2022年醫(yī)學(xué)專題-拜復(fù)樂-呼吸科病例收集新模版-1

湘雅醫(yī)院急診科周利平第一頁，共三十六頁。一般(yībān)情況概述（第一階段）因左足疼痛(téngtòng)1年，加重7天于2012年4月15日入院患者(huànzhě)，(男)，年齡(80

)歲現(xiàn)病史患者于2011年開始出現(xiàn)左足疼痛，拇趾與第二趾間疼痛明顯，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院考慮“風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎”間斷服用抗痛風(fēng)藥物與止痛藥，癥狀有反復(fù)，近7天疼痛加重入我院。

第二頁，共三十六頁。既往(jìwǎnɡ)史曾經(jīng)先后(xiānhòu)行過膀胱結(jié)石摘除術(shù)、結(jié)腸息肉摘除術(shù)、左腎摘除術(shù)、白內(nèi)障手術(shù)、前列腺手術(shù)病史。既往(jìwǎnɡ)用藥秋水仙堿，非甾體類止痛藥與感染有關(guān)的癥狀和體征無一般情況概述(第一階段)第三頁，共三十六頁。既往(jìwǎnɡ)史曾經(jīng)(céngjīng)先后行過膀胱結(jié)石摘除術(shù)、結(jié)腸息肉摘除術(shù)、左腎摘除術(shù)、白內(nèi)障手術(shù)、前列腺手術(shù)病史。既往(jìwǎnɡ)用藥秋水仙堿，非甾體類止痛藥與感染有關(guān)的癥狀和體征無一般情況概述(第一階段)第四頁，共三十六頁。診斷(zhěnduàn)：1，痛風(fēng)

2，血小板增多癥血尿酸：547umol/L

血常規(guī)：WBC：6.7x109

,RBC112X1012

,Pt617X109

X線：雙側(cè)第1跖趾關(guān)節(jié)改變(gǎibiàn)，考慮為痛風(fēng)

診斷(zhěnduàn)要點一般情況概述(第一階段)第五頁，共三十六頁。一般(yībān)情況概述(第一階段)診療措施1,降尿酸2,止痛(zhǐtònɡ)3,抗血小板聚集進(jìn)一步檢查骨髓穿刺明確確血小板升高原因(yuányīn)為原發(fā)性血小板增多癥第六頁，共三十六頁?；颊呓?jīng)抗痛風(fēng)治療左足疼痛明顯緩解。4月21日同一病房住進(jìn)一65歲老年CAP患者。4月25日開始感低熱，T38.5°C，胸悶，伴咳嗽(késòu)，白色粘痰。體查(tǐchá)：

T38.5°C，BP135/70mmHg,P103bpm，R24bpm，雙肺聞及哮鳴音與細(xì)濕羅音。一般情況(qíngkuàng)概述(第二階段)第七頁，共三十六頁。一般情況(qíngkuàng)概述(第二階段)補充診斷(zhěnduàn)：肺栓塞？醫(yī)院獲得性肺炎(HAP)檢查(jiǎnchá)D二聚體痰涂片加痰培養(yǎng)：胸部CT及肺動脈CT

第八頁，共三十六頁。一般(yībān)情況概述(第二階段)4月26日CT右肺中葉，左肺上葉(shànɡyè)，雙下肺斑片狀滲出，雙側(cè)胸腔積液第九頁，共三十六頁。一般(yībān)情況概述(第二階段)最后(zuìhòu)診斷：醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）雙側(cè)胸腔積液符合(fúhé)HAP診斷依據(jù)：入院48小時后發(fā)生的肺炎，入院時無感染，也無潛在感染第十頁，共三十六頁。HAP概述(ɡàishù)早發(fā)性的HAP:為患者入院后48小時-5天內(nèi)發(fā)生(fāshēng)的肺炎,通常預(yù)后較好，多由非耐藥菌所引起遲發(fā)性的HAP：為患者入院后5天或5天以上發(fā)生的肺炎，多由耐藥的病原體引起，具有較高的病死率因機(jī)體防御系統(tǒng)功能降低及對致病菌暴露機(jī)會增加所致

—較CAP更加難以治療—相對于CAP的致病菌更易對抗生素耐藥

第十一頁，共三十六頁。問題(wèntí)???與同病房老年CAP交叉感染嗎？早發(fā)性HAP嗎？遲發(fā)性HAP嗎？可能(kěnéng)否是第十二頁，共三十六頁。病情(bìngqíng)分析患者高齡既往多次手術(shù)(shǒushù)史，基礎(chǔ)情況差現(xiàn)患有痛風(fēng)，合并血小板增多癥，免疫力低混合感染，耐藥菌多見是老年HAP另一個特點第十三頁，共三十六頁。問題(wèntí)???抗生素如何(rúhé)選擇？與同病房老年CAP病原學(xué)同源嗎？肺炎鏈球菌、肺炎支原體、嗜肺軍團(tuán)菌屬、流感(liúɡǎn)嗜血桿菌、金葡菌醫(yī)院獲得性肺炎細(xì)菌譜嗎？肺炎克雷伯菌屬、腸桿菌屬、不動桿菌屬、金葡菌可能第十四頁，共三十六頁。目標(biāo)抗感染治療？根據(jù)病原學(xué)檢查(jiǎnchá)結(jié)果選擇適當(dāng)?shù)目咕幬?，但報告結(jié)果耗時較長，延誤急救時間—NO經(jīng)驗抗感染治療？

參考當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)特點選擇合理的抗菌藥物(yàowù)治療，待病原學(xué)結(jié)果確立后，根據(jù)體外藥敏試驗調(diào)整用藥

—Yes問題(wèntí)???第十五頁，共三十六頁。診療(zhěnliáo)分析了解(liǎojiě)急診科呼吸道感染病原構(gòu)成特點，選擇合理的抗菌藥物早期經(jīng)驗性抗感染治療，是挽救患者生命的關(guān)鍵因素第十六頁，共三十六頁。

不良反應(yīng)低，安全性和依從性好初始經(jīng)驗治療的理想抗生素有哪些(nǎxiē)特點？

組織(zǔzhī)穿透力強，靶組織(zǔzhī)濃度高

抗菌譜廣，全部覆蓋(fùgài)主要病原體

出色的藥代動力學(xué)應(yīng)具備以下特點第十七頁，共三十六頁。HAP-流行病學(xué)(liúxínɡbìnɡxué)常見的醫(yī)院獲得性感染占ICU感染的25%使用的抗菌藥物占>50%高死亡率死亡率高達(dá)33-50%多重感染G-桿菌為主對抗菌藥物耐藥，治療困難早發(fā)性HAP患者(huànzhě)痰菌譜與老年CAP相同ChastreJ,FagonJY.AmJRespirCritCare2002;165:867TablanOC,etal.MMWRRecommRep2004;53(RR-3):1-36第十八頁，共三十六頁。HAP初始經(jīng)驗性抗菌藥物(yàowù)選擇的流程圖懷疑HAP、VAP或HCAP晚發(fā)(>5天)HAP或

MDR病原體的危險因素否是窄譜抗菌藥物廣譜抗菌藥物－針對MDR病原體ATS.AmJRespirCritCareMed2005;171:388-416MDR:多重耐藥第十九頁，共三十六頁。急診CAP患者流行病學(xué)(liúxínɡbìnɡxué)現(xiàn)狀肺炎鏈球菌仍是CAP最重要病原體，且對大環(huán)內(nèi)酯呈高水平耐藥，對頭孢菌素耐藥呈上升趨勢非典型病原體檢出率呈上升趨勢，且傳統(tǒng)治療藥物(大環(huán)內(nèi)酯類)對其耐藥性上升混合感染占重要地位，常以細(xì)菌合并非典型病原體常見，不容忽視急診CAP主要致病菌1.何禮賢,陳雪華.中國實用內(nèi)科(nèikē)雜志.2007;27(20):110-1132.BinCaoetal.ClinicalInfectiousDiseases.2010;51(2):189-943.

2009-2010亞太地區(qū)社區(qū)獲得性呼吸道感染致病菌耐藥監(jiān)測（CARTIPs研究）抗菌作用(zuòyòng)第二十頁，共三十六頁。莫西沙星0.4每日一次靜脈注射初始(chūshǐ)抗生素使用理由(lǐyóu)??第二十一頁，共三十六頁。對肺炎鏈球菌高度敏感(包括耐藥肺炎鏈球菌)對嚴(yán)重感染，癥效果明顯抗菌譜廣，可覆蓋(fùgài)社區(qū)或院內(nèi)呼吸道感染常見致病菌(包括典型及非典型病原體)單用氟喹諾酮較單用大環(huán)內(nèi)酯或頭孢菌素能顯著降低病死率IDSACAPguideline2003.指南(zhǐnán)推薦拜復(fù)樂?的理論依據(jù)第二十二頁，共三十六頁。拜復(fù)樂?全面覆蓋(fùgài)HAP常見致病菌HAP常見致病菌拜復(fù)樂?左氧氟沙星頭孢菌素*G-菌流感嗜血桿菌+++大腸埃希氏菌+++克雷伯菌+++腸桿菌+++G+菌肺炎鏈球菌+++MSSA+++/±厭氧菌放線菌+-+/-脆弱擬桿菌±O±/O梭菌屬(非艱難梭菌)+++/-消化鏈球菌++++:通常臨床有效或敏感(mǐngǎn)菌超過60%；±：缺乏臨床試驗或30%-60%敏感菌；O：臨床無效或敏感菌少于30%；—：尚無資料。*頭孢菌素包括頭孢噻肟、頭孢唑肟、頭孢曲松、頭孢他啶及頭孢吡肟。GilbertDN主編。北京(běijīnɡ)：中國醫(yī)藥科技出版社出版，2006。第二十三頁，共三十六頁。拜復(fù)樂?治療(zhìliáo)呼吸道感染的優(yōu)勢拜復(fù)樂?全面覆蓋呼吸道常見致病菌優(yōu)化的分子結(jié)構(gòu)(fēnzǐjiéɡòu)和雙重靶位作用機(jī)制，增強抗菌活性，確保有效殺菌顯著增強了對非典型病原體和厭氧菌的抗菌活性呼吸道感染初始經(jīng)驗治療的一線用藥第二十四頁，共三十六頁。拜復(fù)樂?優(yōu)化的分子結(jié)構(gòu)(fēnzǐjiéɡòu)，顯著增加抗菌譜和抗菌活性阿扎雙環(huán)增強(zēngqiáng)抗G+菌活性，尤其是肺炎鏈球菌防止主動外排（泵出機(jī)制）引起的耐藥增大脂溶性，加強了組織穿透力減少藥物相互作用環(huán)丙基保持(bǎochí)抗G-菌活性甲氧基增強抗厭氧菌活性抗拓?fù)洚悩?gòu)酶Ⅱ/Ⅳ，雙靶點作用，減緩耐藥性的發(fā)展對紫外線穩(wěn)定/無光毒性第二十五頁，共三十六頁。非典型病原體對拜復(fù)樂?敏感(mǐngǎn)率為100%BinCaoetal.ClinicalInfectiousDiseases2010;51(2):189–194肺炎(fèiyán)支原體耐藥率2008年8月1日至2009年9月30日就診于發(fā)熱門診(ménzhěn)及無需入院治療的成人患者及青年患者(≥14歲)，從356例患者中共分離67株肺炎支原體菌株，檢測其對紅霉素、阿奇霉素及克拉霉素的耐藥性大環(huán)內(nèi)酯莫西沙星第二十六頁，共三十六頁。每日一次拜復(fù)樂?400mg后的穩(wěn)態(tài)血藥濃度012345674812162024口服400mg靜脈400mg血清濃度(μg/ml)28給藥時間(h)拜復(fù)樂?藥代動力學(xué)優(yōu)勢：每日給藥一次,半衰期長達(dá)12h0.5-1小時血藥濃度(nóngdù)快速到達(dá)峰值濃度(nóngdù)91%口服生物利用度半衰期長達(dá)12小時拜復(fù)樂?國外產(chǎn)品(chǎnpǐn)說明書。拜復(fù)樂?口服(kǒufú)生物利用度高M(jìn)IC900.25第二十七頁，共三十六頁。組織濃度(nóngdù)高，強效殺菌在呼吸道具有很高的藥物(yàowù)濃度，超過相應(yīng)血漿濃度BurkhardtOetal.ExpertRev.AntiInfectTher.2009;7(6):645-668組織平均峰值濃度穿透率呼吸道上皮細(xì)胞襯液20.7mg/l6.78肺巨噬細(xì)胞123.25mg/kg55.77扁桃體8.96mg/kg2.89肺組織12.4mg/kg(iv.)4.716.2mg/kg(p.o.)

第二十八頁，共三十六頁。

雙通道，平衡代謝模式使得莫西沙星在腎或肝功能受損的患者體內(nèi)蓄積(xùjī)的可能性降到最低通過腎臟和膽汁/糞便途徑代謝平衡(pínghéng)代謝，安全放心BurkhardtOetal.ExpertRev.AntiInfectTher.2009;7(6):645-668拜復(fù)樂?下列患者無需(wúxū)調(diào)整劑量老年患者及營養(yǎng)不良患者腎功能不全或輕-中肝功能不全患者第二十九頁，共三十六頁。

入院(rùyuàn)后用藥臨床療效入院后給予拜復(fù)樂?400mg，每日一次，靜脈滴注(jìnɡm(xù)àidīzhù)抗感染治療體溫(℃)拜復(fù)樂?治療期4月25日-5月4日)4.255.45.14月25日，咳嗽頻繁(pínfán)，白色咳痰，胸悶明顯3-5天，咳嗽減輕，無咳痰，胸悶減輕，痰涂片結(jié)果見后癥狀緩解、復(fù)查胸部CT示肺部炎癥陰影較前明顯好轉(zhuǎn)，胸水明顯減少5月1日改口服第三十頁，共三十六頁。痰涂片(túpiàn)4月27日本(rìběn)患者

4月24日（CAP患者(huànzhě)G+球菌可見G-桿菌可見G-球菌可見G+