心房顫動(dòng)醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座

心房顫動(dòng)南京中醫(yī)藥大學(xué)從屬醫(yī)院江蘇省中醫(yī)院陳凱心房顫動(dòng)醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座1/48二十一世紀(jì)心血管醫(yī)生面臨兩大醫(yī)學(xué)難題心房顫動(dòng)心力衰竭心房顫動(dòng)醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座2/48概述臨床上最常見(jiàn)需要藥品與非藥品治療心律失常。并非是一個(gè)良性心律失常。發(fā)生率伴隨年紀(jì)增加而增加。病死主要原因是缺血性腦卒中，而且伴隨年紀(jì)增高而增加。快速心室率未控制者可發(fā)生心動(dòng)過(guò)速性心肌病。心房顫動(dòng)醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座3/48流行病學(xué)正常人群房顫患病率大約為0.4%-1%，而且隨年紀(jì)增加而增加，至80歲以上則增加至8%。70％左右房顫發(fā)生在器質(zhì)性心臟病患者，大約30％房顫無(wú)任何可尋病因。非風(fēng)濕性房顫患者每年缺血性腦卒中發(fā)生率平均為5%，是非房顫病人發(fā)生率2-7倍，每6例卒中中就有1例來(lái)自房顫患者。心房顫動(dòng)醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座4/48心房顫動(dòng)危害心房失去輔助泵功效。不恰當(dāng)心室率。血栓栓塞。心房顫動(dòng)醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座5/48病因器質(zhì)性心臟病：風(fēng)心病、冠心病、高血壓、心肌病、感染性心內(nèi)膜炎、慢阻肺等。急性或可逆性原因：情緒激動(dòng)、手術(shù)后、急性酒精中毒甲狀腺功效亢進(jìn)等。其它：孤立性房顫、房顫伴隨房室折返性心動(dòng)過(guò)速、房撲、房速等。

心房顫動(dòng)醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座6/48電生理機(jī)制異位局灶自律性增強(qiáng)學(xué)說(shuō)。多個(gè)子波折返學(xué)說(shuō)。觸發(fā)原因：房早、房撲、房速、AVNRT、AVRT等。

交感或迷走神經(jīng)活性改變。心房顫動(dòng)醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座7/48電生理機(jī)制局灶性房顫90%起源于肺靜脈，主要是左右上肺靜脈。其它起源部位：界嵴，上、下腔靜脈、冠狀靜脈竇、房間隔、Marshall韌帶等。組織與電學(xué)重構(gòu)。心房顫動(dòng)醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座8/48分類陣發(fā)性房顫：房顫連續(xù)〈7天，能夠自行轉(zhuǎn)復(fù)，并可重復(fù)發(fā)作。連續(xù)性房顫：房顫連續(xù)48小時(shí)以上，不能自行轉(zhuǎn)復(fù)，需要藥品或電復(fù)律轉(zhuǎn)復(fù)。長(zhǎng)時(shí)間連續(xù)性房顫：房顫連續(xù)時(shí)間超出1年。房顫病史不明確，尤其無(wú)癥狀或癥狀輕微者，可采取“新近發(fā)生”或“新近發(fā)覺(jué)”來(lái)命名心房顫動(dòng)醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座9/48臨床表現(xiàn)臨床癥狀取決于患者心室率、心功效及其基礎(chǔ)疾病和伴隨疾病。大多數(shù)房顫患者會(huì)有心悸、胸痛、呼吸困難、乏力或者頭昏目眩癥狀，利納素釋放還會(huì)引發(fā)多尿。昏厥并不常見(jiàn)，但卻是一個(gè)嚴(yán)重并發(fā)癥，通常說(shuō)明患者存在竇房結(jié)功效障礙、主動(dòng)脈瓣狹窄、肥厚性心肌病、腦血管病或者存在房室附加傳導(dǎo)旁路。

心房顫動(dòng)醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座10/48治療標(biāo)準(zhǔn)控制房顫時(shí)心室率。復(fù)律和維持竇性心律。預(yù)防血栓栓塞并發(fā)癥。心房顫動(dòng)醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座11/48控制心室率無(wú)特殊理由必須轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律無(wú)癥狀患者。房顫已經(jīng)連續(xù)，轉(zhuǎn)復(fù)后應(yīng)用抗心律失常藥品極難維持竇性心律者。應(yīng)用抗心律失常藥品風(fēng)險(xiǎn)大于房顫本身風(fēng)險(xiǎn)。心臟器質(zhì)性疾病，如左心房?jī)?nèi)徑大于55mm，二尖瓣狹窄等，如未糾正，極難長(zhǎng)久保持竇性節(jié)律。心房顫動(dòng)醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座12/48控制心室率優(yōu)點(diǎn)與缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：大部分患者控制心室率能顯著減輕癥狀；與節(jié)律控制相比，心室率控制較易到達(dá)治療目標(biāo)；相對(duì)降低了抗心律失常藥品副作用。

心房顫動(dòng)醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座13/48控制心室率優(yōu)點(diǎn)與缺點(diǎn)缺點(diǎn)：

因?yàn)樾氖衣什灰?guī)則，不少患者仍有癥狀；達(dá)不到竇性心律血流動(dòng)力學(xué)效果；控制心室率藥品有時(shí)可致嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩：房顫連續(xù)存在，仍需抗凝治療。心房顫動(dòng)醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座14/48控制心室率目標(biāo)與目標(biāo)目標(biāo)是降低和/或消除癥狀、預(yù)防心動(dòng)過(guò)速性心肌病。控制心室率目標(biāo)：靜息時(shí)心室率60～80次/min；運(yùn)動(dòng)時(shí)90～115次/min。。心房顫動(dòng)醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座15/48控制心室率治療辦法藥品治療：

β-受體阻滯劑、鈣通道拮抗劑、洋地黃類、胺碘酮。非藥品治療：

房室結(jié)阻斷聯(lián)合起搏器治療。

心房顫動(dòng)醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座16/48藥品選擇β-受體阻滯劑是房顫時(shí)控制心室率一線藥品；能夠降低交感神經(jīng)張力。β-受體阻滯劑對(duì)控制運(yùn)動(dòng)時(shí)快心室率效果比地高辛好；β-受體阻滯劑和地高辛適用控制心室率效果優(yōu)于單獨(dú)使用。心力衰竭未得到控制患者，β-受體阻滯劑要慎用。心房顫動(dòng)醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座17/48藥品選擇鈣拮抗劑如維拉帕米和地爾硫卓是慣用一線藥品。該類藥對(duì)運(yùn)動(dòng)引發(fā)快心室率控制效果比地高辛好，且和地高辛適用控制心室率效果優(yōu)于單獨(dú)使用。對(duì)有心力衰竭房顫患者不主張應(yīng)用鈣拮抗劑。心房顫動(dòng)醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座18/48藥品選擇洋地黃對(duì)控制靜息時(shí)心室率有效，但對(duì)控制運(yùn)動(dòng)時(shí)心室率無(wú)效。經(jīng)過(guò)減慢心室率作用是經(jīng)過(guò)增高迷走神經(jīng)張力實(shí)現(xiàn)?？稍诎橛行牧λソ叻款澔颊哌x取，對(duì)其它房顫患者不單獨(dú)作為一線藥品。心房顫動(dòng)醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座19/48藥品選擇胺碘酮主要用于房顫復(fù)律及竇律維持治療，但同時(shí)可降低心室率，通常在上述治療不滿意時(shí)選取。在一些疾病狀態(tài)下可能作為心室率控制首選藥品，如房顫伴房室旁道前向傳導(dǎo)、心衰伴房顫。心房顫動(dòng)醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座20/48心室率控制治療中幾個(gè)情況

急性房顫發(fā)作伴快速心室率

心衰、急性心梗、感染、休克、缺氧、圍術(shù)期、妊娠等情況下可能發(fā)生房顫發(fā)作伴快速心室率；

血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，應(yīng)予電擊復(fù)律；血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定可予靜脈用藥及隨即口服維持。治療原發(fā)疾病。心房顫動(dòng)醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座21/48房顫伴預(yù)激旁道快速前向傳導(dǎo)

合并有預(yù)激綜合征房顫患者，禁用洋地黃、鈣拮抗劑和β-受體阻滯劑。因房顫時(shí)心房激動(dòng)經(jīng)房室結(jié)前傳受到抑制后可使其經(jīng)房室旁路前傳加緊，致心室率顯著加緊，產(chǎn)生嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙，甚或誘發(fā)室性心動(dòng)過(guò)速和/或心室顫動(dòng)。血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，應(yīng)馬上進(jìn)行直流電復(fù)律。對(duì)血流動(dòng)力學(xué)尚穩(wěn)定者，可采取普羅帕酮、普魯卡因胺或胺碘酮靜脈注射心房顫動(dòng)醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座22/48心房顫動(dòng)醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座23/48肺部疾病伴房顫發(fā)作

除原發(fā)疾病治療外，首先作室率控制，可靜脈或口服硫氮卓酮、維拉帕米，也可用洋地黃制劑。β-受體阻滯劑、心律平、索他洛爾不宜用。茶堿、β-受體激動(dòng)劑可使心室率深入加緊不宜用。病因不解除，復(fù)律價(jià)值不大。心房顫動(dòng)醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座24/48心衰合并心房顫動(dòng)慢性心衰患者中約10％-30％可合并房顫，后者使心功效深入惡化，并與心衰互為因果使腦栓塞年發(fā)生率達(dá)16％。對(duì)心衰合并房顫患者采取主動(dòng)節(jié)律控制治療并不能改進(jìn)患者病殘率及死亡率，而頻率控制治療可降低住院率且藥品不良反應(yīng)較少，所以，控制心室率及預(yù)防血栓栓塞并發(fā)癥是心衰伴房顫患者主要治療目標(biāo)。

洋地黃類和β-受體阻滯劑均可應(yīng)用。在心衰患者中維拉帕米、地爾硫卓不宜用，可使用胺碘酮降低心室率。

心房顫動(dòng)醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座25/48轉(zhuǎn)復(fù)或維持竇性心律時(shí)

慣用不一樣抗心律失常藥治療，如心律平、氟卡胺等，伴隨用藥后心房顫動(dòng)頻率減慢，房室結(jié)內(nèi)隱匿傳導(dǎo)降低，使心室率顯著增快、或伴隨顫動(dòng)頻率降低，轉(zhuǎn)變?yōu)樾姆繐鋭?dòng)，形成1:1房室傳導(dǎo)，心室率顯著增快。所以，在使用這類藥品時(shí)應(yīng)常規(guī)聯(lián)合應(yīng)用抑制房室結(jié)傳導(dǎo)藥品，如b阻滯劑、非二氫吡啶鈣拮抗劑等。

心房顫動(dòng)醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座26/48非藥品路徑

如藥品治療對(duì)心室率控制不滿意，癥狀顯著或伴心動(dòng)過(guò)速心肌病傾向者，可采取非藥品路徑治療，即房室結(jié)消融聯(lián)合永久性起搏器治療。21項(xiàng)薈萃分析結(jié)果（共1189例）提醒，上述方法可顯著改進(jìn)癥狀及生活質(zhì)量。對(duì)合并心衰患者，在房室結(jié)消融基礎(chǔ)上行雙心室起搏可能更為理想。

心房顫動(dòng)醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座27/48轉(zhuǎn)復(fù)和維持竇性心律房顫患者若能復(fù)律并長(zhǎng)久維持竇性心律，是最理想治療結(jié)果。維持竇性心律益處有消除癥狀、改進(jìn)血流動(dòng)力學(xué)、降低血栓栓塞性事件和消除或減輕心房電重構(gòu)。心房顫動(dòng)醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座28/48復(fù)律方式藥品復(fù)律電復(fù)律體外直流電復(fù)律心內(nèi)直流電復(fù)律植入型心房除顫器心房顫動(dòng)醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座29/48復(fù)律標(biāo)準(zhǔn)藥品或電擊都可實(shí)現(xiàn)復(fù)律，初發(fā)48h內(nèi)房顫多推薦應(yīng)用藥品復(fù)律，時(shí)間更長(zhǎng)則采取電復(fù)律。對(duì)于房顫伴較快心室率、癥狀重、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者，包含伴有經(jīng)房室旁路前傳房顫患者，則應(yīng)盡早或緊急電復(fù)律。伴有潛在病因患者，如甲狀腺功效亢進(jìn)、感染、電解質(zhì)紊亂等，在病因未糾正前，普通不予復(fù)律。藥品復(fù)律。對(duì)房顫連續(xù)時(shí)間≥48h或連續(xù)時(shí)間不明患者，在復(fù)律前后均應(yīng)常規(guī)應(yīng)用華法林抗凝治療。心房顫動(dòng)醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座30/48藥品復(fù)律新近發(fā)生房顫用藥品轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律成功率可達(dá)70%以上，但連續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)房顫復(fù)律成功率較低。靜脈注射依布利特復(fù)律速度最快，依布利特主要不良作用是尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動(dòng)過(guò)速，對(duì)患有心動(dòng)過(guò)緩、低鉀血癥、低鎂血癥、心室肥厚、心力衰竭以及女性患者應(yīng)慎用。靜脈應(yīng)用普羅帕酮、普魯卡因胺和胺碘酮也可復(fù)律。心房顫動(dòng)醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座31/48藥品轉(zhuǎn)復(fù)注意事項(xiàng)靜脈應(yīng)用抗心律失常藥品時(shí)應(yīng)行心電監(jiān)護(hù)。如有心功效不良或器質(zhì)性心臟病，首選胺碘酮；如心功效正?；驘o(wú)器質(zhì)性心臟病，可首選普羅帕酮，也可用氟卡尼或索他洛爾。對(duì)于癥狀不顯著房顫患者也可口服抗心律失常藥品進(jìn)行復(fù)律。如用Ic類藥進(jìn)行復(fù)律，頓服劑量普羅帕酮450mg（體重<70kg），普羅帕酮600mg(體重>70kg）可使70%～80%房顫患者在平均4h內(nèi)轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律。

心房顫動(dòng)醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座32/48直流電復(fù)律體外直流電復(fù)律體外（經(jīng)胸）直流電復(fù)律可作為連續(xù)性房顫發(fā)作時(shí)伴有血流動(dòng)力學(xué)惡化患者一線治療。起始能量以150～200J為宜，如復(fù)律失敗，可用更高能量。電復(fù)律必須與R波同時(shí)。心房顫動(dòng)醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座33/48注意事項(xiàng)房顫患者經(jīng)適當(dāng)準(zhǔn)備和抗凝治療，電復(fù)律并發(fā)癥極少，但也可發(fā)生包含體循環(huán)栓塞、室性早搏、非連續(xù)性或連續(xù)性室性動(dòng)過(guò)速、竇性心動(dòng)過(guò)緩、低血壓、肺水腫以及暫時(shí)性ST段抬高等體外電復(fù)律對(duì)左心室功效嚴(yán)重?fù)p害患者要十分慎重，因?yàn)橛邪l(fā)生肺水腫可能。體外直流電復(fù)律禁忌證包含，洋地黃毒性反應(yīng)、低鉀血癥、急性感染性或炎性疾病、未代償心力衰竭以及未滿意控制甲狀腺功效亢進(jìn)等。假如患者疑有房室阻滯或竇房結(jié)功效低下，電復(fù)律前應(yīng)有預(yù)防性心室起搏準(zhǔn)備。心房顫動(dòng)醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座34/48抗凝治療流行病學(xué)資料Framingham研究資料，非風(fēng)濕性瓣膜病房顫引發(fā)缺血性腦卒中發(fā)生率是對(duì)照組5.6倍，風(fēng)濕性瓣膜病合并房顫是對(duì)照組17.6倍。非風(fēng)濕性瓣膜病房顫在缺血性腦血管意外（腦卒中）所占百分比為15%～20%，非風(fēng)濕性房顫發(fā)生栓塞事件危險(xiǎn)為每年5%左右。心房顫動(dòng)醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座35/48血栓栓塞危險(xiǎn)分度非瓣膜性房顫患者缺血性卒中與體循環(huán)栓塞危險(xiǎn)原因心房顫動(dòng)醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座36/48年紀(jì)相關(guān)性中風(fēng)率(抗心律失常治療隨機(jī)試驗(yàn)中未治療對(duì)照組心房顫動(dòng)醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座37/48未進(jìn)行抗凝治療非瓣膜房顫患者中風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)心房顫動(dòng)醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座38/48非瓣膜性房顫預(yù)防中風(fēng)抗凝治療：華法令和阿司匹林比較及阿司匹林和撫慰劑比較。心房顫動(dòng)醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座39/48房顫患者抗血栓治療心房顫動(dòng)醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座40/48華法林應(yīng)用抗凝目標(biāo)：INR2.0-3.0華法林始用劑量2.5～3mg/d，2-4d起效，5-7d達(dá)治療高峰。在開(kāi)始治療時(shí)應(yīng)隔天監(jiān)測(cè)INR，直到INR連續(xù)2次在目標(biāo)范圍內(nèi)，然后每七天監(jiān)測(cè)2次，共1-2周。穩(wěn)定后，每個(gè)月復(fù)查1-2次。華法林劑量依據(jù)INR調(diào)整，假如INR低于1.5，則增加華法林劑量，如高于3.0,則降低華法林劑量。

華法林劑量每次增減幅度普通在0.625mg/d以內(nèi)，劑量調(diào)整后需重新監(jiān)測(cè)INR。

心房顫動(dòng)醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座41/48抗凝過(guò)分處理INR3.0-5.0臨床上無(wú)顯著出血，停藥1-2天，INR降至正常后從小劑量開(kāi)始。INR5.0-8.0出血危險(xiǎn)性高，停藥4-5天，口服維生素K12-5mg。INR8.0-10.0停藥，口服維生素k13-5mg,將INR在24-48小時(shí)內(nèi)降低，必要時(shí)重復(fù)。INR>10.0停藥，靜注維生素K110mg新鮮血漿，凝血酶原濃縮物。心房顫動(dòng)醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座42/48華法林應(yīng)用注意事項(xiàng)華法林抗凝能有效降低房顫患者發(fā)生腦卒中危險(xiǎn)，是當(dāng)前明確唯一能夠降低房顫患者卒中和栓塞風(fēng)險(xiǎn)、降低死亡率藥品。我國(guó)華法林用藥百分比極低，住院人群不足10%，普通人群不超出3%，在美國(guó)，高危人群華法林應(yīng)用率也只有55%。華法林達(dá)標(biāo)劑量個(gè)體差異較大，治療期間應(yīng)嚴(yán)密觀察口腔黏膜、鼻腔、皮下出血及大便隱血、血尿等，防止過(guò)分勞累和易致?lián)p傷活動(dòng)，并依據(jù)凝血酶原時(shí)間INR值調(diào)整用量，在無(wú)凝血酶原測(cè)定條件時(shí)不能應(yīng)用。心房顫動(dòng)醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座43/48華法林應(yīng)用注意事項(xiàng)