腮腺良惡性腫塊

腮腺腫塊腮腺良惡性腫塊第1頁腮腺解剖概述腮腺分為深、淺兩葉，腮腺腫瘤80%以上位于腮腺淺葉，表現(xiàn)為耳垂下、耳前區(qū)或腮腺后下部腫塊。

面神經(jīng)穿行于腮腺兩葉之間。在腮腺內(nèi)分成兩總支后，又由兩個總支分成顳支、顴支、頰支、下頜緣支和頸支，最終終止于面部肌肉，支配面部表情。腮腺良惡性腫塊第2頁腮腺（Parotid

)顳支（temporalbranches)支配額肌，麻痹時不能抬眉且額紋消失。顴支（zygomaticbranches)分布于上下眼輪匝肌，受損時眼瞼不能閉合。頰支（buccalbranches)分布于上唇方肌、笑肌、頰肌、口輪匝肌等，損傷和麻痹時，鼻唇溝消失和變得平坦。不能鼓頰，食物滯留于口腔前庭溝內(nèi)。下頜緣支（marginalmandibularbranches)分布于下唇方肌、頦肌等，受損時口角歪斜，患側口角流涎。分布于頸闊肌，受損時頸部皮紋消失。頸支（cervicalbranch)腮腺良惡性腫塊第3頁腮腺良惡性腫塊第4頁良性腫塊炎性包塊寄生蟲性腫塊良性腫瘤腮腺良惡性腫塊第5頁炎性包塊化膿性腮腺炎病毒性腮腺炎、

假性腮腺炎（腮腺周圍或腺體內(nèi)淋巴結急性炎癥

）

特異性感染

：1淋巴結核：腮腺周圍（如耳前）及腮腺內(nèi)淋巴結結核，

2：放線菌病好發(fā)于腮腺咬肌區(qū)，呈慢性和亞急性炎癥表現(xiàn)，病程長。病因：（1）細菌感染，主要是葡萄球菌。常見病因是1，腮腺分泌機能減退，多見于急性傳染病及衰弱患者；2，腮腺導管口堵塞；3，腮腺鄰近組絹炎癥；（2）腮腺炎病毒侵犯腮腺引發(fā)急性呼吸道傳染病可侵犯各種腺組織或神經(jīng)系統(tǒng)及肝、腎、心、關節(jié)等幾乎全部器官。癥狀（1）腫脹：一側或兩側耳垂下腫大，呈半球形，以耳垂為中心邊緣不清。（2）疼痛：表面發(fā)燒有觸痛，張口或咀嚼時局部感到疼痛。發(fā)病1－3天最顯著，以后逐步消退，約2周腫脹完全退盡。診療外周血象、淀粉酶、血清學檢驗、病毒分離、尿常規(guī)檢驗、心電圖檢驗普通治療（1）急性化膿性腮腺炎：藥品治療；刺激分泌；切開排膿手術。（2）病毒性腮腺炎：沒有特效療法。中藥治療，抗菌素。

腮腺良惡性腫塊第6頁寄生蟲性腫塊（1）豬囊蟲病（2）

裂頭蚴?。?）

漂亮筒線蟲病（4）

棘球蚴?。侯M面部軟組織有囊性包塊，觸診波動感，不痛，表面光滑。邊界清，生長慢。在牧區(qū)有牛、羊、狗接觸史。嗜酸性白細胞總數(shù)及分類計數(shù)可升高。病因：寄生蟲感染臨床表現(xiàn)：發(fā)燒等同寄生蟲病。檢驗1.病原學檢驗2.免疫學檢驗3.皮內(nèi)試驗4.血清免疫學試驗5.影像學檢驗診療依據(jù)病因、臨床表現(xiàn)和各項檢驗確診。治療以毀滅寄生蟲為主，依據(jù)蟲種采取最有效驅(qū)蟲藥品。在感染較重而寄主較衰弱時，可給予支持療法，有外科并發(fā)證時應及時進行外科處理。腮腺良惡性腫塊第7頁良性腫瘤

囊腫多形腺瘤（混合瘤）腺淋巴瘤（乳頭狀淋巴囊腺瘤或Warthin瘤）嗜酸性腺瘤血管瘤良性淋巴上皮病變?nèi)倭紣盒阅[塊第8頁囊腫

（1）潴留性囊腫（2）腮裂囊腫（3）皮樣囊腫病因：腺管阻塞至分泌物滯留，膨脹形成。腮腺處可捫及質(zhì)軟無痛性囊塊，觸之波動，穿刺可抽出物色透明液體?？墒中g切除。臨床表現(xiàn)：

無自覺癥狀，腮腺部軟性漸進性腫塊，柔軟，無壓縮性。檢驗：B超、穿刺可抽出囊液。

治療：自愈。嚴重腮腺囊腫可經(jīng)過引流治療

腮腺良惡性腫塊第9頁多形腺瘤（混合瘤）

定義：

最常見涎腺腫瘤，它是胞膜情況不定、以鏡下結構多形性而不是細胞多形性為特征腫瘤，最常見是上皮和變異肌上皮成份與粘液樣或軟骨樣成份混合。發(fā)病原因：尚不明確。臨床表現(xiàn)：遲緩生長、橢圓形或圓形腫塊、常無自覺癥狀，病史較長。界限清楚，質(zhì)地中等，多數(shù)直徑在2~125px；小腫瘤通常形成光滑、可活動實性腫塊；較大者傾向于隆起并影響表面皮膚或粘膜，捫診呈結節(jié)狀，高起處常較軟，可有囊性變，低凹處較硬，多為實質(zhì)性組織；屢次復發(fā)者可形成固定腫塊。伴有疼痛、面神經(jīng)麻痹等癥狀時，應考慮惡變。診療結合病史，并經(jīng)過視診、觸診等細致臨床檢驗可對腫瘤性質(zhì)做出初步判斷。腮腺腫瘤禁忌做活檢，因為不論良、惡性腫瘤，都有發(fā)生瘤細胞種植危險。影像學檢驗有利于術前診療。檢驗：B超、CT腮腺良惡性腫塊第10頁治療：（1）手術切除，應在腫瘤包膜外正常組織內(nèi)切除。位于腮腺淺葉腫瘤應行腫瘤及腮腺淺葉切除、面神經(jīng)解剖術；位于腮腺深葉腫瘤需同時摘除深葉。在可能情況下，術中保留腮腺咬肌筋膜、腮腺主導管及耳大神經(jīng)，可降低手術并發(fā)癥。（2）功效性手術治療方法。此手術方法關鍵點在于只進行包含腫瘤腮腺局部切除，保留面神經(jīng)、腮腺導管、部分淺葉及深葉腺體。與傳統(tǒng)手術方法相比，含有創(chuàng)傷小，面神經(jīng)解剖范圍小，因為保留部分腺體，術后面部畸形凹陷輕微，并保留了部分腮腺功效等優(yōu)點，降低面神經(jīng)損傷及術后味覺出汗綜合征發(fā)生，其短期觀察療效甚好，還有待長久觀察。預后1、絕大多數(shù)腫瘤手術徹底切除后可治愈。2、術后復發(fā)，該腫瘤為含有侵襲性良性腫瘤，術后常易復發(fā)，復發(fā)可能原因包含：A、以粘液樣物質(zhì)為主要成份時，易流散；B、包膜厚薄改變及腫瘤侵犯包膜傾向；C、腫瘤出現(xiàn)包膜下裂隙；D、腫瘤結節(jié)穿破包膜；E、腫瘤細胞可能生物學需要，使細胞本身在進入手術部位時能夠生存。許多復發(fā)性多形性腺瘤是多灶性，有些分布非常廣泛，以至于不能用手術控制。3、惡變，少數(shù)涎腺多形性腺瘤可發(fā)生惡變。4、味覺出汗綜合征（gastatorysweatingsyndrome）,又稱耳顳神經(jīng)綜合征或Frey綜合征（Freysyndrome）,其癥狀是耳前下區(qū)皮膚，當咀嚼食物或刺激唾液分泌時，出現(xiàn)該區(qū)發(fā)紅并伴有出汗現(xiàn)象。普通在腮腺手術后數(shù)周出現(xiàn)，并不會消失，發(fā)生原因普通認為是手術切斷了副交感分泌神經(jīng)支與皮膚汗腺及表淺血管交感神經(jīng)支錯位再生連結，造成刺激唾液分泌后出現(xiàn)汗與發(fā)紅。[1-4]腮腺良惡性腫塊第11頁腮腺良惡性腫塊第12頁腺淋巴瘤（乳頭狀淋巴囊腺瘤或Warthin瘤）

絕大多數(shù)發(fā)生在腮腺，這是腺淋巴瘤所特有?？赡芘c其組織起源相關。發(fā)生在腮腺內(nèi)常見部位是腮腺后份表面及其下極。腺淋巴瘤可發(fā)生于任何年紀，但以40～70歲為好發(fā)年紀，兒童極少見。主要罹患于男性。臨床表現(xiàn)局部無痛性腫塊，腫塊呈圓形、橢圓形，表面光滑。多數(shù)病例腫瘤質(zhì)地軟，有柔性，少數(shù)為囊性。邊界清楚，可活動，與皮膚無粘連，普通瘤體不超出6cm。少數(shù)病例腫塊有波動感或壓痛。普通無功效障礙。檢驗1.腮腺造影2.同位素99m锝3.確診依賴于組織病理學檢驗診療依據(jù)詳細病史和臨床檢驗，其術前診療普通不困難。判別診療應與腮腺其它腫瘤、腮裂囊腫、淋巴結增大相判別。腮腺造影和同位素檢驗有利于診療。治療腺淋巴瘤惟一治療方法是手術切除。預后：不停有復發(fā)病例報道，這可能與其含有腫瘤多發(fā)性特征相關腮腺良惡性腫塊第13頁嗜酸性腺瘤

又稱大嗜酸性粒細胞瘤，是一個少見涎腺良性腫瘤。主要發(fā)生于腮腺，占腮腺腫瘤1%以下，多為單側發(fā)生，個別病例也可發(fā)生于雙側。常發(fā)生于老年女性，80%發(fā)生于50～60歲。病因還未完全明了，可能來自導管上皮或?qū)Ч芗∩掀ぜ毎?。臨床表現(xiàn)良性腫瘤臨床表現(xiàn)，腫瘤體積普通較小，直徑普通不超出5厘米，生長遲緩，病人無任何不適。腫瘤呈圓形或卵圓形，活動，質(zhì)地較軟，與皮膚無粘連。檢驗1.涎腺嗜酸性粒細胞線粒體氧化酶系統(tǒng)對99m锝含有親和能力，可使嗜酸性腺瘤99m锝同位素掃描中顯示出“熱”結節(jié)。2.病理檢驗（1）大致形態(tài)

腫瘤普通為圓形或橢圓形，表面光滑，個別呈結節(jié)狀，有包膜且較完整，剖面呈棕色，無囊性變、出血或黏液樣區(qū)域。（2）鏡檢

瘤細胞體積較大，界限清楚，圓形或多邊形，胞漿呈顆粒狀，嗜酸性染色。核圓形或卵圓形，染色深，甚至固縮。核仁可見，但核分裂象非常少見。細胞排列成實性小梁或團塊，有時呈腺小葉狀排列，但不形成腺管腔。瘤細胞團之間有纖維結締組織間質(zhì)，將上皮團塊分隔成份葉狀，間質(zhì)內(nèi)無淋巴組織，或偶見少許淋巴細胞，但普通不形成淋巴濾泡。治療治療方法是手術切除，并應切除一些正常、腫瘤外周涎腺組織。腮腺良惡性腫塊第14頁良性淋巴上皮病變

又稱mikulicz病，為淚腺與涎腺組織內(nèi)淋巴細胞彌漫性浸潤，同時有淚腺導管肌上皮增生，病變組織為淋巴和上皮細胞起源一個良性病變。如病變只累及淚腺與涎腺，則稱Mikulicz?。蝗绮∽冇滞瑫r累及全身出現(xiàn)網(wǎng)狀細胞增多癥、肉樣瘤病、白血病、惡性淋巴瘤等病變時則稱Mikulicz綜合征。其病程長，易復發(fā)。炎癥不累及副淚腺，所以眼部不干燥，也不伴有全身病變。病因：原因不明。屬于一個特發(fā)性炎癥。臨床表現(xiàn)（1）逐步發(fā)生淚腺腫大，無痛，上瞼皮膚腫脹，眼球外上方可捫及腫塊，眼球突出。（2）淚腺受累，視力下降。普通副淚腺未受累，患者可無干眼、眼痛、異物感等不適癥狀。（3）雙側涎腺同時受累，患者可同時有雙側涎腺腫大，伴有口干、咽喉干燥不適等癥狀。檢驗（1）免疫學檢驗

循環(huán)免疫復合物（2）PCR檢測

（3）病理學檢驗

（1）B超和MRI

（2）眼眶CT掃描

診療治療良性淋巴上皮病變是一個特發(fā)性炎癥，與本身免疫相關，所以應使用皮質(zhì)激素類藥品治療。病變內(nèi)主要為淋巴細胞浸潤，可局部放射治療。腫塊較為局限也可考慮手術摘除。腮腺良惡性腫塊第15頁惡性腫瘤腮腺癌粘液表皮樣癌腺樣囊性癌惡性混合瘤和混合瘤惡變腺癌腺泡細胞癌鱗狀細胞癌轉移性腫瘤頜面部肉瘤軟組織肉瘤纖維肉瘤橫紋肌肉瘤脂肪肉瘤神經(jīng)纖維肉瘤頜骨肉瘤軟骨肉瘤骨肉瘤腮腺良惡性腫塊第16頁腮腺癌

起源于腮腺腺體或腺管上皮細胞，共12種類型，有低度．中度和高度惡性之分，以黏液表皮樣癌、惡性混合瘤、腺樣囊性癌和腺癌常見，占80%～90%?？沙霈F(xiàn)不一樣程度自覺癥狀和體征，如疼痛、面癱和增加速度快等。腮腺惡性腫瘤臨床表現(xiàn)頗似良性腫瘤。腮腺良惡性腫塊第17頁腮腺癌

粘液表皮樣瘤：絕大多數(shù)黏液表皮樣癌為低度惡性，生長遲緩，質(zhì)硬，表面光滑或結節(jié)狀、活動，若腫瘤累及腺體以外組織則固定，并有疼痛、面癱。2/3患者有區(qū)域性淋巴結轉移，5年后1/3患者有遠處轉移，15%發(fā)生面神經(jīng)癱瘓。若診療正確、治療規(guī)范，其預后良好，其5年生存率可近于90%。10%患者則表現(xiàn)為高度惡性過程。低度惡性者復發(fā)率為15%，高度惡性者復發(fā)率為60%。腺樣囊性癌癌腫呈圓形或卵圓形，大小2～4cm，與周圍組織界限不清。其生長遲緩，病程較長，但局部破壞性較強，常沿神經(jīng)擴展是其特點，故早期即有疼痛和面癱，甚至疼痛很長時間后方查到腫塊，40%有血行轉移，晚期常有肺、肝、骨及區(qū)域淋巴結轉移。因其邊界難以確定，致手術徹底切除困難，故術后甚易復發(fā)。惡性混合瘤和混合瘤惡變

多由良性混合瘤惡變而來，其生長遲緩，可長達多年甚至10余年，若在數(shù)月內(nèi)腫物突然顯著增大，質(zhì)地變硬，并局部出現(xiàn)疼痛、麻木或面癱時,應疑為惡變可能。惡性混合瘤預后甚差，易向肺、骨、腦轉移，且多在發(fā)生轉移1年內(nèi)死亡。腮腺良惡性腫塊第18頁腮腺癌

判別診療：腮腺淋巴結核和結節(jié)型Sjogren綜合征、頜下凹原發(fā)性腫瘤、頸椎橫突過長、嗜酸性細胞增生性淋巴肉芽腫、轉移性腫瘤檢驗方法：1.細針穿刺細胞學檢驗：簡便、快速、安全、損傷少優(yōu)點，診療符合率高，不但可區(qū)分腫瘤良惡性，還可確定其病理類型。2.活體組織檢驗：對腮腺惡性腫瘤除已向皮膚破潰和晚期不能手術而又必須明確組織病理診療者外，普通都不宜采取活體組織檢驗。3.其它輔助檢驗：

1）腮腺造影

適合用于臨床未能確診者，造影可示腫瘤壓迫所致導管系統(tǒng)排列紊亂。間接地反應了病變存在，但對判別腫瘤性質(zhì)幫助不大。

2）B超

可作為腮腺腫塊常規(guī)檢驗。除可測定腫瘤實際大小，發(fā)覺直徑1cm以下腫瘤外，還可依據(jù)內(nèi)部回聲及其和周界關系大致分辨其良、惡性。但對腮腺深層腫瘤顯示受頜骨影響而欠佳。

3）CT及MRI

可確定腫瘤位置、大小、深淺范圍，以及與周圍組織關系，有沒有浸潤等。尤其對腮腺深葉腫瘤與咽旁間隙腫瘤判別及其與頸部大血管關系顯示很好。腮腺良惡性腫塊第19頁腮腺癌

預后：除未分化癌、鱗癌、腺癌外，其它惡性程度較低癌瘤，經(jīng)過適當治療，?？扇〉靡欢ㄐЧ?。Spiro等報道268例腮腺惡性腫瘤，采取手術后加放療，治療后5年、10年、15年治愈率分別為62%、54%和47%。腮腺轉移癌預后不良，普通報道5年治愈率為10%～15%。治療：手術治療：以手術治療為主，應依據(jù)病變大小、病理類型、惡性程度來決定手術切除范圍。低度惡性(高分化型)僅需行局部擴大切除手術，而對高度惡性(低分化型)在局部擴大切除后尚應給予輔助放療、全身預防性化療以及免疫治療。放療：只作為綜合治療內(nèi)容之一，為降低術后復發(fā)，對病理類型高度惡性者或手術不夠徹底，疑有腫瘤組織殘留者，面神經(jīng)與腫瘤緊粘連而保留者，病期較晚者均可輔以放療，可顯著提升術后生存率，降低復發(fā)率?；煟夯煂θ倌[瘤有效率不高，僅作為綜合輔助治療伎倆之一。腮腺良惡性腫塊第20頁頜面部肉瘤軟組織肉瘤：好發(fā)于青少年，生長快短期內(nèi)呈巨大腫塊