呼吸系統(tǒng)糖皮質(zhì)激素應(yīng)用專家講座

腎上腺糖皮質(zhì)激素生理作用腎上腺糖皮質(zhì)激素藥理作用腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥品適應(yīng)證腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥品使用禁忌癥糖皮質(zhì)激素應(yīng)用不良反應(yīng)糖皮質(zhì)激素類藥品風(fēng)濕病應(yīng)用基本標(biāo)準(zhǔn)

糖皮質(zhì)激素合理使用

呼吸系統(tǒng)糖皮質(zhì)激素應(yīng)用專家講座第1頁(yè)糖皮質(zhì)激素是雙刃劍糖皮質(zhì)激素是最強(qiáng)大抗炎藥和免疫抑制劑；臨床上應(yīng)用最多藥品之一；正是因?yàn)槠鋸?qiáng)大免疫抑制作用，在改變病理過(guò)程同時(shí)也會(huì)造成副作用；當(dāng)前本身免疫性疾病患者生存期顯著延長(zhǎng)，只有少數(shù)患者死于原發(fā)病，而多數(shù)死于長(zhǎng)久、大劑量藥品使用后并發(fā)癥其中包含糖皮質(zhì)激素。呼吸系統(tǒng)糖皮質(zhì)激素應(yīng)用專家講座第2頁(yè)糖皮質(zhì)激素生理作用

提升行為興奮及欣快感

血糖升高，肝糖原合成增加引發(fā)胰島素抵抗

抑制甲狀腺功效抑制生殖功效及其激素合成

促進(jìn)肌肉分解作用提升各種解毒酶活力延緩創(chuàng)口愈合

抑制急性炎癥抑制I型免疫應(yīng)答(即細(xì)胞介導(dǎo)／遲發(fā)性過(guò)敏型)呼吸系統(tǒng)糖皮質(zhì)激素應(yīng)用專家講座第3頁(yè)糖皮質(zhì)激素藥理作用抗炎作用免疫抑制作用抗毒作用抗休克作用呼吸系統(tǒng)糖皮質(zhì)激素應(yīng)用專家講座第4頁(yè)抗炎作用磷脂花生四烯酸磷脂酶A2甲強(qiáng)龍脂氧化酶 環(huán)氧化酶白三烯 前列腺素

NSAID’sCOXICOXII保護(hù)性PG致炎癥PG呼吸系統(tǒng)糖皮質(zhì)激素應(yīng)用專家講座第5頁(yè)糖皮質(zhì)激素作為抗炎藥品下調(diào)促炎因子：IL-1β、IL-1α淋巴毒素βIL-8IFN-α、IFN-βMcp2~4上調(diào)抑制促炎因子：TGF-βIL-10、IL-10RIL-1RⅡ

抑制炎癥呼吸系統(tǒng)糖皮質(zhì)激素應(yīng)用專家講座第6頁(yè)糖皮質(zhì)激素——免疫抑制抑制巨噬細(xì)胞吞噬和處理抗原作用調(diào)整淋巴細(xì)胞數(shù)量和分布改變干擾和阻斷淋巴細(xì)胞識(shí)別妨礙補(bǔ)體成份附于細(xì)胞表面抑制炎癥因子生成抑制抗體反應(yīng)……呼吸系統(tǒng)糖皮質(zhì)激素應(yīng)用專家講座第7頁(yè)糖皮質(zhì)激素類藥品適應(yīng)證本身免疫性疾病系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、原發(fā)性干燥綜合征、多發(fā)性肌病/皮肌炎、系統(tǒng)性硬化癥和系統(tǒng)性血管炎、天皰瘡、大皰性類天皰瘡、重癥肌無(wú)力等疾病最基本治療本身免疫相關(guān)性疾病風(fēng)濕熱、風(fēng)濕性心肌炎、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化、本身免疫性肝病、炎性腸病和淀粉樣變等疾病過(guò)敏性疾病急性蕁麻疹、血管性水腫、過(guò)敏性鼻炎/枯草熱、花粉癥、血清病、支氣管哮喘、外源性變應(yīng)性肺泡炎以及過(guò)敏性休克等呼吸系統(tǒng)糖皮質(zhì)激素應(yīng)用專家講座第8頁(yè)腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥品適應(yīng)證器官移植排異反應(yīng)異體器官移植后免疫排斥反應(yīng)預(yù)防及治療異基因造血干細(xì)胞移植后移植物抗宿主病預(yù)防及治療嚴(yán)重感染或炎性反應(yīng)嚴(yán)重細(xì)菌性疾病如中毒性細(xì)菌性痢疾、暴發(fā)型流行性腦脊髓膜炎、重型肺炎等，在有效抗生素治療同時(shí)，進(jìn)行輔助治療病毒性疾病如急性重型肝炎、人禽流感等重度慢性阻塞性肺疾病急性加重、嚴(yán)重急性呼吸綜合征(SARS)，作為輔助治療感染性疾病在使用腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥品治療時(shí)，都要注意嚴(yán)格掌握適應(yīng)證呼吸系統(tǒng)糖皮質(zhì)激素應(yīng)用專家講座第9頁(yè)腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥品適應(yīng)證預(yù)防一些炎性反應(yīng)后遺癥早期應(yīng)用可預(yù)防一些炎性反應(yīng)后遺癥發(fā)生，如組織粘連、瘢痕攣縮等抗休克廣泛用于各種類型休克，尤其是感染性休克，可補(bǔ)充性應(yīng)用腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥品治療血液系統(tǒng)疾病特發(fā)性血小板降低性紫癜、免疫性溶血及再生障礙性貧血、粒細(xì)胞降低癥等作為聯(lián)合化療，用于淋巴細(xì)胞腫瘤如急性淋巴細(xì)胞白血病、淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤等疾病呼吸系統(tǒng)糖皮質(zhì)激素應(yīng)用專家講座第10頁(yè)腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥品適應(yīng)證眼病虹膜炎、角膜炎、視網(wǎng)膜炎和視神經(jīng)炎等非特異性眼炎皮膚疾病重癥藥品性皮炎、藥品熱、皮炎、濕疹等各種皮膚疾患腎臟疾病新月體性腎小球腎炎、腎病綜合征等其它疾病結(jié)節(jié)病、腦水腫、高鈣血癥、潰瘍性結(jié)腸炎、特發(fā)性肺纖維化等；局部封閉可治療肌肉和關(guān)節(jié)勞損等呼吸系統(tǒng)糖皮質(zhì)激素應(yīng)用專家講座第11頁(yè)腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥品使用慎用庫(kù)欣綜合征、動(dòng)脈粥樣硬化、腸道疾病或慢性營(yíng)養(yǎng)不良患者及手術(shù)后患者不宜使用肝功效不全、有血栓形成傾向患者盡可能不用感染性疾病、心臟病或急性心力衰竭、糖尿病、情緒不穩(wěn)定或有精神病傾向、青光眼、肝功效損害、血脂譜異常癥、高血壓、甲狀腺功效減退癥、重癥肌無(wú)力、骨質(zhì)疏松、胃十二指腸潰瘍、腎結(jié)石、凝血酶原過(guò)少癥以及妊娠、哺乳期婦女應(yīng)慎用感染性疾患必須與有效抗生素適用，病毒性感染患者慎用長(zhǎng)久使用可抑制兒童生長(zhǎng)發(fā)育，故兒童應(yīng)慎用呼吸系統(tǒng)糖皮質(zhì)激素應(yīng)用專家講座第12頁(yè)腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥品使用禁忌對(duì)腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥品過(guò)敏者既往或現(xiàn)在患有嚴(yán)重精神病、癲癇、活動(dòng)性消化性潰瘍、新近胃腸吻合術(shù)后、骨折、創(chuàng)傷修復(fù)期、單純皰疹性角、結(jié)膜炎、潰瘍性角膜炎、角膜潰瘍、嚴(yán)重高血壓、嚴(yán)重糖尿病者應(yīng)禁用。如必須用腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥品才能控制疾病挽救病人生命時(shí)，即使合并上述情況，但也可在主動(dòng)治療原發(fā)性疾病，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)上述病情改變同時(shí)慎重使用腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥品。呼吸系統(tǒng)糖皮質(zhì)激素應(yīng)用專家講座第13頁(yè)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素風(fēng)濕性疾病系統(tǒng)性紅斑狼瘡、多肌炎／皮肌炎、血管炎、Wegener肉芽腫、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、風(fēng)濕性多肌痛等。

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、賴特綜合征、風(fēng)濕熱等常規(guī)治療無(wú)效或伴有臟器損傷時(shí)；干燥綜合征并間質(zhì)性肺炎，或膽汁性肝硬化；硬皮病并嗜酸性筋膜炎;成人StiIl病、兒童慢性關(guān)節(jié)炎等。呼吸系統(tǒng)糖皮質(zhì)激素應(yīng)用專家講座第14頁(yè)糖皮質(zhì)激素治療風(fēng)濕性疾病糖皮質(zhì)激素是最有效抗炎藥品－急性期治療-短期內(nèi)大劑量糖皮質(zhì)激素治療－慢性期治療-小劑量糖皮質(zhì)激素長(zhǎng)久維持它們快速作用使之成為DMARDs起效前橋梁藥品對(duì)于關(guān)節(jié)外病變（如血管炎，鞏膜炎）往往需要大劑量糖皮質(zhì)激素此時(shí)需要更多關(guān)注一些預(yù)防辦法，如二磷酸酯對(duì)骨質(zhì)疏松預(yù)防O’DellJR.Rheumatoidarthritis.GoldmanL,AusielloD,eds.In:CecilTextbookofMedicine.22nded.Philadelphia,PA:W.B.Saunders;:1644-1653.呼吸系統(tǒng)糖皮質(zhì)激素應(yīng)用專家講座第15頁(yè)小劑量：強(qiáng)松7.5mg·d-1以下中劑量：強(qiáng)松7.5mg·d-1-30mg·d-1

大劑量：強(qiáng)松大于30mg·d-1

沖擊療法：甲基強(qiáng)松龍1g·d-1，靜脈滴注，連用3天維持治療量：強(qiáng)松10mg·d-1以下

糖皮質(zhì)激素用量呼吸系統(tǒng)糖皮質(zhì)激素應(yīng)用專家講座第16頁(yè)甲潑尼龍大劑量靜脈沖擊療法(IVMP)普通使用甲基強(qiáng)松龍(MEP)MEP1g/d×3d，臨床反應(yīng)可連續(xù)4-12周短期內(nèi)(3-5天)大劑量(每日10-20mg/kg或500-1,000mg)應(yīng)用甲潑尼龍快速控制病情惡化一個(gè)靜脈給藥方法。呼吸系統(tǒng)糖皮質(zhì)激素應(yīng)用專家講座第17頁(yè)靜脈沖擊(IV)MEP適應(yīng)證適合用于有器官和/或危及生命臨床表現(xiàn)SLE如：神經(jīng)－精神狼瘡肺出血嚴(yán)重血液疾患心肌病變血管炎急性腎功效損害等呼吸系統(tǒng)糖皮質(zhì)激素應(yīng)用專家講座第18頁(yè)靜脈沖擊(IV)MEP適應(yīng)證風(fēng)濕性疾病只有在危重或難治性情況下才選取大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊療法。呼吸系統(tǒng)糖皮質(zhì)激素應(yīng)用專家講座第19頁(yè)大多數(shù)為感染低白蛋白血癥患者發(fā)生嚴(yán)重感染風(fēng)險(xiǎn)大標(biāo)準(zhǔn)使用方法1g/d×3d可引發(fā)嚴(yán)重感染并發(fā)癥MEP（IV）出現(xiàn)不良反應(yīng)呼吸系統(tǒng)糖皮質(zhì)激素應(yīng)用專家講座第20頁(yè)糖皮質(zhì)激素劑量方案治療疾病突發(fā);然后逐步降低劑量以減輕副作用和撤退性保護(hù)大劑量靜脈皮質(zhì)類固醇準(zhǔn)備后口服小劑量皮質(zhì)類固醇階梯治療一個(gè)有限治療方法，可控制嚴(yán)重炎癥性疾病，而副作用顯著下降短期超大劑量治療(比如3天)激素沖擊再次設(shè)定炎癥恒溫器，允許其它藥品能夠在長(zhǎng)時(shí)間活動(dòng)潛伏期保持有效小劑量皮質(zhì)類固醇過(guò)渡治療連續(xù)控制疾病并對(duì)下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)功效軸副作用最小治療日劑量加倍，非治療日劑量為0，依次間隔隔天治療快速控制炎癥，保護(hù)組織損傷天天1-3次大劑量治療；一旦疾病控制，劑量逐步減至每日單次劑量大劑量激素治療目標(biāo)描述方案類型呼吸系統(tǒng)糖皮質(zhì)激素應(yīng)用專家講座第21頁(yè)皮質(zhì)激素作用強(qiáng)度與下丘腦—垂體軸受抑制時(shí)間有相互關(guān)聯(lián)，現(xiàn)將其抑制作用強(qiáng)度由弱到強(qiáng)排列以下：

間歇性口服隔日給藥

早晨一次口服間歇性靜脈給藥

—日數(shù)次口服糖皮質(zhì)激素用藥特點(diǎn)呼吸系統(tǒng)糖皮質(zhì)激素應(yīng)用專家講座第22頁(yè)8AM4PM12Mid8AM4PM12Mid8AM4PM12Mid8AM皮質(zhì)醇波動(dòng)曲線AvecMP隔天Avec地塞米松正常Demi-viebiol.12-36hDemi-viebiol.36-54h呼吸系統(tǒng)糖皮質(zhì)激素應(yīng)用專家講座第23頁(yè)藥品名稱抗炎強(qiáng)度水鈉潴留強(qiáng)度等效劑量(mg)短效糖皮質(zhì)激素(t1/2<12h)可松0.80.825氫化可松1120中效糖皮質(zhì)激素(t1/2=12-36h)潑尼松40.85潑尼松龍40.85甲潑尼龍50.54長(zhǎng)久有效糖皮質(zhì)激素(t1/2>36h)地塞米松20-3000.75倍他米松25-3000.6糖皮質(zhì)激素糖鹽代謝作用呼吸系統(tǒng)糖皮質(zhì)激素應(yīng)用專家講座第24頁(yè)皮質(zhì)激素抗炎癥能力相同劑量對(duì)HPA軸抑制作用氫化考松1201強(qiáng)松3.554強(qiáng)松龍454甲強(qiáng)龍545氟羥強(qiáng)松龍545貝他米松250.8050地塞米松25-300.75-0.8050藥理呼吸系統(tǒng)糖皮質(zhì)激素應(yīng)用專家講座第25頁(yè)外源性糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素活性4鹽皮質(zhì)激素活性

0.8C1=C2雙鍵結(jié)構(gòu)無(wú)需肝臟代謝活化親脂性增加糖皮質(zhì)活性20鹽皮質(zhì)活性0糖皮質(zhì)活性鹽皮質(zhì)活性親脂性增加糖皮質(zhì)活性↗5鹽皮質(zhì)活性↘0.5呼吸系統(tǒng)糖皮質(zhì)激素應(yīng)用專家講座第26頁(yè)糖皮質(zhì)激素相關(guān)影響原因有效性安全性含有較短生物半衰期沒(méi)有鹽皮質(zhì)激素作用對(duì)HPA軸抑制作用小含有較強(qiáng)抗炎活性治療指數(shù)高起效快藥效平穩(wěn)肝功效不全是否適用呼吸系統(tǒng)糖皮質(zhì)激素應(yīng)用專家講座第27頁(yè)腎上腺皮質(zhì)激素過(guò)量??！呼吸系統(tǒng)糖皮質(zhì)激素應(yīng)用專家講座第28頁(yè)抑制成骨細(xì)胞骨鈣蛋白轉(zhuǎn)錄誘導(dǎo)成骨細(xì)胞凋亡增加破骨細(xì)胞活性骨質(zhì)疏松、壞死GCs主要副作用(1)—骨骼改變呼吸系統(tǒng)糖皮質(zhì)激素應(yīng)用專家講座第29頁(yè)GCs主要副作用(2)—心血管系統(tǒng)鈉潴留，血容量增加血管壁對(duì)血管擔(dān)心素Ⅱ和兒茶酚胺反應(yīng)增加高血壓呼吸系統(tǒng)糖皮質(zhì)激素應(yīng)用專家講座第30頁(yè)GCs主要副作用(3)—

糖尿病促進(jìn)肝糖異生蛋白質(zhì)與脂肪分解血糖、血脂升高呼吸系統(tǒng)糖皮質(zhì)激素應(yīng)用專家講座第31頁(yè)GCs主要副作用(4)—

免疫抑制淋巴細(xì)胞含有GCs高親和力受體GR,GC與GR結(jié)合后激活核酸內(nèi)切酶，

DNA斷裂，淋巴細(xì)胞溶解廣泛抑制細(xì)胞因子和抗體合成嗜酸細(xì)胞凋亡呼吸系統(tǒng)糖皮質(zhì)激素應(yīng)用專家講座第32頁(yè)GCs主要副作用(5)—消化道出血GCs抑制細(xì)胞因子和膠原合成，原有潰瘍不愈、加重;GCs促進(jìn)胃酸和蛋白酶分泌形成新潰瘍，可造成大出血呼吸系統(tǒng)糖皮質(zhì)激素應(yīng)用專家講座第33頁(yè)GCs引發(fā)副作用與服用劑量關(guān)系

PinarCe等於年觀察了33例多發(fā)性硬化患者，他們?cè)趦赡曛蟹昧?0g以上甲潑尼龍，5例（15.5%）發(fā)生了骨壞死。對(duì)照組未接收GC27例MS患者無(wú)一例發(fā)生骨壞死。

(EurJNeurology,:13(8):857-61)呼吸系統(tǒng)糖皮質(zhì)激素應(yīng)用專家講座第34頁(yè)GCs引發(fā)副作用與服用劑量關(guān)系據(jù)英國(guó)Panoulas等匯報(bào)：在400例RA患者中,有高血壓者282例，占70.5%.其中：

281例未曾服用或服用GC少于3個(gè)月者，189例（67.3%）患有高血壓。

58例每日服用Prednisolone<7.5mg/日、連續(xù)6個(gè)月以上者,41例（70.7%）發(fā)生高血壓；而59例每日服用Prednisolone≥7.5mg/日、連續(xù)6個(gè)月以上者50例（84.7%）發(fā)生高血壓。

(Rheumatology,47(1):72-75)呼吸系統(tǒng)糖皮質(zhì)激素應(yīng)用專家講座第35頁(yè)

系統(tǒng)性紅斑狼瘡

中小劑量(強(qiáng)松5-10mg/d或美卓樂(lè)4-28mg/d):

改進(jìn)SLE普通癥狀、關(guān)節(jié)炎、漿膜炎、皮膚病變等

大劑量沖擊(甲強(qiáng)龍500-1000mg/d,3-5d):

多系統(tǒng)嚴(yán)重受累或出現(xiàn)嚴(yán)重腎炎、腦病、血液系統(tǒng)異常局部使用:皮膚病損、關(guān)節(jié)腔注射糖皮質(zhì)激素治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡呼吸系統(tǒng)糖皮質(zhì)激素應(yīng)用專家講座第36頁(yè)對(duì)于幼年型SLE，

聯(lián)合治療比強(qiáng)松單藥治療更有效對(duì)于嚴(yán)重幼年型SLE(JOSLE)患者，甲潑尼龍(MP)和環(huán)磷酰胺(CTX)聯(lián)合治療優(yōu)于強(qiáng)松治療30例患者(女性占90%；平均年紀(jì)12±3歲)治療組:MP+CTX間斷靜脈沖擊(n=18)MP靜脈沖擊，繼用強(qiáng)松和雷公藤多甙(n=7)強(qiáng)松單獨(dú)使用(n=5)甲潑尼龍加環(huán)磷酰胺沖擊治療或在甲基強(qiáng)松龍沖擊后繼以強(qiáng)松和雷公藤多甙比單用強(qiáng)松預(yù)后更加好HuJ,LiCW,ZhangX,PiSH,ZhaoJS,ChenXY,LiuY.ZhonghuaErKeZaZhi.;41:430-434.MP,methylprednisolone;CPA,cyclophosphamide;IV,intravenous;TWHF,tripterygiumwilfordiihook.呼吸系統(tǒng)糖皮質(zhì)激素應(yīng)用專家講座第37頁(yè)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎小劑量GC作為二線藥品特發(fā)性肌炎激素作為首選,起始劑量為強(qiáng)松1mg/kg或美卓樂(lè)0.8mg/kg復(fù)發(fā)性多軟骨炎激素用于重癥患者,起始劑量為強(qiáng)松30-60mg或美卓樂(lè)24-48mg上述疾病處于危重期時(shí),可給予甲強(qiáng)龍沖擊治療應(yīng)用糖皮質(zhì)激素風(fēng)濕性疾病呼吸系統(tǒng)糖皮質(zhì)激素應(yīng)用專家講座第38頁(yè)系統(tǒng)性血管炎1.重癥血管炎如WG:激素為治療基礎(chǔ),強(qiáng)松1-2mg/kg或美卓樂(lè)0.8-1.6mg/kg2.風(fēng)濕性多肌痛、巨細(xì)胞動(dòng)脈炎:激素有顯著療效3.大動(dòng)脈炎:激素首選,強(qiáng)松40-60mg/d或美卓樂(lè)32-48mg/d開(kāi)始血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病炎性活動(dòng)性關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射全身應(yīng)用激素對(duì)有全身炎性活動(dòng)患者有效疾病處于危重期時(shí),可給予甲強(qiáng)龍沖擊治療應(yīng)用糖皮質(zhì)激素風(fēng)濕性疾病呼吸系統(tǒng)糖皮質(zhì)激素應(yīng)用專家講座第39頁(yè)糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用注意針對(duì)不一樣疾病采取不一樣劑量；病情平穩(wěn)后應(yīng)用維持量維持；因人而異尋找最低維持量,以防止醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功效亢進(jìn)或不全.逐步減藥，預(yù)防反跳.強(qiáng)烈應(yīng)激反應(yīng)-必要時(shí)加藥.激素用量過(guò)大，不易減撤應(yīng)及早聯(lián)適用藥(免疫抑制劑).低鈉、高鉀飲食，補(bǔ)蛋白質(zhì).VitD25,000U及補(bǔ)鈣.防感染.呼吸系統(tǒng)糖皮質(zhì)激素應(yīng)用專家講座第40頁(yè)糖皮質(zhì)激素治療呼吸疾病藥理作用抗炎抗過(guò)敏抗纖維化免疫抑制抗毒素及抗休克呼吸系統(tǒng)糖皮質(zhì)激素應(yīng)用專家講座第41頁(yè)呼吸疾病激素用藥方法吸入法：局部濃度高，起效快，全身副作用少。多用于哮喘、重度及極重度慢性阻塞性肺疾?。–OPD）?？诜ǎ簯?yīng)選取短效、對(duì)水鹽代謝影響小藥品，便于調(diào)整炎癥與免疫過(guò)程。靜脈滴注法：能取得快速、確切療效，多用于重癥病人短期治療。呼吸系統(tǒng)糖皮質(zhì)激素應(yīng)用專家講座第42頁(yè)吸入激素（ICS）劑型氣霧劑(pMDI):

①丙酸倍氯米松氣霧劑；②布地奈德氣霧劑；③丙酸氟替卡松氣霧劑。干粉吸入劑（DPI）:①布地奈德都保；②布地奈德福莫特羅粉吸入劑；③沙美特羅替卡松粉吸入劑；④環(huán)索奈德（Ciclesonide）吸入劑(New)溶液:布地奈德霧化混懸液。呼吸系統(tǒng)糖皮質(zhì)激素應(yīng)用專家講座第43頁(yè)不良反應(yīng)：①可造成咳嗽、聲嘶及咽部刺激感；②可能口腔咽喉部霉菌感染；③有報(bào)道長(zhǎng)久高劑量吸入有可能抑制4-10歲患兒生長(zhǎng)發(fā)育。注意事項(xiàng)：①要求每次用藥后凈水漱洗口腔及咽部；②選取干粉劑口咽部殘留藥品比氣霧劑要少；③使用氣霧劑時(shí)配合使用儲(chǔ)霧罐也能降低口咽部殘留藥量；④教育患者怎樣正確使用吸入裝置。呼吸疾病吸入激素注意事項(xiàng)呼吸系統(tǒng)糖皮質(zhì)激素應(yīng)用專家講座第44頁(yè)藥品被直接送到呼吸道，局部藥品濃度高，起效快?？赏瑫r(shí)吸入各種藥品，慣用激素與β2激動(dòng)劑適用。無(wú)需患者主動(dòng)吸氣配合，尤其適適用于嬰幼兒、年老體弱或急性加重患者。呼吸疾病霧化吸入激素方法普米克?令舒?

布地奈德霧化混懸液PulmicortRespules成人：1mg/次,2次/日兒童：0.5mg/次,2次/日呼吸系統(tǒng)糖皮質(zhì)激素應(yīng)用專家講座第45頁(yè)呼吸疾病激素治療臨床應(yīng)用支氣管哮喘特發(fā)性間質(zhì)性肺炎（IIP）肉芽腫性疾?。ńY(jié)節(jié)病等）理化原因所致肺疾?。ㄍ庠葱赃^(guò)敏性肺泡炎及放射性肺炎）慢性阻塞性肺疾?。–OPD）肺嗜酸細(xì)胞增多癥（ABPA等）肺血管炎（Wegener肉芽腫等）粟粒型肺結(jié)核及多發(fā)性結(jié)核性漿膜炎肺孢子菌肺炎（PCP）急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）呼吸系統(tǒng)糖皮質(zhì)激素應(yīng)用專家講座第46頁(yè)糖皮質(zhì)激素治療哮喘作用機(jī)制支氣管哮喘是一個(gè)氣道慢性炎癥性疾病。干擾花生四烯酸代謝；降低白三烯和前列腺素合成；抑制嗜酸性粒細(xì)胞趨化與活化；抑制細(xì)胞因子合成；降低微血管滲漏；增加細(xì)胞膜上β2受體合成。正常人哮喘呼吸系統(tǒng)糖皮質(zhì)激素應(yīng)用專家講座第47頁(yè)病例分享患者,男,38歲。因重復(fù)咳嗽、喘息、氣短3年，加重2小時(shí)收入院。于年在本院診療為“支氣管哮喘”。對(duì)塵螨及花粉等過(guò)敏。入院前一天接觸鮮花后突然喘息發(fā)作伴呼吸困難。自行吸入硫酸沙丁胺醇?xì)忪F劑后癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)，逐急診科就診，給予吸氧及霧化吸入沙丁胺醇后癥狀仍不能緩解，由急診科轉(zhuǎn)入我科。入院查體：精神煩燥，多汗，呼吸頻率28次/分，脈搏120次/分，三凹征（+），兩肺彌漫哮鳴音。肺功效檢驗(yàn)：FEV1%56%，PEF52%。血?dú)夥治觯簆H7.43，PaO260mmHg，PaCO244mmHg，SaO291%。胸片及心電圖正常。呼吸系統(tǒng)糖皮質(zhì)激素應(yīng)用專家講座第48頁(yè)問(wèn)題

該患者診療為支氣管哮喘急性發(fā)作。依據(jù)當(dāng)前情況,應(yīng)首選以下哪種藥品？

1.氫化可松注射液靜脈注射

2.中劑量ICS＋長(zhǎng)期有效β2受體激動(dòng)劑+孟魯斯特鈉

3.甲潑尼龍/氫化可松琥珀酸鈉靜脈滴注

4.醋酸地塞米松注射液靜脈注射呼吸系統(tǒng)糖皮質(zhì)激素應(yīng)用專家講座第49頁(yè)問(wèn)題

該患者診療為支氣管哮喘急性發(fā)作。依據(jù)當(dāng)前情況,應(yīng)首選以下哪種藥品？

1.氫化可松注射液靜脈注射（含50%乙醇易發(fā)生溶血、酒精過(guò)敏及中毒，用前需稀釋）

2.中劑量吸入激素＋長(zhǎng)期有效β2受體激動(dòng)劑+孟魯斯特鈉(慢性連續(xù)期哮喘)

3.甲潑尼龍/氫化可松琥珀酸鈉靜脈滴注

4.醋酸地塞米松注射液靜脈注射（僅用于腔內(nèi)及鞘內(nèi)注射）呼吸系統(tǒng)糖皮質(zhì)激素應(yīng)用專家講座第50頁(yè)哮喘激素治療-吸入給藥適應(yīng)癥：吸入激素（ICS）是全部程度連續(xù)哮喘首選推薦用藥。慣用劑型：①布地奈德都保；②布地奈德福莫特羅粉吸入劑；③沙美特羅替卡松粉吸入劑。慣用劑量：依據(jù)哮喘病情控制分級(jí)調(diào)整劑量。普通布地奈德400μg/d，丙酸氟替卡松250-500μg/d能很好控制哮喘.妊娠期哮喘：首選吸入布地奈德（FDA:Ｂ級(jí)）呼吸系統(tǒng)糖皮質(zhì)激素應(yīng)用專家講座第51頁(yè)哮喘激素治療-口服給藥適應(yīng)癥：①中、重度哮喘急性發(fā)作；②重度連續(xù)哮喘吸入大劑量ICS治療無(wú)效。慣用激素：潑尼松、潑尼松龍、甲潑尼龍。推薦劑量：潑尼松0.5-1mg/kg/d或潑尼松龍40－50mg/天，用藥5-10天，癥狀緩解或肺功效改進(jìn)后可考慮停藥或減量，改吸入激素。起效時(shí)間：最少4小時(shí)起效。口服激素與靜脈給藥療效相當(dāng)，安全性更高，價(jià)格廉價(jià)，有學(xué)者推薦口服激素代替靜脈給藥。維持劑量：潑尼松≤10mg/d。呼吸系統(tǒng)糖皮質(zhì)激素應(yīng)用專家講座第52頁(yè)哮喘激素治療-靜脈給藥適應(yīng)癥：①嚴(yán)重急性哮喘發(fā)作；②危重哮喘。治療標(biāo)準(zhǔn)：盡早使用全身激素，并給予氧療、吸入速效β2受體激動(dòng)劑、氨茶堿、必要時(shí)機(jī)械通氣等。慣用激素劑量及方法：①甲潑尼龍琥珀酸鈉：40mg/次，靜滴，開(kāi)始48小時(shí)內(nèi)每8小時(shí)1次，（80～160mg/d）×2天。有效后激素減量50%×3天，改口服甲潑尼龍8mgbid×5天。總療程約7-14天。過(guò)渡到吸入激素劑型?；颍孩跉浠伤社晁徕c：100-200mg/次，靜滴，開(kāi)始24小時(shí)內(nèi)每8小時(shí)1次（400～600mg/d），有效后減量?？偗煶?-14天。逐步改口服潑尼松或吸入激素劑型。③地塞米松磷酸鈉注射液：抑制HAP軸，盡可能防止使用或短期使用。停用全身激素：①無(wú)激素依賴傾向者,控制哮喘癥狀后可在短期(3～5天)內(nèi)停藥改吸入激素；②有激素依賴傾向者應(yīng)延長(zhǎng)給藥時(shí)間,控制哮喘癥狀后改為口服給藥,并逐步降低激素用量，過(guò)渡至吸入激素。呼吸系統(tǒng)糖皮質(zhì)激素應(yīng)用專家講座第53頁(yè)特發(fā)性間質(zhì)性肺炎激素治療適應(yīng)癥：①NSIP、DIP及COP；

②IPF急性加重期；

③UIP／IPF激素療效較差。NSIP、DIP、COP、UIP/IPF：潑尼松0.5mg/kg/d（或等效劑量潑尼松龍/甲潑尼龍）,口服4周；潑尼松0.25mg/kg/d,8周；減量至潑尼松0.125mg/kg/d。療程6-12月。維持劑量：潑尼松10-15mg/d。UIP/IPF療效不佳時(shí)激素減量及聯(lián)合免疫抑制劑。IPF急性加重期：可試用甲潑尼龍500～1000mg/d沖擊治療，3天后逐步減量，4～8周減至維持量。亦可加用環(huán)磷酰胺等免疫抑制劑。治療時(shí)機(jī)：在炎性滲出早期療效佳，已達(dá)纖維化晚期則激素治療效果差。呼吸系統(tǒng)糖皮質(zhì)激素應(yīng)用專家講座第54頁(yè)肉芽腫疾病-結(jié)節(jié)病激素治療適應(yīng)癥：①危及視力眼部病變、心臟受累或中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累、進(jìn)行性器官功效障礙（肺功效等）、惡性高鈣血癥；②癥狀顯著或進(jìn)展2期結(jié)節(jié)病以及3期結(jié)節(jié)病。方法：初始潑尼松30-40mg／d（或等效劑量潑尼松龍/甲潑尼龍），重者：潑尼松40-60mg/d或lmg/kg/d,治療1～3個(gè)月后評(píng)定，如有效則遲緩減量至潑尼松5-10mg／d。療程：普通應(yīng)維持最少1年。呼吸系統(tǒng)糖皮質(zhì)激素應(yīng)用專家講座第55頁(yè)放射性肺炎激素治療治療首選激素：①急性期：

潑尼松40-60mg/d口服或1mg/kg/d，癥狀改進(jìn)后逐步減量潑尼松l0～15mg／d，總療程3～6周；

②重癥：

甲潑尼龍40-80mg/d靜滴癥狀緩解后逐步減量改為口服甲潑尼龍或潑尼松。激素對(duì)放射性肺纖維化（慢性放射性肺損傷）效果差。呼吸系統(tǒng)糖皮質(zhì)激素應(yīng)用專家講座第56頁(yè)外源性過(guò)敏性肺泡炎激素治療適應(yīng)癥：對(duì)有連續(xù)癥狀和肺功效減退過(guò)敏性肺炎患者。治療首先脫離或防止抗原接觸。急性型：潑尼松30～60mg／d或甲潑尼龍24-48mg/d，1-2周后或病情改進(jìn)后逐步減量，總療程4-6周。亞急性型：潑尼松30～60mg／d。2周后逐步減量，3個(gè)月后潑尼松減為15～30mg／d，遲緩減量至最低劑量，隔日1次。療程6個(gè)月。慢性型：治療同亞急性型，但療效較差。呼吸系統(tǒng)糖皮質(zhì)激素應(yīng)用專家講座第57頁(yè)慢性阻塞性肺疾?。–OPD）激素治療適應(yīng)癥：1、FEV1<50％并有臨床癥狀及重復(fù)加重重度、極重度COPD；2、COPD急性加重期（AECOPD）病情嚴(yán)重需住院者。激素治療方法：

1、FEV1<50％重度、極重度COPD：TORCH試驗(yàn)提醒：沙美特羅替卡松粉吸入劑可改進(jìn)肺功效及延緩肺功效下降速率、降低急性發(fā)作，但應(yīng)注意有增加肺炎可能性。尚需深入研究。2、AECOPD病情嚴(yán)重需住院患者：①潑尼松0.5mg/kg/d，口服，逐步減量停藥，療程7～10天；②甲潑尼龍40mg/d，靜滴，1次/日，3～5天后改口服，療程7～10天；③布地奈德霧化混懸液+短效β2-激動(dòng)劑霧化吸入治療。呼吸系統(tǒng)糖皮質(zhì)激素應(yīng)用專家講座第58頁(yè)變應(yīng)反應(yīng)性支氣管肺曲菌病激素治療急性期：潑尼松0.5mg/kg（或等效劑量甲潑尼龍），1次/日，連服2周或監(jiān)測(cè)肺部陰影改進(jìn)后減量，潑尼松0.5mg/kg，1次/隔日，逐步減量。療程因人而異，普通療程約6周～8周。慢性期:同急性期，但使用激素最小維持量時(shí)間長(zhǎng)。同時(shí)抗曲霉菌藥品:伊曲康唑。呼吸系統(tǒng)糖皮質(zhì)激素應(yīng)用專家講座第59頁(yè)肺血管炎Wegener肉芽腫激素治療首選環(huán)磷酰胺：2mg/kg/d，緩解后逐步減量。病情重者3-5mg/kg/d×3d后減至2mg/kg/d。激素輔助治療：

1、誘導(dǎo)期：①潑尼松lmg/kg/d，4-6周,病情緩解后減量并以小劑量維持治療，需要6-12月；②病情重者甲潑尼龍1g×3d,改潑尼松lmg/kg/d，依據(jù)病情逐步減量至維持劑量。

2、維持期：潑尼松5-10mg/d,療程1-2年。呼吸系統(tǒng)糖皮質(zhì)激素應(yīng)用專家講座第60頁(yè)粟粒型肺結(jié)核及多發(fā)性結(jié)核性漿膜炎標(biāo)準(zhǔn)：

(1)需在抗結(jié)核治療前提下使用激素；(2)在漿膜炎早期未發(fā)生粘連肥厚之前使用；(3)胸腔炎或心包炎應(yīng)主動(dòng)抽胸水或心包積液；(4)大量胸腔積液可胸腔內(nèi)抗結(jié)核藥及小劑量地塞米松；適應(yīng)癥：

(1)粟粒型肺結(jié)核(中毒癥狀、呼吸困難、重癥急性及亞急性)；(2)多發(fā)性結(jié)核性漿膜炎（胸膜炎合并心包炎等）患者伴有較重結(jié)核中毒者或大量漿膜腔積液；(3)結(jié)核性腦膜炎。劑量：依據(jù)臨床情況決定，存在個(gè)體差異。普通多發(fā)性結(jié)核性漿膜炎患者激素應(yīng)小劑量及短療程?？偗煶碳s6-8周。呼吸系統(tǒng)糖皮質(zhì)激素應(yīng)用專家講座第61頁(yè)肺孢子菌肺炎（PCP）激素治療適應(yīng)癥：HIV感染合并PCP應(yīng)使用激素輔助治療。中重度PCP患者血氧分壓＜7OmmHg或BALF中性粒細(xì)胞＞10%。首選治療：甲氧芐啶-磺胺甲噁唑（TMP-SMZ）劑量：TMP160mg-SMZ800mg(2片)，1次/8h。療程：2-3周。輔助治療：①潑尼松：40mg，1次／12h×5天；潑尼松40mg，1次／d×5天；潑尼松2Omg，1次／d×11天；或甲潑尼龍靜滴，劑量為口服量75％；②棘白菌素類抗真菌藥品卡泊芬凈也有效。

呼吸系統(tǒng)糖皮質(zhì)激素應(yīng)用專家講座第62頁(yè)急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）激素治療適應(yīng)癥：①感染性休克合并腎上腺皮質(zhì)功效不全ARDS；②過(guò)敏原因造成ARDS；指南不推薦常規(guī)應(yīng)用激素預(yù)防和治療ARDS（B級(jí)）。ARDSnet研究觀察激素對(duì)晚期ARDS(患病7～24d)治療可顯著改進(jìn)低氧血癥和肺順應(yīng)性，縮短患者休克連續(xù)時(shí)間和機(jī)械通氣時(shí)間，但ARDS發(fā)病>14天應(yīng)用激素會(huì)增加病死率。早期使用激素?zé)o顯著療效。大劑量激素可能增加ARDS感染機(jī)率。呼吸系統(tǒng)糖皮質(zhì)激素應(yīng)用專家講座第63頁(yè)關(guān)于糖皮質(zhì)激素對(duì)ARDS預(yù)防和治療作用爭(zhēng)議上世紀(jì)80年代4項(xiàng)多中心RCT研究觀察了短療程（1-3天）大劑量糖皮質(zhì)激素（相當(dāng)于30mg/kg/d甲基強(qiáng)松龍）對(duì)逆轉(zhuǎn)肺損傷,縮短ARDS病程或降低病死率無(wú)效,且可能繼發(fā)上消化道出血、電解質(zhì)紊亂而造成病死率增加。但對(duì)脂肪栓塞、卡氏肺孢子蟲(chóng)肺炎所致ARDS,應(yīng)用大劑量激素治療被證實(shí)是有效。呼吸系統(tǒng)糖皮質(zhì)激素應(yīng)用專家講座第64頁(yè)上世紀(jì)90年代以后臨床試驗(yàn)均使用長(zhǎng)療程低－中劑量糖皮質(zhì)激素治療及預(yù)防ALI/ARDS，不過(guò)其結(jié)果是矛盾a.2篇文件（RCT，，）是應(yīng)用中等劑量糖皮質(zhì)激素（氫考200-mgIV，10-mg/h，7天）治療合并ARDS敗血癥及小區(qū)取得性肺炎，能夠降低死亡率，改進(jìn)臨床癥狀、體征,縮短機(jī)械通氣時(shí)間,降低治療費(fèi)用,而且不會(huì)引發(fā)感染擴(kuò)散，呼吸系統(tǒng)糖皮質(zhì)激素應(yīng)用專家講座第65頁(yè)b.1篇文件小劑量腎上腺皮質(zhì)激素在ARDS早期應(yīng)用（）ARDS早期短療程(7～14d)應(yīng)用小劑量激素相當(dāng)于甲潑尼龍1～2mg/(kg·d)可改進(jìn)預(yù)后,減輕臨床癥狀、體征,縮短機(jī)械通氣時(shí)間,不過(guò)不能降低遠(yuǎn)期病死率,且有可能增加神經(jīng)、肌肉損害發(fā)生率。c.2篇文件小劑量長(zhǎng)療程腎上腺皮質(zhì)激素在急性呼吸窘迫綜合征中晚期應(yīng)用（1998.）在ARDS中、晚期(>14d)應(yīng)用長(zhǎng)療程、小劑量激素[相當(dāng)于甲潑尼龍1～2mg/(kg·d)]能改進(jìn)臨床癥狀、體征,縮短機(jī)械通氣時(shí)間,降低治療費(fèi)用,而且不會(huì)引發(fā)感染擴(kuò)散，但并不降低死亡率。呼吸系統(tǒng)糖皮質(zhì)激素應(yīng)用專家講座第66頁(yè)2個(gè)meta分析（，）結(jié)果也是矛盾，這2個(gè)mrta分析均將大劑量短療程臨床試驗(yàn)納入，并未對(duì)全部相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行分析，另外未依據(jù)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素不一樣方法進(jìn)行分層分析呼吸系統(tǒng)糖皮質(zhì)激素應(yīng)用專家講座第67頁(yè)中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)關(guān)于ALI/ARDS診療和治療指南推薦意見(jiàn)17：不推薦常規(guī)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素預(yù)防和治療（推薦級(jí)別：B級(jí)）呼吸系統(tǒng)糖皮質(zhì)激素應(yīng)用專家講座第68頁(yè)

糖皮質(zhì)激素治療ALI/ARDS推薦意見(jiàn)ALI/ARDS治療評(píng)價(jià)指標(biāo)推薦最高證據(jù)水平等級(jí)早期ARDS用大劑量甲基潑尼松龍降低病死率不ⅡC對(duì)膿毒癥、感染性休克或ARDS患者行小劑量糖皮質(zhì)激素治療降低病死率降低血管活性藥品應(yīng)用是是ⅠⅠBB由脂肪栓塞致ARDS危險(xiǎn)患者應(yīng)用大劑量甲基潑尼松龍降低ARDS發(fā)生率是ⅡC卡氏肺孢子蟲(chóng)肺炎患者應(yīng)用大劑量甲基潑尼松龍降低病死率降低肺損傷嚴(yán)重性是是ⅡⅡCCARDS亞急性期應(yīng)用大劑量甲基潑尼松龍降低病死率是ⅡC呼吸系統(tǒng)糖皮質(zhì)激素應(yīng)用專家講座第69頁(yè)最新一篇薈萃分析Useofcorticosteroidsinacutelunginjuryandacuterespiratorydistresssyndrome:Asystematicreviewandmeta-analysisBenjaminM.P.Tang;JonathanC.Craig;GuyD.Eslick;IanSeppelt;AnthonyS.McLeanCritCareMedVol.37,No.5薈萃1967-4個(gè)RCTS(N=341),5個(gè)隊(duì)列研究(N=307),研究長(zhǎng)療程（大于等于7天）低-中等劑量（相當(dāng)于0.5–2.5mg/kg/d甲基強(qiáng)松龍）糖皮質(zhì)激素治療及預(yù)防ALI/ARDS療效及安全性呼吸系統(tǒng)糖皮質(zhì)激素應(yīng)用專家講座第70頁(yè)死亡率

分別對(duì)4個(gè)RCTS及5個(gè)隊(duì)列研究進(jìn)行研究表明應(yīng)用長(zhǎng)療程低-中等劑量糖皮質(zhì)激素治療ALI/ARDS有降低死亡率趨勢(shì)，但