腰椎穿刺骨髓穿刺術(shù)專家講座

腰椎、骨髓穿刺術(shù)南漳縣人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)科彭佳林腰椎穿刺骨髓穿刺術(shù)專家講座第1頁(yè)腰椎穿刺術(shù)腰椎穿刺骨髓穿刺術(shù)專家講座第2頁(yè)目錄1、適應(yīng)癥2、禁忌癥3、用物準(zhǔn)備4、術(shù)前準(zhǔn)備5、操作步驟6、注意事項(xiàng)腰椎穿刺骨髓穿刺術(shù)專家講座第3頁(yè)1、診療方面：判別腦、脊髓炎性疾病、血管性疾病、或阻塞性脊髓病變。a.測(cè)定顱內(nèi)壓力；b.檢CSF測(cè)定蛋白、糖、氯化物及細(xì)胞計(jì)數(shù)，明確有沒有腦脊髓炎癥性病變；c.確定有顱內(nèi)出血；d.CSF鏡檢及培養(yǎng)確定有沒有細(xì)菌、霉菌及癌細(xì)胞；e.了解蛛網(wǎng)膜下腔有沒有阻塞；f.進(jìn)行氣腦造影和脊髓造影。2、治療方面：a.鞘內(nèi)注射藥品；b.顱壓高者適量放腦脊液可降低顱內(nèi)壓以緩解癥狀，但應(yīng)慎用。C.椎管內(nèi)注射生理鹽水治療顱壓過(guò)低者。一、適應(yīng)癥腰椎穿刺骨髓穿刺術(shù)專家講座第4頁(yè)①顱內(nèi)占位性病變，尤其后顱窩占位性病變者；②腦疝或疑有腦疝者；③腰穿局部有感染病灶，或脊柱結(jié)核者。二、禁忌癥腰椎穿刺骨髓穿刺術(shù)專家講座第5頁(yè)三、用物準(zhǔn)備：①常規(guī)消毒治療盤1套.內(nèi)有沒有菌鑷子1把(浸泡在消毒液中)2.5%碘酒、70%碘酒、無(wú)菌棉簽、敷罐1只（內(nèi)盛紗布、棉球）膠布、彎盤1只、治療巾及橡皮巾各1條、砂輪、止血鉗、止血帶。②無(wú)菌腰椎穿刺包。內(nèi)有腰椎穿刺針、測(cè)壓管及三通管、5ml注射器、7號(hào)針頭、血管鉗1把、洞巾、紗布、棉球、試管2個(gè)。③其它用物。無(wú)菌手套、2%利多卡因注射液、彎盤、鞘內(nèi)注射藥品、按需要準(zhǔn)備培養(yǎng)管1～2個(gè)。

腰椎穿刺骨髓穿刺術(shù)專家講座第6頁(yè)四、術(shù)前準(zhǔn)備向病人解釋穿刺目標(biāo)及注意事項(xiàng)，消除擔(dān)心、恐懼心理、取得配合并簽署知情同意書。囑排尿。備齊用物，攜至病人床前，以屏風(fēng)遮擋

腰椎穿刺骨髓穿刺術(shù)專家講座第7頁(yè)五、操作步驟步驟1病人側(cè)臥硬板床上，取去枕頭，背部齊床沿，頭向胸前彎曲，雙手抱膝，雙膝向腹部彎曲，腰背盡可能向后弓起，使用使椎間隙增寬，有利穿刺。穿刺部位普通取3～4腰椎間隙、兩側(cè)髂脊連線脊棘線為第3腰椎間隙，并做好標(biāo)識(shí)。

步驟3步驟2以穿刺點(diǎn)為中心常規(guī)消毒，打開穿刺包，術(shù)者戴好無(wú)菌手套，檢驗(yàn)包內(nèi)器械，鋪無(wú)菌孔巾。用左拇指指端摸準(zhǔn)擬穿刺棘突間隙，右手持局麻注射器，先在穿刺點(diǎn)作一皮丘后侵潤(rùn)麻醉直達(dá)韌帶處。腰椎穿刺骨髓穿刺術(shù)專家講座第8頁(yè)五、操作步驟步驟4術(shù)者持腰椎穿刺針（套上針芯），沿腰椎間隙垂直進(jìn)針，推進(jìn)4～6cm（兒童2～4cm）深度時(shí)，或感到阻力突然消失，表明針頭已進(jìn)入脊膜腔。拔出針芯，腦脊液自動(dòng)流出，此時(shí)讓病人全身放松，平靜呼吸，雙下肢和頭部略伸展，接上壓力管，可見液面緩緩上升，到一定平面后可見液平面隨呼吸而波動(dòng)，此讀數(shù)為腦脊液壓力；如壓力顯著增高，針芯則不能完全拔出，使腦脊液遲緩滴出，以防腦疝形成。步驟5穿刺過(guò)程，注意觀察病人意識(shí)、瞳孔、脈搏、呼吸改變，若病情突變，應(yīng)馬上匯報(bào)醫(yī)生停頓操作，并幫助搶救。腰椎穿刺骨髓穿刺術(shù)專家講座第9頁(yè)五、操作步驟步驟6需要了解蛛網(wǎng)膜下腔有沒有阻塞，可作動(dòng)力試驗(yàn)（亦稱壓頸試驗(yàn)）。即于測(cè)定初壓后壓迫病人一側(cè)頸靜脈１０秒，進(jìn)行觀察判斷。

Ａ、若腦脊液壓力于壓頸后馬上上升至原來(lái)水平１倍，解除壓迫后，在２０秒內(nèi)快速下降至原來(lái)水平，表明蛛網(wǎng)膜下腔無(wú)阻塞。

Ｂ、若腦脊液壓力于壓頸后不上升，表明蛛網(wǎng)膜下腔完全阻塞。

Ｃ、若腦脊液壓力于壓頸后遲緩上升，解除壓迫后又遲緩下降或不下降，表明蛛網(wǎng)膜下腔有不完全阻塞。腰椎穿刺骨髓穿刺術(shù)專家講座第10頁(yè)五、操作步驟步驟7接取腦脊液4ml于無(wú)菌試管中送檢。需作細(xì)菌培養(yǎng)，應(yīng)將無(wú)菌試管口經(jīng)過(guò)酒精火焰滅菌，接取腦脊液，然后管口及棉塞再經(jīng)過(guò)酒精燈火焰滅菌后蓋上棉塞。如需作鞘內(nèi)注射時(shí)將藥液遲緩注入。

術(shù)畢套入針芯，拔出腰椎穿刺針，針孔以碘酒消毒，覆蓋無(wú)菌紗布，以膠布固定，1周內(nèi)勿沾濕穿刺處。

清理床單及用物，統(tǒng)計(jì)腦脊液量、顏色、性質(zhì)，將采集標(biāo)本馬上送化驗(yàn)。

步驟8步驟9腰椎穿刺骨髓穿刺術(shù)專家講座第11頁(yè)六、注意事項(xiàng)1、穿刺后使病人去枕平臥4～6小時(shí),顱壓高者平臥12～24小時(shí),繼續(xù)觀察病人情況及有沒有頭痛、惡心，腰痛等反應(yīng)。2、預(yù)防低壓性頭痛，主因穿刺針過(guò)粗或過(guò)早起床或腦脊液自穿刺孔處外漏所引發(fā)。病人站立時(shí)頭痛加重，平臥后緩解，經(jīng)1～3天可消失，長(zhǎng)者可達(dá)7～10天。一旦發(fā)生，病人應(yīng)平臥，多飲用鹽水，或靜脈點(diǎn)滴生理鹽水500～1000ml，或加垂體后葉素，以促進(jìn)腦脊液分泌。3、顱壓增高者，不宜作腰椎穿刺，以防止腦脊液動(dòng)力學(xué)突然改變，使顱腔與脊髓腔之間壓力不平衡，造成腦疝形成。

腰椎穿刺骨髓穿刺術(shù)專家講座第12頁(yè)六、注意事項(xiàng)4、穿刺部位有化膿感染，禁止穿刺，以免引發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔感染。5、鞘內(nèi)注射藥品，需放出等量腦脊液，藥品要以生理鹽水衡釋，注射應(yīng)極遲緩。6、穿刺過(guò)程中如出現(xiàn)腦疝癥狀時(shí)（如瞳孔不等大、意識(shí)不清、呼吸異常），應(yīng)馬上停頓放液，并向椎管內(nèi)注入生理鹽水（10～12ml），靜泳注射20%甘露醇250ml。7、有躁動(dòng)不安和不能合作者，可在鎮(zhèn)靜劑或基礎(chǔ)麻醉下進(jìn)行，需有專員輔助

腰椎穿刺骨髓穿刺術(shù)專家講座第13頁(yè)腰椎穿刺骨髓穿刺術(shù)專家講座第14頁(yè)骨髓穿刺術(shù)腰椎穿刺骨髓穿刺術(shù)專家講座第15頁(yè)目錄1、適應(yīng)癥2、禁忌癥3、用物準(zhǔn)備4、術(shù)前準(zhǔn)備5、操作步驟6、注意事項(xiàng)7、回答下列問(wèn)題腰椎穿刺骨髓穿刺術(shù)專家講座第16頁(yè)①各種類型急、慢性白血病確實(shí)診。

②幫助診療缺鐵性貧血、溶血性貧血、再生障礙性貧血、粒細(xì)胞降低癥、脾功效亢進(jìn)癥、特發(fā)性血小板降低等血液病。

③部分腫瘤幫助診療，如多發(fā)性骨髓瘤、淋巴瘤、骨髓轉(zhuǎn)移瘤、惡性組織細(xì)胞病等。

④寄生病檢驗(yàn)，如瘧原蟲、黑熱病病原體。

⑤判斷血液病療效。

⑥骨髓液細(xì)菌培養(yǎng)以及骨髓移植抽髓液等。一、適應(yīng)癥腰椎穿刺骨髓穿刺術(shù)專家講座第17頁(yè)血友病。有出血傾向者慎重操作。穿刺部位有感染及皮膚病時(shí)不宜做穿刺。二、禁忌癥腰椎穿刺骨髓穿刺術(shù)專家講座第18頁(yè)三、用物準(zhǔn)備：常規(guī)消毒治療盤1套。無(wú)菌骨髓穿刺包。內(nèi)有骨髓穿刺針、5ml和20ml注射器、7號(hào)針頭、洞巾、紗布、血管鉗。其它用物。無(wú)菌手套、2%利多卡因、載玻片6～8張、推玻片1張，按需要準(zhǔn)備細(xì)菌培養(yǎng)管及酒精燈、火柴。腰椎穿刺骨髓穿刺術(shù)專家講座第19頁(yè)四、術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前向病人詳細(xì)說(shuō)明骨髓穿刺目標(biāo)和方法，解除思想顧慮，取得合作并簽署知情同意書。備齊用物攜至床旁,遮擋屏風(fēng)。

腰椎穿刺骨髓穿刺術(shù)專家講座第20頁(yè)五、操作步驟步驟1穿刺部位有髂前上棘、髂后上棘、胸骨柄、脊椎棘及脛骨。依據(jù)穿刺部位選擇不一樣體位。

A、髂前上棘。取仰臥位，空刺點(diǎn)為髂前上棘后1~2cm處。

B、髂后上棘。取側(cè)臥位或俯臥位，穿刺點(diǎn)在髂后上棘下方1cm處

C、胸骨柄，取仰臥位，肩背部墊軟枕，頭后抑并轉(zhuǎn)左側(cè)，使胸部略高。穿刺點(diǎn)宜取胸骨中線相當(dāng)于第2助間處。

D、脊椎棘。病人反坐靠背椅，雙臂交叉與椅背，頭部枕于臂上，背部盡可能后突，穿刺點(diǎn)宜選第11～12胸椎或第1～3腰椎棘突處。

E、脛骨（僅適合用于２歲以內(nèi)患兒）。病人仰臥臺(tái)上，由助手固定下肢，穿刺點(diǎn)為脛骨結(jié)節(jié)平面下約１cm（或脛骨上、中１／３交界處）之前內(nèi)側(cè)面脛骨處。腰椎穿刺骨髓穿刺術(shù)專家講座第21頁(yè)五、操作步驟步驟2依據(jù)不一樣穿刺部位，選擇體位暴露局部，鋪好像皮巾和治療巾。待醫(yī)定生選好穿刺點(diǎn)后，幫助常規(guī)皮膚消毒，術(shù)者戴無(wú)菌手套、鋪蓋洞巾，以利多卡因自皮膚至骨膜行局部浸潤(rùn)麻醉。醫(yī)生調(diào)整骨髓穿刺針固定器，固定于距針尖１～1.５cm處（胸骨穿刺者，固定于距針類１cm處）并扭緊，然后持穿刺針與骨面垂直，以旋轉(zhuǎn)方式用力向前遲緩刺入，當(dāng)感覺阻力消失，穿刺針已能固定在骨內(nèi)時(shí)，表明已進(jìn)入骨髓腔（如穿刺針不能固定則應(yīng)再進(jìn)入少許。）步驟3腰椎穿刺骨髓穿刺術(shù)專家講座第22頁(yè)五、操作步驟步驟4進(jìn)入骨髓腔后即可拔出針芯，以２０ml無(wú)菌干燥注射接穿刺針座吸收骨髓0.2ml，取下注射器，將取得骨髓液滴于玻片上，隨即制成均勻薄片，如需做細(xì)菌培養(yǎng)，可再取骨髓液1.5ml，并應(yīng)將注射器針座及培養(yǎng)注射器針座及培養(yǎng)基開啟處經(jīng)過(guò)酒精燈火焰滅菌。

步驟5標(biāo)本取得后，插入針芯，拔出穿刺針，覆蓋無(wú)菌紗布，局部按壓1～2分鐘后，如無(wú)出血現(xiàn)象再用膠布加壓固定。步驟6囑病人臥床休息，整理用物，將制成骨髓片和骨髓培養(yǎng)標(biāo)本及時(shí)送驗(yàn)。腰椎穿刺骨髓穿刺術(shù)專家講座第23頁(yè)六、注意事項(xiàng)1、術(shù)前應(yīng)做出凝血時(shí)間檢驗(yàn)，有出血傾向病人，操作時(shí)宜尤其注意，血友病患者禁忌穿刺。2、嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，以免發(fā)生骨髓炎。3、注射器和穿刺針必須干燥，以免發(fā)生溶血。4、吸出骨髓液應(yīng)馬上涂片，以免發(fā)生凝固。腰椎穿刺骨髓穿刺術(shù)專家講座第24頁(yè)六、注意事項(xiàng)5、骨髓液