職業(yè)暴露后預防專家講座

職業(yè)暴露預防管理日間治療中心王以平職業(yè)暴露后預防專家講座第1頁職業(yè)暴露職業(yè)暴露：指醫(yī)務人員及相關工作人員在從事醫(yī)療、護理及相關工作過程中，意外被某種傳染病患者血液、體液污染了皮膚或粘膜，或被含傳染病血液、體液污染針頭及其它銳器刺破皮膚，有被感染可能。職業(yè)暴露后預防專家講座第2頁醫(yī)務人員職業(yè)暴露風險

2-40%暴露于HBV3-10%暴露于HCV0.2-0.5%暴露于HIV職業(yè)暴露后預防專家講座第3頁感染性材料血液含血液體潛在感染液體/組織:Semen（精液）VaginalSecretions（陰道分泌液）HumanBreastmilk（人母乳）CSF（腦脊液）Synovial（滑膜液）Pleural（胸水）Peritoneal（腹水）Pericardial（心包液）Amniotic（羊膜液）職業(yè)暴露后預防專家講座第4頁暴露類型

皮下粘膜皮膚職業(yè)暴露后預防專家講座第5頁暴露后感染概率HIV

皮下(每次暴露有0.3%風險)

粘膜(每次暴露有0.09%風險)

皮膚(未知,不過可能性<粘膜)Bell,D.M.1997.Occupationalriskofhumanimmunodeficiencyvirusinfectioninhealthcareworkers:anoverview.Am.J.Med.102(Suppl.5B):9–14.Ippolito,G.,V.Puro,G.DeCarli,andtheItalianStudyGrouponOccupationalRiskofHIVInfection.1993.Theriskofoccupationalhumanimmunodeficiencyvirusinfectionsinhealthcareworkers.Arch.Intern.Med.153:1451–1458.職業(yè)暴露后預防專家講座第6頁職業(yè)暴露后預防專家講座第7頁暴露后感染概率HBV

HBeAg陽性每次暴露有≥30%風險

HBeAg陰性每次暴露有＜6%風險Werner,B.G.,andG.F.Grady.1982.AccidentalhepatitisBsurfaceantigenpositiveinoculations:useofeantigentoestimateinfectivity.Ann.Intern.Med.97:367–369.職業(yè)暴露后預防專家講座第8頁職業(yè)暴露后預防專家講座第9頁暴露后感染概率HCVHCV-IgG陽性平均1.8%(0to7%)風險

HCV-RNA陽性

10%風險Alter,M.J.1997.TheepidemiologyofacuteandchronichepatitisC.Clin.LiverDis.1:559–568.Mitsui,T.,K.Iwano,K.Masuko,C.Yamazaki,H.Yakamoto,F.Tsuda,T.Tanaka,andS.Mishiro.1992.HepatitisCvirusinfectioninmedicalpersonnelafterneedlestickaccident.Hepatology16:1109–1114.職業(yè)暴露后預防專家講座第10頁職業(yè)暴露后預防專家講座第11頁HIV感染檢測檢測時間感染HIV早期到能夠檢測到抗體之間,有1個窗口期,平均為2-4個月;有95%患者在感染后6個月均可檢測到抗體。Busch,M.P.,andG.A.Satten.1997.Timecourseofviremiaandantibodyseroconversionfollowinghumanimmunodeficiencyvirusexposure.Am.J.Med.102(Suppl.5B):117–124.職業(yè)暴露后預防專家講座第12頁對HIV感染檢驗診療HIV抗體方法ELISA免疫吸附測定

-蛋白印跡(確診檢驗)-快速檢驗p24抗原DNA-PCR檢驗HIV培養(yǎng)(昂貴，非常敏感)職業(yè)暴露后預防專家講座第13頁ELISA試劑盒職業(yè)暴露后預防專家講座第14頁HBV檢測急性乙肝感染潛伏期為45~160天,平均為120天。職業(yè)暴露,可造成醫(yī)務人員急性感染乙肝,以后發(fā)展為慢性乙肝感染。急性乙肝與其它病毒性肝炎癥狀相同,不能經(jīng)過病史、體征或者血清生化試驗等加以區(qū)分。職業(yè)暴露后,可經(jīng)過血清中HBsAg檢測陽性而確診為急性HBV感染。職業(yè)暴露后預防專家講座第15頁HCV檢測急性HCV感染潛伏期為2-24星期,平均為6-7星期?？稍诼殬I(yè)暴露后1-2星期,患者血清或血漿中檢測到HCVRNA,幾星期以后患者ALT才升高,或者產生anti-HCV抗體。慢性HCV感染,其RNA水平較為穩(wěn)定,或者高于1,000,000波動。反轉錄分支DNA和熒光定量RT-PCR法是檢測HCVRNA最為敏感方法,可定性和定量檢測。職業(yè)暴露后預防專家講座第16頁職業(yè)暴露預防管理

職業(yè)暴露后預防專家講座第17頁職業(yè)暴露原因

1.防護意識冷淡2.手衛(wèi)生不規(guī)范3.安全注射操作不規(guī)范4.醫(yī)療廢物處置不妥

職業(yè)暴露后預防專家講座第18頁健康醫(yī)務人員患血液傳輸疾病80%-90%是由針刺傷所致，其中護士占80%。職業(yè)暴露后預防專家講座第19頁職業(yè)暴露原因：

(n=1891)調查時間：１９８３年８月－１９９３年７月職業(yè)暴露后預防專家講座第20頁職業(yè)暴露后預防專家講座第21頁職業(yè)暴露后預防專家講座第22頁職業(yè)暴露感染預防辦法禁止將針頭放置在床邊、小車頂部使用后，應馬上丟入尖銳物搜集箱應用重新蓋帽裝置尖銳物搜集箱應放在使用處禁止雙手重新蓋帽不用手移去注射器針頭職業(yè)暴露后預防專家講座第23頁職業(yè)暴露前預防關鍵接觸潛在感染性材料后洗手使用隔離防護設施降低利器使用,防止利器造成HCWs損傷嚴格規(guī)范操作消毒滅菌和環(huán)境保護職業(yè)暴露后預防專家講座第24頁職業(yè)暴露后預防管理（PEP）

搶救處理暴露評定血清學檢測預防用藥上報與保密制度職業(yè)暴露后預防專家講座第25頁搶救處理完整皮膚：流動水、肥皂清洗；完整粘膜：0.9%生理鹽水或清水徹底沖洗；針刺傷、切割傷：馬上從近心端向遠心端將傷口周圍血液輕輕擠出后用流動水沖洗2-3分鐘；再用75%酒精或0.5%安爾碘消毒傷口；如有必要需作包扎；在24小時內（盡早)留取基礎血樣（4ml，普通管）備查。

職業(yè)暴露后預防專家講座第26頁對HIVPEP

暴露級別評定暴露物性質暴露類型應依據(jù)傷口大小暴露量暴露時間長短

職業(yè)暴露后預防專家講座第27頁HIV職業(yè)暴露后預防性用藥處理方案暴露類型

暴露源輕度

暴露源重度

暴露源不明無癥狀，病毒載量低有癥狀，病毒載量高污染物起源不能檢測1級:粘膜和損傷皮膚污染量少，時間短2級:粘膜和損傷皮膚污染量多，時間長3級:皮膚刺割傷，傷口深，見血液不一定使用PEP，可由職業(yè)暴露者本人依據(jù)利害比較做出決定基本用藥無確定方案：假如污染物來自高危病人或有高危病人地方，提議使用基本用藥方案

基本用藥強化用藥

基本用藥

強化用藥職業(yè)暴露后預防專家講座第28頁

HIV職業(yè)暴露后預防性ART方案

治療方案慣用藥品組合基本用藥方案AZT+3TC（首選組合）ddI+d4Td4T+3TC強化用藥方案AZT+3TC+IDV（首選組合）基本用藥方案＋EFV（耐PI）基本用藥方案＋ABC職業(yè)暴露后預防專家講座第29頁

藥品毒副作用

藥品 常見毒副作用齊多夫定(AZT)貧血、中性粒細胞降低、惡心、頭痛、失眠、肌肉疼痛、虛弱拉米夫定(3TC)腹痛、惡心、腹瀉、皮疹、胰腺炎賽瑞特(d4T) 周圍神經(jīng)病變、頭痛、腹瀉、惡心、食欲不振、影響肝功效惠妥滋(ddI) 胰腺炎、乳酸積聚、神經(jīng)病變、腹瀉、腹痛、惡心依非韋倫(EFV)皮疹、失眠、嗜睡、頭暈、注意力不集中、多夢茚地那韋(IDV) 腎結石、惡心、腹痛、高膽紅素血癥職業(yè)暴露后預防專家講座第30頁

職業(yè)暴露后預防專家講座第31頁用藥注意事項在暴露后預防性用藥應馬上開始，預防性用藥4小時內實施，最好不得超出24小時對于感染危險性很高暴露者，即使間隔時間很長（比如1-2周），也應考慮使用預防性治療因為服用4周AZT才有一定保護作用，假如無很大副作用，預防性治療用藥時間應連續(xù)4周假如出現(xiàn)主觀或客觀毒副作用，應在教授指導下，降低劑量或換用藥品，并詳細統(tǒng)計藥品毒副作用情況育齡婦女使用AZT作為預防用藥期間，應防止或終止妊娠職業(yè)暴露后預防專家講座第32頁

注：患者抗HIV（＋），暴露后1個月、2個月、3個月、6個月檢驗抗HIV。職業(yè)暴露后預防專家講座第33頁

HBVPEP職業(yè)暴露后預防專家講座第34頁

乙肝職業(yè)暴露預防用藥處理方案暴露者疫苗免疫和抗體反應情況不一樣暴露源治療HBsAg陽性HBsAg陰性未檢測或不詳未接種

1劑HBIG和全程乙肝疫苗免疫。全程乙肝疫苗免疫。全程乙肝疫苗免疫。已接種抗HBs+或不詳測抗HBs＞等于10mU/ml不治療；＜10mU/ml或不詳：HBIG+疫苗加強不需要治療測抗HBs＞等于10mU/ml不治療；＜10mU/ml：疫苗加強抗HBs-HBIG+再接種再接種高危者按HBsAg+職業(yè)暴露后預防專家講座第35頁注：患者HBsAg（＋），暴露后3個月、6個月檢驗乙肝五項指標。職業(yè)暴露后預防專家講座第36頁

HCVPEP職業(yè)暴露后預防專家講座第37頁

①檢測暴露源anti-HCV;②暴露早期和6個月后隨訪調查暴露者,檢驗血清中anti-HCV及HCV-RNA;③EIA檢測anti-HCV陽性,確診試驗(WB)確認;④不使用免疫球蛋白和其它免疫調整劑;⑤對暴露者進行血源性傳染病危害性教育,預防二次傳輸。⑥對皮膚和黏膜暴露于anti-HCV陽性血清職業(yè)暴露者,給予隨訪,確定暴露者危險性,患上肝炎,則給予治療。職業(yè)暴露后預防專家講座第38頁醫(yī)務人員職業(yè)暴露處置流程暴露者現(xiàn)場馬上按照局部處理流程→局部處理醫(yī)院感染管理科審核職業(yè)暴露表填寫情況依據(jù)檢驗匯報結果→選擇預防用藥方案感染性疾病科報結束后在OA系統(tǒng)上反饋信息到個人到醫(yī)務處領取攜帶血清學檢驗及暴露后預防用藥（PEP)發(fā)票到醫(yī)務處報銷開具對應血清學檢驗匯報單教授了解職業(yè)暴露情況評定職業(yè)暴露級別預防用藥及檢驗結果等