運(yùn)動(dòng)障礙性疾病專家講座

神經(jīng)病學(xué)運(yùn)動(dòng)障礙性疾病第1頁(yè)第十二章運(yùn)動(dòng)障礙性疾病運(yùn)動(dòng)障礙性疾病第2頁(yè)概述第一節(jié)帕金森病第二節(jié)肝豆?fàn)詈俗冃缘谌?jié)小舞蹈病

第四節(jié)亨廷頓病

第五節(jié)肌張力障礙第六節(jié)其它運(yùn)動(dòng)障礙性疾病第十二章運(yùn)動(dòng)障礙性疾病

運(yùn)動(dòng)障礙性疾病第3頁(yè)運(yùn)動(dòng)障礙性疾病(movementdisorders),又稱為錐體外系疾病(extrapyramidaldiseases)是一組以隨意運(yùn)動(dòng)遲緩、不自主運(yùn)動(dòng)、肌張力異常和姿勢(shì)步態(tài)障礙等運(yùn)動(dòng)癥狀為主要表現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)疾病，大多與基底節(jié)病變相關(guān)

概述

定義

運(yùn)動(dòng)障礙性疾病第4頁(yè)基底節(jié)

神經(jīng)纖維環(huán)路皮質(zhì)—皮質(zhì)環(huán)路黑質(zhì)—紋狀體環(huán)路紋狀體—蒼白球環(huán)路尾狀核殼核蒼白球丘腦底核黑質(zhì)概述

與疾病相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)

運(yùn)動(dòng)障礙性疾病第5頁(yè)概述

與疾病相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)

運(yùn)動(dòng)障礙性疾病第6頁(yè)基底節(jié)病變所表現(xiàn)姿勢(shì)與運(yùn)動(dòng)異常被稱作錐體外系癥狀分為三類，即肌張力異常（過(guò)高或過(guò)低）、運(yùn)動(dòng)遲緩、異常不自主運(yùn)動(dòng)（震顫、舞蹈癥、投擲癥、手足徐動(dòng)癥、肌張力障礙）普通沒有癱瘓，感覺及共濟(jì)運(yùn)動(dòng)也不受累概述

基底節(jié)常見病變運(yùn)動(dòng)障礙性疾病第7頁(yè)黑質(zhì)-紋狀體多巴胺能通路病變紋狀體、丘腦底核病變肌強(qiáng)直少動(dòng)多動(dòng)肌張力低下

帕金森綜合征投擲癥舞蹈癥概述

基底節(jié)常見病變運(yùn)動(dòng)障礙性疾病第8頁(yè)

Parkinson’sdisease第一節(jié)帕金森病運(yùn)動(dòng)障礙性疾病第9頁(yè)我國(guó)65歲人群患病率為1000/10萬(wàn)，隨年紀(jì)增加而升高，男性稍高于女性帕金森病（Parkinson’sdisease,PD）又名震顫麻痹，是一個(gè)常見于中老年神經(jīng)變性疾病，臨床上以靜止性震顫、運(yùn)動(dòng)遲緩、肌強(qiáng)直和姿勢(shì)步態(tài)障礙為主要特征第一節(jié)帕金森病

概述

運(yùn)動(dòng)障礙性疾病第10頁(yè)

環(huán)境原因

MPTP（一個(gè)嗜神經(jīng)毒1-甲基4-苯基1,2,3,6-四氫吡啶）在人和猴均可誘發(fā)經(jīng)典帕金森綜合征MPTP在化學(xué)結(jié)構(gòu)上與一些殺蟲劑和除草劑相同，所以認(rèn)為環(huán)境中與該神經(jīng)毒結(jié)構(gòu)類似化學(xué)物質(zhì)可能是帕金森病病因之一第一節(jié)帕金森病

病因及發(fā)病機(jī)制

運(yùn)動(dòng)障礙性疾病第11頁(yè)

遺傳原因

約10%有家族史，絕大多數(shù)為散發(fā)性，當(dāng)前最少發(fā)覺有10個(gè)單基因（Park1~10）與家族性帕金森病連鎖基因位點(diǎn)，已經(jīng)有6個(gè)與家族性帕金森病相關(guān)致病基因被克隆第一節(jié)帕金森病

病因及發(fā)病機(jī)制

運(yùn)動(dòng)障礙性疾病第12頁(yè)

神經(jīng)系統(tǒng)老化

衰老只是帕金森病的促發(fā)因素帕金森病主要發(fā)生于中老年人有資料顯示30歲以后，隨年紀(jì)增加，黑質(zhì)多巴胺能神經(jīng)元開始退行性變黑質(zhì)多巴胺能神經(jīng)元退行性變程度與發(fā)病相關(guān)第一節(jié)帕金森病

病因及發(fā)病機(jī)制

運(yùn)動(dòng)障礙性疾病第13頁(yè)

多原因交互作用當(dāng)前認(rèn)為帕金森病并非單原因所致，而是多原因交互作用下發(fā)病環(huán)境原因遺傳原因生理老化自由基線粒體功效衰竭鈣超載興奮氨基酸

細(xì)胞凋亡黑質(zhì)DA能神經(jīng)元死亡臨床癥狀第一節(jié)帕金森病

病因及發(fā)病機(jī)制

運(yùn)動(dòng)障礙性疾病第14頁(yè)基本病變

黑質(zhì)多巴胺能神經(jīng)元及其它含色素神經(jīng)元大量丟失殘留神經(jīng)細(xì)胞質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)嗜酸性包涵體，即路易小體（Lewybodies）主要表現(xiàn)兩大病理特征第一節(jié)帕金森病

病理及生化病理運(yùn)動(dòng)障礙性疾病第15頁(yè)生化病理

黑質(zhì)多巴胺能神經(jīng)元顯著變性丟失黑質(zhì)-紋狀體多巴胺能通路變性紋狀體多巴胺遞質(zhì)濃度顯著降低（降低80%以上)臨床癥狀多巴胺遞質(zhì)降低程度與患者癥狀嚴(yán)重度相一致第一節(jié)帕金森病

病理及生化病理運(yùn)動(dòng)障礙性疾病第16頁(yè)多巴胺拮抗乙酰膽堿紋狀體多巴胺含量顯著降低，造成乙酰膽堿系統(tǒng)功效相對(duì)亢進(jìn)第一節(jié)帕金森病

生化病理

病理及生化病理運(yùn)動(dòng)障礙性疾病第17頁(yè)多于60歲以后發(fā)病，偶有30歲以下發(fā)病者隱匿起病，遲緩進(jìn)展一側(cè)上肢同側(cè)下肢對(duì)側(cè)上肢及下肢第一節(jié)帕金森病

臨床表現(xiàn)

運(yùn)動(dòng)障礙性疾病第18頁(yè)主要臨床特征

運(yùn)動(dòng)癥狀

1．靜止性震顫（statictremor）2．肌強(qiáng)直（rigidity）3．運(yùn)動(dòng)遲緩（bradykinesia）4．姿勢(shì)步態(tài)障礙第一節(jié)帕金森病

臨床表現(xiàn)

運(yùn)動(dòng)障礙性疾病第19頁(yè)

非運(yùn)動(dòng)癥狀1.感覺障礙2.自主神經(jīng)功效障礙3.精神障礙

第一節(jié)帕金森病

臨床表現(xiàn)

運(yùn)動(dòng)障礙性疾病第20頁(yè)血、腦脊液常規(guī)檢驗(yàn)均無(wú)異常CT、MRI檢驗(yàn)亦無(wú)特征性改變功效性腦影象PET或SPECT檢驗(yàn)有輔助診療價(jià)值嗅覺測(cè)試

經(jīng)顱超聲（transcranialsonography,TCS）探測(cè)黑質(zhì)回聲心臟交感神經(jīng)元功效

第一節(jié)帕金森病

輔助檢驗(yàn)運(yùn)動(dòng)障礙性疾病第21頁(yè)中國(guó)帕金森病診療標(biāo)準(zhǔn)是中老年發(fā)病，遲緩進(jìn)展性病程必備運(yùn)動(dòng)遲緩及最少具備靜止性震顫、肌強(qiáng)直或姿勢(shì)步態(tài)障礙中一項(xiàng)左旋多巴治療敏感具備上述條件可做出臨床診療第一節(jié)帕金森病

診斷運(yùn)動(dòng)障礙性疾病第22頁(yè)繼發(fā)性帕金森綜合征藥品外傷感染中毒腦動(dòng)脈硬化有明確病因可尋，如相關(guān)病史是判別診療關(guān)鍵第一節(jié)帕金森病

判別診療運(yùn)動(dòng)障礙性疾病第23頁(yè)伴發(fā)于其它神經(jīng)變性疾病帕金森綜合征

常以強(qiáng)直、少動(dòng)為主靜止性震顫極少見對(duì)左旋多巴治療不敏感所伴發(fā)帕金森癥狀特點(diǎn)這類神經(jīng)變性疾病有些有遺傳性，有些為散發(fā)，除程度不一帕金森癥狀外，還有其它癥狀第一節(jié)帕金森病

判別診療運(yùn)動(dòng)障礙性疾病第24頁(yè)早期患者必需與以下疾病判別特發(fā)性震顫抑郁癥腦血管病第一節(jié)帕金森病

判別診療運(yùn)動(dòng)障礙性疾病第25頁(yè)（一）治療標(biāo)準(zhǔn)

1.綜合治療藥品治療手術(shù)治療康復(fù)治療心理治療首選只能改進(jìn)癥狀，不能阻止病情發(fā)展第一節(jié)帕金森病

治療

運(yùn)動(dòng)障礙性疾病第26頁(yè)2.用藥標(biāo)準(zhǔn)不一樣患者用藥選擇不但要考慮病情特點(diǎn)，而且要考慮患者年紀(jì)、就業(yè)情況、經(jīng)濟(jì)承受能力等原因個(gè)體化第一節(jié)帕金森病

治療

小劑量開始，遲緩遞增運(yùn)動(dòng)障礙性疾病第27頁(yè)延緩疾病進(jìn)展、控制癥狀，并盡可能延長(zhǎng)癥狀控制年限，同時(shí)盡可能降低藥品不良反應(yīng)和并發(fā)癥治療目標(biāo)第一節(jié)帕金森病

治療

運(yùn)動(dòng)障礙性疾病第28頁(yè)1.保護(hù)性治療目標(biāo)延緩疾病發(fā)展，改進(jìn)患者癥狀藥品

單胺氧化酶B型抑制劑司來(lái)吉蘭雷沙吉蘭維生素E多巴胺受體激動(dòng)劑輔酶Q10

（二）藥品治療第一節(jié)帕金森病

治療

運(yùn)動(dòng)障礙性疾病第29頁(yè)2.癥狀性治療早期帕金森病治療（Hoehn-YahrI-II級(jí)）疾病影響患者日常生活和工作能力用藥時(shí)機(jī)

第一節(jié)帕金森病

治療

運(yùn)動(dòng)障礙性疾病第30頁(yè)選藥標(biāo)準(zhǔn)

1）老年前期（<65歲）患者不伴智能減退2）老年期（≧65歲）患者伴智能減退第一節(jié)帕金森病

治療

運(yùn)動(dòng)障礙性疾病第31頁(yè)不伴智能減退老年前期（<65歲）患者①非麥角類DR激動(dòng)劑②MAO-B抑制劑，或加用維生素E③金剛烷胺；若震顫顯著而其它抗PD藥品效果不佳則可選取抗膽堿能藥④復(fù)方左旋多巴+兒茶酚-氧位-甲基轉(zhuǎn)移酶（COMT）抑制劑，即達(dá)靈復(fù)（Stalevo）⑤復(fù)方左旋多巴：普通在①、②、③方案治療效果不佳時(shí)加用出現(xiàn)認(rèn)知功效減退，或因特殊工作之需，需要顯著改進(jìn)運(yùn)動(dòng)癥狀，復(fù)方左旋多巴也可作為首選第一節(jié)帕金森病

治療

運(yùn)動(dòng)障礙性疾病第32頁(yè)伴智能減退老年期（≧65歲）患者①首選復(fù)方左旋多巴，必要時(shí)可加用多巴胺受體激動(dòng)劑、MAO-B抑制劑或COMT抑制劑②盡可能不使用苯海索，尤其是老年男性患者，除非有嚴(yán)重震顫第一節(jié)帕金森病

治療

運(yùn)動(dòng)障礙性疾病第33頁(yè)治療藥品1）抗膽堿能藥2）金剛烷胺3）復(fù)方左旋多巴（芐絲肼左旋多巴、卡比多巴左旋多巴）4）多巴胺受體激動(dòng)劑5）單胺氧化酶B抑制劑6）兒茶酚-氧位-甲基轉(zhuǎn)移酶（COMT）抑制劑第一節(jié)帕金森病

治療

運(yùn)動(dòng)障礙性疾病第34頁(yè)中期帕金森病治療(Hoehn-YahrIII級(jí))早期階段首選多巴胺受體激動(dòng)劑、司來(lái)吉蘭或金剛烷胺/抗膽堿能藥治療患者，發(fā)展至中期階段時(shí)，應(yīng)添加復(fù)方左旋多巴治療首選低劑量復(fù)方左旋多巴治療患者，發(fā)展至中期階段時(shí)，癥狀改進(jìn)也不顯著，此時(shí)應(yīng)增加劑量，或添加多巴胺受體激動(dòng)劑、司來(lái)吉蘭或金剛烷胺，或COMT抑制劑第一節(jié)帕金森病

治療

運(yùn)動(dòng)障礙性疾病第35頁(yè)晚期帕金森病治療(Hoehn-YahrIV-V級(jí))繼續(xù)力爭(zhēng)改進(jìn)運(yùn)動(dòng)癥狀處理伴發(fā)運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥和非運(yùn)動(dòng)癥狀第一節(jié)帕金森病

治療

運(yùn)動(dòng)障礙性疾病第36頁(yè)治療包含藥品劑量、使用方法等治療方案調(diào)整手術(shù)治療（腦深部電刺激術(shù)）（1）運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥治療：運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥（癥狀波動(dòng)和異動(dòng)癥）是晚期患者在治療中最棘手副作用第一節(jié)帕金森病

治療

運(yùn)動(dòng)障礙性疾病第37頁(yè)癥狀波動(dòng)治療：①療效減退或劑末惡化：可增加每日服藥次數(shù)或增加每次服藥劑量，或改用緩釋劑，也可加用其它輔助藥品②“開-關(guān)”現(xiàn)象：處理困難，可試用多巴胺受體激動(dòng)劑

第一節(jié)帕金森病

治療

運(yùn)動(dòng)障礙性疾病第38頁(yè)異動(dòng)癥：不自主舞蹈樣、肌張力障礙樣動(dòng)作，可累及頭面部、四肢、軀干異動(dòng)癥治療主要有三種形式：①劑峰異動(dòng)癥②雙相異動(dòng)癥③肌張力障礙第一節(jié)帕金森病

治療

運(yùn)動(dòng)障礙性疾病第39頁(yè)①劑峰異動(dòng)癥出現(xiàn)在血液藥品濃度高峰期與用藥過(guò)量或多巴胺受體超敏相關(guān)降低復(fù)方左旋多巴單次劑量可減輕多動(dòng)現(xiàn)象晚期患者需同時(shí)加用多巴胺受體激動(dòng)第一節(jié)帕金森病

治療

運(yùn)動(dòng)障礙性疾病第40頁(yè)②雙相異動(dòng)癥（在劑初和劑末均可出現(xiàn)）增加復(fù)方左旋多巴每次用藥劑量及服藥次數(shù)加用多巴胺受體激動(dòng)劑第一節(jié)帕金森病

治療

運(yùn)動(dòng)障礙性疾病第41頁(yè)清晨服藥之前足或小腿痛性肌痙攣，可在睡前服用復(fù)方左旋多巴控釋劑或長(zhǎng)期有效多巴胺受體激動(dòng)劑，或在起床前服用彌散型多巴絲肼或標(biāo)準(zhǔn)片發(fā)生于劑末或劑峰肌張力障礙可對(duì)復(fù)方左旋多巴用量作對(duì)應(yīng)增減第一節(jié)帕金森病

治療

③肌張力障礙運(yùn)動(dòng)障礙性疾病第42頁(yè)非運(yùn)動(dòng)癥狀治療自主神經(jīng)功效障礙精神障礙帕金森病非運(yùn)動(dòng)癥狀：感覺障礙第一節(jié)帕金森病

治療

運(yùn)動(dòng)障礙性疾病第43頁(yè)包含麻木、疼痛、痙攣、睡眠障礙、嗅覺障礙等。其中睡眠障礙很常見，睡前需加用復(fù)方左旋多巴控釋片，若伴有RLS者，睡前加用多巴胺受體激動(dòng)劑，或復(fù)方左旋多巴控釋片

感覺障礙治療第一節(jié)帕金森病

治療

運(yùn)動(dòng)障礙性疾病第44頁(yè)便秘泌尿障礙位置性低血壓增加飲水量和高纖維含量食物停用抗膽堿能藥應(yīng)用助便藥降低晚餐后攝水量也可試用奧昔布寧、莨菪堿等外周抗膽堿能藥睡眠應(yīng)增加鹽和水?dāng)z入量時(shí)抬高頭位；可穿彈力褲不要快速?gòu)呐P位起來(lái)米多君治療有效自主神經(jīng)功效障礙治療第一節(jié)帕金森病

治療

運(yùn)動(dòng)障礙性疾病第45頁(yè)精神障礙治療首先考慮依次逐減或停用：抗膽堿能藥、金剛烷胺、丙炔苯丙胺、多巴胺受體激動(dòng)劑仍有癥狀，將復(fù)方左旋多巴逐步減量對(duì)經(jīng)藥品調(diào)整無(wú)效嚴(yán)重精神癥、意識(shí)含糊可加用抗精神病藥對(duì)于認(rèn)知障礙和癡呆，可應(yīng)用膽堿酯酶抑制劑第一節(jié)帕金森病

治療

運(yùn)動(dòng)障礙性疾病第46頁(yè)早期藥品治療顯效，而長(zhǎng)久治療療效顯著減退，同時(shí)出現(xiàn)異動(dòng)癥者可考慮手術(shù)治療手術(shù)僅是改進(jìn)癥狀，而不能根治疾病，術(shù)后仍需應(yīng)用藥品治療，但可降低劑量（三）手術(shù)及干細(xì)胞治療手術(shù)適應(yīng)證第一節(jié)帕金森病

治療

運(yùn)動(dòng)障礙性疾病第47頁(yè)對(duì)非原發(fā)性帕金森病帕金森疊加、帕金森綜合征患者是手術(shù)禁忌證對(duì)處于早期帕金森病、藥品治療顯效患者，不宜手術(shù)治療禁忌證第一節(jié)帕金森病

治療

運(yùn)動(dòng)障礙性疾病第48頁(yè)手術(shù)療效肢體震顫肌強(qiáng)直軀體性中軸癥狀有效無(wú)效手術(shù)方法神經(jīng)核毀損術(shù)腦深部電刺激術(shù)（DBS）第一節(jié)帕金森病

治療

運(yùn)動(dòng)障礙性疾病第49頁(yè)干細(xì)胞治療是正在探索中一個(gè)較有前景新療法第一節(jié)帕金森病

治療

運(yùn)動(dòng)障礙性疾病第50頁(yè)（四）中醫(yī)、康復(fù)及心理治療對(duì)患者進(jìn)行語(yǔ)言、進(jìn)食、走路及各種日常生活訓(xùn)練和指導(dǎo)，日常生活幫助，可改進(jìn)生活質(zhì)量教育與心理疏導(dǎo)也是帕金森病治療中不容忽略輔助辦法第一節(jié)帕金森病

治療

運(yùn)動(dòng)障礙性疾病第51頁(yè)帕金森病是一個(gè)慢性進(jìn)展性疾病，無(wú)法治愈多數(shù)患者在疾病前幾年可繼續(xù)工作，但多年后逐步喪失工作能力疾病晚期，因?yàn)槿斫┯?、活?dòng)困難，終至不能起床，最終常死于肺炎等各種并發(fā)癥第一節(jié)帕金森病

預(yù)后

運(yùn)動(dòng)障礙性疾病第52頁(yè)第二節(jié)肝豆?fàn)詈俗冃訦epatolenticulardegeneration,HLD運(yùn)動(dòng)障礙性疾病第53頁(yè)又稱威爾遜病(Wilson’sdisease，WD)是一個(gè)遺傳性銅代謝障礙所致肝硬化和以基底節(jié)為主腦部變性疾病第二節(jié)肝豆?fàn)詈俗冃?/p>

概述

運(yùn)動(dòng)障礙性疾病第54頁(yè)臨床特征錐體外系癥狀精神癥狀肝硬化腎功效損害角膜色素環(huán)概述

第二節(jié)肝豆?fàn)詈俗冃?/p>

運(yùn)動(dòng)障礙性疾病第55頁(yè)本病病因和發(fā)病機(jī)制十分復(fù)雜1985年WD基因被準(zhǔn)確定位于13q14.3，1993年WD基因被克隆。WD是基因突變?cè)斐蛇z傳性疾病當(dāng)前證實(shí)ATP7B基因突變是本病主要原因

病因及發(fā)病機(jī)制

第二節(jié)肝豆?fàn)詈俗冃?/p>

運(yùn)動(dòng)障礙性疾病第56頁(yè)ATP7B基因主要在肝臟表示，表示產(chǎn)物P型銅轉(zhuǎn)運(yùn)ATP酶（ATP7B酶）位于肝細(xì)胞Golgi體，負(fù)責(zé)肝細(xì)胞內(nèi)銅轉(zhuǎn)運(yùn)。因?yàn)槠涔πР糠只蛉繂适?，不能將多出銅離子從細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)出去，使過(guò)量銅離子在肝、腦、腎、角膜等組織沉積而致病。然而ATP7B酶怎樣改變?cè)斐砂l(fā)病至今仍未說(shuō)明另外還有數(shù)十種蛋白如“伴侶蛋白”與WD發(fā)病相關(guān)，它們對(duì)WD發(fā)病終究起什么作用，當(dāng)前尚不清楚病因及發(fā)病機(jī)制

第二節(jié)肝豆?fàn)詈俗冃?/p>

運(yùn)動(dòng)障礙性疾病第57頁(yè)病理改變主要累及肝、腦、腎和角膜外表及切面均可見大小不等結(jié)節(jié)或假小葉，病變顯著者似壞死后性肝硬化，肝細(xì)胞常有脂肪變性，并含銅顆粒電鏡下可見肝細(xì)胞內(nèi)線粒體變致密，線粒體嵴消失，粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)斷裂

肝臟

病理第二節(jié)肝豆?fàn)詈俗冃?/p>

運(yùn)動(dòng)障礙性疾病第58頁(yè)腦部：以殼核最顯著，殼核最早發(fā)生變性，其次為蒼白球及尾狀核，殼核萎縮，島葉皮質(zhì)內(nèi)陷，殼核及尾狀核色素從容，嚴(yán)重者可形成空洞大腦皮質(zhì)：亦可受累鏡檢可見殼核內(nèi)神經(jīng)元和髓鞘纖維顯著降低或完全消失，膠質(zhì)細(xì)胞增生。其它受累部位鏡下可見類似改變大腦病理第二節(jié)肝豆?fàn)詈俗冃?/p>

運(yùn)動(dòng)障礙性疾病第59頁(yè)角膜邊緣后彈力層及內(nèi)皮細(xì)胞質(zhì)，有棕黃色細(xì)小銅顆粒沉積角膜病理第二節(jié)肝豆?fàn)詈俗冃?/p>

運(yùn)動(dòng)障礙性疾病第60頁(yè)多數(shù)青少年期起病，少數(shù)可遲至成年期，發(fā)病年紀(jì)5~35歲以肝臟癥狀起病者平均年紀(jì)約11歲，以神經(jīng)癥狀起病者平均年紀(jì)約19歲少數(shù)能夠急性溶血性貧血、皮下出血、鼻出血、關(guān)節(jié)病變、腎損害及精神障礙為首發(fā)癥狀

起病多較遲緩，少數(shù)可因?yàn)橥鈧?、感染或其它原因而呈急性發(fā)病臨床表現(xiàn)

第二節(jié)肝豆?fàn)詈俗冃?/p>

運(yùn)動(dòng)障礙性疾病第61頁(yè)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀舞蹈樣動(dòng)作手足徐動(dòng)樣動(dòng)作肌張力障礙怪異表情震顫肌強(qiáng)直運(yùn)動(dòng)遲緩構(gòu)音障礙吞咽困難屈曲姿勢(shì)慌張步態(tài)20歲之前起病常以肌張力障礙、帕金森綜合征為主，年紀(jì)更大者常表現(xiàn)震顫、舞蹈樣或投擲樣動(dòng)作臨床表現(xiàn)

第二節(jié)肝豆?fàn)詈俗冃?/p>

運(yùn)動(dòng)障礙性疾病第62頁(yè)神經(jīng)損害皮質(zhì)功效損害小腦損害錐體系損害下丘腦損害進(jìn)行性智力減退、注意力散漫等,晚期可發(fā)生幻覺等器質(zhì)性精神病癥狀肥胖、連續(xù)高熱及高血壓，少數(shù)患者可有癲癎發(fā)作癥狀常遲緩發(fā)展，可有階段性緩解或加重，亦有進(jìn)展快速者，尤其是年輕患者臨床表現(xiàn)

第二節(jié)肝豆?fàn)詈俗冃?/p>

運(yùn)動(dòng)障礙性疾病第63頁(yè)肝臟癥狀

非特異性慢性肝病癥狀群倦怠、無(wú)力、食欲不振、肝區(qū)疼痛、肝腫大或縮小、脾腫大及脾功效亢進(jìn)、黃疸、腹水、蜘蛛痣、食道靜脈曲張破裂出血及肝昏迷等10%～30%患者發(fā)生慢性活動(dòng)性肝炎，少數(shù)患者表現(xiàn)無(wú)癥狀性肝、脾腫大，或轉(zhuǎn)氨酶連續(xù)升高而無(wú)任何肝癥狀臨床表現(xiàn)

第二節(jié)肝豆?fàn)詈俗冃?/p>

運(yùn)動(dòng)障礙性疾病第64頁(yè)情感障礙和行為異常，如冷淡、抑郁、欣快、興奮躁動(dòng)、動(dòng)作幼稚或怪異、攻擊行為、生活懶散等少數(shù)可有各種幻覺、妄想、人格改變、自殺等臨床表現(xiàn)

精神癥狀第二節(jié)肝豆?fàn)詈俗冃?/p>

運(yùn)動(dòng)障礙性疾病第65頁(yè)眼部損害K-F環(huán)95%～98%患者有K-F環(huán)。

K-F環(huán)是本病最主要體征絕大多數(shù)見于雙眼，個(gè)別見于單眼臨床表現(xiàn)

第二節(jié)肝豆?fàn)詈俗冃?/p>

運(yùn)動(dòng)障礙性疾病第66頁(yè)圖12-1角膜K-F環(huán)臨床表現(xiàn)

第二節(jié)肝豆?fàn)詈俗冃?/p>

運(yùn)動(dòng)障礙性疾病第67頁(yè)皮膚色素從容,尤以面部及雙小腿伸側(cè)顯著

出現(xiàn)腎性糖尿、蛋白尿、氨基酸尿、腎小管性酸中毒骨質(zhì)疏松、骨和軟骨變性、肌無(wú)力、肌萎縮、

其它臨床表現(xiàn)

第二節(jié)肝豆?fàn)詈俗冃?/p>

運(yùn)動(dòng)障礙性疾病第68頁(yè)血清銅藍(lán)蛋白及銅氧化酶活性

血清銅藍(lán)蛋白降低是主要診療依據(jù)之一但應(yīng)注意血清銅藍(lán)蛋白降低還可見于腎病綜合征、慢性活動(dòng)性肝炎、原發(fā)性膽汁性肝硬化、一些吸收不良綜合征、蛋白-熱量不足性營(yíng)養(yǎng)不良血清銅藍(lán)蛋白值與病情、病程及驅(qū)銅治療效果無(wú)關(guān)銅氧化酶活性：可間接反應(yīng)血清銅藍(lán)蛋白含量，其意義與直接測(cè)定血清銅藍(lán)蛋白相同輔助檢驗(yàn)第二節(jié)肝豆?fàn)詈俗冃?/p>

運(yùn)動(dòng)障礙性疾病第69頁(yè)人體微量銅

血清銅14.7～20.5mol/L90%患者血清銅降低診療意義較銅藍(lán)蛋白略低與病情、治療效果無(wú)關(guān)輔助檢驗(yàn)第二節(jié)肝豆?fàn)詈俗冃?/p>

運(yùn)動(dòng)障礙性疾病第70頁(yè)

尿銅

24小時(shí)尿銅含量服用排銅藥品后尿銅體內(nèi)蓄積銅大量排出后,尿銅含量這些改變可作為臨床排銅藥品劑量調(diào)整參考指標(biāo)口服青霉胺后正常人和未經(jīng)治療患者尿銅均顯著增高，但患者比正常人更顯著，可作為本病一個(gè)輔助診療方法輔助檢驗(yàn)第二節(jié)肝豆?fàn)詈俗冃?/p>

運(yùn)動(dòng)障礙性疾病第71頁(yè)肝銅量診療Wilson病金標(biāo)準(zhǔn)之一絕大多數(shù)患者肝銅含量在250g/g干重以上(正常50g/g干重)輔助檢驗(yàn)第二節(jié)肝豆?fàn)詈俗冃?/p>

運(yùn)動(dòng)障礙性疾病第72頁(yè)肝腎功效肝損害：不一樣程度肝功效異常如血清總蛋白降低、γ-球蛋白增高

腎功效損害：尿素氮、肌酐增高及尿蛋白輔助檢驗(yàn)第二節(jié)肝豆?fàn)詈俗冃?/p>

運(yùn)動(dòng)障礙性疾病第73頁(yè)

影像學(xué)檢測(cè)

CT顯示雙側(cè)豆?fàn)詈藚^(qū)低密度灶，大腦皮質(zhì)萎縮MRI顯示雙側(cè)豆?fàn)詈藚^(qū)T1低信號(hào)、T2高信號(hào)

X線平片可見骨質(zhì)疏松、骨關(guān)節(jié)炎或骨軟化，最常見受損部位在雙腕關(guān)節(jié)以下

輔助檢驗(yàn)第二節(jié)肝豆?fàn)詈俗冃?/p>

運(yùn)動(dòng)障礙性疾病第74頁(yè)離體皮膚成纖維細(xì)胞培養(yǎng)

基因診療

利用常規(guī)伎倆不能確診病例，或?qū)ΠY狀前期患者或基因攜帶者篩選時(shí)，可考慮基因檢測(cè)經(jīng)高濃度銅培養(yǎng)液傳代孵育患者皮膚成纖維細(xì)胞，其胞質(zhì)內(nèi)銅/蛋白比值遠(yuǎn)高于雜合子及對(duì)照組，結(jié)果無(wú)重合輔助檢驗(yàn)第二節(jié)肝豆?fàn)詈俗冃?/p>

運(yùn)動(dòng)障礙性疾病第75頁(yè)①肝病史或肝病征/錐體外系病征②血清銅藍(lán)蛋白顯著降低或/及肝銅增高③角膜K-F環(huán)④陽(yáng)性家族史診療標(biāo)準(zhǔn)診斷第二節(jié)肝豆?fàn)詈俗冃?/p>

運(yùn)動(dòng)障礙性疾病第76頁(yè)符合①②③或①②④可確診Wilson病符合①③④很可能為經(jīng)典Wilson病符合②③④很可能為癥狀前Wilson病符合4條中2條則可能為Wilson病診斷第二節(jié)肝豆?fàn)詈俗冃?/p>

運(yùn)動(dòng)障礙性疾病第77頁(yè)急性、慢性肝炎、肝硬化小舞蹈病亨廷頓病原發(fā)性肌張力障礙帕金森病精神病判別診療第二節(jié)肝豆?fàn)詈俗冃?/p>

運(yùn)動(dòng)障礙性疾病第78頁(yè)治療標(biāo)準(zhǔn)

低銅飲食用藥品降低銅吸收，增加銅排出治療愈早愈好，對(duì)癥狀前期患者也需及早治療治療

第二節(jié)肝豆?fàn)詈俗冃?/p>

運(yùn)動(dòng)障礙性疾病第79頁(yè)1.低銅飲食應(yīng)盡可能防止食用含銅多食物高氨基酸、高蛋白飲食能促進(jìn)尿銅排泄治療

第二節(jié)肝豆?fàn)詈俗冃?/p>

運(yùn)動(dòng)障礙性疾病第80頁(yè)2.阻止銅吸收鋅劑四硫鉬酸銨硫酸鋅醋酸鋅葡萄糖酸鋅治療

第二節(jié)肝豆?fàn)詈俗冃?/p>

運(yùn)動(dòng)障礙性疾病第81頁(yè)3.促進(jìn)排銅

藥品均為銅絡(luò)合劑，經(jīng)過(guò)與血液及組織中銅形成無(wú)毒復(fù)合物從尿排出治療

第二節(jié)肝豆?fàn)詈俗冃?/p>

運(yùn)動(dòng)障礙性疾病第82頁(yè)(1).D-青霉胺D-penicillamine

藥理作用治療Wilson病首選藥品不但在于絡(luò)合血液及組織中過(guò)量游離銅從尿中排出，而且能與銅在肝中形成無(wú)毒復(fù)合物而消除銅在游離狀態(tài)下毒性治療

第二節(jié)肝豆?fàn)詈俗冃?/p>

運(yùn)動(dòng)障礙性疾病第83頁(yè)成人量1～1.5g/d，兒童為20mg/（kg·d）分3次口服，需終生用藥。有時(shí)需數(shù)月方起效，可動(dòng)態(tài)觀察血清銅代謝指標(biāo)及裂隙燈檢驗(yàn)K-F環(huán)監(jiān)測(cè)療效，首次使用應(yīng)作青霉素皮試

少數(shù)患者可引發(fā)發(fā)燒、藥疹、白細(xì)胞降低、肌無(wú)力、震顫，極少數(shù)可發(fā)生骨髓抑制、狼瘡樣綜合征、腎病綜合征等嚴(yán)重毒副作用治療

第二節(jié)肝豆?fàn)詈俗冃?/p>

運(yùn)動(dòng)障礙性疾病第84頁(yè)（2）三乙基四胺

成人用量為1.2g/d。副作用小，可用于青霉胺出現(xiàn)毒性反應(yīng)患者療效和藥理作用與D-青霉胺基本相同治療

第二節(jié)肝豆?fàn)詈俗冃?/p>

運(yùn)動(dòng)障礙性疾病第85頁(yè)（3）二巰基丁二酸鈉Na-DMS是含有雙巰基低毒高效重金屬絡(luò)合劑，能與血中游離銅、組織中已與酶系統(tǒng)結(jié)合銅離子結(jié)合，形成解離及毒性低硫醇化合物從尿排出，排銅效果優(yōu)于BAL

治療

第二節(jié)肝豆?fàn)詈俗冃?/p>

運(yùn)動(dòng)障礙性疾病第86頁(yè)（4）其它

二巰基丙醇(BAL）二巰丙磺酸酸(DMPS)依地酸鈣鈉（EDTANa-Ca）治療

第二節(jié)肝豆?fàn)詈俗冃?/p>

運(yùn)動(dòng)障礙性疾病第87頁(yè)大黃、黃連、姜黃、魚腥草、澤瀉、莪術(shù)等因?yàn)楹欣蚣芭陪~作用而對(duì)WD有效，少數(shù)患者服藥后早期出現(xiàn)腹瀉、腹痛，其它不良反應(yīng)少獨(dú)使用中藥治療WD，效果常不滿意，中西醫(yī)結(jié)合治療效果會(huì)更加好推薦用于癥狀前患者、早期或輕癥患者、兒童患者以及長(zhǎng)久維持治療者。治療

4.中藥治療第二節(jié)肝豆?fàn)詈俗冃?/p>

運(yùn)動(dòng)障礙性疾病第88頁(yè)4.對(duì)癥治療肌強(qiáng)直及震顫者可用金剛烷胺或/和苯海索癥狀顯著者可用復(fù)方左旋多巴精神癥狀顯著者應(yīng)予抗精神病藥抑郁癥狀顯著者可用抗抑郁藥智力減退可用促智藥不論有沒有肝損害均需護(hù)肝治療治療

第二節(jié)肝豆?fàn)詈俗冃?/p>

運(yùn)動(dòng)障礙性疾病第89頁(yè)5.手術(shù)治療適應(yīng)證對(duì)嚴(yán)重脾功效亢進(jìn)患者因長(zhǎng)久白細(xì)胞和血小板顯著降低，經(jīng)常出血或/和感染不能用青霉胺或僅能用小劑量，達(dá)不到療效患者脾切除經(jīng)各種治療無(wú)效嚴(yán)重病例可考慮肝移植肝移植第二節(jié)肝豆?fàn)詈俗冃?/p>

治療

運(yùn)動(dòng)障礙性疾病第90頁(yè)本病早期診療并早期驅(qū)銅治療，普通較少影響生活質(zhì)量和生存期，少數(shù)病情嚴(yán)重者預(yù)后不良第二節(jié)肝豆?fàn)詈俗冃?/p>

預(yù)后

運(yùn)動(dòng)障礙性疾病第91頁(yè)第三節(jié)小舞蹈病ChoreaMinor運(yùn)動(dòng)障礙性疾病第92頁(yè)小舞蹈病又稱Sydenham舞蹈病、風(fēng)濕性舞蹈病,是風(fēng)濕熱在神經(jīng)系統(tǒng)常見表現(xiàn)，本病多見于兒童和青少年舞蹈樣動(dòng)作肌張力降低肌力減退精神癥狀臨床特征第三節(jié)小舞蹈病

概述

運(yùn)動(dòng)障礙性疾病第93頁(yè)在1780年Slott即已提出本病與風(fēng)濕病相關(guān)，現(xiàn)已證實(shí)本病是由A組β溶血性鏈球菌感染引發(fā)本身免疫反應(yīng)所致機(jī)體針對(duì)鏈球菌感染免疫應(yīng)答反應(yīng)中產(chǎn)生抗體，與某種未知基底節(jié)神經(jīng)元抗原存在交叉反應(yīng)，引發(fā)免疫炎性反應(yīng)而致病病因及發(fā)病機(jī)制

第三節(jié)小舞蹈病

運(yùn)動(dòng)障礙性疾病第94頁(yè)血液抗體尾狀核、丘腦底核及其他部位神經(jīng)元抗原血清中抗神經(jīng)元抗體滴度伴隨舞蹈癥好轉(zhuǎn)而降低，伴隨病情加重而升高CSF抗體抗原病因及發(fā)病機(jī)制

第三節(jié)小舞蹈病

運(yùn)動(dòng)障礙性疾病第95頁(yè)黑質(zhì)紋狀體丘腦底核小腦齒狀核大腦皮質(zhì)充血、水腫、炎性細(xì)胞浸潤(rùn)及神經(jīng)細(xì)胞彌漫性變性出現(xiàn)散在動(dòng)脈炎、點(diǎn)狀出血腦組織可展現(xiàn)栓塞性小梗死，軟腦膜輕度炎性改變，血管周圍有少許淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)病理第三節(jié)小舞蹈病

運(yùn)動(dòng)障礙性疾病第96頁(yè)多見于5-15歲，男女之比約為1:3無(wú)季節(jié)、種族差異病前常有上呼吸道炎、咽喉炎等A組β溶血性鏈球菌感染史大多數(shù)為亞急性起病，少數(shù)可急性起病臨床表現(xiàn)

第三節(jié)小舞蹈病

運(yùn)動(dòng)障礙性疾病第97頁(yè)

1．舞蹈癥

面部：眉、弄眼、噘嘴、吐舌、扮鬼臉上肢：各關(guān)節(jié)交替伸屈、內(nèi)收下肢：步態(tài)顛簸精神擔(dān)心時(shí)加重，睡眠時(shí)消失能夠是全身性，也能夠是一側(cè)較重，主要累及面部和肢體遠(yuǎn)端臨床表現(xiàn)

第三節(jié)小舞蹈病

運(yùn)動(dòng)障礙性疾病第98頁(yè)舞蹈癥常在發(fā)病2-4周內(nèi)加重，3-6月內(nèi)自發(fā)緩解約20%患兒會(huì)復(fù)發(fā)，通常發(fā)生在2年內(nèi)少數(shù)在首次發(fā)病十年后再次出現(xiàn)輕微舞蹈癥2．肌張力低下和肌無(wú)力擠奶婦手法或盈虧征臨床表現(xiàn)

第三節(jié)小舞蹈病

運(yùn)動(dòng)障礙性疾病第99頁(yè)3．精神障礙

焦慮、抑郁、情緒不穩(wěn)、激惹、注意力下降、偏執(zhí)-強(qiáng)迫行為等，有時(shí)出現(xiàn)精神癥狀先于舞蹈癥4．其它

約1/3患兒可伴其它急性風(fēng)濕熱表現(xiàn)，如低熱、關(guān)節(jié)炎、心瓣膜炎、風(fēng)濕結(jié)節(jié)等臨床表現(xiàn)

第三節(jié)小舞蹈病

運(yùn)動(dòng)障礙性疾病第100頁(yè)

1.血清學(xué)檢驗(yàn)

白細(xì)胞增多，血沉加緊，C反應(yīng)蛋白效價(jià)升高，抗鏈球菌溶血素“O”滴度增加因?yàn)楸静《喟l(fā)生在鏈球菌感染后2~3個(gè)月，甚至6~8個(gè)月，故發(fā)生舞蹈樣動(dòng)作時(shí)鏈球菌檢驗(yàn)常為陰性輔助檢驗(yàn)第三節(jié)小舞蹈病

運(yùn)動(dòng)障礙性疾病第101頁(yè)2.咽拭子培養(yǎng)

可檢出A組溶血型鏈球菌3.腦電圖

腦電圖為輕度彌漫性慢波活動(dòng)，無(wú)特異性輔助檢驗(yàn)第三節(jié)小舞蹈病

運(yùn)動(dòng)障礙性疾病第102頁(yè)4.影像學(xué)檢驗(yàn)

CT顯示尾狀核區(qū)低密度灶及水腫MRI顯示尾狀核、殼核、蒼白球增大，T2加權(quán)像信號(hào)增強(qiáng)，隨臨床好轉(zhuǎn)而消退輔助檢驗(yàn)第三節(jié)小舞蹈病

運(yùn)動(dòng)障礙性疾病第103頁(yè)兒童或青少年起病有風(fēng)濕熱或鏈球菌感染史亞急性或急性起病舞蹈癥伴肌張力低下、肌無(wú)力或/和精神癥狀合并其它風(fēng)濕熱表現(xiàn)及自限性病程可深入支持診療診斷第三節(jié)小舞蹈病

運(yùn)動(dòng)障礙性疾病第104頁(yè)少年型亨廷頓病神經(jīng)棘紅細(xì)胞增多癥肝豆?fàn)詈俗冃愿鞣N原因（藥品、感染、腦缺氧、核黃疸）引發(fā)癥狀性舞蹈病抽動(dòng)癥扭轉(zhuǎn)痙攣判別診療第三節(jié)小舞蹈病

運(yùn)動(dòng)障礙性疾病第105頁(yè)1.對(duì)癥治療硫必利奮乃靜

氯丙嗪氟哌啶醇易誘發(fā)錐體外系副作用，一旦發(fā)生，需降低劑量治療

多巴胺受體拮抗劑第三節(jié)小舞蹈病

運(yùn)動(dòng)障礙性疾病第106頁(yè)多巴胺耗竭劑:利血平丁苯那嗪增加GABA含量藥品:丙戊酸鈉苯二氮卓類藥:地西泮氯硝西泮硝西泮治療

第三節(jié)小舞蹈病

運(yùn)動(dòng)障礙性疾病第107頁(yè)2.對(duì)因治療青霉素80萬(wàn)單位肌注，2次/日，1~2周為一療程；以后可給予長(zhǎng)期有效青霉素120萬(wàn)單位肌注，每個(gè)月1次。不能使用青霉素，可改用其它鏈球菌敏感抗菌素在確診本病后，不論病癥輕重，均需應(yīng)用抗鏈球菌治療，目標(biāo)在于最大程度地預(yù)防或降低小舞蹈病復(fù)發(fā)及防止心肌炎、心瓣膜病發(fā)生治療

第三節(jié)小舞蹈病

運(yùn)動(dòng)障礙性疾病第108頁(yè)3.免疫療法理論上免疫療法可能有效：糖皮質(zhì)激素、血漿置換、免疫球蛋白靜脈注射治療本病可縮短病程與減輕癥狀治療

第三節(jié)小舞蹈病

運(yùn)動(dòng)障礙性疾病第109頁(yè)本病為自限性，即使不經(jīng)治療，3-6個(gè)月后也可自行緩解，適當(dāng)治療可縮短病程，約1/4患兒可復(fù)發(fā)預(yù)后

第三節(jié)小舞蹈病

運(yùn)動(dòng)障礙性疾病第110頁(yè)第四節(jié)亨廷頓病Huntingtondisease,HD運(yùn)動(dòng)障礙性疾病第111頁(yè)亨廷頓病(Huntingtondisease,HD)又稱：亨廷頓舞蹈病慢性進(jìn)行性舞蹈病遺傳性舞蹈病是一個(gè)常染色體顯性遺傳基底節(jié)和大腦皮質(zhì)變性疾病第四節(jié)亨廷頓病

概述

運(yùn)動(dòng)障礙性疾病第112頁(yè)臨床特征舞蹈癥精神異常癡呆概述

第四節(jié)亨廷頓病

運(yùn)動(dòng)障礙性疾病第113頁(yè)在Huntingtin內(nèi)，(CAG)n重復(fù)編碼一段長(zhǎng)多聚谷氨酰胺功能區(qū)，故認(rèn)為本病可能因?yàn)槿〉靡粋€(gè)毒性功效所致本病致病基因IT15位于4p16.3，基因表示產(chǎn)物為約含3,144個(gè)氨基酸多肽，命名為Huntingtin，在IT15基因5‘端編碼區(qū)內(nèi)三核苷酸(CAG)重復(fù)序列拷貝數(shù)異常增多拷貝數(shù)越多，發(fā)病年紀(jì)越早，臨床癥狀越重病因及發(fā)病機(jī)制

第四節(jié)亨廷頓病

運(yùn)動(dòng)障礙性疾病第114頁(yè)病變部位紋狀體大腦皮質(zhì)齒狀核黑質(zhì)視丘、視丘下核病理/生化改變

第四節(jié)亨廷頓病

運(yùn)動(dòng)障礙性疾病第115頁(yè)大腦皮質(zhì)皮質(zhì)萎縮尤其是第3、5和6層神經(jīng)節(jié)細(xì)胞喪失，合并膠質(zhì)細(xì)胞增生病理/生化改變

尾狀核、殼核神經(jīng)元大量變性、丟失第四節(jié)亨廷頓病

運(yùn)動(dòng)障礙性疾病第116頁(yè)生化改變

γ-氨基丁酸、乙酰膽堿及其合成酶多巴胺神經(jīng)調(diào)質(zhì)腦啡肽、P物質(zhì)生長(zhǎng)抑素和神經(jīng)肽Y增加

紋狀體傳出神經(jīng)元中：

病理/生化改變

第四節(jié)亨廷頓病

運(yùn)動(dòng)障礙性疾病第117頁(yè)起病隱襲，遲緩進(jìn)展，無(wú)性別差異絕大多數(shù)有陽(yáng)性家族史早發(fā)覺象本病好發(fā)于30-50歲5%-10%患者發(fā)病于兒童和青少年10%在老年發(fā)病患者連續(xù)后代中有發(fā)病提前傾向，父系遺傳早現(xiàn)現(xiàn)象更顯著

臨床表現(xiàn)

第四節(jié)亨廷頓病

運(yùn)動(dòng)障礙性疾病第118頁(yè)1.錐體外系癥狀全身性，程度輕重不一經(jīng)典表現(xiàn)為手指彈鋼琴樣動(dòng)作和面部怪異表情，累及軀干可產(chǎn)生舞蹈樣步態(tài)，可合并手足徐動(dòng)及投擲癥伴隨病情進(jìn)展，舞蹈樣不自主運(yùn)動(dòng)可逐步減輕，而肌張力障礙及動(dòng)作遲緩、肌強(qiáng)直、姿勢(shì)不穩(wěn)等帕金森綜合征漸趨顯著以舞蹈樣不自主運(yùn)動(dòng)最常見臨床表現(xiàn)

第四節(jié)亨廷頓病

運(yùn)動(dòng)障礙性疾病第119頁(yè)2.精神障礙及癡呆精神障礙癡呆情感、性格人格改變行為異常注意力減退、記憶力降低認(rèn)知障礙及智能減退呈進(jìn)展性加重臨床表現(xiàn)

第四節(jié)亨廷頓病

運(yùn)動(dòng)障礙性疾病第120頁(yè)3.其它快速眼球運(yùn)動(dòng)（掃視）常受損伴癲癇發(fā)作體重顯著下降睡眠和/或性功效障礙常見晚期出現(xiàn)構(gòu)音障礙和吞咽困難臨床表現(xiàn)

第四節(jié)亨廷頓病

運(yùn)動(dòng)障礙性疾病第121頁(yè)

基因檢測(cè)

CAG重復(fù)序列拷貝數(shù)增加，大于40含有診療價(jià)值該檢測(cè)若結(jié)合臨床特異性高、價(jià)值大，幾乎全部病例可經(jīng)過(guò)該方法確診電生理檢驗(yàn)

腦電圖呈彌漫性異常，但無(wú)特異性輔助檢驗(yàn)第四節(jié)亨廷頓病

運(yùn)動(dòng)障礙性疾病第122頁(yè)影像學(xué)檢驗(yàn)CT及MRI顯示大腦皮質(zhì)和尾狀核萎縮，腦室擴(kuò)大；MRI

T2加權(quán)像示殼核信號(hào)增強(qiáng)MR波譜（MRS）示大腦皮質(zhì)及基底節(jié)乳酸水平增高18F氟-脫氧葡萄糖PET檢測(cè)顯示尾狀核、殼核代謝顯著降低輔助檢驗(yàn)第四節(jié)亨廷頓病

運(yùn)動(dòng)障礙性疾病第123頁(yè)發(fā)病年紀(jì)慢性進(jìn)行性舞蹈樣動(dòng)作精神癥狀和癡呆結(jié)合家族史基因檢測(cè)可確診，可發(fā)覺臨床前期病例診斷第四節(jié)亨廷頓病

運(yùn)動(dòng)障礙性疾病第124頁(yè)小舞蹈病良性遺傳性舞蹈病發(fā)作性舞蹈手足徐動(dòng)癥老年性舞蹈病肝豆?fàn)詈俗冃赃t發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙棘狀紅細(xì)胞增多癥并發(fā)舞蹈癥判別診療第四節(jié)亨廷頓病

運(yùn)動(dòng)障礙性疾病第125頁(yè)當(dāng)前無(wú)有效治療多巴胺受體阻滯劑：氟哌啶醇等中樞多巴胺耗竭劑：丁苯那嗪補(bǔ)充中樞γ-氨基丁酸或乙酰膽堿藥品：普通療效不佳舞蹈癥狀可選?。褐委?/p>

第四節(jié)亨廷頓病

運(yùn)動(dòng)障礙性疾病第126頁(yè)本病病程約10~25年，平均19年最終常因吞咽困難，營(yíng)養(yǎng)不良，活動(dòng)障礙，臥床不起，發(fā)生并發(fā)癥而死亡確診患者家族應(yīng)給予必要遺傳咨詢，注意發(fā)掘臨床下病例，應(yīng)勸說(shuō)其不要生育，防止產(chǎn)出患兒預(yù)后及預(yù)防第四節(jié)亨廷頓病

運(yùn)動(dòng)障礙性疾病第127頁(yè)第五節(jié)肌張力障礙 dystonia運(yùn)動(dòng)障礙性疾病第128頁(yè)病因部位肌張力障礙是是一個(gè)不自主、連續(xù)性肌肉收縮引發(fā)扭曲、重復(fù)運(yùn)動(dòng)或姿勢(shì)異常綜合征原發(fā)性和繼發(fā)性不足、節(jié)段性、多灶型、偏身性、全身性第五節(jié)肌張力障礙

概述

運(yùn)動(dòng)障礙性疾病第129頁(yè)第五節(jié)肌張力障礙

局灶型focaldystonia即單一部位肌群受累，如眼瞼痙攣、書寫痙攣、痙攣性構(gòu)音障礙、痙攣性斜頸等節(jié)段型segmentaldystonia兩個(gè)或兩個(gè)以上相鄰部位肌群受累，如Meige綜合征（眼、口和下頜），一側(cè)上肢加頸部，雙側(cè)下肢等多灶型multifocaldystonia兩個(gè)以上非相鄰部位肌群受累概述

運(yùn)動(dòng)障礙性疾病第130頁(yè)第五節(jié)肌張力障礙

偏身型hemidystonia半側(cè)身體受累，普通都是繼發(fā)性肌張力障礙，常為對(duì)側(cè)半球、尤其是基底節(jié)損害所致

全身型generalizeddystonia下肢與其它任何節(jié)段型肌張力障礙組合，如扭轉(zhuǎn)痙攣概述

運(yùn)動(dòng)障礙性疾病第131頁(yè)原發(fā)性肌張力障礙多為散發(fā)，少數(shù)有家族史，呈常染色體顯性或隱性遺傳，或X染色體連鎖遺傳最多見于7～15歲兒童或少年第五節(jié)肌張力障礙

病因及發(fā)病機(jī)制

運(yùn)動(dòng)障礙性疾病第132頁(yè)DYT1基因突變常染色體顯性遺傳原發(fā)性扭轉(zhuǎn)痙攣定位在9q32-34，外顯率為30%～50%GCH-1基因突變多巴反應(yīng)性肌張力障礙第五節(jié)肌張力障礙

病因及發(fā)病機(jī)制

運(yùn)動(dòng)障礙性疾病第133頁(yè)X-連鎖隱性遺傳肌張力障礙-帕金森綜合征

常染色體顯性遺傳

家族性不足肌張力障礙第五節(jié)肌張力障礙

病因及發(fā)病機(jī)制

運(yùn)動(dòng)障礙性疾病第134頁(yè)繼發(fā)性肌張力障礙感染、變性病、中毒、代謝障礙、腦血管病、外傷、腫瘤、藥品指有明確病因肌張力障礙，病變部位包含紋狀體、丘腦、藍(lán)斑、腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)等處第五節(jié)肌張力障礙

病因及發(fā)病機(jī)制

運(yùn)動(dòng)障礙性疾病第135頁(yè)發(fā)病機(jī)制不明：曾報(bào)道腦內(nèi)一些部位去甲腎上腺素、多巴胺和5-羥色胺等遞質(zhì)濃度異常?？赡艽嬖陬~葉運(yùn)動(dòng)皮層興奮抑制通路異常，而造成皮層感覺運(yùn)動(dòng)整合功效障礙第五節(jié)肌張力障礙

病因及發(fā)病機(jī)制

運(yùn)動(dòng)障礙性疾病第136頁(yè)原發(fā)性扭轉(zhuǎn)痙攣繼發(fā)性扭轉(zhuǎn)痙攣病理學(xué)特征隨原發(fā)病不一樣而異非特異性病理改變，包含殼核、丘腦及尾狀核小神經(jīng)元變性死亡，基底節(jié)脂質(zhì)及脂色素增多第五節(jié)肌張力障礙

病理運(yùn)動(dòng)障礙性疾病第137頁(yè)1.扭轉(zhuǎn)痙攣torsionspasm是指全身性扭轉(zhuǎn)性肌張力障礙又稱畸形性肌張力障礙，臨床上以四肢、軀干甚至全身猛烈而不隨意扭轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)和姿勢(shì)異常為特征按病因可分為原發(fā)性繼發(fā)性第五節(jié)肌張力障礙

臨床表現(xiàn)

運(yùn)動(dòng)障礙性疾病第138頁(yè)各種年紀(jì)均可發(fā)病成年起病者兒童起病者有陽(yáng)性家族史，癥狀常從一側(cè)或兩側(cè)下肢開始，逐步進(jìn)展至廣泛不自主扭轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)和姿勢(shì)異常，造成嚴(yán)重功效障礙多為散發(fā)，癥狀常從上肢或軀干開始，大約20%患者最終可發(fā)展為全身性肌張力障礙，普通不會(huì)嚴(yán)重致殘第五節(jié)肌張力障礙

臨床表現(xiàn)

運(yùn)動(dòng)障礙性疾病第139頁(yè)特征早期表現(xiàn)一側(cè)或兩側(cè)下肢輕度運(yùn)動(dòng)障礙，足呈內(nèi)翻跖曲，行走時(shí)足跟不能著地，隨即出現(xiàn)軀干和四肢發(fā)生不自主扭轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)以軀干為軸扭轉(zhuǎn)或螺旋樣運(yùn)動(dòng)第五節(jié)肌張力障礙

臨床表現(xiàn)

運(yùn)動(dòng)障礙性疾病第140頁(yè)頸肌受累痙攣性斜頸面肌受累擠眉弄眼、牽嘴歪舌、舌伸縮扭動(dòng)肌張力在扭轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)時(shí)增高，扭轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)停頓后則轉(zhuǎn)為正?；驕p低自主運(yùn)動(dòng)或精神擔(dān)心時(shí)扭轉(zhuǎn)痙攣加重，睡眠時(shí)完全消失第五節(jié)肌張力障礙

臨床表現(xiàn)

運(yùn)動(dòng)障礙性疾病第141頁(yè)常染色體顯性遺傳者家族組員中，可有多個(gè)同病組員或有各種頓挫型不足癥狀，且多自上肢開始，可長(zhǎng)久局限于起病部位，即使進(jìn)展成全身型，癥狀亦較輕微第五節(jié)肌張力障礙

臨床表現(xiàn)

運(yùn)動(dòng)障礙性疾病第142頁(yè)①眼瞼痙攣②眼瞼痙攣合并口-下頜肌張力障礙③口-下頜肌張力障礙2.Meige綜合征

第五節(jié)肌張力障礙

臨床表現(xiàn)

運(yùn)動(dòng)障礙性疾病第143頁(yè)眼瞼痙攣臨床上主要累及眼肌和口、下頜部肌肉眼肌受累者表現(xiàn)為眼瞼刺激感、眼干、羞明和瞬目頻繁，后發(fā)展成不自主眼瞼閉合，痙攣可連續(xù)數(shù)秒至數(shù)分鐘多數(shù)為雙眼，少數(shù)由單眼起病，漸及雙眼，影響讀書、行走、甚至造成功效性“失明”眼瞼痙攣常在精神擔(dān)心、強(qiáng)光照射、閱讀、注視時(shí)加重，在講話、唱歌、張口、咀嚼、笑時(shí)減輕，睡眠時(shí)消失第五節(jié)肌張力障礙

臨床表現(xiàn)

運(yùn)動(dòng)障礙性疾病第144頁(yè)口-下頜肌張力障礙：表現(xiàn)為張口閉口、撇嘴、咧嘴、縮唇、伸舌扭舌、呲牙、咬牙等嚴(yán)重者可使下頜脫臼，牙齒磨損以至脫落，撕裂牙齦，咬掉舌和下唇，影響發(fā)聲和吞咽痙攣常由講話、咀嚼觸發(fā)，觸摸下巴、壓迫頦下部等可獲減輕，睡眠時(shí)消失第五節(jié)肌張力障礙

臨床表現(xiàn)

運(yùn)動(dòng)障礙性疾病第145頁(yè)3.痙攣性斜頸spasmodictorticollis

多見于30-50歲，也可發(fā)生于兒童或老年人，男女百分比為1：2早期表現(xiàn)為周期性頭向一側(cè)轉(zhuǎn)動(dòng)或前傾、后仰，后期頭常固定于某一異常姿勢(shì)因以胸鎖乳突肌、斜方肌為主頸部肌群陣發(fā)性不自主收縮，引發(fā)頭向一側(cè)扭轉(zhuǎn)或陣攣性傾斜受累肌肉常有痛感，亦可見肌肉肥大，可因情緒激動(dòng)而加重，手托下頜、面部或枕部時(shí)減輕，睡眠時(shí)消失第五節(jié)肌張力障礙

臨床表現(xiàn)

運(yùn)動(dòng)障礙性疾病第146頁(yè)4.手足徐動(dòng)癥athetosis指痙癥或易變性痙攣，是肢體遠(yuǎn)端為主遲緩彎曲蠕動(dòng)樣不自主運(yùn)動(dòng)極遲緩手足徐動(dòng)造成姿勢(shì)異常頗與扭轉(zhuǎn)痙攣相同，后者主要侵犯肢體近端、頸肌和軀干肌，經(jīng)典表現(xiàn)以軀干為軸扭轉(zhuǎn)第五節(jié)肌張力障礙

臨床表現(xiàn)

運(yùn)動(dòng)障礙性疾病第147頁(yè)5.書寫痙攣和其它職業(yè)性痙攣

指在執(zhí)行書寫、彈鋼琴、打字等職業(yè)動(dòng)作時(shí)手和前臂出現(xiàn)肌張力障礙和異常姿勢(shì)，患者常不得不用另一只手替換，而做與此無(wú)關(guān)其它動(dòng)作時(shí)則為正常第五節(jié)肌張力障礙

臨床表現(xiàn)

運(yùn)動(dòng)障礙性疾病第148頁(yè)本病多于兒童期發(fā)病，女性多見，男：女之比1：2~4遲緩起病，通常首發(fā)于下肢，表現(xiàn)為上肢或下肢肌張力障礙和異常姿勢(shì)或步態(tài)，步態(tài)表現(xiàn)為腿僵直、足屈曲或外翻，嚴(yán)重者可累及頸部肌張力障礙亦可合并運(yùn)動(dòng)遲緩、齒輪樣肌強(qiáng)直、姿勢(shì)反射障礙等帕金森綜合征之表現(xiàn)第五節(jié)肌張力障礙

6.多巴反應(yīng)性肌張力障礙(DRD)臨床表現(xiàn)

運(yùn)動(dòng)障礙性疾病第149頁(yè)癥狀含有晝間波動(dòng)，普通在早晨或午后癥狀輕微，運(yùn)動(dòng)后或晚間加重。此種現(xiàn)象隨年紀(jì)增大會(huì)變得不顯著，普通在起病后20年內(nèi)病情進(jìn)展顯著，20~30年趨于緩解，至40年病情幾乎穩(wěn)定對(duì)小劑量左旋多巴有戲劇性和持久性反應(yīng)是其顯著臨床特征長(zhǎng)久服用左旋多巴無(wú)需增加劑量，且不會(huì)出現(xiàn)左旋多巴運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥第五節(jié)肌張力障礙

6.多巴反應(yīng)性肌張力障礙(DRD)臨床表現(xiàn)

運(yùn)動(dòng)障礙性疾病第150頁(yè)表現(xiàn)為突然出現(xiàn)且重復(fù)發(fā)作運(yùn)動(dòng)障礙（可有肌張力障礙型或舞蹈手足徐動(dòng)癥型），發(fā)作間期正常。依據(jù)病因、誘發(fā)原因、臨床癥狀、發(fā)作時(shí)間將發(fā)作性運(yùn)動(dòng)障礙分成4類：第五節(jié)肌張力障礙

臨床表現(xiàn)

7.發(fā)作性運(yùn)動(dòng)障礙

運(yùn)動(dòng)障礙性疾病第151頁(yè)第五節(jié)肌張力障礙

臨床表現(xiàn)

7.發(fā)作性運(yùn)動(dòng)障礙

①發(fā)作性運(yùn)動(dòng)誘發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙(PKD，DYT9)：突然從靜止到運(yùn)動(dòng)或改變運(yùn)動(dòng)形式誘發(fā)②發(fā)作性過(guò)分運(yùn)動(dòng)誘發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙(PED)：在長(zhǎng)時(shí)間運(yùn)動(dòng)后發(fā)生，如跑步、游泳等③發(fā)作性非運(yùn)動(dòng)誘發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙(PNKD，DYT8)：自發(fā)發(fā)生，或可因飲用酒、茶、咖啡或饑餓、疲勞等誘發(fā)④睡眠誘發(fā)性發(fā)作性運(yùn)動(dòng)障礙（PHD）：在睡眠中發(fā)生運(yùn)動(dòng)障礙性疾病第152頁(yè)頭顱CT或MRI（排除腦部器質(zhì)性損害），頸部MRI（排除脊髓病變所致頸部肌張力障礙）血細(xì)胞涂片（排除神經(jīng)-棘紅細(xì)胞增多癥）代謝篩查（排除遺傳性代謝疾?。~代謝測(cè)定裂隙燈檢驗(yàn)（排除Wilson?。?。對(duì)兒童期起病扭轉(zhuǎn)痙攣可行DYT1基因突變檢測(cè)第五節(jié)肌張力障礙

輔助檢驗(yàn)對(duì)疑患繼發(fā)性肌張力障礙者可給予以下輔助檢驗(yàn)：運(yùn)動(dòng)障礙性疾病第153頁(yè)病史不自主運(yùn)動(dòng)和/或異常姿勢(shì)特征性表現(xiàn)癥狀和部位等

，診療通常不難

第五節(jié)肌張力障礙

診斷運(yùn)動(dòng)障礙性疾病第154頁(yè)原發(fā)性肌張力障礙除可伴有震顫外，普通無(wú)其它陽(yáng)性神經(jīng)癥狀和體征繼發(fā)性肌張力障礙篩查伎倆包含：頭顱CT或MRI，頸部MRI、血細(xì)胞涂片、代謝篩查、銅代謝測(cè)定及裂隙燈檢驗(yàn)對(duì)兒童期起病扭轉(zhuǎn)痙攣還可進(jìn)行DYT1基因突變篩查明確肌張力障礙診療后要盡可能尋找病因第五節(jié)肌張力障礙

判別診療運(yùn)動(dòng)障礙性疾病第155頁(yè)僵人綜合征舞蹈癥

1.扭轉(zhuǎn)痙攣不自主運(yùn)動(dòng)速度快、運(yùn)動(dòng)模式變幻莫測(cè)、無(wú)連續(xù)性姿勢(shì)異常，并伴肌張力降低發(fā)作性軀干肌和四肢近端肌擔(dān)心、僵硬和強(qiáng)直，而面肌和肢體遠(yuǎn)端肌常不受累，僵硬可顯著限制患者主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，且常伴有疼痛不自主運(yùn)動(dòng)速度慢、運(yùn)動(dòng)模式相對(duì)固定、有連續(xù)性姿勢(shì)異常，并伴肌張力增高

第五節(jié)肌張力障礙

判別診療運(yùn)動(dòng)障礙性疾病第156頁(yè)

2.痙攣斜頸癥狀性斜頸斜頸姿勢(shì)常固定不變，感覺性刺激不能使其減輕，運(yùn)動(dòng)也不會(huì)使其加重，同時(shí)能檢出對(duì)應(yīng)體征，與肌張力障礙不一樣第五節(jié)肌張力障礙

判別診療運(yùn)動(dòng)障礙性疾病第157頁(yè)3.Meige綜合征面肌痙攣下頜錯(cuò)位咬合顳下關(guān)節(jié)綜合征神經(jīng)癥第五節(jié)肌張力障礙

判別診療運(yùn)動(dòng)障礙性疾病第158頁(yè)藥品局部注射A型肉毒素(botulinumtoxinA)外科治療第五節(jié)肌張力障礙

治療

運(yùn)動(dòng)障礙性疾病第159頁(yè)局灶型或節(jié)段型肌張力障礙：首選局部注射A型肉毒素全身性肌張力障礙：宜采取口服藥品加選擇性局部注射A型肉毒素藥品或A型肉毒素治療無(wú)效嚴(yán)重病例可考慮外科治療繼發(fā)性肌張力障礙患者需同時(shí)治療原發(fā)病。第五節(jié)肌張力障礙

治療

運(yùn)動(dòng)障礙性疾病第160頁(yè)藥品治療抗膽堿能藥苯海索20~30mg/日，分3~4次口服，可能控制癥狀地西泮2.5~5mg、硝西泮5~7.5mg或氯硝西泮1～2mg，3次/日氟哌啶醇、酚噻嗪類或丁苯那嗪左旋多巴對(duì)一個(gè)特發(fā)性扭轉(zhuǎn)痙攣?zhàn)儺愋陀袘騽⌒孕Ч吐确液涂R西平第五節(jié)肌張力障礙

治療

運(yùn)動(dòng)障礙性疾病第161頁(yè)注射A型肉毒素

局部注射療效較佳，注射部位選擇痙攣?zhàn)顕?yán)重肌肉或肌電圖顯示顯著異常放電肌群。劑量應(yīng)個(gè)體化，療效可維持3-6個(gè)月，重復(fù)注射有效第五節(jié)肌張力障礙

治療

運(yùn)動(dòng)障礙性疾病第162頁(yè)手術(shù)外周手術(shù)丘腦損毀術(shù)腦深部電刺激術(shù)對(duì)嚴(yán)重痙攣性斜頸患者可行副神經(jīng)和上頸段神經(jīng)根切斷術(shù)，部分病例可緩解癥狀，但可復(fù)發(fā)對(duì)一些偏側(cè)及全身性肌張力障礙可能有效第五節(jié)肌張力障礙

治療

運(yùn)動(dòng)障礙性疾病第163頁(yè)第六節(jié)其它運(yùn)動(dòng)障礙性疾病運(yùn)動(dòng)障礙性疾病第164頁(yè)特發(fā)性震顫(essentialtremor，ET)又稱原發(fā)性震顫，是以震顫為惟一表現(xiàn)常見運(yùn)動(dòng)障礙性疾病，1/3患者有陽(yáng)性家族史，呈常染色體顯性遺傳一、特發(fā)性震顫

概述

運(yùn)動(dòng)障礙性疾病第165頁(yè)發(fā)病機(jī)制和病理改變均未明了：當(dāng)前已判定了三個(gè)基因位點(diǎn)，分別位于3q13(ETM1)、2p22-25(ETM2)和6p23(ETM3)一、特發(fā)性震顫

發(fā)病機(jī)制

運(yùn)動(dòng)障礙性疾病第166頁(yè)隱匿起病，遲緩進(jìn)展，也可長(zhǎng)久緩解可見于任何年紀(jì)，但多見于40歲以上中、老年人震顫是惟一的臨床癥狀一、特發(fā)性震顫

臨床表現(xiàn)

運(yùn)動(dòng)障礙性疾病第167頁(yè)往往見于一側(cè)上肢或雙上肢，頭部也常累及，下肢較少受累震顫頻率為6-12Hz部分患者飲酒后震顫可暫時(shí)減輕，情緒激動(dòng)或擔(dān)心、疲勞、嚴(yán)寒等可使震顫加重姿勢(shì)性震顫動(dòng)作性震顫主要表現(xiàn)為一、特發(fā)性震顫

臨床表現(xiàn)

運(yùn)動(dòng)障礙性疾病第168頁(yè)出現(xiàn)姿勢(shì)性和/或動(dòng)作性震顫，飲酒后震顫減輕，有陽(yáng)性家族史，不伴有其它神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征應(yīng)考慮ET可能性判別診療：注意與帕金森病、甲亢等判別

一、特發(fā)性震顫

診療及判別診療運(yùn)動(dòng)障礙性疾病第169頁(yè)一線用藥為普萘洛爾、撲癇酮假如單一藥品不能有效控制震顫，可考慮兩藥適用