短暫性腦缺血發(fā)作中國專家共識解讀

短暫性腦缺血發(fā)作

中國教授共識解讀

短暫性腦缺血發(fā)作中國專家共識解讀第1頁目錄序言

概念發(fā)病機制臨床評價與治療決議短暫性腦缺血發(fā)作中國專家共識解讀第2頁我國當前TIA認識狀態(tài)傳統(tǒng)觀點認為：TIA是“良性、可逆性腦缺血綜合征”TIA復(fù)發(fā)低于腦梗死研究表明：TIA出現(xiàn)腦卒中機會高于腦梗死復(fù)發(fā)急性卒中發(fā)病后時間出現(xiàn)卒中風(fēng)險TIA7天內(nèi)±8%30天內(nèi)±10%90天內(nèi)±11%（10~20%）腦梗死90天內(nèi)±4%（2~7%）短暫性腦缺血發(fā)作中國專家共識解讀第3頁我國當前TIA認識狀態(tài)TIA不但發(fā)生腦梗，心梗和猝死風(fēng)險也很高90d內(nèi)TIA復(fù)發(fā)、心肌梗死和死亡事件總風(fēng)險高達25%。TIA是嚴重、需緊急干預(yù)“卒中預(yù)警”事件，亟待更新觀念，加強重視。短暫性腦缺血發(fā)作中國專家共識解讀第4頁我國當前TIA認識狀態(tài)當前我國TIA診治領(lǐng)域“低估、誤判”現(xiàn)象嚴重；“救治不及時、不規(guī)范”等問題突出鑒于此，中華內(nèi)科雜志編輯部特約請國內(nèi)神經(jīng)病學(xué)教授充分討論并最終達成TIA概念、發(fā)病機制、病因分層評定與治療決議教授共識。：國際上對TIA概念、風(fēng)險分層與評定、早期診療流程等方面發(fā)表了大量相關(guān)研究并頒布了最新指南。鑒于此，中華內(nèi)科雜志編輯部再次邀請國內(nèi)相關(guān)教授針對上述重點問題，充分討論，形成共識更新版；另外，年CHANCE研究，指導(dǎo)TIA及輕型卒中患者抗血小板治療指南問世。短暫性腦缺血發(fā)作中國專家共識解讀第5頁目錄序言概念發(fā)病機制臨床評價與治療決議短暫性腦缺血發(fā)作中國專家共識解讀第6頁TIA概念—傳統(tǒng)

以前TIA定義突然出現(xiàn)局灶性或全腦神經(jīng)功效障礙，連續(xù)時間不超出24h，且排除非血管源性原因，理論基礎(chǔ)基于“時間和臨床”短暫性腦缺血發(fā)作中國專家共識解讀第7頁TIA概念—當代

以后TIA新定義因為局部腦或視網(wǎng)膜缺血引發(fā)短暫性神經(jīng)功效缺損發(fā)作，經(jīng)典臨床癥狀連續(xù)不超出1h,在影像學(xué)上無急性腦梗死證據(jù)理論基礎(chǔ)：因為影像學(xué)進展發(fā)覺“組織學(xué)損害”大部分TIA者癥狀連續(xù)時間不超出1h，超出1h者在24h內(nèi)能夠恢復(fù)幾率很小。部分臨床癥狀完全恢復(fù)者影像學(xué)已提醒存在梗死。短暫性腦缺血發(fā)作中國專家共識解讀第8頁以后TIA新概念意義把TIA時間界限縮短為1h，這意味著假如癥狀連續(xù)1h以上，應(yīng)按照急性卒中流程進行處理。同時新概念也將TIA與卒中界定由傳統(tǒng)“時間和臨床癥狀”標準改進為“組織學(xué)損害”標準。短暫性腦缺血發(fā)作中國專家共識解讀第9頁教授共識提議TIA和腦梗死之間并沒有截然區(qū)分，二者應(yīng)被視為一個缺血性腦損傷動態(tài)演變過程不一樣階段。提議在有條件醫(yī)院，盡可能采取新概念—即“組織學(xué)損害”標準界定二者，對癥狀連續(xù)1h以上者，應(yīng)按照急性卒中流程緊搶救治。短暫性腦缺血發(fā)作中國專家共識解讀第10頁DefinitionandEvalutionofTransientIschemicAttackAScientificStatementforHealthcareProfessionalsFromtheAmericanHeartAssociation/AmericanStrokeAssociationStrokeCouncil:CouncilonCardiovascularSurgeryandAnesthesia;CouncilonCardiovascularRadiologyandIntervention;CouncilonCardiovascularNursing;andtheInterdisciplonaryCouncilVascularDiseaseTheAmericanofNeurologyaffirmsthevalueofthisstatementasaneducationaltoolforneurologistsJ.DonaldEston.MD,FAHA,Chair:JeffreyL.SaverMD.FAHA,Vice-Chair.GregoryW,Albers,MD’MarkJ,Alberts,MD,FAHA;SeemantChaturvediMD.FAHA;FAAN;EdwardFeldmann,MD,FAHA;ThomasS.Hatsukami.MD;RandallT.Higashida,MD,FAHAS.ClaibomeJohnston,MD,phD;ChelseaS.Kidwell.MD,FAHA;HelmiI.Lutsep,MD;ElaineMiller,DNS.RN.CRRN.FAHA.RalphI.,Sacco.MD.MS.FAAN,FAHAAHA/ASAScientificStatementAHATIA概念短暫性腦缺血發(fā)作中國專家共識解讀第11頁AHATIA概念TIA新定義：腦、脊髓或視網(wǎng)膜局灶性缺血所致、不伴急性梗死短暫性神經(jīng)功效障礙取消了時間限制短暫性腦缺血發(fā)作中國專家共識解讀第12頁AHA

TIA傳統(tǒng)定義與新定義比較短暫性腦缺血發(fā)作中國專家共識解讀第13頁中國教授共識概念推薦采取ASA頒布組織學(xué)新概念，但鑒于脊髓缺血診療臨床操作性差，暫推薦采取以下定義：“腦或視網(wǎng)膜局灶性缺血所致、未伴急性梗死短暫性神經(jīng)功效障礙”。短暫性腦缺血發(fā)作中國專家共識解讀第14頁中國教授共識操作提議從本質(zhì)上來說，TIA和腦梗死是缺血性腦損傷這一動態(tài)過程不一樣階段。提議在急診時，對癥狀連續(xù)≥30min者，應(yīng)按急性缺血性卒中流程開始緊急溶栓評定，在4．5h內(nèi)應(yīng)考慮溶栓治療。短暫性腦缺血發(fā)作中國專家共識解讀第15頁中國教授共識操作提議在有條件醫(yī)院，提議盡可能采取彌散加權(quán)磁共振(DWI)作為主要診療技術(shù)伎倆，如未發(fā)覺腦急性梗死證據(jù)，診療為影像學(xué)確診TIA。如有明確腦急性梗死證據(jù)，則不論發(fā)作時間長短均不再診療為TIA。對無急診DWI診療條件醫(yī)院，盡快、盡可能采取其它結(jié)構(gòu)影像學(xué)檢驗，對于24h內(nèi)發(fā)覺腦對應(yīng)部位急性梗死證據(jù)者，診療為腦梗死，未發(fā)覺者診療為臨床確診TIA。短暫性腦缺血發(fā)作中國專家共識解讀第16頁中國教授共識操作提議對于小區(qū)為基礎(chǔ)流行病學(xué)研究，鑒于常規(guī)采取組織學(xué)標準診療不含有操作性，同時考慮到與國際上、既往流行病學(xué)研究數(shù)據(jù)可比性和延續(xù)性，提議仍采取傳統(tǒng)24h定義，診療為臨床確診TIA。短暫性腦缺血發(fā)作中國專家共識解讀第17頁目錄序言概念發(fā)病機制臨床評價與治療決議短暫性腦缺血發(fā)作中國專家共識解讀第18頁發(fā)病機制TIA主要病因與發(fā)病機制常分為血流動力學(xué)型微栓塞型心源性栓塞動脈-動脈源性栓塞短暫性腦缺血發(fā)作中國專家共識解讀第19頁血流動力學(xué)型機制TIA是在動脈嚴重狹窄基礎(chǔ)上血壓波動造成遠端一過性腦供血不足引發(fā)，血壓低于腦灌注失代償閾值時發(fā)生TIA，血壓升高腦灌注恢復(fù)時癥狀緩解，這種類型TIA占很大一部分。在這種情況下，提升血壓治療最主要短暫性腦缺血發(fā)作中國專家共識解讀第20頁微栓塞型機制-動脈-動脈源性栓塞由大動脈源性粥樣硬化斑塊破裂所致，斑塊破裂后脫落栓子會隨血流移動，栓塞遠端小動脈，假如栓塞后栓子很快發(fā)生自溶，即會出現(xiàn)TIA。在這種情況下，抗血小板聚集和穩(wěn)定斑塊治療是最主要。短暫性腦缺血發(fā)作中國專家共識解讀第21頁微栓塞型機制-心源性栓塞與心源性腦梗死相同，其發(fā)病基礎(chǔ)主要是心臟起源栓子進入腦動脈系統(tǒng)引發(fā)血管阻塞，如栓子自溶則形成心源性TIA。短暫性腦缺血發(fā)作中國專家共識解讀第22頁血流動力學(xué)型與微栓塞型判別關(guān)鍵點臨床表現(xiàn)血流動力學(xué)型微栓塞型發(fā)作頻率密集稀疏連續(xù)時間短暫較長臨床特點刻板多變短暫性腦缺血發(fā)作中國專家共識解讀第23頁教授共識提議TIA是一個綜合征。不一樣病因決定不一樣臨床決議，預(yù)后也不盡相同，所以更應(yīng)重視TIA病因與發(fā)病機制診療。提議TIA主要發(fā)病機制能夠分為血流動力學(xué)型，動脈-動脈栓塞型和心源性栓塞型。短暫性腦缺血發(fā)作中國專家共識解讀第24頁目錄序言概念發(fā)病機制臨床評價與治療決議

短暫性腦缺血發(fā)作中國專家共識解讀第25頁TIA風(fēng)險評定TIA患者在發(fā)病后前3個月內(nèi)發(fā)生腦梗死風(fēng)險較大，其中前2d內(nèi)風(fēng)險最大，患者處理應(yīng)越早越好。短暫性腦缺血發(fā)作中國專家共識解讀第26頁TIA風(fēng)險評定慣用TIA危險分層工具為ABCD評分系統(tǒng)(ABCD和ABCD2)，其中ABCD2評分能很好預(yù)測短期卒中風(fēng)險，應(yīng)用最為廣泛最新研究表明，在ABCD2評分基礎(chǔ)上增加TIA發(fā)作頻率與影像學(xué)檢驗(ABCD3和ABCD3-I)，能更有效評定TIA患者早期卒中風(fēng)險短暫性腦缺血發(fā)作中國專家共識解讀第27頁ABCD評分系統(tǒng)短暫性腦缺血發(fā)作中國專家共識解讀第28頁ABCD評分風(fēng)險度ABCD評分7天內(nèi)卒中發(fā)生率4分1.10%—9.10%5分11.10%—12.10%6分23.80%—31.40%

短暫性腦缺血發(fā)作中國專家共識解讀第29頁ABCD2評分風(fēng)險度ABCD2評分2天內(nèi)卒中發(fā)生率高危（6~7分）8.1%中危（4~5分）4.1%低危（3~0分）1.0%

短暫性腦缺血發(fā)作中國專家共識解讀第30頁ABCD評分風(fēng)險分層界值短暫性腦缺血發(fā)作中國專家共識解讀第31頁共識提議提議懷疑TIA患者應(yīng)早期行ABCD2評定，并盡早進行全方面檢驗與評定短暫性腦缺血發(fā)作中國專家共識解讀第32頁全方面檢驗和評定普通檢驗：評定包含心電圖、全血細胞計數(shù)、血電解質(zhì)、腎功效及快速血糖和血脂測定。血管檢驗：全部TIA患者均應(yīng)盡快進行血管評定，可利用CT血管成像(CTA)、磁共振血管成像(MRA)和數(shù)字減影血管造影(DSA)等血管成像技術(shù)進行血管檢驗。頸動脈血管超聲和經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)也可發(fā)覺顱內(nèi)外大血管病變。DSA是頸動脈行動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)(CEA)和頸動脈血管成形和支架植入術(shù)治療(CAS)術(shù)前評定金標準。短暫性腦缺血發(fā)作中國專家共識解讀第33頁全方面檢驗和評定側(cè)支循環(huán)代償及腦血流貯備評定：應(yīng)用DSA、腦灌注成像和TCD檢驗等評定側(cè)支循環(huán)代償及腦血流貯備，對于判斷是否存在低灌注及指導(dǎo)治療有一定價值易損斑塊檢驗：易損斑塊是動脈栓子主要起源。頸部血管超聲、血管內(nèi)超聲、高分辨MRI及TCD微栓子監(jiān)測有利于對動脈粥樣硬化易損斑塊進行評價。短暫性腦缺血發(fā)作中國專家共識解讀第34頁全方面檢驗和評定心臟評定：疑為心源性栓塞時，或>45歲患者頸部和腦血管檢驗及血液學(xué)篩選未能明確病因者，TIA發(fā)病后應(yīng)盡快進行各種心臟檢驗。當最初腦影像檢驗和心電圖不能確定病因時，應(yīng)該進行長程心電監(jiān)測或Holter。對于懷疑TIA患者(尤其是其它檢驗不能確定病因時)，應(yīng)行經(jīng)胸超聲心動圖(TTE)。經(jīng)食道超聲心動圖(TEE)檢驗可用于診療卵圓孔未閉、主動脈弓粥樣硬化、瓣膜病，識別這些情況可能改變治療決議。依據(jù)病史做其它相關(guān)檢驗短暫性腦缺血發(fā)作中國專家共識解讀第35頁特殊病史可疑TIA患者評價病史提醒檢驗產(chǎn)后或脫水狀態(tài)下頭痛靜脈血栓MRI、MRV和DSA青年女性，有自發(fā)流產(chǎn)史，靜脈血栓史，血小板降低，陳舊多發(fā)梗塞灶抗心磷脂抗體綜合征抗心磷脂抗體發(fā)燒亞急性或急性細菌性心內(nèi)膜炎血培養(yǎng)，強化或不強化CT。在確定細菌性心內(nèi)膜炎部分病人，實施腦血管造影以除外細菌性動脈瘤短暫性腦缺血發(fā)作中國專家共識解讀第36頁特殊病史可疑TIA患者評價病史提醒檢驗意識渾濁、頭痛、癲癇CNS血管炎腦血管造影、血沉、腰椎穿刺

高血壓腦病血壓監(jiān)測、考慮MRI風(fēng)濕病，使用擬交感藥品CNS血管炎腦血管造影、血沉、腰椎穿刺（是否有白細胞升高）新近心肌梗死心源性栓塞經(jīng)胸或經(jīng)食道超聲心動圖短暫性腦缺血發(fā)作中國專家共識解讀第37頁特殊病史可疑TIA患者評價病史提醒檢驗頭頸或下頜疼痛，尤其是創(chuàng)傷后頸動脈或椎動脈夾層考慮腦血管造影或其它頸部血管影像學(xué)檢驗突然嚴重頭痛，伴畏光或暈厥蛛網(wǎng)膜下腔出血急診CT，假如CT陰性做腰穿。腦血管造影除外動脈瘤或動靜脈畸形意識含糊，含糊，昏迷，其它腦干癥狀椎基底動脈缺血考慮MRA或DSA，如基底動脈有血栓，考慮動脈溶栓短暫性腦缺血發(fā)作中國專家共識解讀第38頁特殊病史可疑TIA患者評價病史提醒檢驗

腦水腫，腦疝即刻頭部CT，假如CT陽性，急診手術(shù)無顯著卒中危險原因隱匿性卒中，卵圓孔未閉，房間隔瘤，瓣膜或主動脈弓病變考慮腦血管造影，經(jīng)食道超聲心動圖，高凝狀態(tài)相關(guān)檢驗短暫性腦缺血發(fā)作中國專家共識解讀第39頁40CT或MRI（DWI）頸動脈超聲/TCD/CTA或MRA/DSACTP/PWI超聲心動圖、心電監(jiān)測（假如懷疑心源性栓塞）神經(jīng)科門診（7d內(nèi)）診療可疑缺血性腦血管病事件神經(jīng)功效癥狀連續(xù)1h以上不緩解否是判別：病史及查體提醒TIA？TIA癥狀出現(xiàn)在2d~7d內(nèi)TIA癥狀出現(xiàn)在2d內(nèi)ABCD2評分≥3分TIA癥狀出現(xiàn)在7d前是開啟卒中急診流程：在抵達急診室30分鐘內(nèi)完成對應(yīng)檢驗,篩查靜脈rt-PA適應(yīng)證是是否圖1注：rt-PA：重組組織型纖溶酶原激活劑；DWI：彌散加權(quán)成像；CTP：CT灌注成像；PWI：灌注加權(quán)成像：TCD：經(jīng)顱彩色多普勒；TIA：短暫性腦缺血發(fā)作；CTA：CT血管成像；MRA：磁共振血管成像急診（盡快）收入院診療是低血流動力型動脈-動脈源性栓塞性心源性栓塞型TIA早期評價與診療流程短暫性腦缺血發(fā)作中國專家共識解讀第40頁教授共識提議提議新發(fā)TIA按急癥處理，假如患者在癥狀發(fā)作72h內(nèi)并存在以下情況之一者，提議入院治療：ABCD2評分>=3分ABCD2評分0-2分，但不能確保系統(tǒng)檢驗2d之內(nèi)能在門診完成患者ABCD2評分0-2分，并有其它證據(jù)提醒癥狀由局部缺血造成短暫性腦缺血發(fā)作中國專家共識解讀第41頁TIA內(nèi)科治療短暫性腦缺血發(fā)作中國專家共識解讀第42頁2014TIA發(fā)作與輕型卒中抗血小板治療中國教授共識1.TIA和輕型卒中是最為主要腦血管急診，越早期卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險越高，應(yīng)引發(fā)高度重視（IC級證據(jù)）2.推薦使用ABCD2等危險分層工具，盡快識別TIA/輕型卒中高危患者，盡早開啟如血管評價、抗栓