心衰藥物治療專家講座

心力衰竭藥品治療上海長(zhǎng)征醫(yī)院心內(nèi)科心衰藥物治療第1頁(yè)心力衰竭定義美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）：一個(gè)復(fù)雜臨床綜合征－指各種心臟病損害了其射血功效，在臨床上主要表現(xiàn)為氣促、疲勞和體液駐留造成工作能力和生活質(zhì)量下降。BraunwaldE.：因?yàn)樾墓πР徽?，心臟不能泵出滿足代謝需要血液，或只能經(jīng)過(guò)增高充盈壓，才能達(dá)此目標(biāo)一個(gè)病理生理過(guò)程。心力衰竭：伴有臨床癥狀心功效不全。充血性心力衰竭：因心衰時(shí)常伴有肺/體循環(huán)被動(dòng)性充血。心衰藥物治療第2頁(yè)心力衰竭–經(jīng)驗(yàn)與問(wèn)題??？自從1785年英國(guó)WilliamWithering開創(chuàng)了用洋地黃治療心力衰竭以來(lái)，已經(jīng)過(guò)去了200余年。在這當(dāng)中，已發(fā)展了各種治療心力衰竭方法，并取得了一定臨床效果。然而，到當(dāng)前為止，心力衰竭仍是心血管疾病領(lǐng)域內(nèi)最主要最棘手難題之一。伴隨人群老齡化，心力衰竭患病率日益增加，嚴(yán)重危害著人類健康。所以，對(duì)心力衰竭治療不得不引發(fā)臨床醫(yī)生關(guān)注。心衰藥物治療第3頁(yè)心衰診療標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)：（1）有心衰臨床癥狀（休息和運(yùn)動(dòng)時(shí)）；（2）有心功效不全客觀依據(jù)（休息時(shí)）；（3）對(duì)心衰治療有反應(yīng)。其中第3條在診療有懷疑時(shí)參考。舒張功效不全：（1）有充血性心衰癥狀和體征；（2）左室收縮功效基本正常（LVEF>=45％）；UCG有舒張功效異常依據(jù)（如E/A比值下降）。心衰藥物治療第4頁(yè)心室重構(gòu)（ventricularremodling)心室因?yàn)樾募p傷（包含心肌梗塞、中毒、炎癥和代謝異常）或負(fù)荷（容量或壓力）增加所產(chǎn)生大小、形狀和組織結(jié)構(gòu)改變過(guò)程，主要是心肌組織肥厚、壞死和纖維化，左心室進(jìn)行性擴(kuò)大和收縮功效降低，最終造成心力衰竭和死亡。心衰藥物治療第5頁(yè)心力衰竭治療歷史回顧

近20多年來(lái)，繼對(duì)心肌舒縮功效生理過(guò)程研究，伴隨對(duì)心衰病理生理和發(fā)病機(jī)理深入探索，使心衰治療方針和對(duì)策發(fā)生了根本改變。1989年Katz將40余年來(lái)心力衰竭治療分為五個(gè)階段。心衰藥物治療第6頁(yè)心力衰竭治療五個(gè)階段第一階段（1948～1968）第二階段（1968～1978）第三階段（1978～1988）第四階段（1988～?）第五階段（?）

心衰藥物治療第7頁(yè)第一階段（1948～1968）

這20年是洋地黃和利尿劑應(yīng)用時(shí)代。認(rèn)為心衰主要改變?cè)谛哪I，洋地黃作為正性肌力藥品應(yīng)用，增強(qiáng)心肌收縮力；應(yīng)用利尿劑消除水腫，降低心臟前負(fù)荷。心衰藥物治療第8頁(yè)第二階段（1968～1978）

這10年是血管擴(kuò)張劑應(yīng)用時(shí)代。這一時(shí)期人們認(rèn)識(shí)到，心衰時(shí)心臟與周圍循環(huán)系統(tǒng)之間相互作用發(fā)生紊亂，心排血量降低造成交感神經(jīng)活性增加及腎素—血管擔(dān)心素—醛固酮系統(tǒng)（RAS)激活，深入增加外周阻力和促發(fā)水鈉潴留，加重心臟前后負(fù)荷，從而形成惡性循環(huán)。血管擴(kuò)張劑可打斷此惡性循環(huán)，降低心臟負(fù)荷，增加心排量，減輕肺淤血，還可提升存活率。慣用藥品有—受體阻滯劑、硝酸酯類、小動(dòng)脈擴(kuò)張劑及鈣通道阻滯劑等。心衰藥物治療第9頁(yè)

第三階段（1978～1988）

這10年是非洋地黃類新型正性肌力藥應(yīng)用時(shí)代。主要有以下三類藥品：（1）—受體激動(dòng)劑（多巴酚丁胺等）；（2）鈣增敏劑:使心肌收縮成份對(duì)鈣敏感性增高，而不增加細(xì)胞內(nèi)鈣濃度，理論上較符合生理情況，但當(dāng)前臨床上無(wú)供給藥品（3）磷酸二酯酶抑制劑：如氨力農(nóng)、米力農(nóng)等，因有嚴(yán)重副作用和增加死亡率，長(zhǎng)久應(yīng)用已被否定，僅限于對(duì)難治性心衰、慢性心衰急性加重期和心臟移植術(shù)前病人短期支持之用。心衰藥物治療第10頁(yè)第四階段（1988～?)為維護(hù)衰竭心臟階段。以往認(rèn)為心衰發(fā)生是不可防止?，F(xiàn)在認(rèn)為，合理治療能夠改進(jìn)預(yù)后，提升生活質(zhì)量，降低病死率。維護(hù)衰竭心臟有以下三類藥品：（1）ACE-I;（2）-受體阻滯劑；（3）醛固酮拮抗劑（安體舒通等）。心衰藥物治療第11頁(yè)第五階段（？）

為展望階段，如經(jīng)過(guò)改變異?；虍a(chǎn)物合成糾正心肌本身異常，血管擔(dān)心素受體拮抗劑、內(nèi)皮素拮抗劑和血管肽酶抑制劑等治療。心衰藥物治療第12頁(yè)心衰治療經(jīng)歷

70年代針對(duì)心臟收縮功效異常強(qiáng)心利尿80年代針對(duì)血流動(dòng)力與周圍血管阻力異常擴(kuò)血管90年代阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌惡性循環(huán)，保護(hù)衰竭心臟ACEI和-受體阻滯劑治療。心衰藥物治療第13頁(yè)心力衰竭分級(jí)治療方針（一）心力衰竭階段無(wú)癥狀性心力衰竭（silentheartfailureSHF）充血性心力衰竭（congestiveheartfailureCHF）難治性心力衰竭（refractoryheartfailureRHF）心衰藥物治療第14頁(yè)（二）分級(jí)治療方針

無(wú)癥狀期：控制危險(xiǎn)原因，如戒煙、控制體重、治療高脂血癥與高血壓。心梗后、主閉和二閉病人可用ACEI。癥狀期：限制體力活動(dòng)、限制鈉鹽攝入4g-2g和聯(lián)合使用利尿、擴(kuò)血管、強(qiáng)心與—受體阻滯劑。難治期：靜滴正性肌力藥品和血管擴(kuò)張劑如多巴胺、多巴酚丁胺、硝普鈉、酚妥拉明、硝酸酯類等。胸穿、腹穿、超濾或透析為機(jī)械性去除水腫方法。心衰藥物治療第15頁(yè)紐約心臟學(xué)會(huì)心力衰竭分級(jí)NYHAI活動(dòng)時(shí)無(wú)癥狀NYHAII中度活動(dòng)時(shí)，體力活動(dòng)能力下降NYHAIII輕度體力活動(dòng)時(shí)，體力活動(dòng)能力顯著下降，但休息時(shí)無(wú)癥狀NYHAIV休息時(shí)無(wú)癥狀心衰藥物治療第16頁(yè)補(bǔ)充方案A級(jí)：無(wú)心血管疾病客觀依據(jù)B級(jí)：有輕度心血管疾病客觀依據(jù)C級(jí)：有中度心血管疾病客觀依據(jù)D級(jí)：有重度心血管疾病客觀依據(jù)心衰藥物治療第17頁(yè)Killip分級(jí)（心肌梗死時(shí)）I級(jí)：無(wú)羅音（無(wú)心力衰竭）II級(jí)：羅音在下半肺野，可有第三心音（輕、中度心衰）III級(jí)：羅音超出二分之一肺野（肺水腫）IV級(jí)：心源性休克心衰藥物治療第18頁(yè)Forrester分型（血液動(dòng)力學(xué)分型）分型肺淤血灌注PCWPCI治療標(biāo)準(zhǔn)水腫不足kPa(mmHg)L/(min.m2)I－－<=2.4(18)>2.2鎮(zhèn)靜、監(jiān)測(cè)II＋－>2.4(18)>2.2利尿、擴(kuò)血管III－＋<=2.4(18)<=2.2擴(kuò)容、暫時(shí)起搏I(xiàn)V＋＋>2.4(18)<=2.2擴(kuò)血管、強(qiáng)心、輔助循環(huán)心衰藥物治療第19頁(yè)心衰處理指南盡管ACC/AHA(AmericanCollegeofCardiology/AmericanHeartAssociation)在1995年發(fā)表了針對(duì)慢性和急性心衰評(píng)價(jià)和處理詳細(xì)指南，但AHCPR(AgencyforHealthCarePolicyandResearchAHCPR美國(guó)衛(wèi)生保健政策與研究署)在1994年發(fā)表指南對(duì)慢性心衰處理更含有針對(duì)性，我國(guó)也發(fā)表了對(duì)應(yīng)指南，在臨床工作中能夠依據(jù)詳細(xì)情況采納使用。心衰藥物治療第20頁(yè)心衰處理指南（2）項(xiàng)目：無(wú)癥狀病人預(yù)防提議：無(wú)癥狀病人LVEF35-40%應(yīng)使用ACEI。項(xiàng)目：初步評(píng)價(jià)辦法提議：高度懷疑有心衰癥狀病人應(yīng)做UCG或核素心室造影測(cè)定左室功效。心衰藥物治療第21頁(yè)心衰處理指南（3）項(xiàng)目：診療辦法提議：全部心衰病人應(yīng)作胸片、ECG、血常規(guī)、電解質(zhì)、血肌酐、白蛋白、肝功和尿常規(guī)。全部65歲以上，心衰病因不明病人，有房顫或甲狀腺病癥狀和體癥病人應(yīng)測(cè)T4、TSH。不常規(guī)做Holter檢測(cè)心律失常心衰藥物治療第22頁(yè)心衰處理指南（4）項(xiàng)目：入院標(biāo)準(zhǔn)1.臨床或ECG示急性心肌缺血。2.肺水腫或嚴(yán)重呼吸困難。3.氧飽和度90%（非肺部疾患所致）。4.嚴(yán)重夾雜疾?。ㄈ绶窝祝?。5.全身浮腫。6.癥狀性低血壓或暈厥。7.門診治療無(wú)效。8.社會(huì)家庭支持不夠，門診治療不安全。心衰藥物治療第23頁(yè)心衰處理指南（5）項(xiàng)目：出院條件1.心衰癥狀已適當(dāng)?shù)氐玫娇刂啤?.全部可逆性病因已得到治療或穩(wěn)定。

3.病人及其家庭護(hù)理人員已了解藥品、飲食、活動(dòng)量和心衰惡化癥狀。4.已安排好適當(dāng)門診支持和隨訪。心衰藥物治療第24頁(yè)心衰處理指南（6）項(xiàng)目：活動(dòng)量提議提議：應(yīng)該勉勵(lì)全部心功效NYHAⅠ～Ⅲ級(jí)穩(wěn)定病人作規(guī)則體育鍛煉。項(xiàng)目：初步藥品治療提議：心衰病人和有顯著容量負(fù)荷過(guò)重征象病人應(yīng)馬上用利尿劑治療，輕度可用噻嗪類，重度應(yīng)該以袢利尿劑開始。心衰藥物治療第25頁(yè)心衰處理指南（7）項(xiàng)目：ACEI提議：左室收縮功效不全心衰病人應(yīng)該使用ACE-I，但除外禁忌情況（如：過(guò)敏史、K+5.5mmol/L、癥狀性低血壓）。項(xiàng)目：地高辛提議：重度心衰病人應(yīng)常規(guī)使用，輕中度心衰病人在ACE-I和利尿劑治療后仍有癥狀時(shí)加用地高辛。項(xiàng)目：肼苯噠嗪/硝酸酯類提議：不能使用ACE-I病人可改用肼苯達(dá)嗪加硝酸鹽類。心衰藥物治療第26頁(yè)心衰處理指南（8）項(xiàng)目：抗凝劑提議：不常規(guī)使用抗凝劑。項(xiàng)目：受體阻滯劑提議：還在研究階段。(當(dāng)前療效已必定，使用方法見表。)項(xiàng)目：病人隨訪提議：體重增加超出2kg時(shí)應(yīng)就診。心衰藥物治療第27頁(yè)腎上腺素能受體阻滯劑治療劑量

藥品阻滯部位初始劑量目標(biāo)劑量美托洛爾112.5～25mgqd200mgqd比索洛爾1

12.5mgqd100mgqd卡維地洛121

3.125mgbid6.25～25mgbid

心衰藥物治療第28頁(yè)心力衰竭第一線藥品標(biāo)準(zhǔn)1.快速控制癥狀；2.降低死亡率；3.改進(jìn)心力衰竭自然病程；4.安全而且耐受良好。以上四項(xiàng)最根本還是控制癥狀和延長(zhǎng)壽命兩項(xiàng)，可備選一線藥品主要有利尿劑、血管擴(kuò)張劑、正性肌力藥品和—受體阻滯劑。心衰藥物治療第29頁(yè)藥品治療對(duì)癥狀和壽命影響藥品對(duì)癥狀影響對(duì)壽命影響轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACE-I）有益有益噻嗪類/髓袢利尿劑有益不明硝酸酯類+肼苯噠嗪不定可能有益洋地黃有益無(wú)益受體阻滯劑有益有益氨氯地平、非絡(luò)地平有益不明磷酸二酯酶抑制劑不定有害心衰藥物治療第30頁(yè)

心力衰竭基本藥品治療（一）血管擴(kuò)張劑（二）利尿劑（三）洋地黃類制劑（四）受體阻滯劑心衰藥物治療第31頁(yè)（一）血管擴(kuò)張劑1.作用機(jī)理

心力衰竭發(fā)生不但是因?yàn)樾呐K本身收縮、舒張功效減損，而且伴有前后負(fù)荷加重。血管擴(kuò)張劑能夠經(jīng)過(guò)對(duì)阻力血管和容量血管直接或間接作用，有效地減輕心臟負(fù)荷，并解除心力衰竭時(shí)交感神經(jīng)興奮性過(guò)高所造成一系列不良后果。心衰藥物治療第32頁(yè)2.分類

依據(jù)藥品血液動(dòng)力學(xué)特點(diǎn),分為：（1）擴(kuò)張靜脈為主；（2）擴(kuò)張小動(dòng)脈為主；（3）均衡地?cái)U(kuò)張小動(dòng)脈和靜脈。心衰藥物治療第33頁(yè)3.慣用藥品和劑量藥品劑量及使用方法卡托普利6.25-50mgp.o.q8h依那普利2.5-10mgp.o.q12h奎那普利10-80mgp.o.q.d.賴諾普利2.5-20mgp.0.q12-24h雷米普利1.25-5mgp.o.q.d.氯沙坦25-50mgqd心衰藥物治療第34頁(yè)3.慣用藥品和劑量硝酸甘油0.2-10ug/kg/minIV0.5mg含化消心痛10-60mgp.o.q.i.d硝普鈉0.1-3ug/kg/minIV硝苯地平10-30mgp.o.t.i.d氨氯地平5-10mgp.o.q.d.非洛地平5-10mgp.o.q.d多巴酚丁胺2-20ug/kg/minIV酚妥拉明0.05-0.3mg/minIV心衰藥物治療第35頁(yè)4.合理使用關(guān)鍵點(diǎn)(1)各種病因所致慢性心力衰竭，在血容量正常，有足夠靜脈回流前提下，都可應(yīng)用血管擴(kuò)張劑。(2)初始劑量宜小，逐步增至最大耐受量，以到達(dá)最正確臨床效果。(3)一些藥品可致體液潴留，應(yīng)加利尿劑或醛固酮拮抗劑。(4)不宜突然停藥，以防反應(yīng)性血管收縮。心衰藥物治療第36頁(yè)（二）利尿劑優(yōu)點(diǎn)：1.符合第一線藥品療效標(biāo)準(zhǔn)；2.發(fā)揮作用快，使呼吸困難和水腫在數(shù)小時(shí)至數(shù)天消失。缺點(diǎn)：1.單獨(dú)使用不能長(zhǎng)久穩(wěn)定病情；2.對(duì)神經(jīng)體液和代謝方面有不利影響。(但安體舒通在新近完成RALES研究中顯示，長(zhǎng)久使用能顯著地降低死亡率。)心衰藥物治療第37頁(yè)1.慣用利尿劑強(qiáng)效（袢類）中效（噻嗪類）弱效（潴鉀類）心衰藥物治療第38頁(yè)2.利尿劑使用注意事項(xiàng)

1.掌握指征，防止濫用2.間斷用藥，提升療效3.隨時(shí)調(diào)整利尿劑應(yīng)用4.尋找并確定利尿劑失效原因心衰藥物治療第39頁(yè)1.掌握指征，防止濫用輕度心衰用噻嗪類；中度心衰用噻嗪類+潴鉀類，效果不好時(shí)改用袢類；重度心衰用袢類+潴鉀類；極重度心衰用噻嗪類+潴鉀類+袢類利尿劑，同時(shí)可伍用氨茶堿和腎上腺皮質(zhì)激素等以增強(qiáng)利尿劑效果。心衰藥物治療第40頁(yè)

2.間斷用藥，提升療效

各種利尿劑必須間斷使用，如服藥3～4天，停藥3～4天，使機(jī)體有一段電解質(zhì)恢復(fù)時(shí)間，這是提升和維持療效合理用藥方法。心衰藥物治療第41頁(yè)3.隨時(shí)調(diào)整利尿劑應(yīng)用應(yīng)用利尿劑過(guò)程中，尤其在應(yīng)用強(qiáng)效利尿劑時(shí)，更應(yīng)嚴(yán)密觀察臨床癥狀，體癥（BP、HR），統(tǒng)計(jì)液體出入量，每日測(cè)體重，定時(shí)進(jìn)行血電解質(zhì)，酸堿平衡及腎功效測(cè)定等。如尿量顯著增多，應(yīng)暫停藥觀察。如數(shù)日內(nèi)體重增加1～2kg，則應(yīng)增加用藥劑量。注意電解質(zhì)紊亂，尤其是低鉀、高鉀、低鈉及低鎂等，并給予及時(shí)糾正。心衰藥物治療第42頁(yè)4.尋找并確定利尿劑失效原因（1）休息不夠充分。（2）用藥方法不妥各種利尿劑未能間斷用藥；用藥劑量不足；嚴(yán)重胃腸道淤血水腫或頻繁嘔吐者，口服藥品不能吸收或吸收顯著降低，均影響療效。（3）嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂。（4）腎血流量降低。（5）攝入鈉過(guò)多。

心衰藥物治療第43頁(yè)4.尋找并確定利尿劑失效原因（6）同時(shí)有并發(fā)癥，如維生素B1缺乏，肝腎功效不良，嚴(yán)重貧血及低蛋白血癥等存在。（7）嚴(yán)重低氧血癥及高二氧化碳血癥。（8）同時(shí)應(yīng)用降低利尿劑作用藥品，如消炎痛，阿司匹林，苯妥英鈉及鎮(zhèn)靜催眠劑。（9）體質(zhì)衰弱心力衰竭遷延日久，尤其多見于慢性肺心病患者，因腎上腺皮質(zhì)長(zhǎng)久供血不足，使其功效減退而對(duì)利尿反應(yīng)較差。心衰藥物治療第44頁(yè)（三）洋地黃類制劑通常認(rèn)為心力衰竭伴房顫或房撲室率快時(shí)使用洋地黃制劑最適當(dāng)，這一點(diǎn)已無(wú)爭(zhēng)議。然而自本世紀(jì)初以來(lái)，對(duì)于心衰病人竇性心律時(shí)應(yīng)用洋地黃類制劑有效性一直存在著爭(zhēng)論。70年代和80年代初有幾個(gè)小規(guī)模試驗(yàn)對(duì)輕到中度心衰竇性心律時(shí)地高辛有效性提出了質(zhì)疑。然而近10年來(lái)，一系列隨機(jī)雙盲對(duì)照研究結(jié)果表明，主要因?yàn)槭湛s功效障礙所致心衰時(shí)，不論是單獨(dú)使用還是與擴(kuò)血管劑一起用，洋地黃能使竇性心律心衰病人心功效改進(jìn)。心衰藥物治療第45頁(yè)臨床依據(jù)PROVED和RADIANCE兩個(gè)多中心試驗(yàn)觀察了輕中度心衰病人病情穩(wěn)定時(shí)（NYHAII-III,LVEF0.35）停用地高辛后對(duì)病情影響。結(jié)果證實(shí)ACEI、利尿劑與洋地黃三藥適用效果最好。三藥適用已成為最正確治療方案，可用于大多數(shù)心衰患者。但洋地黃能否降低死亡率，上述試驗(yàn)尚不能回答。

心衰藥物治療第46頁(yè)臨床依據(jù)為此NHLBI組織了一個(gè)大樣本臨床試驗(yàn)，名為DIG試驗(yàn)。有6800例病人，LVEF45%，同時(shí)服用ACEI和利尿劑，另外988例病人有心衰史，但LVEI45%?？偣?788例病人隨機(jī)分成地高辛和撫慰劑對(duì)照組。隨防3-5年（平均37月）。結(jié)果地高辛確能縮短因心衰加重而入院住院時(shí)間，但因心衰惡化而死亡發(fā)生率降低可能被心律失常所致死亡率增加抵消，所以總死亡率兩組相同。心衰藥物治療第47頁(yè)應(yīng)用洋地黃目標(biāo)盡管曾對(duì)洋地黃臨床應(yīng)用存在分歧，但若在明確為收縮功效不全引發(fā)心衰時(shí)，合理正確應(yīng)用洋地黃還是能夠達(dá)心衰治療三個(gè)目標(biāo)：即緩解癥狀，提升運(yùn)動(dòng)耐力和提升生活質(zhì)量，只是不能降低死亡率。心衰藥物治療第48頁(yè)（四）受體阻滯劑心衰時(shí)心肌-受體改變主要為:受體下調(diào)，受體數(shù)目降低，心室肌受體密度下調(diào)（1改變?yōu)橹鳎?；心肌受體-G蛋白-腺苷酸環(huán)化酶（RGC）復(fù)合物異常，受體與結(jié)合蛋白G脫偶聯(lián)，從而受體對(duì)兒茶酚胺失敏。心衰藥物治療第49頁(yè)1.受體阻滯劑有益作用1.保護(hù)心肌免受兒茶酚胺直接損害；2.使受體密度上調(diào)，恢復(fù)交感神經(jīng)對(duì)衰竭心臟支持作用，阻斷惡性循環(huán)；3.間接阻斷RAS；4.減慢心率，減輕心肌張力，改進(jìn)心肌順應(yīng)性及降低心肌氧耗。心衰藥物治療第50頁(yè)2.臨床依據(jù)

1.倍他樂克治療擴(kuò)張性心肌病研究。結(jié)果顯示心衰治療中在常規(guī)方法基礎(chǔ)上加用倍他樂克,可使死亡率下降35%結(jié)果顯示心衰治療中在常規(guī)方