相關(guān)。1）給予高蛋白、高維生素、易消化食物，加強(qiáng)營養(yǎng)，改進(jìn)全身情況。2）合理安排飲食時間，少許多餐，化療期間有消化道癥狀及時對癥處理。3）遵醫(yī)囑給予輸血，以減輕貧血。4）嚴(yán)格恪守輸血流程，注意觀察患者有沒有輸血反應(yīng)。急性白血病醫(yī)療護(hù)理查房第26頁護(hù)理辦法6、潛在并發(fā)癥：化療藥品不良反應(yīng)。1）選擇深靜脈留置導(dǎo)管進(jìn)行注射藥液以保護(hù)血管，并做好導(dǎo)管護(hù)理。2）骨髓抑制預(yù)防與處理：定時檢驗(yàn)血象，每次療程結(jié)束復(fù)查骨髓象，一旦出現(xiàn)骨髓抑制，應(yīng)幫助醫(yī)生正確用藥。3）消化道反應(yīng)預(yù)防與護(hù)理：安排良好就餐環(huán)境，防止在治療前后2小時內(nèi)進(jìn)食，防止飯后馬上平臥。必要時，遵醫(yī)囑使用止吐藥品。4）減慢化療藥品滴速，多飲水，加緊藥品代謝。急性白血病醫(yī)療護(hù)理查房第27頁生活指導(dǎo)1、飲食：富含高蛋白、高熱量、高維生素、清淡、易消化、少渣軟食。防止刺激性和過硬粗糙食物，預(yù)防口腔黏膜損傷。多飲水，多吃蔬菜水果，保持排便通暢。2、休息與活動：確保充分睡眠與休息，適當(dāng)鍛煉，如散步，打拳等提升機(jī)體免疫力3、皮膚護(hù)理：剪短指甲，勿抓搔皮膚，沐浴水溫37-40°C為宜，以防水溫過高促進(jìn)血管擴(kuò)張，加重皮下出血。4、口腔護(hù)理：多漱口，保持口腔清潔，預(yù)防感染，