危重病人的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛

危重病人鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院麻醉科ICU朱科明危重病人的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛1/55一、危重病人鎮(zhèn)痛疼痛是危重病人躁動原因之一危重病人的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛2/55（一）疼痛評定方法1、視覺模擬評分(VAS)

一個(gè)10cm長水平線，將“不痛”到“非常疼痛”過程分級描述。適合用于ICU非老年清醒病人危重病人的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛3/55（一）疼痛評定方法2、計(jì)數(shù)分級（NRS）

NRS使用從1到10數(shù)字描述疼痛不一樣程度由病人選擇一個(gè)數(shù)字以表示其疼痛程度病人能夠經(jīng)過寫或說方式來表示，所以在ICU病人疼痛程度評定中，NRS可能比VAS有一定優(yōu)越性。危重病人的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛4/55（一）疼痛評定方法3、行為-生理分級評分在鎮(zhèn)靜，麻醉以及應(yīng)用肌松藥時(shí)，危重病人通常不能夠交流不能交流病人疼痛評定經(jīng)過客觀觀察痛覺相關(guān)行為（如體動，面部表情和體位）以及生理指標(biāo)（如心率，血壓和呼吸頻率）和鎮(zhèn)痛治療后這些指標(biāo)改變來完成。危重病人的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛5/55（一）疼痛評定方法長海痛尺（依據(jù)計(jì)數(shù)分級）0分（無痛），2分（輕度疼痛，可忍受，能正常生活睡眠），4分（中度疼痛，輕度影響睡眠，需用止痛藥），6分（重度疼痛，顯著影響睡眠，需用麻醉性止痛藥），8分（猛烈疼痛，嚴(yán)重影響睡眠伴躁動）10分（無法忍受，嚴(yán)重影響睡眠伴嚴(yán)重躁動）危重病人的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛6/55長海痛尺危重病人的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛7/55（二）鎮(zhèn)痛藥品對于ICU危重病人通常選擇阿片類藥品危重病人的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛8/55（二）鎮(zhèn)痛藥品阿片類藥品與μ、γ、δ等受體結(jié)合后，可經(jīng)過①激活鉀通道使細(xì)胞膜超極化；②抑制電壓門控性鈣通道而使神經(jīng)遞質(zhì)釋放降低；③抑制腺苷酸環(huán)化酶等作用而起到鎮(zhèn)痛作用。危重病人的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛9/55阿片類藥品藥理學(xué)特點(diǎn)（1）藥品代謝路徑活性代謝物（效應(yīng)）副作用芬太尼氧化無大劑量時(shí)肌肉強(qiáng)直氫嗎啡酮糖化代謝無---嗎啡糖化代謝有（鎮(zhèn)靜，尤其是腎功效不全時(shí)）組織胺釋放度冷丁脫甲基化和氫氧化有（神經(jīng)興奮，尤其是腎功效不全或大劑量時(shí)）防止與單胺氧化酶抑制劑適用瑞芬太尼血漿酯化酶無---危重病人的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛10/55阿片類藥品藥理學(xué)特點(diǎn)（2）藥品等效劑量半衰期間斷用藥(iv)連續(xù)用藥芬太尼200ug1.5-6h0.35-1.5ug/kgq0.5-1h0.7-10ug/kg/h氫嗎啡酮1.5mg2-3h10-30ug/kgq1-2h7-15ug/kg/h嗎啡10mg3-7h0.01-0.5mg/kgq1-2h0.07-0.5mg/kg/h度冷丁75-100mg3-4h不推薦不推薦瑞芬太尼3-10min---0.6-15ug/kg/h危重病人的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛11/55（三）鎮(zhèn)痛方法1、超前鎮(zhèn)痛（preemptiveanalgesia,PEA）1983年由woolf提出，在病人出現(xiàn)疼痛前即給予鎮(zhèn)痛藥品或施行鎮(zhèn)痛方法，理論上能夠改變病人對疼痛耐受閾值。術(shù)前即給予局部麻醉藥或阿片藥品硬膜外鎮(zhèn)痛，術(shù)后鎮(zhèn)痛藥品消耗量并不降低。但PEA一樣可預(yù)防疼痛帶來損害和躁動危重病人的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛12/55（三）鎮(zhèn)痛方法2、病人自控鎮(zhèn)痛（patientcontrolledanalgesia,PCA）鎮(zhèn)痛藥連續(xù)應(yīng)用或者有計(jì)劃間斷給藥并按需補(bǔ)充給藥，PCA能夠經(jīng)過靜脈或硬膜外路徑，維持血藥濃度穩(wěn)定，鎮(zhèn)痛良好危重病人的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛13/55（三）鎮(zhèn)痛方法3、硬膜外鎮(zhèn)痛

效果與所用藥品、藥品容量、給藥方法（單次劑量、間斷或連續(xù)給藥等）、硬膜外導(dǎo)管數(shù)（單根或雙根）、病人情況等都有親密關(guān)系嗎啡較芬太尼鎮(zhèn)痛效果好，局部麻醉藥和阿片藥品鎮(zhèn)痛效果較單純給予阿片藥品好在危重病人可能會引發(fā)嚴(yán)重低血壓，而且胸部硬膜外局部麻醉藥鎮(zhèn)痛還會引發(fā)心動過緩危重病人的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛14/55二、鎮(zhèn)靜概念I(lǐng)CU患者存在：焦慮、擔(dān)心、不安、疼痛和不適精神癥狀和躁動氣管插管和機(jī)械通氣危重病人的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛15/55其危害：機(jī)體耗氧增加心血管系統(tǒng)意外（心律失常等）不配合治療檢驗(yàn)拔除導(dǎo)管和墜床應(yīng)激反應(yīng)過強(qiáng)和人機(jī)反抗危重病人的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛16/55鎮(zhèn)靜定義使用藥品（鎮(zhèn)靜藥、鎮(zhèn)痛藥、肌松藥）降低患者興奮性和焦慮性，達(dá)到使患者平靜、無憂、減輕甚至消除疼痛、促進(jìn)睡眠以及消除人機(jī)對抗等目標(biāo)危重病人的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛17/55鎮(zhèn)靜目標(biāo)：解除焦慮和恐懼治療急性精神錯(cuò)亂完成床邊診療和治療使機(jī)械通氣輕易進(jìn)行控制肌肉擔(dān)心和抽搐減輕或抑制生理應(yīng)激反應(yīng)解除疼痛危重病人的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛18/55清醒鎮(zhèn)靜：鎮(zhèn)靜狀態(tài)但全部保護(hù)反射存在分離鎮(zhèn)靜：無痛，記憶缺失，合作，保護(hù)反射存在非清醒鎮(zhèn)靜：鎮(zhèn)靜狀態(tài)但部分保護(hù)反射消失鎮(zhèn)靜分類按程度短期：<24h中期：24h~72h長久：>72h按時(shí)間危重病人的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛19/55鎮(zhèn)靜評分（RAMSAYSCORE）1清醒病人焦慮煩躁不安2病人合作，定向力正確并平靜3病人僅對指令有反應(yīng)4睡眠對壓眶或大聲呼叫馬上有反應(yīng)5對壓眶或大聲呼叫反應(yīng)遲鈍6對壓眶或大聲呼叫無反應(yīng)危重病人的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛20/55RAMSAY-Score鎮(zhèn)靜深度躁動,不耐受通氣R1合作(可應(yīng)答,耐受通氣)充分R2過淺鎮(zhèn)靜(對疼痛有反應(yīng),應(yīng)答極少)充分R3深度鎮(zhèn)靜(對疼痛有反應(yīng))充分R4麻醉(對疼痛刺激有輕微反應(yīng))深R5深度昏迷R6過深清醒，定向力正常清醒R0判斷RAMSAY評分危重病人的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛21/55理想鎮(zhèn)靜藥：對呼吸和循環(huán)功效影響小不影響其它藥品生物降解消除方式不依賴于肝、腎和肺功效消除半衰期短，且代謝產(chǎn)物無生物活性無藥品蓄積作用三、鎮(zhèn)靜藥危重病人的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛22/55苯二氮卓類：地西泮、咪達(dá)唑侖丙泊酚氯胺酮氟哌利多慣用鎮(zhèn)靜藥：危重病人的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛23/55鎮(zhèn)靜、抗焦慮、遺忘去除半衰期長：24~24h脂溶性，注射痛或靜脈炎鎮(zhèn)靜效果差地西泮輕易蓄積單次靜注：0.1~0.2mg/kg靜脈輸注：0.1mg/kg/h危重病人的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛24/55水溶性同時(shí)含有鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛作用本身可引發(fā)輕度興奮和精神癥狀單次靜注：1~2mg/kg，靜脈輸注：1~2mg/kg/h小劑量（0.25~0.75mg/kg）聯(lián)合咪達(dá)唑侖用于小兒或血流動力學(xué)不穩(wěn)患者鎮(zhèn)靜氯胺酮危重病人的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛25/55阻滯多巴胺-D2受體安定作用和鎮(zhèn)吐作用強(qiáng)大抗精神躁狂單次靜注：0.01~0.02mg/kg顯著錐體外系副作用氟哌利多危重病人的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛26/55丙泊酚咪達(dá)唑侖多數(shù)情況下ICU患者最慣用鎮(zhèn)靜藥：危重病人的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛27/55靜脈麻醉藥起效快、持效短、作用強(qiáng)、清醒完全對支氣管有擴(kuò)張、解痙作用，尤其適合用于機(jī)械通氣時(shí)鎮(zhèn)靜單次靜注：1~2mg/kg，靜脈輸注：0.5~1.5mg/kg/h對呼吸循環(huán)呈劑量依賴性抑制長久應(yīng)用有引發(fā)高脂血癥危險(xiǎn)丙泊酚危重病人的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛28/55長久應(yīng)用丙泊酚鎮(zhèn)靜，尤其是對于深靜脈脂肪乳劑TPN患者，一定要加強(qiáng)血脂濃度監(jiān)測輸注速度>8mg/kg/h連續(xù)75h以上，應(yīng)每日監(jiān)測血清甘油三酯目標(biāo)：血清甘油三酯<2mmol/L假如甘油三酯濃度過高，提議暫停，不然肝衰危重病人的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛29/55水溶性使睡眠愈加舒適起效快、持效1h單次靜注：0.05~0.1mg/kg，靜脈輸注：0.05~0.1mg/kg/h慣用于反抗氯胺酮精神興奮癥狀肝功效障礙患者清醒延遲咪達(dá)唑侖危重病人的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛30/55藥品起效速度維持理想鎮(zhèn)靜能力副作用清醒所需時(shí)間對脫離呼吸機(jī)影響丙泊酚與咪達(dá)唑侖比較比較內(nèi)容危重病人的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛31/55Baller：14例ICU患者恒速輸注丙泊酚>4d結(jié)果：24、48、72和96h后恢復(fù)時(shí)間無顯著差異說明無顯著蓄積作用資料一危重病人的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛32/55Carrasco：88例ICU患者，分別應(yīng)用咪達(dá)唑侖和丙泊酚鎮(zhèn)靜，<24h、24h~7d、>7d丙泊酚用量：38μg/kg/min咪達(dá)唑侖用量：2.8μg/kg/min丙泊酚比咪達(dá)唑侖：鎮(zhèn)靜效果好，清醒時(shí)間短資料二危重病人的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛33/55隨機(jī)、雙盲、多中心SICU、MICUCABG、肥胖、MODS、腦外傷、多發(fā)傷等529例RAMSAYSCORE在3級左右丙泊酚：60.2%時(shí)間達(dá)目標(biāo)鎮(zhèn)靜，清醒時(shí)間1~105min咪達(dá)唑侖：44%時(shí)間達(dá)目標(biāo)鎮(zhèn)靜，清醒時(shí)間1~405min資料三（鎮(zhèn)靜<24h）危重病人的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛34/55隨機(jī)、雙盲、多中心SICU、MICU呼衰、酗酒、腦外傷、癲癇、透析等219例RAMSAYSCORE在3級左右丙泊酚：停藥至拔管時(shí)間7.4h咪達(dá)唑侖：停藥至拔管時(shí)間31.3h資料四（鎮(zhèn)靜1~3d）危重病人的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛35/55隨機(jī)、雙盲、多中心SICU、MICU、創(chuàng)傷ICU多發(fā)傷、MODS、腦外傷、肝衰等322例RAMSAYSCORE在3級左右丙泊酚：清醒時(shí)間0.25~8.4h，甘油三酯升高咪達(dá)唑侖：清醒時(shí)間2.8~46.8h，到達(dá)充分鎮(zhèn)靜需要更長時(shí)間資料五（鎮(zhèn)靜>3d）危重病人的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛36/55起效快，鎮(zhèn)靜質(zhì)量高，鎮(zhèn)靜水平易調(diào)整恢復(fù)快，恢復(fù)質(zhì)量高易耐受呼吸機(jī)和ICU環(huán)境控制顱內(nèi)壓更有效對缺血心肌有一定保護(hù)作用有效地抑制應(yīng)激反應(yīng)比較結(jié)果丙泊酚>咪達(dá)唑侖危重病人的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛37/55非去極化肌松藥泮庫溴銨維庫溴銨哌庫溴銨四、ICU慣用肌肉松弛藥危重病人的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛38/55防治氣道壓力過高和消除人機(jī)反抗所引發(fā)通氣量下降控制破傷風(fēng)或癲癇等抽搐和胸壁僵硬降低顱內(nèi)壓心臟等大手術(shù)后循環(huán)功效不穩(wěn)定，應(yīng)用肌松藥有利于心血管功效恢復(fù)ICU肌肉松弛藥應(yīng)用目標(biāo)危重病人的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛39/55麻醉清醒不完全疼痛急性術(shù)后精神障礙ICU綜合征缺氧五、臨床鎮(zhèn)靜舉例躁動原因二氧化碳蓄積早期休克早期腦外傷昏迷躁動不耐受氣管插管和機(jī)械通氣高血壓患者術(shù)后躁動危重病人的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛40/55處理標(biāo)準(zhǔn)首先明確原因?qū)σ蚪Y(jié)合對癥危重病人的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛41/55比如手術(shù)時(shí)間短肥胖全麻病人：腭咽成形術(shù)、胃減容術(shù)、LPC等確保呼吸功效前提下充分鎮(zhèn)靜待吸入麻醉藥消除后，減、停鎮(zhèn)靜藥短期鎮(zhèn)靜選取丙泊酚效果良好麻醉清醒不完全危重病人的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛42/55比如多發(fā)傷、骨折老年或小兒患者，術(shù)前或術(shù)后充分鎮(zhèn)痛、適度鎮(zhèn)靜PCA：芬太尼+丙泊酚或咪達(dá)唑侖小兒可加用氯胺酮疼痛危重病人的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛43/55老年男性患者多見，心血管手術(shù)后多見普通術(shù)后24~48h出現(xiàn)可能與睡眠節(jié)律紊亂相關(guān)（白天睡覺、夜晚躁動）丙泊酚夜晚鎮(zhèn)靜，白天讓患者清醒長海醫(yī)院ICU17例，效果良好急性術(shù)后精神障礙危重病人的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛44/55受ICU環(huán)境刺激：燈光、噪音、搶救等無需鎮(zhèn)痛，只需鎮(zhèn)靜可選取咪達(dá)唑侖（抗焦慮）改變環(huán)境：盡早轉(zhuǎn)出ICUICU綜合征危重病人的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛45/55比如急性左心衰所致肺水腫首先強(qiáng)心利尿充分供氧：面罩吸氧甚至氣管插管機(jī)械通氣可選取丙泊酚+嗎啡缺氧危重病人的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛46/55有時(shí)面罩吸氧SpO2改進(jìn)，但患者依然躁動鎮(zhèn)靜抑制呼吸，加重CO2增蓄積，患者昏迷不醒需要動脈血?dú)獗O(jiān)測：動脈血CO2改進(jìn)通氣：松開面罩、興奮呼吸甚至氣管插管二氧化碳蓄積早期危重病人的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛47/55低血壓休克早期可引發(fā)躁動，尤其是全身麻醉手術(shù)后內(nèi)出血休克早期要與清醒期躁動相判別面蒼、血壓和血紅蛋白低（清醒躁動血壓常高）輸液、輸血、升壓、止血休克早期危重病人的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛48/55意識不清躁動，造成顱內(nèi)壓增高，呼吸不規(guī)則人機(jī)反抗造成缺氧首先氣管插管確保通氣和供氧鎮(zhèn)靜藥+肌松藥待原發(fā)病改進(jìn)，先停肌松藥再停鎮(zhèn)靜藥腦外傷昏迷躁動危重病人的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛49/55人機(jī)反抗增加氧耗甚至造成缺氧必須鎮(zhèn)靜適度鎮(zhèn)痛依據(jù)詳細(xì)情況應(yīng)用肌松藥不耐受氣管插管和機(jī)械通氣危重病人的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛50/55躁動造成血壓更高首先鎮(zhèn)靜平靜后應(yīng)用靜脈降壓藥先停鎮(zhèn)靜藥高血壓患者術(shù)后躁動危重病人的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛51/55“按需”鎮(zhèn)靜，防止“過分”鎮(zhèn)靜；該動時(shí)動，該靜時(shí)靜。一定要考慮對呼吸和循環(huán)影響長久鎮(zhèn)靜清醒和拮抗阿片：納絡(luò)酮苯二氮卓類：氟嗎澤尼非去極化肌松藥：新斯明六、鎮(zhèn)靜注意事項(xiàng)危重病人的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛52/55NEnglJMed.May18;342(20):1471-7.

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