動(dòng)靜脈內(nèi)瘺與護(hù)理

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺與護(hù)理

成都大學(xué)從屬醫(yī)院腎內(nèi)科

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺與護(hù)理第1頁動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是血液透析最慣用血管通路,

是血液透析病人“生命線”。正確使用及護(hù)理內(nèi)瘺，能延長內(nèi)瘺使用壽命，確保透析順利進(jìn)行，提升患者生存質(zhì)量。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺與護(hù)理第2頁1.內(nèi)瘺建立2.內(nèi)瘺使用及護(hù)理3.內(nèi)瘺并發(fā)癥及防治辦法4.內(nèi)瘺日常自我維護(hù)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺與護(hù)理第3頁1.內(nèi)瘺建立動(dòng)靜脈內(nèi)瘺與護(hù)理第4頁動(dòng)靜脈內(nèi)瘺原理是把肢體遠(yuǎn)端頭靜脈橈動(dòng)脈分別游離結(jié)扎離斷近心端吻合從而形成動(dòng)靜脈內(nèi)瘺。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺與護(hù)理第5頁動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)禁忌癥絕對(duì)禁忌癥四肢近端大靜脈或中心靜脈存在嚴(yán)重狹窄、顯著血栓或因鄰近病變影響靜脈回流患者前臂ALLEN試驗(yàn)陽性，禁止行前臂動(dòng)靜脈內(nèi)瘺端端吻合禁忌癥1.預(yù)期患者存活時(shí)間短于3個(gè)月2.心血管狀態(tài)不穩(wěn)，心力衰竭未控制或低血糖患者3.手術(shù)部位存在感染4.同側(cè)鎖骨下靜脈安裝心臟起搏器導(dǎo)管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺與護(hù)理第6頁血管通路類型及選擇：

自體內(nèi)瘺（AVF）首選，其次為移植物血管通路（AVG），中心靜脈導(dǎo)管（CVC）盡可能防止使用。CVC用于:兒童、心功效不全、生存時(shí)間有限和確無條件建立內(nèi)瘺病人。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺與護(hù)理第7頁手術(shù)血管選擇標(biāo)準(zhǔn)：先上肢，后下肢；先非慣用側(cè)，后慣用側(cè)；先遠(yuǎn)心端后近心端可選取血管：前臂腕部橈動(dòng)脈-頭靜脈內(nèi)瘺最慣用；其次為腕部尺動(dòng)脈-貴要靜脈內(nèi)瘺動(dòng)靜脈內(nèi)瘺與護(hù)理第8頁手術(shù)方式靜脈與動(dòng)脈吻合術(shù)式A側(cè)側(cè)B端側(cè)C側(cè)端D端端動(dòng)靜脈內(nèi)瘺與護(hù)理第9頁動(dòng)靜脈內(nèi)瘺與護(hù)理第10頁

動(dòng)靜脈側(cè)端吻合優(yōu)點(diǎn)：

1.不影響動(dòng)脈原有解剖結(jié)構(gòu)

2.不會(huì)產(chǎn)生遠(yuǎn)端靜脈高壓

3.內(nèi)瘺血流量充分，有橈動(dòng)脈及尺動(dòng)脈掌深弓供給

4.遠(yuǎn)端動(dòng)脈竊血情況亦少見動(dòng)靜脈內(nèi)瘺與護(hù)理第11頁內(nèi)瘺功效鍛煉抬高肢體運(yùn)動(dòng)

開始時(shí)間：術(shù)后出現(xiàn)末梢浮腫，次日即可進(jìn)行此運(yùn)動(dòng)。目標(biāo)：促進(jìn)靜脈回流，減輕水腫詳細(xì)方法：術(shù)側(cè)向上抬高盡可能垂直每次在空中停留時(shí)間約6秒，每次運(yùn)動(dòng)時(shí)間約10—15分鐘，早晚各一次注意：對(duì)于疼痛顯著者，應(yīng)依據(jù)實(shí)際情況抬高術(shù)側(cè)，防止過分牽拉加劇疼痛。握拳運(yùn)動(dòng)和腕部關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)

開始時(shí)間：依據(jù)情況，術(shù)后3-7天。詳細(xì)方法：①握拳運(yùn)動(dòng)：術(shù)側(cè)肢體在自然狀態(tài)下，遲緩握拳，數(shù)秒1

2

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4；五指伸展，數(shù)秒1

2

3

4。如此重復(fù)，每次10—15分鐘，早晚各一次。握拳運(yùn)動(dòng)可配合肘關(guān)節(jié)屈伸進(jìn)行。②腕部關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)：術(shù)側(cè)肢體在自然狀態(tài)下，腕關(guān)節(jié)做屈伸、收展、旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，每次10—15分鐘，早晚各一次。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺與護(hù)理第12頁內(nèi)瘺功效鍛煉健瘺操開始時(shí)間：術(shù)后2周目標(biāo)：促進(jìn)內(nèi)瘺成熟

詳細(xì)方法：①術(shù)側(cè)手捏橡皮圈：遲緩捏，數(shù)秒1

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4；遲緩放開，數(shù)秒1

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4。每次10—15分鐘，天天3—4次。②用手或止血帶在上臂輕壓至靜脈適度擴(kuò)張充盈，放開，可配合握拳運(yùn)動(dòng)，如此重復(fù)，每次10—15分鐘，天天3—4次。③假如您沒有力氣可由家眷幫助做手臂運(yùn)動(dòng)：按壓患者上臂，加壓約5-10秒后放松，并作環(huán)狀向心臟方向按摩，如此重復(fù)動(dòng)作約15分鐘。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺與護(hù)理第13頁2.內(nèi)瘺使用及護(hù)理動(dòng)靜脈內(nèi)瘺與護(hù)理第14頁內(nèi)瘺保護(hù)注意事項(xiàng)術(shù)后24小時(shí)術(shù)側(cè)手部可適當(dāng)做握拳及腕關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，以促進(jìn)血液循環(huán)，預(yù)防血栓形成禁止在內(nèi)瘺側(cè)肢體抽血、輸液；禁止內(nèi)瘺側(cè)側(cè)臥位；不要將內(nèi)瘺側(cè)肢體放到身體下面或枕頭下面；禁止在內(nèi)瘺側(cè)肢體測血壓；禁止穿緊袖口上衣；內(nèi)瘺側(cè)不能佩戴手表及飾物；

禁止內(nèi)瘺側(cè)肢體持重及其它用力活動(dòng)。直立時(shí)內(nèi)瘺側(cè)肢體可自然彎曲放到腹部；平臥時(shí)內(nèi)瘺側(cè)肢體放到身體側(cè)面，可在手掌下墊一枕頭，使手部高于上臂，手術(shù)切口向上；不要長時(shí)間下垂。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺與護(hù)理第15頁內(nèi)瘺術(shù)后天天換藥一次，不要用繃帶連續(xù)纏繞包扎，不要將膠布粘接成環(huán)狀。手術(shù)后傷口14天拆線，拆線前手指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)禁止做猛烈運(yùn)動(dòng)，以防瘺口出血；預(yù)防傷口沾水。拆線后進(jìn)行功效鍛煉，促成瘺成熟，如握力器。內(nèi)瘺側(cè)肢體注意保暖。內(nèi)瘺成熟需6~8周，靜脈顯著擴(kuò)張，動(dòng)脈化血管壁增厚，過早使用內(nèi)瘺會(huì)造成血管纖維化、管腔狹窄，縮短使用壽命。注意維持足夠血容量，在脫水量大、腹瀉、低血壓、高熱時(shí)，注意內(nèi)瘺是否通暢。動(dòng)脈穿刺點(diǎn)普通在吻合口上5～6cm，靜脈端應(yīng)向心方向穿刺，保持靜脈回流通暢。穿刺兩點(diǎn)應(yīng)相距不少于8～10cm動(dòng)靜脈內(nèi)瘺與護(hù)理第16頁內(nèi)瘺成熟評(píng)定（6個(gè)6）1.提前建立時(shí)間6個(gè)月2.成熟時(shí)間6~8周3.可供穿刺長度>6厘米，走向平滑4.深度<0.6厘米5.管徑>0.6厘米6.流量>600毫升/分鐘術(shù)后3個(gè)月還未成熟，則認(rèn)為內(nèi)瘺手術(shù)失敗，需考慮制作新內(nèi)瘺動(dòng)靜脈內(nèi)瘺與護(hù)理第17頁新瘺管首次使用注意事項(xiàng)

1.新瘺管應(yīng)由有經(jīng)驗(yàn)護(hù)士進(jìn)行穿刺

2.穿刺前仔細(xì)對(duì)瘺管進(jìn)行審閱

3.正確選擇有效穿刺點(diǎn)

4.認(rèn)真仔細(xì)地進(jìn)行穿刺

5.靜脈穿刺部位應(yīng)遠(yuǎn)離動(dòng)脈穿刺點(diǎn)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺與護(hù)理第18頁望動(dòng)靜脈內(nèi)瘺與護(hù)理第19頁摸動(dòng)靜脈內(nèi)瘺與護(hù)理第20頁聽動(dòng)靜脈內(nèi)瘺與護(hù)理第21頁消毒動(dòng)靜脈內(nèi)瘺與護(hù)理第22頁穿刺方法：階梯法區(qū)域法扣眼法動(dòng)靜脈內(nèi)瘺與護(hù)理第23頁區(qū)域法：內(nèi)瘺血管小區(qū)域內(nèi)重復(fù)穿刺，穿刺點(diǎn)相隔＜1CM，呈蜂窩狀，易形成血管瘤、血管狹窄、血栓等并發(fā)癥。階梯法：穿刺點(diǎn)從距離瘺口≥3CM開始穿刺，每次穿刺點(diǎn)間隔2~3CM，同向移動(dòng)，抵達(dá)一定高度后返回最初穿刺點(diǎn)，如此往返重復(fù)，此法即使并發(fā)癥較區(qū)域法少，但對(duì)內(nèi)瘺血管長度要求高，含有限制性，普通適合用于人工血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺患者?？垩鄯ǎ好看未┐潭际且粯舆M(jìn)針點(diǎn)、進(jìn)針角度、進(jìn)針深度，重復(fù)穿刺10次左右形成皮下隧道?？垩坌纬汕?，每次穿刺均由同一位有經(jīng)驗(yàn)護(hù)士進(jìn)行，直至皮下隧道形成，然后采取鈍針穿刺，可降低出血和痛苦。此法對(duì)血管長度要求不高，任何術(shù)式動(dòng)靜脈瘺都能夠選取，同時(shí)還可延長內(nèi)瘺使用壽命，顯著降低血管瘤、血管狹窄、血栓等并發(fā)癥。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺與護(hù)理第24頁嚴(yán)格無菌操作，提升穿刺成功率。透析穿刺時(shí)，操作人員應(yīng)嚴(yán)格恪守?zé)o菌操作標(biāo)準(zhǔn)。內(nèi)瘺早期感染和手術(shù)相關(guān)，而后期感染常與穿刺點(diǎn)污染相關(guān)。感染會(huì)使內(nèi)瘺功效喪失，嚴(yán)重者將造成敗血癥，是透析死亡主要原因，需馬上處理。對(duì)血管穿刺要求一針見血，防止血管壁損傷。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺與護(hù)理第25頁透析中穿刺點(diǎn)滲血處理方法：新眼穿刺法。紗線纏繞法：消毒紗布1塊，膠布2~3條，先拆開原有固定穿刺針膠布，擦凈血跡，消毒針眼，然后從消毒紗布中抽出紗絲6~8根左右，用手捻成一股，將紗線從穿刺針后方(與皮膚接合處)繞過，在穿刺針前方交叉，再將紗線兩頭捻在一起拉緊，用2~3條膠布固定繩子在皮膚上即可。注意：用手捻紗繩時(shí)，手勿接觸紗絲中間，預(yù)防污染，紗繩一定要拉緊，勿使紗繩下滑，并一定要壓緊在穿刺針與皮膚吻合處，不然不能起到止血效果。棉簽、棉球壓迫止血法。改變針位法。止血藥局部止血法。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺與護(hù)理第26頁內(nèi)瘺使用早期止血方法透析結(jié)束后應(yīng)由護(hù)士負(fù)責(zé)止血，內(nèi)瘺拔針后壓迫10~20min以食指及中指壓迫皮膚進(jìn)針點(diǎn)及血管進(jìn)針點(diǎn)，以不出血及能捫及震顫或聽到血管雜音為宜。為預(yù)防出血可在回血前5分鐘，將冰袋置于動(dòng)脈處，使血管收縮加緊止血止血后囑患者手臂抬高，降低靜脈回流阻力，加緊止血及預(yù)防發(fā)生皮下血腫動(dòng)靜脈內(nèi)瘺與護(hù)理第27頁動(dòng)靜脈內(nèi)瘺與護(hù)理第28頁兩點(diǎn)按壓動(dòng)靜脈內(nèi)瘺與護(hù)理第29頁按壓力度WRONGRIGHT動(dòng)靜脈內(nèi)瘺與護(hù)理第30頁透后發(fā)生血腫、淤血等并發(fā)癥處理止血時(shí)發(fā)生血腫馬上給予冰袋冷敷囑病人血透24小時(shí)后在血腫處涂擦海普林軟膏等外用藥，并可用熱毛巾熱敷消腫如血腫局部感染，可用碘酒精濕敷，必要時(shí)配合全身抗菌素治療動(dòng)靜脈內(nèi)瘺與護(hù)理第31頁3.內(nèi)瘺并發(fā)癥及防治辦法動(dòng)靜脈內(nèi)瘺與護(hù)理第32頁內(nèi)瘺常見并發(fā)癥

1.內(nèi)瘺血管狹窄

2.內(nèi)瘺血栓形成

3.血管瘤形成

4.內(nèi)瘺流量過大

5.血管徑路感染

6.內(nèi)瘺竊血綜合癥動(dòng)靜脈內(nèi)瘺與護(hù)理第33頁內(nèi)瘺血管狹窄診療望診：血管形狀、走向、驅(qū)血試驗(yàn)觸診：狹窄部位僵硬、變細(xì)、遠(yuǎn)端擴(kuò)張、搏動(dòng)增強(qiáng)、近端可及震顫聽診：狹窄部位可聽到高尖非連續(xù)雜音，近端可聞及連續(xù)雜音癥狀：血流量≤180ml/min，靜脈壓≥150mmHg，或增高≥50mmHg，因重復(fù)循環(huán)率增加透析效果下降≥10%。影象學(xué)檢驗(yàn)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺與護(hù)理第34頁內(nèi)瘺血管狹窄治療指癥：血管狹窄程度≥50%或內(nèi)徑＜2.5mm，并有以下情況一項(xiàng)以上者。⑴血流下降并有血管瘤形成⑵靜脈壓上升。⑶重復(fù)循環(huán)率上升或BUN異常增高經(jīng)皮穿刺腔內(nèi)血管成形術(shù)（PTA）：創(chuàng)傷小，可很好地保持血管解剖完整性，可重復(fù)進(jìn)行。推薦作為首選方法。外科手術(shù)：PTA失敗，PTA不宜。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺與護(hù)理第35頁氣囊擴(kuò)張管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺與護(hù)理第36頁動(dòng)靜脈內(nèi)瘺與護(hù)理第37頁內(nèi)瘺血栓形成病因：血管狹窄是造成血栓形成最主要原因；另外低血壓、脫水、高凝狀態(tài)、創(chuàng)傷、穿刺壓迫不妥和感染也是造成血栓形成常見原因。自體內(nèi)瘺：內(nèi)瘺吻合口占75％。移植血管內(nèi)瘺：靜脈吻合口占85％。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺與護(hù)理第38頁治療病因治療；狹窄處理溶栓治療：最好在24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行，尿激酶、肝素；48小時(shí)內(nèi)仍有希望；取栓：導(dǎo)管取栓；取栓+PTA：取栓后進(jìn)行PTA；外科手術(shù)：如上述辦法失敗，外科手術(shù)行再吻合或搭橋。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺與護(hù)理第39頁動(dòng)靜脈內(nèi)瘺與護(hù)理第40頁動(dòng)靜脈內(nèi)瘺與護(hù)理第41頁動(dòng)靜脈內(nèi)瘺與護(hù)理第42頁動(dòng)靜脈內(nèi)瘺與護(hù)理第43頁血管瘤形成原因血管條件較差穿刺區(qū)域較窄患者怕疼痛護(hù)士技術(shù)不熟練小區(qū)域內(nèi)重復(fù)穿刺

破裂大出血血栓形成影響透析血液外滲，皮下血腫，血管壁損傷，彈性差，易膨出，形成血管瘤動(dòng)靜脈內(nèi)瘺與護(hù)理第44頁動(dòng)靜脈內(nèi)瘺與護(hù)理第45頁血管瘤預(yù)防及治療嚴(yán)格控制患者血壓提升穿刺技術(shù)，防止區(qū)域穿刺重視透析后止血，拔針后要及時(shí)準(zhǔn)確壓迫止血，勿使形成血腫；拔針時(shí)動(dòng)作要快，沿血管方向后抽，防止血管壁及皮膚撕裂。觀察血管瘤進(jìn)展，如進(jìn)行性增大，或直徑大于３厘米，可予手術(shù)切除。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺與護(hù)理第46頁4.內(nèi)瘺日常自我維護(hù)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺與護(hù)理第47頁內(nèi)瘺術(shù)肢不可負(fù)重，睡覺時(shí)不要壓迫術(shù)肢，可將軟枕墊于術(shù)肢，促進(jìn)靜脈血流，以減輕腫脹程度。注意內(nèi)瘺術(shù)肢保護(hù)，防止碰撞，預(yù)防受傷并注意保暖。衣袖要松大，術(shù)肢防止佩帶飾物。內(nèi)瘺術(shù)肢不能量血壓，一切靜脈治療以及抽血。每日監(jiān)測血壓，按時(shí)服用降壓藥，預(yù)防高血壓防止低血壓發(fā)生。保持內(nèi)瘺術(shù)肢清潔，天天清洗局部，預(yù)防感染。使用內(nèi)瘺透析當(dāng)日不洗澡禁止揭去覆蓋在針眼處敷料，以免內(nèi)瘺出血、感染。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺與護(hù)理第48頁透析后第二天熱敷，每次0.5-1h有消炎消腫作用?；蛲馔肯帛熗总浉啵浕芗按龠M(jìn)皮下淤血吸收。內(nèi)瘺處如有硬結(jié)，可每日用喜療妥涂擦按摩。天天兩次，每次15分鐘。假如穿刺處發(fā)生血腫，可壓迫止血并用冰袋冷敷。皮下淤血皮膚顏色會(huì)成深紫色不要驚慌，待淤血完全吸收后皮膚會(huì)成正常顏色，大約