維持性血液透析患者心腦血管并發(fā)癥的防治專家講座

維持性血液透析患者

心腦血管并發(fā)癥防治浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院從屬第一醫(yī)院腎臟病中心李一文維持性血液透析患者心腦血管并發(fā)癥的防治第1頁內(nèi)容維持性血透患者心腦血管并發(fā)癥普通情況維持性血透患者高血壓防治維持性血透患者低血壓防治維持性血透患者腦血管意外防治維持性血液透析患者心腦血管并發(fā)癥的防治第2頁維持性血透患者心腦血管并發(fā)癥普通情況維持性血液透析患者心腦血管并發(fā)癥的防治第3頁中國血透患者主要死因ChineseDialysisandTransplantationRegistrationReportin流行病學(xué)維持性血液透析患者心腦血管并發(fā)癥的防治第4頁北京市血透患者病死率與死亡原因流行病學(xué)維持性血液透析患者心腦血管并發(fā)癥的防治第5頁心血管疾病是造成終末期腎衰患者主要死亡原因流行病學(xué)維持性血液透析患者心腦血管并發(fā)癥的防治第6頁CVD是CKD患者首要死亡原因

CVD死亡率占CKD患者總死亡率40-50%CKD1－4期：死于CVD百分比約為死于腎病3倍，很多病人在透析或腎移植前即因CVD死亡CKD

5期：年死亡率約為20-23%，其中心血管原因占到45％透析：CVD死亡率占病人總死亡率44.2％(上海地域)-51.0％（全國CulletonBF,etal.SeminarsinDialysis.;16(2):95-100.

KundhalK,etal.NephronClinPract;101:c47–c52上海市腎臟病心血管并發(fā)癥調(diào)查協(xié)作組.中華腎臟病雜志,;17(2):91–94流行病學(xué)維持性血液透析患者心腦血管并發(fā)癥的防治第7頁

腦血管病發(fā)病率·在發(fā)達國家，卒中是造成傷殘，調(diào)整壽命損失第二位原因，也是全世界造成死亡第二位原因，僅次于缺血性心臟病?！るS年紀(jì)增加，腦卒中發(fā)病率急速增加?！の鞣絿遥瑒用}栓塞造成局灶性大腦缺血約占卒中80％，其余20％偉出血所致?！ね肝龌颊吣X卒中發(fā)病率不清楚，在RRT患者中約20％死于腦卒中

流行病學(xué)維持性血液透析患者心腦血管并發(fā)癥的防治第8頁1064名維持性血液透析患者回顧性分析

腦出血: 8.7/1000人年

腦梗塞: 3.7/1000人年

蛛網(wǎng)膜下腔出血: 0.8/1000人年。

AmJKidneyDis1998,31:991-996流行病學(xué)維持性血液透析患者心腦血管并發(fā)癥的防治第9頁CKD發(fā)生腦卒中危險性取決于CKD連續(xù)時間和嚴(yán)重程度

以ESRD腦血管病最為常見

腦卒中住院率高于普通人群5-10倍

慢性透析患者腦卒中死亡率:

日本: 12.7％

美國: 4.8％

USRDS.AmJKidneyDis1994,24:88-95流行病學(xué)維持性血液透析患者心腦血管并發(fā)癥的防治第10頁HD與CAPD卒中比較:

HD 12/1000人年 62±11歲

CAPD 15.7/1000人年 52±12歲

CerebrovDis.,17(2-3):98-105流行病學(xué)維持性血液透析患者心腦血管并發(fā)癥的防治第11頁CKD并發(fā)心血管病特點

CKD并發(fā)CVD主要表現(xiàn)為兩類:動脈血管疾?。簞用}粥樣硬化和小動脈硬化心肌疾?。鹤笮氖曳屎?LVH)和左心室擴張CKD并發(fā)CVD以缺血性ST-T改變、心衰和心律失常最常見，心臟超聲檢測以左室功效異常為主(上海地域)CVD并發(fā)CVD死亡原因以心衰、腦血管意外和心律失常最多見(上海地域)

上海市腎臟病心血管并發(fā)癥調(diào)查協(xié)作組.中華腎臟病雜志,;17(2):91–94維持性血液透析患者心腦血管并發(fā)癥的防治第12頁CKD高發(fā)CVD傳統(tǒng)/非傳統(tǒng)危險原因傳統(tǒng)危險原因非傳統(tǒng)危險原因老年男性高血壓血管疾病左室肥厚(LVH)脂代謝紊亂糖尿病吸煙體力活動↓白蛋白尿貧血鈣/磷代謝異常氧化應(yīng)激炎癥營養(yǎng)不良同型半胱氨酸脂蛋白容量負(fù)荷過分高凝狀態(tài)內(nèi)皮功效障礙交感神經(jīng)活性胰島素抵抗/代謝綜合征GFR↓MenonV,etal.KidneyInternational.;68:1413–1418維持性血液透析患者心腦血管并發(fā)癥的防治第13頁維持性血透患者高血壓防治維持性血液透析患者心腦血管并發(fā)癥的防治第14頁一、對透析高血壓了解透析高血壓是指在透析充分狀態(tài)下，患者透析前平均動脈壓（meanaterialpressure，MAP）超出106mmHg，即收縮壓大于140mmHg，舒張壓大于90mmHg。透析高血壓可分為透析間期高血壓和透析中高血壓。維持性血液透析患者心腦血管并發(fā)癥的防治第15頁一、對透析高血壓了解透析中高血壓(intradialytichypertension)：是指一部分血液透析患者在透析過程中MAP較透析前非但不下降反而升高，且這一現(xiàn)象不能伴隨血液透析超濾增加而有效改進。當(dāng)前對于這一類型高血壓國際上尚無統(tǒng)一定義，最廣泛接收就是Amerling等提出概念，即透析開始或進程中MAP較透析前升高超出15mmHg。

AmerlingRCG,DubrowA,LevinN,etal.Complicationsduringhemodialysis.In:NissensonA,GentileD,eds.ClinicalDialysis[J].Stamford,CT:Appleton&Lange,1995:236-267.維持性血液透析患者心腦血管并發(fā)癥的防治第16頁二、透析高血壓流行病學(xué)國外報道在穩(wěn)定透析患者中發(fā)生率為8%，初始透析和大量應(yīng)用促紅細(xì)胞生成素患者中發(fā)生率到達20%～30%

ChenJ,GulA,SarnakMJ.Managementofintradialytichypertension:Theongoingchallenge[J].SeminDial,,19(2):141-145

維持性血液透析患者心腦血管并發(fā)癥的防治第17頁二、透析高血壓流行病學(xué)國內(nèi)有報道16%血液透析患者超濾后血壓較透析前升高，約15%～20%血液透析患者在到達“干體重”時血壓依然維持較高水平，其中相當(dāng)部分患者沒有得到良好控制。維持性血液透析患者心腦血管并發(fā)癥的防治第18頁三、透析高血壓發(fā)病機制容量負(fù)荷增加心博出量增加腎素-血管擔(dān)心素系統(tǒng)(RAS)活躍交感神經(jīng)活性亢進血管內(nèi)皮功效障礙透析液成份對血清電解質(zhì)影響促紅細(xì)胞生成素(EPO)作用透析對降壓藥品去除氧化旁路及氧化應(yīng)激甲狀旁腺激素(PTH)分泌過多維持性血液透析患者心腦血管并發(fā)癥的防治第19頁四、透析高血壓治療策略普通治療透析處方調(diào)整抗高血壓藥品治療重癥高血壓和高血壓急癥處理雙腎切除EPO用量調(diào)整維持性血液透析患者心腦血管并發(fā)癥的防治第20頁四、透析高血壓治療策略普通治療限鈉透析高血壓患者每日鹽攝入應(yīng)控制在在3-5g之間。限水對于少尿甚至無尿患者應(yīng)嚴(yán)格限制液體攝入量。生活方式改變包含戒煙，適當(dāng)運動，維持正常體重等。維持性血液透析患者心腦血管并發(fā)癥的防治第21頁四、透析高血壓治療策略透析處方調(diào)整改進心血管功效穩(wěn)定性逐步降低透析液中鈉離子濃度長時(8h)遲緩?fù)肝?、短時(2h)每日透析、夜間透析維持性血液透析患者心腦血管并發(fā)癥的防治第22頁四、透析高血壓治療策略抗高血壓藥品治療對于調(diào)整透析仍無法滿意控制高血壓，經(jīng)過藥品來阻斷異常激活RAS系統(tǒng)和交感神經(jīng)活性是必需。維持性血液透析患者心腦血管并發(fā)癥的防治第23頁四、透析高血壓治療策略抗高血壓藥品治療------使用標(biāo)準(zhǔn)①從低劑量開始以降低不良反應(yīng)②聯(lián)合應(yīng)用③更換藥品④選擇長期有效制劑⑤盡可能選擇不被透析去除藥品，選擇透析可去除藥品應(yīng)在透析過程中或透析后追加劑量。維持性血液透析患者心腦血管并發(fā)癥的防治第24頁四、透析高血壓治療策略抗高血壓藥品治療------血壓控制目標(biāo)

老年人:160/90mmHg年輕人:140/85mmHg維持性血液透析患者心腦血管并發(fā)癥的防治第25頁降血壓(尤其是腎素依賴型）心、腦靶器官保護控制微炎癥殘留腎功效保護?降蛋白尿(DN?)透析患者慣用抗高血壓藥品RAS阻斷劑維持性血液透析患者心腦血管并發(fā)癥的防治第26頁透析患者慣用抗高血壓藥品慣用藥品科素亞:100mg~200mg,Qd~Bid安博維:150mg~300mg,Qd~Bid代文:80mg~160mg,Qd~Bid洛丁新:10mg~20mg,Qd~Bid蒙諾:10mg~20mg,Qd~BidARB:ACEI:維持性血液透析患者心腦血管并發(fā)癥的防治第27頁透析患者慣用抗高血壓藥品鈣通道阻斷劑（CCB）?！鼋祲嚎焖?、有效■聯(lián)合降壓治療理想配伍用藥■耐受性好■不影響血鉀、尿酸、脂質(zhì)及糖代謝■長久作用降低血管Ca沉積■無心動過緩維持性血液透析患者心腦血管并發(fā)癥的防治第28頁慣用藥品透析患者慣用抗高血壓藥品波依定:5mg~10mg,Qd~Bid樂息平：Qd~Bid絡(luò)活喜:10mg,Qd~Bid拜新同:30mg,Qd~Bid維持性血液透析患者心腦血管并發(fā)癥的防治第29頁四、透析高血壓治療策略重癥高血壓和高血壓急癥處理重癥高血壓

選短效類降壓藥，并用長期有效藥品維持若血壓糾正，輔以β受體阻滯劑或AECI類聯(lián)合應(yīng)用口服無效者改靜脈短期應(yīng)用維持性血液透析患者心腦血管并發(fā)癥的防治第30頁四、透析高血壓治療策略雙腎切除對于藥品難以控制頑固性高血壓，雙腎切除能夠考慮。雙腎切除使機體1.25-(OH)2D3

產(chǎn)生喪失，鈣吸收降低、貧血加重，對體液容量改變極為敏感，透析超濾易引發(fā)低血壓，應(yīng)盡可能防止使用。維持性血液透析患者心腦血管并發(fā)癥的防治第31頁四、透析高血壓治療策略EPO用量調(diào)整對紅細(xì)胞壓積上升過快透析高血壓患者應(yīng)該降低EPO用量，防止血液粘稠度和外周血管阻力增加到達血紅蛋白靶目標(biāo)患者改為維持劑量皮下注射維持性血液透析患者心腦血管并發(fā)癥的防治第32頁透析高血壓治療策略臨床評定容量狀態(tài)限鹽飲食（3－5g/d)理想干體重評定血壓修改透析模式，選擇適當(dāng)降壓藥品維持性血液透析患者心腦血管并發(fā)癥的防治第33頁五、血液透析患者血壓不能有效控制原因

可能與以下原因相關(guān)：對降壓藥品不能耐受患者對醫(yī)囑依從性不佳內(nèi)科醫(yī)生用藥習(xí)慣維持性血液透析患者心腦血管并發(fā)癥的防治第34頁維持性血透患者低血壓防治維持性血液透析患者心腦血管并發(fā)癥的防治第35頁透析低血壓（intradialytichypotension,IDH）是血液透析過程中常見一個并發(fā)癥，其發(fā)生率約為20％－30％。IDH常造成患者難以到達干體重，并可引發(fā)透析充分性降低和眾多心血管事件，增加患者病死率維持性血液透析患者心腦血管并發(fā)癥的防治第36頁病因和發(fā)病機理維持性血液透析患者心腦血管并發(fā)癥的防治第37頁與有效血容量過分降低相關(guān)

?超慮速度過快?目標(biāo)干體重設(shè)置太低?透析液鈉濃度過低病因和發(fā)病機理維持性血液透析患者心腦血管并發(fā)癥的防治第38頁與血管收縮能力障礙相關(guān)

?醋酸透析液?透析液過熱?透析中進食

?組織缺血低血壓→缺血→腺苷釋放→去甲腎上腺素釋放受損→血管擴張→低血壓

?自主神經(jīng)病變

病因和發(fā)病機理維持性血液透析患者心腦血管并發(fā)癥的防治第39頁與心臟原因相關(guān)

?舒張功效障礙和左室流出道梗阻?心率和心臟收縮力?其它原因心輸出量降低年紀(jì)，高血壓，動脈粥樣硬化，心肌鈣化，瓣膜病變，淀粉樣變病因和發(fā)病機理維持性血液透析患者心腦血管并發(fā)癥的防治第40頁防治辦法維持性血液透析患者心腦血管并發(fā)癥的防治第41頁有效血容量不足處理

?使用超濾控制

?防止患者在透析間期體重增加過快或透析治療時間過短

?防止過分超濾，低于患者干體重

?防止透析液鈉濃度過低防治辦法維持性血液透析患者心腦血管并發(fā)癥的防治第42頁血管收縮障礙處理?低溫透析（34－36度）增強心肌收縮力，增加去甲腎上腺素含量，降低一氧化氮合成

?防止透析過程中進食?透析過程中應(yīng)降低組織缺血發(fā)生?腺苷受體拮抗劑?對難治性低血壓可用ａ受體拮抗劑甲氧胺福林（管通）?改低鈣透析液為高鈣透析液1.25mml/L→1.75mml/L防治辦法維持性血液透析患者心腦血管并發(fā)癥的防治第43頁其它還可考慮改為血液濾過，透析濾過及連續(xù)性血液凈化。透析前不用降血壓藥，使用碳酸氫鈉透析液，糾正貧血。

防治辦法維持性血液透析患者心腦血管并發(fā)癥的防治第44頁透析低血壓緊急處理?輸注生理鹽水?減慢超濾速度?仔細(xì)觀察患者高張氯化鈉液，葡萄糖，甘露醇，白蛋白。

防治辦法維持性血液透析患者心腦血管并發(fā)癥的防治第45頁維持性血透患者腦血管意外防治維持性血液透析患者心腦血管并發(fā)癥的防治第46頁CKD相關(guān)腦血管病

原發(fā)性CKD本身腦血管受累

CKD繼發(fā)腦血管損害

繼發(fā)性CKD原發(fā)病腦血管損害

尿毒癥及其并發(fā)癥引發(fā)腦血管維持性血液透析患者心腦血管并發(fā)癥的防治第47頁對于CKD患者，腎臟替換治療前病理和病理生理改變較尿毒癥本身而言，與腦卒中發(fā)作關(guān)系更為親密

AmJKidneyDis31:991-996,1998發(fā)病機制與危險原因維持性血液透析患者心腦血管并發(fā)癥的防治第48頁發(fā)病機制與危險原因·老年·透析齡長·DM·血壓控制不良·有動脈粥樣硬化史·高脂血癥·吸煙·應(yīng)用抗凝劑不妥·有房顫史·有心瓣膜病史·有缺血性心臟病史·有TIA史·有腦卒中家族史維持性血液透析患者心腦血管并發(fā)癥的防治第49頁1、高血壓

CKD高血壓特殊性：

（1）腦血流動力學(xué)及其調(diào)整異常

（2）腦血管結(jié)構(gòu)異常

（3）血壓控制不良

（4）對降壓藥品反應(yīng)差異

AmJKidneyDis31:991-996,1998發(fā)病機制與危險原因維持性血液透析患者心腦血管并發(fā)癥的防治第50頁2、動脈粥樣硬化

動脈粥樣硬化促使腦缺血發(fā)生，增加缺血性腦卒中發(fā)生危險性

ESRD動脈粥樣硬化患者頸動脈粥樣硬化愈加嚴(yán)重，與是否進行透析治療無關(guān)

CKD經(jīng)過誘導(dǎo)動脈粥樣硬化和左室肥厚，增加了卒中危險性

KidneyInt61:2187-2192,發(fā)病機制與危險原因維持性血液透析患者心腦血管并發(fā)癥的防治第51頁3、血液原因（1）貧血

CKD同時合并有貧血者發(fā)生中風(fēng)危險性增加

貧血是CKD促使卒中發(fā)作病理生理效應(yīng)一個標(biāo)志

CKD和貧血分別是卒中危險原因

這兩種原因共同存在時發(fā)生卒中危險性增高

KidneyInt.64(2):610-615,

機制：

腎臟生成促紅細(xì)胞生成素功效受損

降低促紅細(xì)胞生成素對神經(jīng)元保護作用

CRF伴貧血患者存在腦血管舒張能力下降

發(fā)病機制與危險原因維持性血液透析患者心腦血管并發(fā)癥的防治第52頁

4、代謝異常

（1）高脂血癥

（2）糖尿病

（3）胰島素抵抗

（4）高Hcy血癥

發(fā)病機制與危險原因維持性血液透析患者心腦血管并發(fā)癥的防治第53頁

5、感染與炎癥狀態(tài)

·感染是缺血性卒中主要危險原因

·CKD患者存在炎癥狀態(tài)時，腦卒中發(fā)生危險性增加

·慢性感染可能是腦梗死主要可干預(yù)危險原因

·肺炎衣原體