循證醫(yī)學基礎(chǔ)及發(fā)展情況專家講座

講課內(nèi)容循證醫(yī)學概論證據(jù)起源與計算機檢索與循證醫(yī)學相關(guān)統(tǒng)計學知識（Meta-分析）臨床試驗文件閱讀和嚴格評價流行病學方法和偏倚診療試驗和預(yù)后評價（量表）系統(tǒng)評價（SR）循證醫(yī)學在中醫(yī)藥研究領(lǐng)域應(yīng)用現(xiàn)實狀況循證醫(yī)學基礎(chǔ)及發(fā)展情況專家講座第1頁循證醫(yī)學概論循證醫(yī)學基本概念循證醫(yī)學產(chǎn)生歷史為何要開展EBM循證醫(yī)學基礎(chǔ)循證醫(yī)學實踐類別循證醫(yī)學實踐方法循證醫(yī)學開展現(xiàn)實狀況循證醫(yī)學基礎(chǔ)及發(fā)展情況專家講座第2頁一個極少被人關(guān)注主要問題臨床知識主要范圍：病因、診療、治療、轉(zhuǎn)歸

是誰第一次把這些知識放到教科書里？ 他們是依據(jù)什么標準選擇記載了這些知識？ 這些記載到書本里知識未來還有可能會改變嗎？ 假如改變了，我們怎么才能快速地接收到新知識？循證醫(yī)學基礎(chǔ)及發(fā)展情況專家講座第3頁

Harvard大學醫(yī)學院院長SydneyBurwell教授曾對學生說過這么一段話： 在十年內(nèi)，你們現(xiàn)在學習知識有二分之一會證實是錯誤，更糟糕是我們不知道哪二分之一是錯。

循證醫(yī)學基礎(chǔ)及發(fā)展情況專家講座第4頁醫(yī)療防治知識中謬誤放血療法曾作為靈丹妙藥用了幾百年乳房切除用于孕婦子癇所致驚厥Beta胡蘿卜素用于預(yù)防心臟病維他命E用于預(yù)防肺癌循證醫(yī)學基礎(chǔ)及發(fā)展情況專家講座第5頁在我們視若寶典醫(yī)學臨床教科書里怎么會出現(xiàn)這么嚴重謬誤？循證醫(yī)學基礎(chǔ)及發(fā)展情況專家講座第6頁1989年一項震驚整個醫(yī)學界研究

在產(chǎn)科使用226種方法，經(jīng)臨床試驗證實:20%有效，即療效大于副作用30%有害或療效可疑50%缺乏高質(zhì)量研究證據(jù)

伊恩.查默斯

(IainChalmers)循證醫(yī)學基礎(chǔ)及發(fā)展情況專家講座第7頁無效干預(yù)辦法經(jīng)典實例從上世紀50年代起，醫(yī)學教科書均推薦利多卡因為心肌梗塞后各類室性心律失常首選藥（見下）。從60年代到90年代9個隨機對照試驗8745人研究結(jié)果證實，該治療無效甚至可能是有害。陳敏章主編 張繼平主編中華內(nèi)科學 臨床內(nèi)科學人民衛(wèi)生出版社 天津科學技術(shù)出版社1999版第947-5頁 1999年版第1376頁循證醫(yī)學基礎(chǔ)及發(fā)展情況專家講座第8頁延誤有效干預(yù)辦法使用經(jīng)典實例鏈激酶治療急性心肌梗塞:延遲使用20-30年

時間RCT數(shù)病人數(shù)無效概率教科書70年代:6 2540小于1/百 無推薦/試用80年代中:126125小于1/千 無推薦/試用80年代末:

15

21059

小于1/萬

偶有推薦90年代:

19

48154

小于1/十萬

仍有沒有推薦循證醫(yī)學基礎(chǔ)及發(fā)展情況專家講座第9頁美國前總統(tǒng)科學顧問：二十世紀醫(yī)學最大發(fā)覺就是發(fā)覺了人類多么無知。循證醫(yī)學基礎(chǔ)及發(fā)展情況專家講座第10頁這些研究主要啟示實踐經(jīng)驗和理性推理是不完全可靠。醫(yī)學干預(yù)，不論新舊，都應(yīng)接收嚴格臨床評定。我們應(yīng)有意識地、主動地和系統(tǒng)地采取辦法，淘汰醫(yī)學實踐中無效干預(yù)辦法，并預(yù)防新無效辦法引入醫(yī)學實踐。全部醫(yī)學實踐決議都應(yīng)基于嚴格研究證據(jù)之上。循證醫(yī)學基礎(chǔ)及發(fā)展情況專家講座第11頁 “Scienceincreasesourpowerinproportionasitlowersourpride.”

當科學刺痛我們自尊時候，也賦予 了我們更大力量。

Bernard循證醫(yī)學基礎(chǔ)及發(fā)展情況專家講座第12頁一、循證醫(yī)學產(chǎn)生歷史循證思維已經(jīng)存在數(shù)個世紀。觀察性研究：希波克拉底提出，不但要依靠合理理論，也要依靠綜合推理經(jīng)驗。阿拉伯醫(yī)生Avicenna（公元980-1037）：依據(jù)動物試驗結(jié)果并不能證實在人體內(nèi)效果，所以，藥品試驗應(yīng)該在人體進行，而不是在獅子或馬身上進行。而且提議應(yīng)該在無并發(fā)癥病例中進行評價，應(yīng)該有兩種情況比較和可重復性評價。Avicenna思想經(jīng)過絲綢之路傳到中國。在中國第一次提到對照試驗是《本草圖經(jīng)》（960-1279）：為評價人參效果，需尋兩人，令其中一人服食人參并奔跑，另一人未服人參也令其奔跑。未服人參者很快就氣喘吁吁。循證醫(yī)學基礎(chǔ)及發(fā)展情況專家講座第13頁18世紀，循證醫(yī)學哲學和科學得到顯著鞏固。英國開始對醫(yī)療衛(wèi)生干預(yù)進行利大于弊嚴格評價。1747年，蘇格蘭外科醫(yī)生進行治療壞血病對照試驗。1898年以前，隨機化方法只在非臨床試驗中使用。循證醫(yī)學基礎(chǔ)及發(fā)展情況專家講座第14頁20世紀上半葉，人類對疾病診療治療往往仍將在動物試驗中得到科學結(jié)論直接應(yīng)用于臨床，并沒有先用于人群觀察療效。1948年，英國醫(yī)學研究會領(lǐng)導下開展世界上第一個臨床隨機對照試驗（randomizedcontrolledtrail,RCT），必定了鏈霉素治療肺結(jié)核療效。循證醫(yī)學基礎(chǔ)及發(fā)展情況專家講座第15頁布拉福德.希爾爵士

(BradfordA.Hill,1897)

英國著名醫(yī)學統(tǒng)計學家

流行病學家

世界第一個隨機對照臨床試驗設(shè)計者循證醫(yī)學基礎(chǔ)及發(fā)展情況專家講座第16頁隨機分組利用控制了混雜原因，降低了偏倚，對于治療性研究正確開展有不可估量作用。RCT興起使得流行病學多項理論和標準用于臨床醫(yī)學。依據(jù)臨床研究依據(jù)來處理病人觀念已經(jīng)形成，大樣本、多中心RCT取代了以前分散、個別觀察性研究和臨床經(jīng)驗總結(jié)。RCT出現(xiàn)是臨床醫(yī)學研究新紀元里程碑，也是循證醫(yī)學證據(jù)主要起源?！犊v覽歷史對照試驗》（ControlledTrailsfromHistory）。http://www.rcpe.ac.uk/controlled-trails/biblio.html循證醫(yī)學基礎(chǔ)及發(fā)展情況專家講座第17頁Meta-分析歷史將多個研究資料合并進行統(tǒng)計學再分析想法在1904年就被提出。19世紀30年代，人們研究開發(fā)了統(tǒng)計學技術(shù)，用于不一樣研究資料合并。過了相當長時間，Meta-分析方法才本引用于醫(yī)學領(lǐng)域?qū)Ω深A(yù)效果評價。累積Meta-分析只需將每一項新隨機試驗結(jié)果累加到已知針對某病進行干預(yù)隨機臨床試驗Meta-分析結(jié)果中，這也是Cochrane協(xié)作網(wǎng)蘊藏基本理念之一。循證醫(yī)學基礎(chǔ)及發(fā)展情況專家講座第18頁流行病學—臨床研究方法從二十世紀中葉起，流行病學已經(jīng)從一個研究傳染病學問發(fā)展到研究各種臨床問題科學方法論。臨床實踐中問題主要集中在以下四個領(lǐng)域：評定醫(yī)學干預(yù)辦法效果研究疾病病因和治療副作用評定診療方法和詮釋診療結(jié)果預(yù)測疾病預(yù)后和轉(zhuǎn)歸循證醫(yī)學基礎(chǔ)及發(fā)展情況專家講座第19頁循證醫(yī)學提出和發(fā)展1972年，ArchieCochrane：隨機對照試驗（randomized-controlledtrail，RCT）1987年，ArchieCochrane：系統(tǒng)評價(systematicreviews，SR)循證醫(yī)學基礎(chǔ)及發(fā)展情況專家講座第20頁ArchieCochrane(1909-1988)英國著名流行病學家英國著名流行病學家ArchieCochrane醫(yī)生看到了這些研究證據(jù)對臨床實踐巨大潛在意義和價值，尖銳地指出了整個醫(yī)學界對這些研究結(jié)果忽略，從而喚起了社會對系統(tǒng)總結(jié)、傳輸和利用臨床研究證據(jù)重視。循證醫(yī)學基礎(chǔ)及發(fā)展情況專家講座第21頁1992年:循證醫(yī)學誕生

美國醫(yī)學會雜志(JAMA)1992登載了加拿大McMaster大學循證醫(yī)學工作組一篇題名為

“循證醫(yī)學:醫(yī)學實踐教學新模式”(Evidence-BasedMedicine–ANewApproachtoTeachingthePracticeofMedicine)

文章，循證醫(yī)學第一次在醫(yī)學文件中亮相。

“一個新醫(yī)學實踐模式正在興起……”

(Source:JAMA1992;268:420-5)循證醫(yī)學基礎(chǔ)及發(fā)展情況專家講座第22頁二、循證醫(yī)學基本概念循證醫(yī)學(evidence-basedmedicine，EBM):遵照證據(jù)醫(yī)學。循證醫(yī)學是國際上近十年來在臨床醫(yī)學領(lǐng)域內(nèi)快速發(fā)展起來新興學科，其研究方法不但被醫(yī)務(wù)界醫(yī)生們接收，而且引發(fā)衛(wèi)生行政管理部門關(guān)注和重視。循證醫(yī)學基礎(chǔ)及發(fā)展情況專家講座第23頁DavidSackett加拿大臨床流行病學家循證醫(yī)學先驅(qū)英國牛津大學循證醫(yī)學中心首任主任循證醫(yī)學基礎(chǔ)及發(fā)展情況專家講座第24頁循證醫(yī)學關(guān)鍵思想慎重、準確和明智地應(yīng)用當前所能取得最好研究依據(jù)、同時結(jié)合臨床醫(yī)生個人專業(yè)技能和多年臨床經(jīng)驗、考慮病人價值和愿望，將三者完美地結(jié)合制訂出病人治療辦法。

DavidSackett《怎樣實踐和講授循證醫(yī)學》

循證醫(yī)學基礎(chǔ)及發(fā)展情況專家講座第25頁三、為何要開展EBM世界衛(wèi)生資源和需求未來10年全球?qū)⒚媾R四大挑戰(zhàn)WHO年年審結(jié)果分析與思索現(xiàn)實與挑戰(zhàn)衛(wèi)生部對策循證醫(yī)學基礎(chǔ)及發(fā)展情況專家講座第26頁1.世界衛(wèi)生資源和需求全球衛(wèi)生研究費用：500-600億美圓/年發(fā)達國家90%衛(wèi)生資源，10%衛(wèi)生問題發(fā)展中國家10%衛(wèi)生資源，90%衛(wèi)生問題循證醫(yī)學基礎(chǔ)及發(fā)展情況專家講座第27頁2.未來10年全球?qū)⒚媾R四大挑戰(zhàn)傳染性疾病、營養(yǎng)不良、婦幼衛(wèi)生情況差等造成無須要死亡與疾病占全球疾病負擔1/3，在貧窮國家>50%新發(fā)覺和復燃微生物造成疾病，因為耐藥性及控制不良，呈上升趨勢非傳染性疾病在低收入國家快速增加，并給高收入國家雪上加霜，如心血管疾病、神經(jīng)精神疾病、腫瘤、慢性呼吸道感染、創(chuàng)傷、暴力衛(wèi)生服務(wù)不平等和低效率循證醫(yī)學基礎(chǔ)及發(fā)展情況專家講座第28頁3.WHO年年審結(jié)果（一）法國意大利圣馬力諾安道爾馬耳他新加坡西班牙阿曼奧地利日本綜合水平12345678910人均費用411212337382462613結(jié)果與效果比45575.757.46.333.447.750.671.3C-E位次76352481109循證醫(yī)學基礎(chǔ)及發(fā)展情況專家講座第29頁WHO年年審結(jié)果（二）項目國家法國意大利西班牙英國加拿大美國中國97年綜合衛(wèi)生服務(wù)水平12718303714497年人均醫(yī)療費用排名411242610113996年人均醫(yī)療費用($)186615611005121125331296年人均醫(yī)療費用占GDP百分比3.6循證醫(yī)學基礎(chǔ)及發(fā)展情況專家講座第30頁4.分析與思索

成本位次C-E位次比=——————效果位次影響原因：政策、體制、投入EBM、HTA、醫(yī)療保險、加強衛(wèi)生研究能力中國出路：EBM、HTA、醫(yī)療保險、加強衛(wèi)生研究能力循證醫(yī)學基礎(chǔ)及發(fā)展情況專家講座第31頁5.現(xiàn)實與挑戰(zhàn)信息爆炸當代醫(yī)生：需要終生教育，更新知識觀念更新——>當代醫(yī)藥：“太”好了費用劇增新技術(shù)：越新、越好、越貴

？效果、C-E通常不清楚

？而靠“關(guān)系”決議當代病人：久病成良醫(yī)為費用所擾循證醫(yī)學基礎(chǔ)及發(fā)展情況專家講座第32頁6.衛(wèi)生部對策

94年成立HTA機構(gòu)：復旦大學醫(yī)學院（原上海第一醫(yī)科大學）（衛(wèi)生經(jīng)濟）、浙江大學（生物技術(shù)）、四川大學（原華西醫(yī)科大學（安全性有效性）、北京醫(yī)科大學（醫(yī)學倫理）99年3月正式注冊成為中國Cochrane中心年成立衛(wèi)生技術(shù)管理處循證醫(yī)學基礎(chǔ)及發(fā)展情況專家講座第33頁四、學習循證醫(yī)學必要性進行臨床決議前提尋找最好證據(jù)循證醫(yī)學基礎(chǔ)及發(fā)展情況專家講座第34頁1、進行臨床決議前提專業(yè)人員——想提供最好治療病人——想得到最好治療干預(yù)辦法臨床決議（clinicaldecision）？已經(jīng)發(fā)表臨床研究結(jié)果直接應(yīng)用于病人？？？成功臨床決議學習循證醫(yī)學方法是進行臨床決議前提循證醫(yī)學基礎(chǔ)及發(fā)展情況專家講座第35頁參加決議原因?qū)嵺`經(jīng)驗實踐經(jīng)驗實踐經(jīng)驗實踐經(jīng)驗實踐經(jīng)驗實踐經(jīng)驗實踐經(jīng)驗實踐經(jīng)驗實踐經(jīng)驗實踐經(jīng)驗實踐經(jīng)驗實踐經(jīng)驗實踐經(jīng)驗實踐經(jīng)驗實踐經(jīng)驗實踐經(jīng)驗實踐經(jīng)驗實踐經(jīng)驗實踐經(jīng)驗實踐經(jīng)驗實踐經(jīng)驗證據(jù)1.病人資料2.基礎(chǔ),臨床,臨床流行病學3.隨機對照試驗4.系統(tǒng)評價病人/醫(yī)生原因1.文化信仰2.個人價值3.經(jīng)驗4.文化程度外部要求和限制1.政策法律2.社會標準3.時間4.醫(yī)藥費報銷循證醫(yī)學基礎(chǔ)及發(fā)展情況專家講座第36頁證據(jù)在過去150年中發(fā)生了巨大改變自20世紀40年代第一個RCT發(fā)表至今，已經(jīng)有10萬多個RCT文章發(fā)表尋找適當證據(jù)評價現(xiàn)有證據(jù)合理應(yīng)用證據(jù)循證醫(yī)學基礎(chǔ)及發(fā)展情況專家講座第37頁2、尋找最好證據(jù)開展循證醫(yī)學是為了尋找現(xiàn)有最好證據(jù)應(yīng)用于決議。與醫(yī)學相關(guān)證據(jù)是多層次：可靠—不可靠直接—間接（生化研究、分子生物學等）直接能夠用于指導醫(yī)學實踐證據(jù)是來自于以人為基本單位關(guān)于疾病和健康普通規(guī)律醫(yī)學觀察和科學研究，這類研究方法論就是流行病學。循證醫(yī)學基礎(chǔ)及發(fā)展情況專家講座第38頁必要性：伴隨醫(yī)學科學發(fā)展，醫(yī)療實踐不停進步，天天有許多醫(yī)學論文發(fā)表，有許多新證據(jù)產(chǎn)生。循證醫(yī)學基礎(chǔ)及發(fā)展情況專家講座第39頁可取得性：假如我們天天閱讀19篇新文章，需要1年時間才能將本事域進展看完，而實際上天天我們可能花在閱讀上時間非常有限。英國一項調(diào)查，1周沒有閱讀資料人數(shù)百分比（閱讀15-60min）主治醫(yī)師15%，住院醫(yī)師30%，實習醫(yī)師75%。教科書知識陳舊，伴隨畢業(yè)以后工作時間延長，知識越來越老化，尤其是對新藥應(yīng)用等。常規(guī)繼續(xù)教育項目對臨床實踐幫助不大，而需要學習內(nèi)容在繼續(xù)教育中又無法學習到。手邊雜志種類、數(shù)量有限，不知道怎樣查閱到急需要信息。網(wǎng)絡(luò)資源很豐富，篩選過程極難掌握。循證醫(yī)學基礎(chǔ)及發(fā)展情況專家講座第40頁循證醫(yī)學有利于培養(yǎng)醫(yī)生經(jīng)過不一樣臨床學習方法得到知識更新。學習和掌握循證醫(yī)學，進行系統(tǒng)評價，為他人提供最正確證據(jù)。查詢他人進行醫(yī)學研究結(jié)果加以應(yīng)用。循證醫(yī)學基礎(chǔ)及發(fā)展情況專家講座第41頁五、循證醫(yī)學基礎(chǔ)循證醫(yī)學臨床實踐三個組成部分：病人、醫(yī)生和當前研究最正確證據(jù)。這三者有機結(jié)合才能夠使病人診治得到最正確效果。循證醫(yī)學基礎(chǔ)及發(fā)展情況專家講座第42頁

循證醫(yī)學基礎(chǔ)及發(fā)展情況專家講座第43頁臨床診療后結(jié)果是：醫(yī)生和病人形成診治聯(lián)盟病人取得最正確臨床結(jié)果和生存質(zhì)量第一個提出該理念是第一篇文章，1992，GordonGuyattJAMA,EBMworkinggroup第一本專著，1994，DavidSackett循證醫(yī)學基礎(chǔ)及發(fā)展情況專家講座第44頁1、當前最正確臨床研究證據(jù)最正確臨床研究證據(jù)主要資源就是在臨床和相關(guān)基礎(chǔ)醫(yī)學研究中取得真實、可靠、主要及使用研究結(jié)果（證據(jù)），它主要起源于臨床研究文件，包含醫(yī)學期刊上發(fā)表學術(shù)論著、學術(shù)專著或?qū)］?，這些文件應(yīng)該是經(jīng)過認真分析與評價取得新近最真實可靠且有臨床主要應(yīng)用價值研究證據(jù)。循證醫(yī)學基礎(chǔ)及發(fā)展情況專家講座第45頁2、素質(zhì)良好臨床醫(yī)生實踐循證醫(yī)學主體是臨床醫(yī)生。臨床實踐中病人診療和處理是經(jīng)過臨床醫(yī)生實施和完成，所以，臨床醫(yī)生良好醫(yī)學理論知識以及臨床專業(yè)技能尤為主要。還有高尚醫(yī)德和全心全意為患者服務(wù)工作作風，都是臨床醫(yī)生實踐循證醫(yī)學必要條件。循證醫(yī)學基礎(chǔ)及發(fā)展情況專家講座第46頁3、臨床流行病學基本方法和知識臨床流行病學基本原理和方法學是實踐循證醫(yī)學基礎(chǔ)，在循證醫(yī)學發(fā)展中也起了主要作用。因為在實踐循證醫(yī)學過程中要篩選最正確研究證據(jù)是全部工作第一步，首先要看臨床研究設(shè)計是否合理；要嚴格評價文件質(zhì)量，要掌握嚴格評價標準；要分析醫(yī)學文件所報導研究結(jié)果真實性，就要分析在研究中和文件里是否存在相關(guān)偏倚（bias）和混雜原因(confounder)影響極其可被接收程度；要評價醫(yī)學文件臨床主要意義，也必定包括終點指標意義，定量測試指標準確程度及其臨床價值和對應(yīng)統(tǒng)計學分析和評價。循證醫(yī)學基礎(chǔ)及發(fā)展情況專家講座第47頁4、患者參加實踐循證醫(yī)學過程中，患者參加是十分主要，只有患者主動參加，方能確保整個過程順利完成，到達理想效果。循證醫(yī)學基礎(chǔ)及發(fā)展情況專家講座第48頁六、循證醫(yī)學實踐類別

循證醫(yī)學最正確證據(jù)提供者(doer)——生產(chǎn)證據(jù)最正確證據(jù)應(yīng)用者(user)——使用證據(jù)循證醫(yī)學基礎(chǔ)及發(fā)展情況專家講座第49頁最正確證據(jù)提供者(doer)由一批頗具學術(shù)造詣臨床流行病學教授、各專業(yè)臨床學家、臨床統(tǒng)計學家、衛(wèi)生經(jīng)濟學家和社會醫(yī)學家以及醫(yī)學科學信息工作者，共同協(xié)作，依據(jù)臨床醫(yī)學實踐中存在一些問題，從全球年逾200余萬篇生物醫(yī)學文件中，去搜集、分析、評價以及綜合最正確研究結(jié)果（證據(jù)）為臨床醫(yī)生實踐循證醫(yī)學而提供證據(jù)。循證醫(yī)學基礎(chǔ)及發(fā)展情況專家講座第50頁最正確證據(jù)應(yīng)用者(user)為從事于臨床醫(yī)學醫(yī)務(wù)人員，也包含醫(yī)療管理和衛(wèi)生決議決議者，為了對患者診治決議以及衛(wèi)生管理和政策決議科學化，都應(yīng)聯(lián)絡(luò)各自實際問題，去尋找、認識、了解和應(yīng)用最正確和最新科學證據(jù)。循證醫(yī)學基礎(chǔ)及發(fā)展情況專家講座第51頁不論是最正確證據(jù)提供者和應(yīng)用者，除了需要具備臨床業(yè)務(wù)基礎(chǔ)之外，也要含有相關(guān)學科知識和學術(shù)基礎(chǔ)，不過要求程度有所不一樣。同時，最正確證據(jù)提供者本身也能夠是應(yīng)用者。而最正確證據(jù)應(yīng)用者發(fā)展，也能夠成為提供者。循證醫(yī)學基礎(chǔ)及發(fā)展情況專家講座第52頁循證醫(yī)學實踐類別(表)證據(jù)提供者(doer)證據(jù)應(yīng)用者(user)

確定臨床問題++++++任務(wù)搜集與評價文件正確地應(yīng)用證據(jù)提供最正確證據(jù)專業(yè)基礎(chǔ)與技能臨床實踐++++++臨床流行病學研究方法（DME）++++臨床統(tǒng)計學+++衛(wèi)生經(jīng)濟學+++社會醫(yī)學+++計算機技能+++

+技術(shù)力量

團體力量個體循證醫(yī)學基礎(chǔ)及發(fā)展情況專家講座第53頁七、循證醫(yī)學實踐方法

循證醫(yī)學實踐步驟三個方面、五個步驟。三個方面：①提出尋找什么證據(jù)；②怎樣發(fā)覺證據(jù)；③怎樣利用這些證據(jù)。五個步驟：①確定臨床實踐中需要回答問題；②檢索相關(guān)醫(yī)學文件，尋找回答上述問題證據(jù)；③相關(guān)醫(yī)學文件嚴格評價；④應(yīng)用這些最正確證據(jù)，在臨床中進行實施；⑤經(jīng)過實踐，提升臨床學術(shù)水平。循證醫(yī)學基礎(chǔ)及發(fā)展情況專家講座第54頁示例

(糖皮質(zhì)激素治療結(jié)核性胸膜炎療效評價)

臨床情景癥狀：發(fā)燒、胸痛、呼吸困難入院診療：結(jié)核性胸膜炎常規(guī)服藥：利福平、異煙肼、鏈霉素、吡嗪酰胺四聯(lián)化療和主動抽胸水病人情況：發(fā)燒較高，年紀較輕，為降低毒性反應(yīng)和胸膜增厚，考慮同時服用潑尼松？？？（住院醫(yī)師？潑尼松不是要引發(fā)機體免疫功效下降嗎？結(jié)核性胸膜炎使用潑尼松利弊怎樣？）循證醫(yī)學基礎(chǔ)及發(fā)展情況專家講座第55頁《實用內(nèi)科學》：糖皮質(zhì)激素能夠降低變態(tài)反應(yīng)和炎癥反應(yīng)使毒性癥狀很快減退，胸水快速吸收，而且遺留胸膜粘連、增厚機會也降低。循證醫(yī)學：在醫(yī)療實踐中，有一些看似簡單、合理，而且多年來被廣泛應(yīng)用治療方法，以后用設(shè)計嚴密臨床試驗證實是無效甚至是有害。循證醫(yī)學基礎(chǔ)及發(fā)展情況專家講座第56頁臨床問題糖皮質(zhì)激素是否能縮短結(jié)核性胸膜炎毒性癥狀，如發(fā)燒連續(xù)時間？糖皮質(zhì)激素是否能降低結(jié)核性胸膜炎胸水產(chǎn)生量？降低后遺癥，即胸膜增厚和粘連程度？糖皮質(zhì)激素是否能降低結(jié)核性胸膜炎治愈率？增加痰結(jié)核菌陽性連續(xù)時間？增加結(jié)核復發(fā)率和病死率？循證醫(yī)學基礎(chǔ)及發(fā)展情況專家講座第57頁文件檢索萬方數(shù)據(jù)、中國期刊數(shù)據(jù)庫、醫(yī)學空間：結(jié)核性胸膜炎文件51篇，2篇包括糖皮質(zhì)激素治療結(jié)核性胸膜炎，其中1篇為局部胸腔內(nèi)注射使用。MEDLINE：檢索詞pleuraleffusion,tuberculousORtb,steroidsORcorticosteroidsORprednisone檢索文件45篇，篩選文件糖皮質(zhì)激素治療結(jié)核性胸膜炎3篇。Cochrane圖書館：“糖皮質(zhì)激素治療結(jié)核性胸膜炎”Meta-分析，利用素材就是MEDLINE檢索結(jié)果3篇文件論文。循證醫(yī)學基礎(chǔ)及發(fā)展情況專家講座第58頁文件評價評價干預(yù)辦法有效性：臨床試驗，結(jié)果直接影響臨床醫(yī)療各種決議。臨床試驗應(yīng)該遵照隨機、對照、盲法標準。國內(nèi)發(fā)表文件不盡如人意，檢索到2篇未設(shè)對照組。英文發(fā)表論文大部分是20世紀50-60年代，當前利用方法主要是依據(jù)這些文件。1958-1968年相關(guān)6篇文件中，均存在設(shè)計不妥或錯誤，結(jié)果可信度差。近10年，人們開始重視臨床設(shè)計和開展高質(zhì)量臨床試驗。此次檢索到3篇文件，均屬于RCT，全部病人采取相同抗結(jié)核治療同時口服激素，對照組使用撫慰劑。即使樣本小，不過都遵照隨機、對照、盲法標準，而且失訪率低，所以結(jié)果比較可信。循證醫(yī)學基礎(chǔ)及發(fā)展情況專家講座第59頁文件結(jié)果臨床癥狀與體征：1篇研究抗結(jié)核治療7天，加用激素組病人發(fā)燒、胸痛、呼吸困難較撫慰劑組似乎輕易消失，不過統(tǒng)計學無差異（OR0.07,95%CI0.00-1.16），而且治療14天時兩組病人癥狀完全消失。另1篇研究發(fā)覺，整個隨訪階段病人在改進癥狀（分別或合并評分）和增加體重方面無差異。殘留胸水：2篇研究中，使用激素有降低胸水趨勢?？菇Y(jié)核治療結(jié)束，激素組仍存在胸水殘留病人少于對照組，不過統(tǒng)計學無差異。1篇研究表明，進行充分肋間引流，對改進癥狀十分顯著。胸膜增厚與粘連：治療結(jié)束時兩組胸膜增厚與粘連發(fā)生率無差異。肺功效：抗結(jié)核治療結(jié)束時兩組相比，用力肺活量（FVC）和肺總?cè)萘浚═LC）測試結(jié)果無差異。不良反應(yīng)：少見。其它：除個別病人失訪外，全部病人取得痊愈。因為隨訪時間短，無復病人死亡和痰結(jié)核菌檢驗匯報。循證醫(yī)學基礎(chǔ)及發(fā)展情況專家講座第60頁結(jié)果應(yīng)用背景情況結(jié)核性胸膜炎是我國最常見感染性胸膜疾病，也是胸腔積液主要原因。有報道內(nèi)科住院病人中結(jié)核性胸膜炎占3.5%。結(jié)核性胸膜炎雖未經(jīng)治療，其胸水也能夠在2-4個月自行吸收，病情隨之恢復，常伴有胸膜增厚，部分病人可出現(xiàn)肺功效顯著減退，而且隨訪5年約有43%-75%病人可發(fā)生肺結(jié)核或肺外結(jié)核。大量研究表明，抗結(jié)核治療能夠顯著降低日后活動性肺結(jié)核發(fā)病率，同時胸腔積液平均吸收時間也有所縮短，約為6周。為縮短降低發(fā)燒、咳嗽、胸痛、呼吸困難等癥狀時間和降低胸膜增厚與粘連發(fā)生機會，人們設(shè)計在抗結(jié)核治療時加用糖皮質(zhì)激素，從發(fā)病機制上，激素應(yīng)用有其合理性。循證醫(yī)學基礎(chǔ)及發(fā)展情況專家講座第61頁不過，從檢索結(jié)果來看，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療有效性和應(yīng)用價值值得商討。加用激素7天病人癥狀是否更輕易緩解,尚不能得出明確結(jié)論,但第14天則無差異（兩組病人癥狀全部消失）。在整個隨訪階段，激素對改進臨床癥狀和體重方面均無作用。激素對降低胸水殘留和胸膜增厚、粘連，以及對改進肺功效作用不顯著或無作用。**充分胸水引流可消除胸水殘留、減輕胸膜增厚，同時改進癥狀十分顯著。短時間內(nèi)使用激素不良反應(yīng)少見。循證醫(yī)學基礎(chǔ)及發(fā)展情況專家講座第62頁結(jié)論結(jié)核性胸膜炎病人，不應(yīng)提倡并用糖皮質(zhì)激素。當前比較慣用激素治療，對改進臨床癥狀和降低胸水產(chǎn)生胸膜增厚以及改進肺功效效果不顯著或根本無作用。早期主動胸水充分引流則十分主要。對于激素治療是否會引發(fā)免疫功效下降從而影響胸膜炎治愈率、增加痰結(jié)核菌陽性連續(xù)時間或增加結(jié)核復發(fā)率和病死率，檢索到文件均未設(shè)計，缺乏相關(guān)證據(jù)，有待于深入研究。循證醫(yī)學基礎(chǔ)及發(fā)展情況專家講座第63頁當代醫(yī)學教育對醫(yī)學生要求最低基本要求領(lǐng)域：1、職業(yè)價值、態(tài)度、行為和倫理認識職業(yè)基本道德規(guī)范、倫理標準和法律責任；正確職業(yè)價值：追求卓越、利他主義、責任感、同情心、負責、老實、正直和嚴謹；認識到良好醫(yī)療實踐取決于尊重病人福利、文化多樣性前提下，醫(yī)生、病人和病人家庭之間相互了解關(guān)系；用合乎情理說理以及決議等方法處理倫理、法律和職業(yè)方面問題和各種沖突能力。循證醫(yī)學基礎(chǔ)及發(fā)展情況專家講座第64頁2、醫(yī)學科學基礎(chǔ)知識決定健康和疾病各種主要原因和影響健康危險原因，人類同自然和環(huán)境之間相互影響。3、溝通技能對病人及家眷有深入了解，并使他們能以平等合作者身份接收醫(yī)療方案；經(jīng)過有效團體協(xié)作與包括醫(yī)療保健其它專業(yè)人員合作共事；有效口頭和說理溝通。循證醫(yī)學基礎(chǔ)及發(fā)展情況專家講座第65頁4、群體健康和衛(wèi)生系統(tǒng)知道他們在預(yù)防疾病、傷害和意外事故中，以及在維持和促進個人、家庭和小區(qū)健康中應(yīng)起作用和應(yīng)能采取行動。5、信息管理從不一樣數(shù)據(jù)庫和數(shù)據(jù)源中檢索、搜集、組織和分析相關(guān)衛(wèi)生和生物醫(yī)學信息；利用信息和通訊技術(shù)幫助診療、治療和預(yù)防以及對健康情況調(diào)查和監(jiān)控。循證醫(yī)學基礎(chǔ)及發(fā)展情況專家講座第66頁6、批判性思維和研究在職業(yè)活動中表現(xiàn)處有分析批判精神，有依據(jù)地懷疑、創(chuàng)造精神和對事物進行研究態(tài)度；依據(jù)從不一樣起源取得相關(guān)信息，利用科學思維去識別、說明和處理病人問題。循證醫(yī)學基礎(chǔ)及發(fā)展情況專家講座第67頁循證醫(yī)學與醫(yī)學教育循證醫(yī)學是21實際臨床醫(yī)學教育發(fā)展必定趨勢。其關(guān)鍵思想就是遵照證據(jù)，即醫(yī)療決議應(yīng)以客觀研究結(jié)果為依據(jù)。循證醫(yī)學理念極大地促進了臨床醫(yī)學教育觀念和醫(yī)學教育方式轉(zhuǎn)變，必將對臨床教學、科研和醫(yī)療實踐產(chǎn)生重大影響。循證醫(yī)學基礎(chǔ)及發(fā)展情況專家講座第68頁

Cochrane協(xié)作網(wǎng)介紹

宗旨目標標準協(xié)作網(wǎng)組織結(jié)構(gòu)系統(tǒng)評價小組、領(lǐng)域和方法學組Cochrane圖書館用戶網(wǎng)絡(luò)發(fā)展趨勢循證醫(yī)學與Cochrane協(xié)作網(wǎng)循證醫(yī)學基礎(chǔ)及發(fā)展情況專家講座第69頁

1.宗旨

Cochrane協(xié)作網(wǎng)是一個非盈利國際性學術(shù)組織，意在經(jīng)過制作、保留系統(tǒng)評價，提升醫(yī)療保健干預(yù)辦法效率，幫助人們制訂遵照證據(jù)醫(yī)療決議。循證醫(yī)學基礎(chǔ)及發(fā)展情況專家講座第70頁2.目標確保提供醫(yī)療保健各領(lǐng)域高質(zhì)量、最新系統(tǒng)評價促進Cochrane系統(tǒng)評價生產(chǎn)在Cochrane協(xié)作網(wǎng)內(nèi)部發(fā)展高效率、高透明度組織機構(gòu)和管理機制爭取Cochrane協(xié)作網(wǎng)之間相互了解與合作循證醫(yī)學基礎(chǔ)及發(fā)展情況專家講座第71頁3.標準相互合作：充分交流、公開決議、團體精神貢獻精神：參加者熱情和貢獻防止重復：良好管理和協(xié)調(diào)、提升工作效率降低偏倚：嚴謹科學設(shè)計、方法隨時更新：新證據(jù)發(fā)表后及時更新力爭相關(guān)：幫助人們選擇醫(yī)療決議療效評價指標推進發(fā)展：廣泛傳輸研究結(jié)果、滿足全球用戶需求確保質(zhì)量：采取先進方法學和發(fā)展能改進質(zhì)量支持系統(tǒng)可連續(xù)性：確保評價、編輯處理和主要功效管理和更新廣泛參加：不一樣階層、語言、文化、種族和國家參加循證醫(yī)學基礎(chǔ)及發(fā)展情況專家講座第72頁4.協(xié)作網(wǎng)13個中心/13個國家英國、法國、挪威、澳大利亞、荷蘭、美國（2）、西班牙、德國、巴西、南非、中國、加拿大循證醫(yī)學基礎(chǔ)及發(fā)展情況專家講座第73頁5.組織結(jié)構(gòu)

指導委員會13個Cochrane中心10個方法學組9個領(lǐng)域49個Cochrane系統(tǒng)評價小組Cochrane圖書館循證醫(yī)學基礎(chǔ)及發(fā)展情況專家講座第74頁6.系統(tǒng)評價小組、領(lǐng)域和方法學組系統(tǒng)評價組每年生產(chǎn)SR250—300個（49個）9個領(lǐng)域腫瘤網(wǎng)絡(luò)、兒童保健、補充醫(yī)學、老年保健、健康促進與公共教育、神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)、初級保健、康復及相關(guān)治療、疫苗方法學組實用性與推薦、經(jīng)濟學、試驗方法學、（

10個）個案匯報評價、非隨機對照試驗、撫慰劑作用、前瞻性Meta分析、出版偏倚、篩查及診療試驗、統(tǒng)計方法正在籌措綜合干預(yù)、藥品安全性、定量信息、生存質(zhì)量、培訓與支持等方法學工作組循證醫(yī)學基礎(chǔ)及發(fā)展情況專家講座第75頁7.

Cochrane圖書館(Cochrane

Library,CL)

網(wǎng)址：www.C電子出版物（光盤，互聯(lián)網(wǎng)）一年四期內(nèi)容：Cochrane系統(tǒng)評價數(shù)據(jù)庫（方案和全文）療效評價摘要數(shù)據(jù)庫臨床對照試驗數(shù)據(jù)庫Cochrane評價方法學數(shù)據(jù)庫Cochrane協(xié)作網(wǎng)其它信息循證醫(yī)學基礎(chǔ)及發(fā)展情況專家講座第76頁8.用戶網(wǎng)絡(luò)

政府衛(wèi)生決議機構(gòu)英國國家醫(yī)學研究會和國家衛(wèi)生服務(wù)部美國國立衛(wèi)生研究所和衛(wèi)生決議研究所澳大利亞國家衛(wèi)生研究會政府醫(yī)療技術(shù)評定機構(gòu)醫(yī)療保險機構(gòu)藥廠醫(yī)生病人循證醫(yī)學基礎(chǔ)及發(fā)展情況專家講座第77頁9.發(fā)展趨勢1993年第一屆世界Cochrane年會召開1992年-97年搜集整理研究依據(jù)，建立數(shù)據(jù)庫——Cochrane圖書館1998年深入進行方法學研究，提升研究依據(jù)質(zhì)量，將研究依據(jù)應(yīng)用于臨床實踐及醫(yī)療決議，促進循證醫(yī)學實踐年加強與循證醫(yī)學、衛(wèi)生技術(shù)評定、藥品評價等研究融合更重視Cochrane系統(tǒng)評價對臨床實踐、衛(wèi)生技術(shù)評定影響循證醫(yī)學基礎(chǔ)及發(fā)展情況專家講座第78頁當前Cochrane系統(tǒng)評價結(jié)果正作為許多發(fā)達國家衛(wèi)生決議依據(jù)，影響著這些國家醫(yī)療實踐、衛(wèi)生決議、醫(yī)療保險、醫(yī)學教育、醫(yī)療科研和新藥開發(fā)，促進21世紀醫(yī)學從經(jīng)驗醫(yī)學向循證醫(yī)學轉(zhuǎn)變。循證醫(yī)學基礎(chǔ)及發(fā)展情況專家講座第79頁10.循證醫(yī)學與Cochrane協(xié)作網(wǎng)

臨床問題/衛(wèi)生保健問題臨床流行病學：高質(zhì)量臨床試驗：科學性Cochrane協(xié)作網(wǎng)：高質(zhì)量系統(tǒng)評價：