解熱鎮(zhèn)痛抗炎抗風濕藥專家講座

解熱鎮(zhèn)痛抗炎抗風濕藥第1頁解熱鎮(zhèn)痛抗炎抗風濕藥分類：水楊酸類如阿司匹林、阿司匹林賴氨酸鹽、水楊酸鈉、水楊酸鎂、雙水楊酸酯、卡巴匹林鈣等；乙酸類如雙氯芬酸、引朵美辛、舒林酸、依靠芬那酯等；丙酸類如布洛芬、酮洛芬、萘普生、卡洛芬、非諾洛芬、引朵洛芬、芬布芬等；芬那酸類如甲芬那酸、氯芬那酸；昔康類如吡羅昔康、美洛昔康；吡唑酮類如保泰松、羥基布他酮；非酸化合物類如萘丁美酮。解熱鎮(zhèn)痛抗炎抗風濕藥第2頁作用機制

解熱鎮(zhèn)痛抗炎抗風濕藥藥理作用是經(jīng)過抑制體內(nèi)前列腺素（PG）合成來實現(xiàn)。體內(nèi)大多數(shù)細胞均能合成PG，PG廣泛存在于各種主要組織體液中，含有很高生物活性，參加機體發(fā)燒、疼痛、炎癥、血栓形成、速發(fā)型過敏等生理及病理過程。解熱鎮(zhèn)痛抗炎抗風濕藥第3頁解熱作用

人體溫度靠下丘腦體溫調(diào)整中樞控制。人體發(fā)燒是因為內(nèi)熱源激活下丘腦前列腺素合成酶。使前列腺素合成和釋放增加，而前列腺素E為極強致熱物質(zhì)。本類藥品經(jīng)過抑制中樞前列腺素合成并增強散熱過程，從而產(chǎn)生解熱作用。解熱鎮(zhèn)痛抗炎抗風濕藥第4頁

鎮(zhèn)痛作用機體局部損傷或炎癥時，局部產(chǎn)生和釋放一些化學致痛物質(zhì)如緩激肽、5-羥色胺、組胺等，刺激痛覺感受器引發(fā)疼痛。前列腺素本身致痛作用較弱，但它含有痛覺增敏作用，可大大增強機體對上述致痛物質(zhì)敏感性，降低痛閾。解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥經(jīng)過抑制外周前列腺素合成，降低感受器興奮性，并同時抑制緩激肽合成，從而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效果。本類藥品在鎮(zhèn)痛劑量下不影響精神意識狀態(tài)及其它感覺功效，廣泛應用于各種慢性鈍痛如牙痛、頭痛、神經(jīng)痛、肌肉痛、關(guān)節(jié)痛、月經(jīng)痛等，但對于創(chuàng)傷性劇痛或平滑肌痙攣引發(fā)絞痛卻幾乎無效。解熱鎮(zhèn)痛抗炎抗風濕藥第5頁抗炎抗風濕作用

本類藥品除對乙氨基酚和非那西丁外，其它類都有較強抗炎抗風濕作用。機體抗炎過程中，組織會產(chǎn)生許多致炎物質(zhì)如組胺、5-羥色胺、緩激肽、溶酶體、活性組織激肽以及前列腺素等。前列腺素是主要致炎物質(zhì)，具用擴張血管、增強毛細血管通透性及痛覺致敏作用，致使炎癥局部出現(xiàn)紅、腫、熱、痛等一系列反應。本類藥品經(jīng)過抑制環(huán)氧化酶活性從而抑制前列腺素合成，從而使炎癥緩解或消失，另外，在大劑量下還能穩(wěn)定溶酶體膜，抑制溶酶體釋放而起到抗炎作用。解熱鎮(zhèn)痛抗炎抗風濕藥第6頁用藥原則

發(fā)燒發(fā)燒是機體對致病原因主動反應，對機體主動意義表現(xiàn)在能夠加緊新陳代謝過程，抑制病原體生長繁殖，促使白細胞增多，以及加強單核-吞噬細胞系統(tǒng)功效等，這些都有利于疾病恢復。發(fā)燒還是診療疾病、判斷治療效果主要參考，不過，發(fā)燒過程也會消耗體力，并引發(fā)頭痛、失眠、甚至驚厥，40℃以上顯著高熱或連續(xù)發(fā)燒還能夠造成永久性腦損傷。嬰幼兒發(fā)燒比成年人敏感而急劇，尤其輕易引發(fā)抽搐與昏迷。治療高熱應先采取物理降溫，如冰袋冷敷、酒精擦浴等，物理降溫無效時再考慮選取解熱藥。解熱藥不能替換抗感染藥、抗休克等治療辦法。當碰到發(fā)燒而未明確原因時，不能首先使用解熱藥，以免掩蓋癥狀貽誤診療。在查明發(fā)燒原因并進行治療同時，再依據(jù)以下指癥選取解熱藥：發(fā)燒39℃以上，危及生命，尤其是小兒高熱驚厥。發(fā)燒雖不高，但伴有顯著頭痛、肌肉痛、失眠、意識障礙，嚴重影響病人及疾病恢復時。連續(xù)高熱，已引發(fā)心肺功效異常，或患者對高熱難以耐受時。一些疾病治療中，長久伴有發(fā)燒不能自行減退時，如急性血吸蟲病、絲蟲病、傷寒、布氏桿菌病、結(jié)核以及癌癥發(fā)燒等用藥原則解熱鎮(zhèn)痛抗炎抗風濕藥第7頁用藥標準

疼痛疼痛一樣是各種疾病共同癥狀，對病因尤其是疾病部位診療、治療觀察、預后判斷含有主要意義。因為疼痛癥狀被掩蓋而造成誤診可能性，有時甚至別發(fā)燒被掩蓋時更大，所以，對于疼痛癥狀不能首先使用鎮(zhèn)痛藥，而應找出疼痛原因后再采取藥品止痛。解熱鎮(zhèn)痛類藥品僅有中等程度鎮(zhèn)痛作用，對于頭痛、牙痛、肌肉痛、關(guān)節(jié)痛、神經(jīng)痛、月經(jīng)痛、中等程度術(shù)后疼痛、以及腫瘤疼痛早期效果好，而對于平滑肌痙攣性疼痛、創(chuàng)傷劇痛、腫瘤晚期猛烈疼痛等無效。解熱鎮(zhèn)痛抗炎抗風濕藥第8頁用藥標準

炎癥本類藥品抗炎作用適適用于治療風濕性、類風濕性疾病，一些藥品也用于治療全身性紅斑狼瘡、骨關(guān)節(jié)炎、強直性脊柱炎以及痛風和其它非感染性慢性炎癥。風濕性、類風濕性疾病治療需要一個長久過程，非甾體抗炎藥即使作為治療本類疾病首選藥，但不能影響疾病本身免疫病理反應而改變病程，所以，常需要適用能夠改變病情二線藥品，包含抗瘧藥、金制劑、青霉胺、柳氮磺吡啶、雷公藤、左旋咪唑等，這些藥品被稱為改變病情藥或慢作用藥，需要數(shù)周甚至數(shù)月才能起效。糖皮質(zhì)激素作為治療本類疾病三線藥品，因為易引發(fā)骨質(zhì)疏松、腎上腺皮質(zhì)萎縮、繼發(fā)感染、停藥后“反跳”等不良反應，所以只有當伴有嚴重血管炎、多臟器損害、連續(xù)高熱以及嚴重平血等指針，或使用非甾體抗炎藥及二線藥品無效時，才考慮選取。關(guān)節(jié)炎病因各異，治療用藥也不一樣，應首先明確診療。如痛風性關(guān)節(jié)炎應首選促尿排泄藥，感染性關(guān)節(jié)炎應先用抗菌藥品治療感染。用藥原則解熱鎮(zhèn)痛抗炎抗風濕藥第9頁慣用藥品介紹阿司匹林(Aspirin,AcetylsalicylicAcid)解熱鎮(zhèn)痛抗炎抗風濕藥第10頁【作用特點】

阿司匹林又名乙酰水楊酸,于1896年問世，使最為經(jīng)典解熱鎮(zhèn)痛和抗炎、抗風濕藥品。①其解熱作用較強，適適用于感冒、流感等各種原因引發(fā)發(fā)燒、頭痛、肌肉痛、神經(jīng)痛、牙痛、月經(jīng)痛、術(shù)后傷口痛等各種輕、中度疼痛。②還含有確切抗炎和抗風濕作用，慣用于風濕性關(guān)節(jié)炎、類風濕性關(guān)節(jié)炎、風濕熱首選治療藥，可使風濕病患者快速退熱，關(guān)節(jié)紅腫疼痛緩解，漿液膜滲出反應被抑制。用于抗風濕必須使用足夠劑量?？膳c皮質(zhì)激素適用治療急性風濕熱伴有心肌炎者。③本品還含有強大抑制血小板聚集、阻止血栓形成作用，對于預防冠狀動脈和腦血管栓塞疾病含有主要意義。④口服大部分在小腸吸收，0.5—2小時達血藥濃度高峰。在體內(nèi)水解成水楊酸，可進入關(guān)節(jié)腔、腦脊液、胎盤。經(jīng)肝藥酶代謝，由腎臟排泄。⑤胃腸道反應胃粘膜出血凝血障礙過敏反應（蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫、過敏性休克、哮喘）水楊酸反應（頭痛、眩暈、惡心、耳鳴、視物含糊、聽力減退）。⑥出現(xiàn)水楊酸反應馬上停藥，并靜脈滴注碳酸氫鈉以堿化尿液，加速水楊酸鹽由尿中排出。用藥原則解熱鎮(zhèn)痛抗炎抗風濕藥第11頁【應用】解熱鎮(zhèn)痛：成人300--600mg/次，每日3次，必要時每4小時一次。兒童每日3次，每次5—10mg/kg。抗風濕：成人每日3—5g，兒童每日80---100mg/kg，分4次服。預防血栓形成：每日40—100mg，1次頓服。治療小兒皮膚粘膜淋巴綜合癥（川崎病）：開始每日80—100mg/kg，分4次服，熱退2~3天后改為每日30mg/kg，分3~4次服，連服2月或更久；血小板增多、血液粘稠度高時，每日5~10mg/kg，1次頓服。用藥原則解熱鎮(zhèn)痛抗炎抗風濕藥第12頁【注意】有消化道潰瘍及哮喘病史者，以及維生素k缺乏、血小板缺乏、血友病等患者，禁止使用阿司匹林。肝功效不良者慎用。孕婦及乳母應盡可能防止使用。用藥原則解熱鎮(zhèn)痛抗炎抗風濕藥第13頁阿司匹林賴氨酸鹽（Aspirin-DL-Lysine，賴氨酸匹林）【作用特點】阿司匹林水溶性形式，能制成針劑，每0.9g相當于阿司匹林0.5g。作用與阿司匹林相同，藥效強于阿司匹林4~5倍，禁忌癥及注意事項同于阿司匹林?！緫谩窟m合用于治療各種原因引發(fā)發(fā)燒和疼痛。肌肉或靜脈注射起效快，同時減輕了口服劑型對胃腸道刺激。用生理鹽水或注射用水溶解后肌注或靜注，每次0.9~1.8g，一日2次，兒童每日10~25mg/kg。解熱鎮(zhèn)痛抗炎抗風濕藥第14頁對乙酰氨基酚（Acetaminophen，Paracetanmol，撲熱息痛，醋氨酚）【作用特點】本品是非那西丁在體內(nèi)代謝產(chǎn)物，因為抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)前列腺素合成作用強度與阿司匹林相同，而抑制外周前列腺素合成作用很弱，所以解熱作用較強，抗炎鎮(zhèn)痛作用很弱。本品對胃無刺激，不引發(fā)胃粘膜損傷、出血，尤其適合用于不能用阿司匹林消化性潰瘍患者或?qū)Π⑺酒チ诌^敏者?？诜湛焖偻耆?，30分鐘可達血藥濃度高峰，體內(nèi)半衰期為2小時，經(jīng)肝臟代謝后由腎臟排泄。治療劑量內(nèi)不良反應少，長久應用可出現(xiàn)藥品熱、血小板降低、溶血性貧血等。中毒搶救1，洗胃2，乙酰半胱氨酸解毒?！緫谩恐饕糜诟忻鞍l(fā)燒及頭痛、偏頭痛、神經(jīng)痛等?？诜看?.5~1.0g,每日3~4次。兒童10mg/kg，每日不超出5次。肝功效不全患者慎用。用藥原則解熱鎮(zhèn)痛抗炎抗風濕藥第15頁引朵美辛（Indomethacin，消炎痛）【作用特點】主要作為對水楊酸不能耐受或療效不好替換藥，作用強度為阿司匹林10~40倍。口服吸收快速而完全，生物利用度98%，空腹時血藥濃度2小時內(nèi)達峰，食物可延續(xù)其吸收，經(jīng)肝臟代謝后，由尿液、膽汁及糞便排泄。但本藥也是非甾體抗炎藥中中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應最顯著一個，表現(xiàn)為精神抑郁、幻覺、精神錯亂等，還常見皮疹、哮喘、結(jié)節(jié)性紅斑等過敏反應，對胃腸、肝功效與造血系統(tǒng)也有影響?！緫谩颗R床用于風濕性及類風濕性關(guān)節(jié)炎、強直性脊柱炎、骨關(guān)節(jié)炎、急性痛風、各種惡性腫瘤引發(fā)發(fā)燒或其它難以控制發(fā)燒。近年來還用于膽絞痛、腎絞痛、偏頭痛、早產(chǎn)兒動脈導管未閉等。慣用口服每次25mg，每日2~3次。晚間服用可減輕副作用，還有利于改進睡眠、減輕晨僵程度、縮短晨僵時間。孕婦、哺乳期婦女、消化道潰瘍者禁用。哮喘、癲癇、帕金森病、腎功效不良、精神病及老年病人慎用。用藥原則解熱鎮(zhèn)痛抗炎抗風濕藥第16頁

雙氯芬酸鈉【作用特點】有顯著抗風濕、消炎、鎮(zhèn)痛作用，作用比吲哚美辛強2~2.5倍，比阿司匹林強26~50倍，而且劑量小、個體差異小、不良反應較輕?？诜湛焖?，食物對其吸收影響不大，約50%在肝臟經(jīng)過首過代謝，50%進入血液，經(jīng)肝臟代謝后，65%由尿液排泄，35%由膽汁排泄。主要不良反應仍為胃腸道刺激，嚴重可引發(fā)出血及潰瘍穿孔。肝臟轉(zhuǎn)氨酶升高、皮疹、水腫等，罕見腎功效損傷。孕婦及哺乳期婦女不宜使用?！緫谩繎T用劑量每日75~15mg，兒童每日2~3mg/kg，應與食物同服。腎功效損傷。孕婦及哺乳期婦女不宜使用。用藥原則解熱鎮(zhèn)痛抗炎抗風濕藥第17頁

布洛芬（Ibuprofen，異丁苯丙酸）【作用特點】含有較強鎮(zhèn)痛、抗炎、及解熱作用。臨床療效與阿司匹林相同，但對消化道不良反應輕，易于耐受，可長久服用?？诜湛焖伲?~2小時到達血藥濃度高峰，90%以上由尿液排出。胃腸道副作用發(fā)生率為5%~15%，可與食物或牛奶同服以減輕胃腸道反應。其它不良反應有皮疹、血小板降低、頭暈、頭痛、視覺含糊等。【應用】用于治療風濕性、類風濕性和骨關(guān)節(jié)炎、強直性脊柱炎，還用于軟組織損傷、腰背痛、痛經(jīng)、術(shù)后疼痛、痛風等。慣用劑量1200~1800mg/d，兒童劑量15~30mg/(kg·d),分3~4次服。成人每日不超出2.4g。用藥原則解熱鎮(zhèn)痛抗炎抗風濕藥第18頁

奈丁美酮（Nabumetone）【作用特點】本品為前體藥品，體內(nèi)代謝活性產(chǎn)物6-甲基-2奈基乙酸是強效COX-2選擇性抑制劑，不良反應有下腹部疼痛、皮疹、頭痛、頭暈、耳鳴、瘙癢等，但胃腸道損害顯著低于其它非甾體抗炎藥。本品對出血和凝血無影響?！緫谩坑糜陲L濕性關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎、軟組織損傷、強直性脊柱炎、痛風，以及紅斑狼瘡或糖尿病等引發(fā)肌肉、關(guān)節(jié)痛痛、，也可用于腫瘤病人和早期止痛和退熱?？诜孜?，半衰期為24小時，所以每晚服用1次1g，食物可增加本品吸收。兒童、孕婦、哺乳期婦女禁用，嚴重消化性潰瘍病人慎用。腎功效不全者可適當降低劑量。用藥原則用藥原則解熱鎮(zhèn)痛抗炎抗風濕藥第19頁注意事項解熱鎮(zhèn)痛藥屬于對癥治療藥，必須首先明確發(fā)燒或疼痛病因后才選取，以免干擾正確診療。本類藥品不宜聯(lián)合使用，各類前列腺素合成抑制劑在作用部位可能發(fā)生競爭，相互影響療效，增加不良反應得發(fā)生。為降低胃腸道反應，應在飯時或飯后服用，也可加服適量制酸以保護胃粘膜。慢性胃病及消化道出血病史者慎用或禁用本類藥品。司機、機械操作及高空作業(yè)人員服用本類藥品時應注意，其中許多藥品可引發(fā)眩暈、嗜睡及視力含糊。含氨基比林、非那西丁等成份復方制劑應盡可能少用，因這些成份可引發(fā)類細胞降低、腎損害及嚴重過敏反應，可因濫用而造成死亡。用藥原則解熱鎮(zhèn)痛