室性心律失常的治療羅明專家講座

室性心律失常治療同濟(jì)醫(yī)院羅明室性心律失常的治療羅明第1頁(yè)心律失常處理標(biāo)準(zhǔn)要考慮問題：——是哪一個(gè)心律失常？——是否伴有器質(zhì)性心臟??？——是否存在心肌缺血或心功效不全？——是否存在誘發(fā)原因？處理標(biāo)準(zhǔn)：——基礎(chǔ)疾病，基礎(chǔ)狀態(tài)和誘發(fā)原因處理——循征醫(yī)學(xué)證據(jù)——對(duì)應(yīng)指南提議——與詳細(xì)患者情況相結(jié)合處理心律失常不能只著眼于心律失常本身室性心律失常的治療羅明第2頁(yè)急診處理標(biāo)準(zhǔn)原發(fā)疾病和誘因治療終止心律失常：有些心律失常本身可造成非常嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙，終止心律失常成了首要和馬上任務(wù)。有些心律失常沒有可尋找病因，如室上性心動(dòng)過速，唯一治療目標(biāo)就是使其終止。改進(jìn)血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)：有些心律失常不輕易立刻終止，但快速心室率會(huì)使血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)惡化，減慢心室率可使病人情況好轉(zhuǎn)，如快速房顫、房撲。處理與心律失常相關(guān)問題室性心律失常的治療羅明第3頁(yè)長(zhǎng)久處理標(biāo)準(zhǔn)原發(fā)疾病和誘因治療重點(diǎn)從長(zhǎng)久預(yù)后角度處理：依據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)預(yù)防各種事件發(fā)生，包含惡性心律失常事件有所為有所不為室性心律失常的治療羅明第4頁(yè)室性心律失常的治療羅明第5頁(yè)

心臟性猝死是最常見、最兇險(xiǎn)死因室性心律失常的治療羅明第6頁(yè)ACC/AHA/ESC室性心律失常診療和心源性猝死預(yù)防指南是迄今為止關(guān)于室性心律失常猝死最全方面指南包含主要內(nèi)容——流行病學(xué)——發(fā)生機(jī)制和基礎(chǔ)疾病——臨床表現(xiàn)——普通評(píng)價(jià)：包含病史，體檢，無(wú)創(chuàng)和有創(chuàng)檢驗(yàn)，尤其是電生理檢驗(yàn)適應(yīng)癥——室性心律失常治療：藥品，非藥品（埋藏設(shè)備，消融，外科治療——急性心律失常處理

室性心律失常的治療羅明第7頁(yè)指南內(nèi)容包含主要內(nèi)容（續(xù)）——與一些特殊病理狀態(tài)相關(guān)室性心律失常和猝死：既往心梗，瓣膜病，先心病，代謝和炎癥等——室性心律失常與心肌病——心衰——遺傳心律失常綜合癥：長(zhǎng)QT，短QT，Brugada——心臟結(jié)構(gòu)正常心律失常：特發(fā)性室速，電解質(zhì)紊亂——特殊人群猝死：運(yùn)動(dòng)員，性別，妊娠，老年人，小兒，已經(jīng)有ICD，藥品所致室性心律失常的治療羅明第8頁(yè)室性心律失常分類以心臟基礎(chǔ)分類——不合并器質(zhì)性心臟病——合并器質(zhì)性心臟病以預(yù)后分類——良性：無(wú)器質(zhì)性心臟病者發(fā)生室性心律失常，.普通為室性早搏或短陣室性心動(dòng)過速.——潛在惡性：有器質(zhì)性心臟病，其心律失常為室性早搏或無(wú)癥狀短陣室性心動(dòng)過速?！獝盒裕河衅髻|(zhì)性心臟病，其心律失常為連續(xù)室性心動(dòng)過速或心室顫動(dòng)。

室性心律失常的治療羅明第9頁(yè)室速分類依據(jù)臨床癥狀來(lái)分類血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定依據(jù)心電圖來(lái)分類非連續(xù)性室速（單形性、多形性）連續(xù)性室速（單形性、多形性）束支折返性心動(dòng)過速雙向性室速尖端扭轉(zhuǎn)型室速(Tdp)室撲室顫依據(jù)心臟疾病來(lái)分類室性心律失常的治療羅明第10頁(yè)室性心律失常治療

藥品治療（抗心律失常藥品和非抗心律失常藥品）植入性和體外心臟復(fù)律裝置(ICD)消融外科和血管重建治療普通處理標(biāo)準(zhǔn)：——心律失常病因和機(jī)制了解——可能造成心律失常惡化相關(guān)醫(yī)療情況評(píng)價(jià)——心律失常帶來(lái)風(fēng)險(xiǎn)和治療風(fēng)險(xiǎn)得益比評(píng)定室性心律失常的治療羅明第11頁(yè)抗心律失常藥品I類藥品：Ia類：動(dòng)作電位延長(zhǎng),心肌反應(yīng)性降低;廣譜抗心律失常藥,但主要用于房撲,房顫Ib類：動(dòng)作電位縮短,心肌反應(yīng)性恢復(fù);主要用于室性心律失常Ic類：強(qiáng)力Na-通道阻滯作用;適合用于室性心律失常和室上性心律失常II類藥品:抗交感神經(jīng)作用;主要用于室性心律失常和交感N興奮造成心動(dòng)過速III類藥品：延長(zhǎng)整個(gè)動(dòng)作電位時(shí)程;主要用于室性,室上性,交界性,和預(yù)激綜合癥心律失常.廣譜,安全,高效抗心律失常藥IV類藥品：拮抗Ca2-遲緩內(nèi)流;主要用于室上性心律失常

室性心律失常的治療羅明第12頁(yè)藥品治療抗心律失常藥

——除了β－阻滯劑外，現(xiàn)在全部抗心律失常藥對(duì)危及生命室性心律失常和猝死療效都沒有經(jīng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)證實(shí)——除β阻滯劑外，抗心律失常藥品不應(yīng)作為治療室性心律失常和預(yù)防SCD主要治療方法——抗心律失常藥只在一些特殊情況下作為輔助治療——因?yàn)榭剐穆墒СＫ帩撛诟弊饔?，?yīng)慎重使用室性心律失常的治療羅明第13頁(yè)藥品治療其它藥品

——許多已經(jīng)上市藥品有延長(zhǎng)心室復(fù)極作用，可能造成危及生命快速室性心律失常——一些患者對(duì)這些藥品在常規(guī)劑量下延長(zhǎng)QT作用尤其敏感——促心律失常作用更常見于過量服藥，腎臟疾病和藥品相互作用造成藥品血濃度增高室性心律失常的治療羅明第14頁(yè)抗心律失常藥品β－阻滯劑——不論是否合并心功效不全各種心臟病，都可有效地抑制室性早搏、室性心律失常，降低SCD——安全，有效，能夠作為抗心律失常藥品治療基石室性心律失常的治療羅明第15頁(yè)抗心律失常藥品胺碘酮：

——薈萃（ATMA)分析顯示，胺碘酮降低了陳舊心肌梗死或非缺血性擴(kuò)張性心肌病造成左室功效不全患者心源性猝死——多數(shù)研究顯示與撫慰劑相比沒有顯著獲益,SCD–HeFT試驗(yàn)中胺碘酮和撫慰劑相比較沒有生存獲益——胺碘酮能夠作為一些特殊情況下治療選擇室性心律失常的治療羅明第16頁(yè)抗心律失常藥品索他洛爾——有抑制室性心律失常作用——致心律失常作用更強(qiáng)，應(yīng)用索他洛爾患者中2-4%出現(xiàn)更嚴(yán)重室性心律失?！獩]有顯著改進(jìn)生存作用室性心律失常的治療羅明第17頁(yè)抗心律失常藥品可能應(yīng)用特殊情況

胺碘酮能夠作為一些特殊情況下治療選擇胺碘酮加β－阻滯劑可能使生存改進(jìn)胺碘酮，索他洛爾，能夠降低ICD放電伴有室性快速心律失常，沒有到達(dá)安裝ICD標(biāo)準(zhǔn)患者，β阻滯劑是一線治療藥品，假如到達(dá)最大治療劑量還是無(wú)效，在監(jiān)測(cè)副作用情況下試用胺碘酮或索他洛爾室性心律失常的治療羅明第18頁(yè)抗心律失常藥品可能應(yīng)用特殊情況安裝了ICD，近期重復(fù)出現(xiàn)室速或室顫，頻繁ICD電擊患者——需要加用抗心律失常藥品和/或?qū)Ч芟谥委煛魉鍫柲軌蛞种品啃院褪倚孕穆墒С?，?yán)重左室功效減退和顯著心力衰竭患者應(yīng)該防止使用——β－阻滯劑聯(lián)合胺碘酮可作為選擇之一，胺碘酮聯(lián)合β阻滯劑比索他洛爾更適于作為電風(fēng)暴一線治療

室性心律失常的治療羅明第19頁(yè)抗心律失常藥品可能應(yīng)用特殊情況安裝了ICD，陣發(fā)性或連續(xù)性伴快室率房顫，ICD誤放電患者——β-阻滯劑和/或鈣通道拮抗劑——假如其它治療有禁忌、不能耐受或無(wú)效，能夠應(yīng)用胺碘酮控制心室率——藥品治療無(wú)效時(shí)可能需要消融房室結(jié)室性心律失常的治療羅明第20頁(yè)無(wú)器質(zhì)性心臟病室性早搏良性室性早搏確實(shí)定：應(yīng)該防止將器質(zhì)性心臟病漏診情況當(dāng)前存在更顯著問題是將這種早搏作為器質(zhì)性心臟病診療依據(jù)。年輕人中往往被診為心肌炎，老年人常被診為冠心病室性早搏確實(shí)能夠與一些心血管系統(tǒng)疾病并存，但相互之間卻沒有因果關(guān)系醫(yī)生應(yīng)該進(jìn)行詳細(xì)工作以確定早搏是否屬于良性。室性心律失常的治療羅明第21頁(yè)無(wú)器質(zhì)性心臟病室性早搏首先要使患者明了早搏良性本質(zhì)，打消其各種顧慮，進(jìn)行心理治療，從預(yù)后角度不支持抗心律失常藥品治療對(duì)癥狀顯著而一時(shí)無(wú)法耐受者，能夠首選β-受體阻滯劑可短時(shí)間應(yīng)用抗心律失常藥，可選Ib類（如美西律）和Ic類（如普羅帕酮）以緩解癥狀，以利患者逐步適應(yīng)和耐受不宜選取Ia類或III類藥品盡可能不要用數(shù)早搏或Holter方法來(lái)評(píng)價(jià)所謂“治療效果”室性心律失常的治療羅明第22頁(yè)無(wú)器質(zhì)性心臟病室速

發(fā)作時(shí)治療：——對(duì)起源于右室流出道特發(fā)性室速可選取維拉帕米、普羅帕酮、β-阻滯劑、或利多卡因。頑固者也可用電轉(zhuǎn)復(fù)或心室快速刺激終止——對(duì)左室特發(fā)性室速，首選維拉帕米靜脈注射，普羅帕酮也有效——連續(xù)發(fā)作時(shí)間過長(zhǎng)且有血流動(dòng)力學(xué)改變者宜電轉(zhuǎn)復(fù)室性心律失常的治療羅明第23頁(yè)無(wú)器質(zhì)性心臟病室速

預(yù)防復(fù)發(fā)藥品治療：——對(duì)右室流出道室速，β-阻滯劑，維拉帕米和地爾硫卓。假如無(wú)效，可換用Ic類（如普羅帕酮、氟卡尼）或Ia類（如普魯卡因胺，奎尼丁）藥品，胺碘酮和索他洛爾有效率為50%左右——對(duì)左室特發(fā)性室速，可選取維拉帕米，160-320mg/天——特發(fā)性室速（右室流出道和左室分支性）可用射頻消融根治，成功率很高室性心律失常的治療羅明第24頁(yè)室性心律失常治療目標(biāo)一級(jí)預(yù)防

有危險(xiǎn)原因但還未有致命快速室性心律失常發(fā)作二級(jí)預(yù)防

已經(jīng)有威脅生命室性心律失常史室性心律失常的治療羅明第25頁(yè)有器質(zhì)性心臟病室性早博基礎(chǔ)心臟病治療是首要任務(wù)注意尋找有沒有造成早搏誘因心肌缺血，交感神經(jīng)和兒茶酚胺系統(tǒng)過分興奮，腎素-血管擔(dān)心素系統(tǒng)激活，電解質(zhì)紊亂等使猝死危險(xiǎn)增加。β-受體阻滯劑已證實(shí)有效,轉(zhuǎn)換酶抑制劑也可能有效普通不要使用I類抗心律失常藥，假如早博很多，或有多形復(fù)雜室早，能夠使用III類藥品室性心律失常的治療羅明第26頁(yè)有器質(zhì)性心臟病非連續(xù)性室速

發(fā)生于器質(zhì)性心臟病患者非連續(xù)室速很可能是惡性室性心律失常先兆應(yīng)該認(rèn)真評(píng)價(jià)預(yù)后并主動(dòng)尋找可能存在誘因心腔內(nèi)電生理檢驗(yàn)是評(píng)價(jià)預(yù)后方法之一室性心律失常的治療羅明第27頁(yè)有器質(zhì)性心臟病非連續(xù)性室速

能夠誘發(fā)連續(xù)室速，或心肌梗死后伴EF顯著下降：安裝ICD（MADIT適應(yīng)癥）無(wú)條件安裝者按連續(xù)性室速進(jìn)行藥品治療未誘發(fā)連續(xù)室速：藥品治療室性心律失常的治療羅明第28頁(yè)有器質(zhì)性心臟病非連續(xù)性室速

藥品治療：治療器質(zhì)性心臟病糾正如心力衰竭、電解質(zhì)紊亂、洋地黃中毒等誘因應(yīng)用β-阻滯劑有利于改進(jìn)癥狀和預(yù)后對(duì)于上述治療辦法效果不佳且室速發(fā)作頻繁，癥狀顯著者能夠按連續(xù)性室速用抗心律失常藥，預(yù)防或降低發(fā)作室性心律失常的治療羅明第29頁(yè)有器質(zhì)性心臟病連續(xù)室速、室顫

（摘自“心律失常藥品治療提議”）發(fā)生于器質(zhì)性心臟病患者連續(xù)性室速多預(yù)后不良，輕易引發(fā)心臟性猝死除了治療基礎(chǔ)心臟病、認(rèn)真尋找可能存在誘發(fā)原因外，必須及時(shí)治療室速本身常見誘發(fā)原因包含心功效不全、電解質(zhì)紊亂、洋地黃中毒等對(duì)室速、室顫治療包含終止發(fā)作和預(yù)防復(fù)發(fā)室性心律失常的治療羅明第30頁(yè)連續(xù)室速：終止發(fā)作對(duì)重復(fù)屢次發(fā)作者，應(yīng)在電轉(zhuǎn)復(fù)基礎(chǔ)上使用藥品能夠考慮安裝暫時(shí)起搏電極進(jìn)行快速刺激終止可考慮使用大劑量胺碘酮，必要時(shí)聯(lián)合Ⅰb類藥品（利多卡因、美西律）或β-阻滯劑（美托洛爾、艾司洛爾）室性心律失常的治療羅明第31頁(yè)連續(xù)性單形性室性心動(dòng)過速

ACC/AHA/ESC室性心律失常診療和心源性猝死預(yù)防指南藥品治療：

——注意低血壓和促心律失常作用——胺碘酮負(fù)荷可用于不穩(wěn)定和重復(fù)VT，尤其是除顫和其它藥品后復(fù)發(fā)——胺碘酮在靜脈后能夠口服——胺碘酮在院外除顫無(wú)效VF好于利多卡因——普魯卡因胺更適于需要盡快減慢心室率和終止單形室速，但要注意低血壓——與缺血相關(guān)VT利多卡因有效室性心律失常的治療羅明第32頁(yè)無(wú)休止室性心動(dòng)過速VT風(fēng)暴：定義為超出2次/24小時(shí)，但能夠大大超出無(wú)休止室速：連續(xù)超出數(shù)小時(shí)可有各種機(jī)制，可有間歇依賴現(xiàn)象無(wú)臨床試驗(yàn)資料多見于器質(zhì)性心臟病，可為單形，也可為多形VT重新調(diào)整ICD參數(shù)病因治療室性心律失常的治療羅明第33頁(yè)無(wú)休止室性心動(dòng)過速

提議：I類急性心肌缺血造成重復(fù)發(fā)作或無(wú)休止VT，推薦靜脈應(yīng)用普魯卡因胺或胺碘酮，隨即給予β阻滯劑并血運(yùn)重建

IIa類重復(fù)發(fā)作或無(wú)休止單形性VT，靜脈給予胺碘酮或普魯卡因胺及消融治療有效（證據(jù)級(jí)別：Ｂ）IIb類室性心動(dòng)過速風(fēng)暴患者，靜脈胺碘酮和β阻滯劑單獨(dú)使用或聯(lián)合應(yīng)用有效（證據(jù)級(jí)別：Ｃ）重復(fù)發(fā)作或無(wú)休止VT，可考慮超速起搏及全身麻醉（證據(jù)級(jí)別：Ｃ）室性心律失常的治療羅明第34頁(yè)連續(xù)室速或室顫：預(yù)防發(fā)作Ⅰ類藥品在治療中地位顯著下降Ⅰa類藥品只有靜脈普魯卡因胺適適用于急性治療，其它Ⅰa藥品若無(wú)明確適應(yīng)癥不應(yīng)使用Ⅰb類美西律仍在使用。在單用胺碘酮效果不好時(shí)可考慮與美西律適用Ⅰc類藥我國(guó)現(xiàn)慣用者為普羅帕酮。莫雷西嗪也認(rèn)為屬Ⅰc類。因?yàn)轱@著負(fù)性肌力作用，負(fù)性傳導(dǎo)作用，促心律失常作用，在心肌缺血和心功效不全時(shí)耐受性下降，在伴有器質(zhì)性心臟病室性心律失常治療中應(yīng)慎用。室性心律失常的治療羅明第35頁(yè)連續(xù)室速或室顫：預(yù)防發(fā)作β-阻滯劑應(yīng)用日益增多β-阻滯劑能夠降低猝死，改進(jìn)心功效，改進(jìn)缺血，降低心衰病人總死亡率，提倡使用在已使用胺碘酮病人，聯(lián)合使用β-阻滯劑呼聲甚高，普通用于單獨(dú)胺碘酮療效不理想者不宜用含有內(nèi)源性擬交感作用藥品。其它制劑當(dāng)前沒有直接比較材料證實(shí)哪一個(gè)有特殊優(yōu)越性抗心律失常藥品預(yù)防發(fā)作當(dāng)前以Ⅲ類胺碘酮為主室性心律失常的治療羅明第36頁(yè)

幾個(gè)器質(zhì)性心臟病合并室性心律失常治療

急性冠脈綜合癥(ACS)心肌梗死致心功效不全擴(kuò)張性心肌病肥厚性心肌病致心律失常性右室心肌病(AVRC)心力衰竭

室性心律失常的治療羅明第37頁(yè)急性冠脈綜合征相關(guān)心律失常

ACC/AHA/ESC室性心律失常診療和心源性猝死預(yù)防指南主動(dòng)血運(yùn)重建以及β阻滯劑應(yīng)用使VF（出現(xiàn)在ACS發(fā)生48小時(shí)之內(nèi)）發(fā)生率降低應(yīng)用利多卡因進(jìn)行預(yù)防能夠降低ACSVF發(fā)生率，但可造成心動(dòng)過緩而使死亡率增加，所以當(dāng)前已經(jīng)極少采取AMI時(shí)使用β阻滯劑可預(yù)防VF發(fā)生，對(duì)于適合病例，應(yīng)勉勵(lì)使用。低鎂血癥和低鉀血癥等電解質(zhì)紊亂可造成VF，應(yīng)主動(dòng)糾正最近一項(xiàng)隨機(jī)臨床研究，AMI后LVEF≤40%并有HF表現(xiàn)患者，在傳統(tǒng)治療基礎(chǔ)上加用醛固酮拮抗劑eplerenone，可將SCD風(fēng)險(xiǎn)降低37%室性心律失常的治療羅明第38頁(yè)急性冠脈綜合征相關(guān)心律失常

ACC/AHA/ESC室性心律失常診療和心源性猝死預(yù)防指南無(wú)脈室性心動(dòng)過速/心室顫動(dòng)：——標(biāo)準(zhǔn)ACLS方案開始實(shí)施

——VF復(fù)蘇成功后，可使用藥品預(yù)防再發(fā)，通常使用胺碘酮加用β阻滯劑。室性自主心律和非連續(xù)性室性心動(dòng)過速：——ACS患者室性自主心律或NSVT（連續(xù)短于30秒）是將出現(xiàn)VF可靠標(biāo)志——加速性室性自主心律與再灌注相關(guān)，無(wú)需預(yù)防性使用抗心律失常藥?！B續(xù)、伴或不伴血液動(dòng)力學(xué)障礙VT，應(yīng)主動(dòng)處理室性心律失常的治療羅明第39頁(yè)急性冠脈綜合征相關(guān)心律失常

ACC/AHA/ESC室性心律失常診療和心源性猝死預(yù)防指南不穩(wěn)定連續(xù)性室性心動(dòng)過速：

——單形性、EF值正常，可使用普魯卡因胺、索他洛爾、胺碘酮或利多卡因

——單形性、EF值低，推薦使用胺碘酮或利多卡因（胺碘酮150mg靜推，推注時(shí)間大于10分鐘；或利多卡因0.5～0.75mg/kg靜推）

——多形性，同時(shí)基線QT正常，應(yīng)強(qiáng)調(diào)糾正缺血及電解質(zhì)紊亂?？呻S即或同時(shí)給予β阻滯劑或利多卡因或胺碘酮或普魯卡因胺或索他洛爾——多形性VT同時(shí)EF值低，推薦給予胺碘酮150mg，推注時(shí)間大于10分鐘，或利多卡因0.5～0.75mg/kg靜推室性心律失常的治療羅明第40頁(yè)既往心肌梗死致左室功效不全I(xiàn)類既往心肌梗死和室性心動(dòng)過速造成左室功效不全者，如存在心衰應(yīng)進(jìn)行主動(dòng)治療（C）既往有明確心肌梗死和顯著左室功效不全室顫復(fù)蘇后存活患者，在接收了長(zhǎng)久適當(dāng)藥品治療，功效狀態(tài)良好、預(yù)期壽命超出1年者，假如沒有條件進(jìn)行冠脈血運(yùn)重建，植入ICD是一級(jí)治療（A）室性心律失常的治療羅明第41頁(yè)既往心肌梗死致左室功效不全I(xiàn)類既往MI致左室功效不全（最少心梗后40天，LVEF低于或等于30％－40％，NYHA心功效分級(jí)II或III級(jí)）者，接收了長(zhǎng)久適當(dāng)藥品治療，功效狀態(tài)良好、預(yù)期壽命超出1年者，ICD治療能夠降低SCD，作為一級(jí)預(yù)防治療降低總死亡率（A）既往心肌梗死致左室功效不全，伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定連續(xù)性室速者，接收了長(zhǎng)久適當(dāng)藥品治療，功效狀態(tài)良好、預(yù)期壽命超出1年者，ICD能夠有效降低SCD，降低死亡率（A）室性心律失常的治療羅明第42頁(yè)既往心肌梗死致左室功效不全I(xiàn)Ia類既往心肌梗死最少40天后存在左室功效不全，LVEF30-35%或更低，NYHA分級(jí)I級(jí)，長(zhǎng)久口服適當(dāng)藥品治療，普通狀態(tài)良好，預(yù)期壽命超出1年者，接收ICD治療是合理（B）對(duì)既往心梗存在左室功效不全和室速，有癥狀但對(duì)β受體阻滯劑無(wú)反應(yīng)者，可與胺碘酮聯(lián)用（B）對(duì)既往心梗存在左室功效不全和室速，對(duì)β受體阻滯劑無(wú)反應(yīng)者，索他洛爾治療能夠減輕室速引發(fā)癥狀（C）室性心律失常的治療羅明第43頁(yè)既往心肌梗死致左室功效不全I(xiàn)Ia類ICD輔助治療包含：導(dǎo)管消融、外科切除術(shù)、藥品治療（胺碘酮或索他洛爾），可減輕既往心梗后左室功效不全者因重復(fù)發(fā)作連續(xù)室速或室顫引發(fā)癥狀（C）既往心肌梗死伴左室功效不全，重復(fù)發(fā)作血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定室速，不能或拒絕接收ICD治療者胺碘酮能夠減輕癥狀（C）既往心肌梗死左室功效基本正?；颊?，長(zhǎng)久服用適當(dāng)藥品治療，普通狀態(tài)良好，預(yù)期壽命超出1年者，ICD治療復(fù)發(fā)室速是合理（C）室性心律失常的治療羅明第44頁(yè)既往心肌梗死致左室功效不全I(xiàn)Ib類既往心肌梗死伴左室功效不全，合并復(fù)發(fā)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定室速，LVEF大于40％，導(dǎo)管消融或胺碘酮能夠替換ICD改進(jìn)癥狀（B）既往心梗伴左室功效不全，有ICD適應(yīng)癥患者，假如不能安裝或拒絕ICD者，胺碘酮治療是合理（C）III類無(wú)癥狀非連續(xù)室性心律失?；颊卟惶嶙h預(yù)防性抗心律失常治療降低死亡率（B）既往有心梗病史者不提議使用IC類藥品（A）室性心律失常的治療羅明第45頁(yè)擴(kuò)張型心肌病擴(kuò)張型心肌病猝死約30％，其中二分之一為室性心律失常，另二分之一為心動(dòng)過緩，肺栓塞，電－機(jī)械分離等危險(xiǎn)分層比較困難，普通本身疾病重者猝死發(fā)生率也高電生理檢驗(yàn)價(jià)值不高改進(jìn)預(yù)后藥品（β－阻滯劑，ACEI）也降低猝死胺碘酮可能降低死亡率，但資料不十分一致ICD用于一級(jí)預(yù)防試驗(yàn)結(jié)果不一致，SCD－HeFT中相對(duì)危險(xiǎn)降低與冠心病相同，但絕對(duì)死亡率更低室性心律失常的治療羅明第46頁(yè)擴(kuò)張型心肌病提議：I類電生理檢驗(yàn)?zāi)軌蛟\療束支折返性心動(dòng)過速和指導(dǎo)射頻消融。對(duì)左室功效顯著不全合并連續(xù)室速或室顫擴(kuò)張型心肌病患者，正服用最正確藥品治療，預(yù)期壽命＞1年，應(yīng)安裝ICD。對(duì)LVEF≤30％～35％，NYHAⅡ或Ⅲ級(jí)，正服用最正確藥品治療，預(yù)期壽命＞1年擴(kuò)心病患者，ICD能夠一級(jí)預(yù)防猝死，降低總死亡率。室性心律失常的治療羅明第47頁(yè)擴(kuò)張型心肌病

IIa類對(duì)左室功效顯著不全伴無(wú)法解釋暈厥擴(kuò)張型心肌病患者，正服用最正確藥品治療，預(yù)期壽命＞1年，安裝ICD有益。對(duì)左室功效正?；蚩拷U(kuò)張型心肌病患者，正服用最正確藥品治療，預(yù)期壽命＞1年，安裝ICD能夠有效終止室速。

IIb類：對(duì)擴(kuò)張型心肌病合并連續(xù)性室速或室顫，能夠考慮應(yīng)用胺碘酮。對(duì)LVEF≤30％～35％，NYHAⅠ級(jí)，正服用最正確藥品治療，預(yù)期壽命＞1年擴(kuò)張型心肌病患者，能夠考慮ICD。室性心律失常的治療羅明第48頁(yè)肥厚型心肌病年死亡率較低，在小區(qū)僅不足1％，所以危險(xiǎn)分層較困難，來(lái)自一些觀察性文件有家族史者認(rèn)為是高危電生理檢驗(yàn)意義有爭(zhēng)論，誘發(fā)室速常是多形沒有ICD試驗(yàn)，不過臨床在用于二級(jí)預(yù)防。室性心律失常的治療羅明第49頁(yè)肥厚型心肌病提議：I類對(duì)合并連續(xù)室速或室顫患者，正服用最正確藥品治療，預(yù)期壽命＞1年，應(yīng)安裝ICD。IIa類對(duì)超出1個(gè)危險(xiǎn)原因，正服用最正確藥品治療，預(yù)期壽命＞1年患者，ICD能夠一級(jí)預(yù)防猝死，降低總死亡率。對(duì)合并連續(xù)室速或室顫患者，ICD不可行時(shí)，胺碘酮也能夠有效治療。IIb類對(duì)HCM患者電生理檢驗(yàn)可用于猝死危險(xiǎn)評(píng)定。對(duì)超出1個(gè)危險(xiǎn)原因患者，ICD不可行時(shí)，能夠考慮胺碘酮一級(jí)預(yù)防猝死。室性心律失常的治療羅明第50頁(yè)致心律失常性右室心肌病提議：I類對(duì)合并連續(xù)室速或室顫ARVC患者，正服用最正確藥品治療，預(yù)期壽命＞1年，應(yīng)安裝ICD預(yù)防猝死。IIa類對(duì)病變廣泛ARVC患者，包含左室受累，猝死家族史，暈厥原因不明不能排除室速或室顫，正服用最正確藥品治療，預(yù)期壽命＞1年，安裝ICD能夠預(yù)防猝死。對(duì)合并連續(xù)室速或室顫ARVC患者，ICD不可行時(shí)，胺碘酮或索他洛爾能夠有效治療。ARVC患者盡管應(yīng)用抗心律失常治療仍重復(fù)發(fā)生室速，射頻消融能夠作為常規(guī)治療之外選擇。IIb類對(duì)ARVC患者電生理檢驗(yàn)對(duì)猝死危險(xiǎn)評(píng)定可能有用。室性心律失常的治療羅明第51頁(yè)急性心衰除病因及普通處理外，抗心律失常藥品應(yīng)該使用胺碘