外科重癥監(jiān)護治療專家講座

外科重癥監(jiān)測治療同濟大學(xué)從屬同濟醫(yī)院SICU張磊外科重癥監(jiān)護治療第1頁CompanyLogo

當(dāng)代重癥監(jiān)護病房（intensivecareunit

ICU)是醫(yī)院中必不可少醫(yī)療單位。是醫(yī)學(xué)進步主要標(biāo)志是當(dāng)代醫(yī)學(xué)一門新興學(xué)科。

外科重癥監(jiān)護治療第2頁CompanyLogo外科重癥監(jiān)護治療第3頁CompanyLogoContentsICU系統(tǒng)建立和發(fā)展

1危重癥監(jiān)護學(xué)和ICU2ICU特點和任務(wù)

3ICU使用價值評價

5ICU監(jiān)測和治療4外科重癥監(jiān)護治療第4頁CompanyLogoICU系統(tǒng)建立和發(fā)展

1958年美國巴摩爾醫(yī)院

1920-50年脊髓灰質(zhì)炎流行席卷世界

1923年

19世紀中葉

麻醉科醫(yī)師Safar建立了一個專業(yè)性監(jiān)護單位并正式命名危重癥監(jiān)護病房

當(dāng)代完善ICU最早嘗試

建立神經(jīng)外科病房

手術(shù)室旁設(shè)置手術(shù)后病人恢復(fù)病房

外科重癥監(jiān)護治療第5頁ICU系統(tǒng)建立和發(fā)展ICU在我國起步較晚：1970年，北京、天津一些醫(yī)院創(chuàng)建“三衰病房”1982年，北京協(xié)和醫(yī)院建立了第一張當(dāng)代意義ICU病床1984年，北京協(xié)和醫(yī)院正式建立加強醫(yī)療科同濟醫(yī)院，1992年建立ICU病房CompanyLogo外科重癥監(jiān)護治療第6頁CompanyLogoICU系統(tǒng)建立和發(fā)展分類

綜合或普通加強治療病房（GICU）冠心病加強治療病房（CCU）神經(jīng)外科加強治療病房（NICU）呼吸加強治療病房（RICU）外科加強治療病房（SICU）急診加強治療病房（EICU)

外科重癥監(jiān)護治療第7頁CompanyLogo危重癥監(jiān)護學(xué)和ICU

(criticalcaremedicine)以“復(fù)蘇”概念作基礎(chǔ)危重癥救治緊急或即時復(fù)蘇延長或強化復(fù)蘇外科重癥監(jiān)護治療第8頁CompanyLogoICU特點和任務(wù)

救治極危重患者

擁有高尖科技和珍貴醫(yī)療儀器設(shè)備

有熟練掌握這些當(dāng)代化儀器設(shè)備專門醫(yī)療醫(yī)師人員隊伍

ICU組成外科重癥監(jiān)護治療第9頁ICU特點收治主要臟器功效不全病人連續(xù)、動態(tài)、全方面監(jiān)測早診療找治療最先進診治伎倆ICU專職醫(yī)師與?？漆t(yī)師協(xié)同診治CompanyLogo外科重癥監(jiān)護治療第10頁CompanyLogoICU組織和建設(shè)

ICU職責(zé)及與專科間關(guān)系專業(yè)化ICU是完全獨立科室，ICU醫(yī)師將全權(quán)負責(zé)病人醫(yī)療工作。

但同時ICU又是高度開放、與?？坡?lián)絡(luò)最廣泛和親密科室。對待ICU切忌兩個極端：一是缺乏信任，指手劃腳，事事干預(yù)；二是完全依賴，將病人棄之不論。臨床二級學(xué)科。

外科重癥監(jiān)護治療第11頁收治病人種類(SICU)嚴重創(chuàng)傷、大手術(shù)及器官移植術(shù)后需要監(jiān)測器官功效者；各種原因引發(fā)循環(huán)功效失代償，需要以藥品或特殊設(shè)備來支持其功效者；有可能發(fā)生呼吸衰竭，需要嚴密監(jiān)測呼吸功效，或需要用呼吸器治療者；嚴重水電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)者麻醉意外、心搏驟停復(fù)蘇后等。急慢性傳染病、晚期腫瘤、腦死亡、原因不能糾治瀕死病人不屬ICU收治范圍。外科重癥監(jiān)護治療第12頁設(shè)備多功效監(jiān)測儀心排量測定儀肺量計脈搏血氧飽和儀潮氣末CO2監(jiān)測儀血氣分析儀呼吸器氧治療用具除顫器輸液泵各種搶救用具等外科重癥監(jiān)護治療第13頁CompanyLogoICU組織和建設(shè)

人員訓(xùn)練

健壯體魄能適應(yīng)擔(dān)心工作有較高業(yè)務(wù)素質(zhì)較強責(zé)任感和無私貢獻精神。

不少SICU主要由麻醉醫(yī)師管理

當(dāng)前在先進國家已專門設(shè)有危重病醫(yī)學(xué)教育課程，專業(yè)化ICU教授——intensivist已經(jīng)出現(xiàn)，并負擔(dān)ICU重擔(dān)。

外科重癥監(jiān)護治療第14頁CompanyLogoICU組織和建設(shè)

ICU規(guī)模和建制

ICU床位數(shù)普通約占醫(yī)院總床位數(shù)l％～2％

床位數(shù)以8～12張為宜

病人與護士之比約為1：2-3外科重癥監(jiān)護治療第15頁CompanyLogoICU組織和建設(shè)

ICU人員要求

ICU醫(yī)生與病人之比為1～2：1

ICU醫(yī)生可起源于麻醉科、急診科、外科或內(nèi)科

ICU護士篩選十分嚴格ICU護士與病人數(shù)字百分比為2～3：l外科重癥監(jiān)護治療第16頁CompanyLogoICU監(jiān)測和治療

概述呼吸功效監(jiān)測和治療呼吸功效監(jiān)測

呼吸治療

血流動力學(xué)監(jiān)測和調(diào)控血流動力學(xué)監(jiān)測血流動力學(xué)調(diào)控其它器官功效監(jiān)測和治療腎功效監(jiān)測和治療肝功效監(jiān)測和治療出凝血功效檢測外科重癥監(jiān)護治療第17頁CompanyLogoICU監(jiān)測和治療

概述對ICU重癥病人病情評定比較復(fù)雜，方法較多，以生理功效紊亂為病情嚴重程度評判依據(jù)評分系統(tǒng)，有以下三種：急性生理功效和慢性健康情況評定(acutephysiologyandchronichealthevaluation,APACHE)死亡概率模型(mortalityprobabilitymodel,MPM)簡化急性生理功效評分系統(tǒng)(simplifiedacutephysiologyscore,SAPS)外科重癥監(jiān)護治療第18頁APACHEⅡ(acutephysiologyandchronichealthevaluation)評分系統(tǒng)

是將病人急性病理生理改變及慢性健康情況進行綜合評分。積分0—71分，積分越高，表示病情越嚴重。外科重癥監(jiān)護治療第19頁APACHEⅡ評分系統(tǒng)（病情評分）生理指標(biāo)不正常值高限0不正常值低限＋4＋3＋2＋1＋1＋2＋3＋41、體溫（肛溫）(）≥4139-40.938.5-38.936-38.434-35.932-33.930-31.9≤29.92、平均動脈壓（mmHg）≥160130-159110-12970-10950-69≤493、心室率（次/分）≥180140-179110-1397.-10955-69≤394、呼吸（次/分）≥5035-4925-3412-2410-116-9≤55、氧合a:A-aDO2(F!O2＞0.5)≥500350-499200-349＜200b:paO2(F!O2＞0.5)＞7061-7055-60＜556、動脈PH≥7.77.6-7.697.5-7.597.33-7.497.25-7.327.15-7.24≤7.157、血漿鈉（mmol/L）≥180160-179155-159150-154130-149120-129111-119≤1108、血漿鉀（mmol/L）≥76-6.95.5-5.93.5-5.43-3.42.5-2.9＜2.5外科重癥監(jiān)護治療第20頁9、血漿肌酐（mg/dl）急性腎衰評分加倍）≥3.52-3.41.5-1.90.6-1.4＜0.610、HCT(%)≥6050-59.946-49.930-45.920-29.9＜2011、白細胞（千/mm3)≥4020-39.915-19.93-14.91-2.9＜112、Glasgow評分（GCS）=15-實測GCS值A(chǔ)、總急性生理評分（APS）=12項評分總和C、慢性健康善評分；器官功效嚴重不足或免疫力低下病人評分；a、不能手術(shù)或急診手術(shù)者-5分b、擇期手術(shù)者-2分APACHEⅡ評分；A+B+C和A;APS評分B：年紀評分C：慢性健康情況評分B、年紀評分年紀（歲）

評分值＜44045-542APACHEⅡ總值評分；55-64365-745≥756外科重癥監(jiān)護治療第21頁ICU病人病情評定

?？圃u分：燒傷————燒傷指數(shù)急性胰腺炎——Ranson標(biāo)準肝硬化——Child-Turcott分類法心臟功效——Goldman多原因危險指數(shù)神經(jīng)系統(tǒng)功效——Glasgow昏迷評分法外科重癥監(jiān)護治療第22頁呼吸系統(tǒng)——呼吸功效監(jiān)測

術(shù)后肺部并發(fā)癥是引發(fā)死亡主要原因之一，術(shù)前肺功效正常者術(shù)后發(fā)病率為3%，而異常者為70%。外科重癥監(jiān)護治療第23頁監(jiān)測指標(biāo)基本監(jiān)測肺通氣功效彌散功效換氣功效V/Q、（A-a）DO2、PaO2/FiO2、Qs/Qt呼吸肌功效呼吸力學(xué)功效血液氣體監(jiān)測PaO2、SaO2、PaCO2SpO2、PetCO2外科重癥監(jiān)護治療第24頁慣用呼吸功效監(jiān)測參數(shù)

參數(shù)

正常值機械通氣指征潮氣量（VT，ml/kg)5～7——呼吸頻率(RR，BPM)12～20

＞30死腔量/潮氣量(VD/VT)0.20～0.40＞0.60二氧化碳分壓(PaCO2，mmHg)35～45＞55氧分壓(PaO2，mmHg)80～100＜70(吸O2)血氧飽和度(SaO2，%)96～100——肺內(nèi)分流量(Qs/QT，%)3～5＞20肺活量(VC，ml/kg)65～75＜15最大吸氣量(MIF，cmH2O)75～100＜25外科重癥監(jiān)護治療第25頁呼吸治療氧治療氧治療是經(jīng)過吸入不一樣濃度氧，使吸入氧濃度（FiO2）和肺泡氣氧分壓（PaO2)升高，以增加動脈血氧分壓（PaO2)，到達緩解或糾正低氧血癥目標(biāo)。但并不能逆轉(zhuǎn)肺部原發(fā)病。外科重癥監(jiān)護治療第26頁低流量吸氧時氧濃度調(diào)整低流量系統(tǒng)慣用方法有鼻導(dǎo)管吸氧、面罩吸氧、帶貯氣囊面罩吸氧。吸氧方法鼻導(dǎo)管吸氧面罩吸氧貯氣囊面罩吸氧氧流量（L/min）1234565～66～77～8678～10FiO20.240.280.320.360.40.440.40.50.60.60.7＞0.8外科重癥監(jiān)護治療第27頁FiO2=20+4×氧流量(L/min)正常值: 24%~99%外科重癥監(jiān)護治療第28頁高流量系統(tǒng)用文圖里（Venturi）面罩，F(xiàn)iO2可穩(wěn)定控制并調(diào)整高流量吸氧時氧濃度調(diào)整FiO20.240.280.310.350.40.50.600.7氧/空氣1/251/101/71/51/31/1.71/11/0.6氧流量（L/min）44688121212總流量(L/min)10444484832322419外科重癥監(jiān)護治療第29頁通氣功效障礙引發(fā)呼衰:

機械通氣可糾正。換氣功效障礙引發(fā)呼衰:

單憑機械通氣難以改進，應(yīng)采取綜合治療，包含原發(fā)病治療、氧治療、胸部物理治療、機械通氣和PEEP治療。外科重癥監(jiān)護治療第30頁呼吸治療機械通氣：機械通氣是治療呼吸衰竭主要方法。適應(yīng)證：大手術(shù)、心血管手術(shù)、休克、酸性誤吸綜合征等各類呼吸功效不全，呼吸參數(shù)：①無呼吸；②PaO2<50mmHg；③PaCO2>55mmHg；④pH<7.3或f>35bpm；⑤肺活量<15ml/kg；⑥最大吸氣壓<25cmH2O；⑦(A-a)DO2>350mmHg；⑧VD/VT>0.60；⑨Qs/Qt>20%。外科重癥監(jiān)護治療第31頁慣用機械通氣模式控制通氣（control-modeventilation,CMV）呼吸作功完全由呼吸器負擔(dān)，主要參數(shù)由呼吸器控制。輔助/控制通氣（assist/control-modeventilation，CMV）病人吸氣可觸發(fā)呼吸器產(chǎn)生正壓同時通氣。當(dāng)呼吸頻率超出預(yù)置頻率時，觸發(fā)時為輔助通氣，自主呼吸頻率低于預(yù)置值時，沒有觸發(fā)時轉(zhuǎn)為CMV。外科重癥監(jiān)護治療第32頁慣用機械通氣模式同時間歇指令通氣（synchronizedintermittentmandatoryventilation,SIMV）機械通氣與自主呼吸相結(jié)合，兩次正壓通氣之間允許病人自主呼吸。部分或全部正壓通氣由病人自主呼吸所觸發(fā)，防止人機反抗。呼氣末正壓通氣治療（positiveend-expiratorypressure,PEEP）呼氣末氣道壓及肺泡內(nèi)壓維持高于大氣壓水平，預(yù)防小氣道閉合與肺泡塌陷，增加功效殘氣量。降低肺內(nèi)分流，糾正低氧血癥。外科重癥監(jiān)護治療第33頁慣用機械通氣模式壓力支持通氣（presuresupportventilation,PSV)反比通氣（inverseratioventilation,IRV）外科重癥監(jiān)護治療第34頁呼吸機參數(shù)調(diào)整ModeSIMV,A/CMV,PSVVT8～12ml/kgVE6～10L/minRR10～20次/分FiO230%～60%I:E1:1.5～2吸氣時間（秒）1～2吸氣停頓0～0.6吸氣流速波形減速波濕化溫度32～34℃壓力報警氣道壓上界20%VE報警VE上下界20%外科重癥監(jiān)護治療第35頁循環(huán)系統(tǒng)——循環(huán)監(jiān)測心電圖監(jiān)測：了解心率快慢，心律失常類型及心肌缺血等。血液動力學(xué)監(jiān)測：包含無創(chuàng)和有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測，尤其是有創(chuàng)監(jiān)測能夠?qū)崟r反應(yīng)病人循環(huán)狀態(tài)。外科重癥監(jiān)護治療第36頁

呼吸機撤離呼吸衰竭病因已糾正循環(huán)功效穩(wěn)定感染控制體溫正常神智清醒自主呼吸平穩(wěn)呼吸動作有力吞咽咳嗽反射恢復(fù)外科重癥監(jiān)護治療第37頁血液動力學(xué)監(jiān)測無創(chuàng)：心率血壓心排血量和心功效有創(chuàng)：CVP動脈壓PAP、PCWPCCOSvO2外科重癥監(jiān)護治療第38頁外科重癥監(jiān)護治療第39頁外科重癥監(jiān)護治療第40頁血流動力學(xué)參數(shù)及計算方法外科重癥監(jiān)護治療第41頁中心靜脈壓

是測定位于胸腔內(nèi)上、下腔靜脈近右心房入口處壓力主要反應(yīng)右心室前負荷

部位：右頸內(nèi)、鎖骨下、左頸內(nèi)、股靜脈正常值:5~12cmH2O外科重癥監(jiān)護治療第42頁CompanyLogo血流動力學(xué)監(jiān)測

中心靜脈壓動脈壓原因處理低低血容量不足補充血容量低正常心功效良好，血容量輕度不足適當(dāng)補充血容量高低心功效差，心排血量降低強心、供氧、利尿，糾正酸中毒，適當(dāng)控制補液或慎重選取血管擴張藥高正常容量血管過分收縮、肺循環(huán)阻力增高用血管擴張藥擴張血容量及肺血管正常低心排血功效減低、容量血管過分收縮、血容量不足或已足強心、補液試驗、容量不足時適當(dāng)補液外科重癥監(jiān)護治療第43頁循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測及其意義PCWP＜10mmHg，心臟前負荷↓，有循環(huán)血量不足，參考紅細胞比容及血漿滲透壓，選擇不一樣液體補充。PCWP＞18mmHg，心臟前負荷↑，應(yīng)用利尿劑或血管擴張藥，可使PCWP↓，以保護心臟功效，CO↑或不變。當(dāng)SVR＜100kPa·s/L，心臟后負荷↓，應(yīng)補充血容量，并可輔以血管收縮藥治療。當(dāng)SVR＞200kPa·s/L，心臟后負荷↑，用血管擴張藥，可使SV和CO↑，并可降低心機耗氧量。當(dāng)心機收縮力↓時，表示CI和LVSWI↓，可用正性肌力藥品治療。外科重癥監(jiān)護治療第44頁血流動力學(xué)調(diào)控血流動力學(xué)監(jiān)測目標(biāo)是為了及時準確地監(jiān)測心血管功效改變，評定心血管功效，明確診療，指導(dǎo)治療，制訂治療方案，從而對血流動力學(xué)進行調(diào)整和控制，并監(jiān)測調(diào)整結(jié)果。主要調(diào)整指標(biāo)：前負荷、后負荷和心肌收縮力。外科重癥監(jiān)護治療第45頁前負荷調(diào)整前負荷主要經(jīng)過CVP、PAWP監(jiān)測結(jié)果進行判斷過低：體位和輸液過高：體位

利尿劑

血管擴張藥——硝酸甘油外科重癥監(jiān)護治療第46頁后負荷調(diào)整

過高增加心室射血阻力，增加心肌作功和氧耗；過低又影響組織灌注、造成主要臟器缺血。調(diào)控方法：血管擴張藥：硝普鈉、酚妥拉明、前列腺素E1等血管收縮藥：去甲腎上腺素外科重癥監(jiān)護治療第47頁心肌收縮力調(diào)整

是維持心功效基礎(chǔ)，任何造成心肌受損及過多作功原因均可造成心肌收縮力下降。調(diào)控方法：正性肌力藥品：洋地黃類：西地蘭交感胺類：腎上腺素、多巴酚丁胺、多巴胺PDE-Ⅲ抑制劑：米力農(nóng)負性肌力藥品：β受體阻滯劑：美托洛爾、艾司洛爾鈣通道阻滯劑：維拉帕米外科重癥監(jiān)護治療第48頁其它臟器功效監(jiān)測腎功效：腎小球濾過功效和腎小管功效。肝功效：項目多但缺乏特異性。出凝血功效：判別血管性疾病、血小板疾病和凝血障礙性疾病。血管性疾?。撼鲅獣r間、毛細血管脆性試驗血小板疾?。貉“逵嫈?shù)、血小板凝集試驗?zāi)系K性疾病：凝血時間、凝血酶原時間、凝血活酶試驗外科重癥監(jiān)護治療第49頁思索題：簡述血流動力學(xué)監(jiān)測意義常見通氣模式外科重癥監(jiān)護治療第50頁CompanyLogoICU使用價值評價

必須采取規(guī)范治療路徑。

有一個含有相當(dāng)權(quán)威，能夠處理出入院政策和協(xié)調(diào)各個醫(yī)務(wù)人員工作有能力領(lǐng)導(dǎo)者。

護士要有相當(dāng)高專業(yè)水平，掌握重癥監(jiān)護技術(shù)和熟練各種醫(yī)療設(shè)備使用。

護士和醫(yī)生有十分強協(xié)調(diào)關(guān)系。

外科重癥監(jiān)護治療第51頁CompanyLogo病例患者，女，40歲，因“重物砸傷后致右髖部疼痛、活動受限1小時”于-3-16急診收入我院骨科?；颊呷朐簳r神情，已于急診行補液擴容等抗休克處理，入院后生命體征平穩(wěn)。診療為骨盆骨折，全身多處軟組織挫傷。入院檢驗：骨盆X片及CT示：右側(cè)骶骨耳狀關(guān)節(jié)面骨折伴骶髂關(guān)節(jié)脫位，周圍軟組織挫傷，右側(cè)恥骨上下支骨折。

胸片、血常規(guī)、血生化基本正常。

腹部CT（平掃）：左腎缺如，余未見顯著異常。入院情況外科重癥監(jiān)護治療第52頁CompanyLogo病史介紹輔助檢驗：血氣分析：pH7.22，PCO268mmHg，PO264mmHg，SaO287%；尿常規(guī)：蛋白質(zhì)（+++），潛血（++）；腎功效：BUN11.7mmol/L，