無創(chuàng)通氣專業(yè)知識講座

前言無創(chuàng)通氣與有創(chuàng)通氣最根本區(qū)分在于人—機連接方式，前者無需建立人工氣道，后者建立人工氣道。廣義無創(chuàng)通氣包含：無創(chuàng)正壓通氣、體外負(fù)壓通氣、高頻通氣、胸壁震蕩通氣、體外膈肌起搏等。而近十幾年所說無創(chuàng)通氣主要是指無創(chuàng)正壓通氣(NIPPV)，是以經(jīng)鼻或口鼻面罩實現(xiàn)人—機連接，從而到達(dá)機械通氣目標(biāo)，此技術(shù)被認(rèn)為是近十年來機械通氣領(lǐng)域主要進(jìn)展，是當(dāng)前治療急性呼吸衰竭首選方法。無創(chuàng)通氣專業(yè)知識講座第1頁無創(chuàng)通氣歷史

1、軀體負(fù)壓呼吸機時代最早無創(chuàng)通氣是1838年軀體負(fù)壓呼吸機，一個負(fù)壓箱式呼吸機。1928年，波士頓醫(yī)生PhilipDrinker創(chuàng)造了第一臺電動軀體負(fù)壓呼吸機，當(dāng)初被稱作為“鐵肺”。20世紀(jì)30--60年代軀體負(fù)壓呼吸機發(fā)揮了主要作用，但存在著很多難以克服弱點。（無法處理氣道護(hù)理，氣道分泌物多排除，氣管切開等）

無創(chuàng)通氣專業(yè)知識講座第2頁無創(chuàng)通氣歷史2、有創(chuàng)正壓通氣普及1960年以前，有創(chuàng)正壓通氣主要用于麻醉方面。1952年丹麥?zhǔn)锥几绫竟霈F(xiàn)脊韻灰質(zhì)炎大流行，用麻醉機代替軀體負(fù)壓呼吸機治療，顯著降低臨床死亡率。今后，有創(chuàng)機械通氣被廣泛應(yīng)用，成為重癥呼吸衰竭患者標(biāo)準(zhǔn)性治療伎倆。無創(chuàng)通氣專業(yè)知識講座第3頁無創(chuàng)通氣歷史3、無創(chuàng)正壓通氣出現(xiàn)，無創(chuàng)通氣得到復(fù)興有創(chuàng)機械通氣多限于病情危重急性呼吸衰竭或慢性呼吸衰竭急性加重者。部分患者存在需機械通氣但因有創(chuàng)機械通氣特有些人機連接方式得不到應(yīng)有治療。如：疾病早中期尚不能接收建立人工氣道時；神經(jīng)肌肉疾病、COPD等所致慢性呼吸衰竭。睡眠醫(yī)學(xué)發(fā)展，治療OSAS，有創(chuàng)機械通氣無法發(fā)揮其有效作用。無創(chuàng)通氣專業(yè)知識講座第4頁無創(chuàng)通氣歷史4、20世紀(jì)80年代早期，澳大利亞Sullivan教授首次報道了CPAP成功治療OSAS被認(rèn)為是無創(chuàng)通氣復(fù)興標(biāo)志。BiPAP呼吸機應(yīng)用日趨廣泛，適應(yīng)癥擴展到當(dāng)前各種原因所致早中期急慢性呼吸衰竭、神經(jīng)肌肉及營養(yǎng)不良所致呼吸肌無力等。至此，無創(chuàng)正壓通氣(NIPPV)成為近幾年呼吸內(nèi)科在臨床上最受關(guān)注治療方法之一。無創(chuàng)通氣專業(yè)知識講座第5頁無創(chuàng)通氣歷史回顧機械通氣歷史，其過程是從有創(chuàng)到無創(chuàng)(體外負(fù)壓箱式呼吸機)再回到有刨，最終進(jìn)入有創(chuàng)與無創(chuàng)(N1PPV)共存時代。有創(chuàng)與無創(chuàng)通氣各有其不一樣適應(yīng)證，二者關(guān)系是互補而不是對立，所以也不存在孰優(yōu)孰劣問題。無創(chuàng)通氣專業(yè)知識講座第6頁應(yīng)用指征

文件報道NIPPV應(yīng)用于各種疾病引發(fā)呼吸衰竭。主要應(yīng)用于較輕呼吸衰竭治療。慢性阻塞性肺疾病(COPD)急性發(fā)作?型呼吸衰竭(心源性肺水腫、急性肺損傷、急性呼吸窘迫綜合征)手術(shù)后呼吸衰竭神經(jīng)肌肉疾病無創(chuàng)通氣專業(yè)知識講座第7頁應(yīng)用指征輔助脫機(序貫撤機)或拔管后呼吸衰竭加重哮喘肥胖低通氣綜合征胸廓疾病引發(fā)限制性通氣功效障礙睡眠呼吸暫停綜合征呼吸康復(fù)治療（重癥COPD穩(wěn)定時）無創(chuàng)通氣專業(yè)知識講座第8頁絕對禁忌證(1)心跳呼吸停頓(2)自主呼吸微弱、昏迷(3)誤吸可能性高(4)合并其它器官功效衰竭(血流動力學(xué)不穩(wěn)定、消化道大出血／穿孔、嚴(yán)重腦部疾病等)(5)面部創(chuàng)傷／術(shù)后／畸形(6)不合作無創(chuàng)通氣專業(yè)知識講座第9頁相對禁忌證①氣道分泌物多≥痰障礙②嚴(yán)重感染③極度擔(dān)心④嚴(yán)重低氧血癥(PaO?<45mmHg／嚴(yán)重酸中毒(pH≤7．20)無創(chuàng)通氣專業(yè)知識講座第10頁相對禁忌證⑤近期上腹部手術(shù)后(尤其是需要嚴(yán)格胃腸減壓者)⑥嚴(yán)重肥胖⑦上氣道機械性阻塞。以上有待深入探討。在有比很好監(jiān)護(hù)條件和經(jīng)驗豐富單位，在嚴(yán)密觀察前提下，能夠作為探索性應(yīng)用于有相對禁忌證患者。無創(chuàng)通氣專業(yè)知識講座第11頁無創(chuàng)性正壓通氣（NIPPV）在COPD加重期選取標(biāo)準(zhǔn)

（最少符合其中2項）

1.中至重度呼吸困難，伴輔助呼吸肌參加呼吸并出現(xiàn)胸腹矛盾運動2.中至重度酸中毒（PH7.30~7.35)和高碳酸血癥(PaCO245~60mmHg)3.呼吸頻率>25次/min

無創(chuàng)通氣專業(yè)知識講座第12頁無創(chuàng)性正壓通氣在COPD加重期排除標(biāo)準(zhǔn)

(符合以下條件之一)

1．呼吸抑制或停頓

2．心血管系統(tǒng)功效不穩(wěn)定(低血壓.心律失常.心肌梗死)3．嗜睡，神志障礙及不合作者

４．易誤吸者（吞咽反射異常，嚴(yán)重上消化道出血）無創(chuàng)通氣專業(yè)知識講座第13頁無創(chuàng)性正壓通氣在COPD加重期排除標(biāo)準(zhǔn)

（符合以下條件之一）

５．痰液粘稠或有大量氣道分泌物

6.近期曾行面部或胃食道手術(shù)７．極度肥胖８．嚴(yán)重胃腸脹氣

無創(chuàng)通氣專業(yè)知識講座第14頁穩(wěn)定時COPD患者長久應(yīng)用指征1、有疲勞、嗜睡、呼吸困難等癥狀2、氣體交換障礙PaC02≥55mmHg或50mmHg<PaC02≤54mmHg伴Sa02<88％且連續(xù)時間>10％總監(jiān)測時間(不論吸氧是否)3、其它治療效果不佳最大量支氣管擴張劑和／或激素、氧療4、合并中重度OSA無創(chuàng)通氣專業(yè)知識講座第15頁OSAHS正壓通氣適應(yīng)證(1)OSAHS，尤其是AHI在20次幾以上者(2)嚴(yán)重打鼾(3)白天嗜睡而診療不明者可進(jìn)行試驗性治療(4)OSAHS合并慢性阻塞性肺病(COPD)者，即“重合綜合征”(5)OSAHS合并夜間哮喘。

無創(chuàng)通氣專業(yè)知識講座第16頁OSAHS慎用正壓通氣（1）胸部x線或CT檢驗發(fā)覺肺大皰（2）氣胸或縱隔氣腫（3）血壓顯著降低(血壓低于90／60mmHg)，或休克時（4）急性心肌梗死患者血流動力學(xué)指標(biāo)不穩(wěn)定者（5）腦脊液漏、顱腦外傷或顱內(nèi)積氣（6）急性中耳炎、鼻炎、鼻竇炎感染未控制時無創(chuàng)通氣專業(yè)知識講座第17頁開展NIPPV基礎(chǔ)條件1．人員培訓(xùn)：掌握使用適應(yīng)證、工作程序、監(jiān)測療效判斷以及不良反應(yīng)防治等。2．適當(dāng)工作地點：開始應(yīng)用需有專員負(fù)責(zé)治療和監(jiān)護(hù)。病情改進(jìn)后，能夠無人監(jiān)護(hù)。在昔通病房治療，必須對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行規(guī)范培訓(xùn)。3．改進(jìn)設(shè)備：采取連接方法對療效有一定影響，爭取逐步完善設(shè)備。4．認(rèn)識NIPPV與有創(chuàng)通氣區(qū)分，含有監(jiān)護(hù)和緊急插管條件，當(dāng)治療失敗后，改為插管人工通氣，以免延誤治療時機。無創(chuàng)通氣專業(yè)知識講座第18頁呼吸機選擇

理論上講，用于有創(chuàng)正壓通氣呼吸機均可用于NIPPV。常規(guī)呼吸機漏氣賠償能力差，甚至有可能在漏氣較大時造成呼吸機不正常工作。當(dāng)前有不少專用于NIPPV呼吸機。其設(shè)計特點是高流量低壓力系統(tǒng)，對漏氣賠償能力比很好，適合于NIPPV。其缺點是監(jiān)護(hù)和報警系統(tǒng)不夠完善，但在近年來這方面功效有所改進(jìn)。其價格較低廉，使用筒便和體積小，輕易搬動，逐步成為最慣用于NIPPV呼吸機。無創(chuàng)通氣專業(yè)知識講座第19頁NIPPV通氣模式可用于有創(chuàng)正壓通氣全部模式均可用于NIPPV，發(fā)揮自主呼吸功效是NIPPV—個發(fā)展方向。當(dāng)前尚沒有嚴(yán)格研究論證哪一個通氣模式尤其適合。因為NIPPV通常為輔助通氣，選取輔助通氣模式，以提升人機協(xié)調(diào)性和患者舒適性。當(dāng)前最慣用模式是PSV，并依據(jù)詳細(xì)情況加用適當(dāng)PEEP。無創(chuàng)通氣專業(yè)知識講座第20頁NIPPV通氣模式

近期亦有試用一些新通氣模式NIPPV模式治療。主要目標(biāo)是保留PSV良好同時性同時，增加通氣量確保。這些通氣模式包含有壓力調(diào)控容量轉(zhuǎn)換(PRVC)和壓力增強通氣(PAV)。另一個新輔助通氣模式：按百分比輔助通氣(ProportionalAssistedVentilation)，亦很受重視，不過當(dāng)前尚缺乏系統(tǒng)臨床研究資料。無創(chuàng)通氣專業(yè)知識講座第21頁NIPPV通氣模式

PSV除有定壓型模式優(yōu)點外，還有比較完善自主呼吸特點。①壓力為方波，不存在屏氣時間，壓力和氣流量在肺內(nèi)分布更均勻。②自主呼，段作用于整個呼吸周期．提升胸腔負(fù)壓，顯著降低平均氣道壓。③吸氣觸發(fā)、維持、吸呼氣轉(zhuǎn)換由自主呼吸決定，故有良好人機配合。無創(chuàng)通氣專業(yè)知識講座第22頁NIPPV通氣模式

(2)BiPAP有不一樣通氣模式，滿足從指令到間歇指令和自主呼吸不一樣需安；不但允許自主呼吸間斷出現(xiàn)，也允許在兩個壓力水平下連續(xù)存在，從而克服了傳統(tǒng)機械通氣時，自主呼吸和控制通氣不能并存特點，提升人機配合程度，防止人機反抗?？扇〈鷤鹘y(tǒng)定壓輔助／控制通氣和間歇指令通氣。無創(chuàng)通氣專業(yè)知識講座第23頁NIPPV慣用通氣參數(shù)

按照病人詳細(xì)情況來調(diào)整。輔助通氣壓力必須從低水平開始。通常吸氣相壓力從4--8cmH20、呼氣相壓力從2--3cmH20開始，經(jīng)過5～20分鐘逐步增加到適當(dāng)治療水平。無創(chuàng)通氣專業(yè)知識講座第24頁NIPPV慣用通氣參數(shù)潮氣量7--15ml／Kg呼吸頻率16--30次／分吸氣流量遞減型，足夠可變，峰值吸氣時間0．8～1．2秒吸氣壓力10—25cmH20呼氣壓力(PEEP)3—5cmH20無創(chuàng)通氣專業(yè)知識講座第25頁NIPPV治療COPD呼衰急性加重

COPD因為存在氣道阻力增加，通氣量不足，通氣—血流比異常，呼吸肌力量下降等情況，在選擇NIPPV方式時，應(yīng)以BiPAP模式為主。以使用S／T模式為最正確，部分重合綜合癥患者，經(jīng)濟條件不允許時，可考慮使用CPAP呼吸機，工作參數(shù)設(shè)定應(yīng)考慮以夜間治療OSAS為主。

無創(chuàng)通氣專業(yè)知識講座第26頁NIPPV治療COPD呼衰急性加重在壓力調(diào)整方面，使壓力既不過低，能到達(dá)治療作用，又不可過高，而使患者產(chǎn)生不適，影響帶機依從性。在患者處于病變急性發(fā)作期時，其病理生理不一樣于緩解期，穩(wěn)定通氣應(yīng)是主要處理問題，此時治療壓力應(yīng)高于緩解期水平，即初始吸氣壓選擇應(yīng)到達(dá)有效通氣，緩解呼吸肌疲勞或無力目標(biāo)，要到達(dá)此目標(biāo)初始吸氣壓應(yīng)在12—14cmH20，并在較短時間里升至16～25cmH20?；颊卟∏榉€(wěn)定好轉(zhuǎn)后，可逐步下調(diào)吸氣壓，將血氣維持在緩解期水平狀態(tài)，間斷脫機。無創(chuàng)通氣專業(yè)知識講座第27頁CPAP治療OSAHS壓力調(diào)定：設(shè)定適當(dāng)CPAP壓力水平是確保療效關(guān)鍵。理想壓力水平是指能夠預(yù)防在各睡眠期及各種體位睡眠時出現(xiàn)呼吸暫停所需最低壓力水平，同時這一壓力值還能消除打鼾，并保持整夜睡眠中血氧飽和度在正常水平(>90％)，并能為患者所接收。如用AutoCPAP壓力調(diào)定，選擇90％-95％可信限壓力水平。無創(chuàng)通氣專業(yè)知識講座第28頁

CPAP治療OSAHS①初始壓力設(shè)定：能夠從較低壓力開始，如4-6cmH20，多數(shù)患者能夠耐受。②CPAP壓力調(diào)定／臨床觀察有鼾聲或呼吸不規(guī)律，或血氧監(jiān)測有血氧飽和度下降、睡眠監(jiān)測中發(fā)覺呼吸暫停時，將CPAP壓力上調(diào)O．5-1．OcmH20；鼾聲或呼吸暫停消失，血氧飽和度平穩(wěn)后，保持CPAP壓力或下調(diào)O．5-1．OcmH20,觀察臨床情況及血氧監(jiān)測，重復(fù)此過程以取得最正確CPAP壓力。有條件單位可應(yīng)用自動調(diào)定壓力CPAP(AutoCPAP)進(jìn)行壓力調(diào)定。無創(chuàng)通氣專業(yè)知識講座第29頁人機界面連接

NIPPV與有創(chuàng)機械通氣最大不一樣點在于人—機連接方式不一樣，以鼻或口鼻面罩連接人—機，影響原因多，穩(wěn)定性相對較差，如面罩是否適當(dāng)，鼻腔是否通氣，是否有牙，口腔支撐力，頭帶固定松緊度等均影響療效。在老年或無牙患者口腔支撐能力較差，則主張用口鼻面罩。頭帶松緊度對療效及患者耐受性亦起到主要作用，應(yīng)盡可能調(diào)整其舒適性，提升耐受性，同時使面罩與患者面部連接緊密，而不出現(xiàn)漏氣。無創(chuàng)通氣專業(yè)知識講座第30頁注意方面1.病人教育：與插管通氣不一樣，需要病人合作和強調(diào)病人舒適感，所以要向病人講述治療目標(biāo)(緩解癥狀、幫助康復(fù))以及連接和拆除方法，指導(dǎo)病人有規(guī)律地放松呼吸，消除恐懼心理，使病人能夠配合和適應(yīng)；也有利于緊急情況下(如：咳嗽、吐痰或嘔吐時)患者能夠快速拆除連接，提升安全性依從性。

2.試用和適應(yīng)連接方法：通常輕癥患者可先試用鼻罩、鼻囊管或接口器，比較嚴(yán)重呼吸衰竭者多數(shù)需要面罩通氣。在吸氧狀態(tài)下將面罩或接口器連接穩(wěn)固舒適后，再連接呼吸機管道。千萬不能將呼吸機管道與接口器連接后再接到病人，使病人在連接過程中因為漏氣而感到顯著不適。無創(chuàng)通氣專業(yè)知識講座第31頁注意方面3．輔助通氣適應(yīng)和調(diào)整：輔助通氣必須從連續(xù)氣道內(nèi)正壓(CPAP)或低壓力水平開始。通常吸氣相壓力從4～8cmH20、呼氣相壓力從2—3cmH20開始，經(jīng)過5—20分鐘逐步增加到適當(dāng)治療水平。

4．親密監(jiān)測：經(jīng)過親密綜合臨床監(jiān)測，判斷療效，發(fā)覺治療過程中問題和可能出現(xiàn)不良反應(yīng)，及時處理和調(diào)整，是提升病人耐受性和療效主要原因。無創(chuàng)通氣專業(yè)知識講座第32頁NIPPV參考工作程序

1.適當(dāng)監(jiān)護(hù)條件2.病人取坐位或臥位(頭高30度以上)3.選擇適當(dāng)連接器(面罩或接口器等)4.選擇呼吸機5.配帶頭帶(勉勵病人扶持罩，防止固定帶張力過高)無創(chuàng)通氣專業(yè)知識講座第33頁NIPPV參考工作程序6．開動和連接呼吸機7．開始用低壓力(容量)，用自主觸發(fā)(有后備頻率)模式。8按照患者耐受性逐步增加吸氣壓(至10-20cmH20)或潮氣量(至到達(dá)緩解氣促，減慢呼吸頻率，增加潮氣量和理想人機同時為目標(biāo))9．注意監(jiān)測血氧飽和度，需要時給氧，使SaO?>90％。無創(chuàng)通氣專業(yè)知識講座第34頁NIPPV參考工作程序10.檢驗漏氣，必要時調(diào)整固定帶張力。11.有指征時加用濕化器。12.對燥動病人考慮使用淺鎮(zhèn)靜劑(比如：靜脈用氯羥甲基安定)13.需要時重復(fù)勉勵和植查病人。14.間歇監(jiān)測血氣(開始1--2小時后，以后按需而定)無創(chuàng)通氣專業(yè)知識講座第35頁NIPPV使用中監(jiān)測

目標(biāo)是觀察治療目標(biāo)是否到達(dá)。監(jiān)測指標(biāo)主要包含生命體征、血氣、氧飽和度等，有條件時可選擇含有監(jiān)測呼氣末潮氣量功效NIPPV呼吸機，調(diào)整呼吸機治療參數(shù)。在上機前普通應(yīng)先了解未帶機狀態(tài)下血氣，在上機后1-2小時復(fù)查血氣，了解通氣效果，同時指導(dǎo)調(diào)整呼吸機參數(shù)。在治療中應(yīng)親密注意觀察生命體征及血氧飽和度改變，依據(jù)氧飽和度調(diào)整吸氧流量，NIPPV治療中尤其應(yīng)注意按需給氧。在伴有高碳酸血癥患昔，氧流量控制應(yīng)使血氧飽和度保持在90-93％之間較為適宜。無創(chuàng)通氣專業(yè)知識講座第36頁治療失敗原因除治療方法本身不足外，需注意以下原因‘

(1)適應(yīng)癥掌握不適當(dāng)：因為基礎(chǔ)疾病嚴(yán)重或者一些特殊墓礎(chǔ)疾病(如：大氣道阻塞等)，無創(chuàng)通氣成功率比較低。

(2)通氣模式和參數(shù)設(shè)定