肝臟疾病影像診斷專(zhuān)家講座

肝臟惡性腫瘤肝臟疾病影像診斷第1頁(yè)一、原發(fā)性肝癌肝臟疾病影像診斷第2頁(yè)(一)臨床與病理肝臟疾病影像診斷第3頁(yè)1、原發(fā)性肝癌，在我國(guó)極為常見(jiàn)，其發(fā)病率在男性中占第三位，女性中占第四位，較歐美高5-10倍，發(fā)病年紀(jì)以40-50歲最多。2、全國(guó)肝癌病理協(xié)作組1979年標(biāo)準(zhǔn)，病理分為三型：（1）巨塊型：癌塊直徑大于5cm者，其中直徑大于10cm者為巨塊型。這一型最多見(jiàn)，占肝癌總數(shù)31-78%；（2）結(jié)節(jié)型：癌結(jié)節(jié)直徑小于5cm者，特點(diǎn)是癌灶小而呈結(jié)節(jié)狀，此型占肝癌總數(shù)19-49%；（3）彌漫型：癌結(jié)節(jié)直徑小而分布廣泛者(可遍布整個(gè)肝臟)，與肝硬化不易區(qū)分，此型最少見(jiàn)，占肝癌總數(shù)1.5-10%。肝臟疾病影像診斷第4頁(yè)3、早期肝癌診療標(biāo)準(zhǔn)：(1)單個(gè)癌結(jié)節(jié)直徑≤3cm，(2)兩個(gè)小癌灶最大值徑總和≤3cm。4、肝癌血供：90%～95%起源于肝動(dòng)脈，其它還可有門(mén)靜脈、側(cè)支循環(huán)和變異性血管三種供血路徑。肝臟疾病影像診斷第5頁(yè)5、在我國(guó)絕大多數(shù)肝癌是肝硬化再生結(jié)節(jié)經(jīng)多個(gè)階段發(fā)展而形成，伴隨再生結(jié)節(jié)惡性程度增加，結(jié)節(jié)病變肝動(dòng)脈血流也增加，門(mén)靜脈血流降低。6、肝癌分化程度當(dāng)前慣用是Ⅳ級(jí)分法：Ⅰ級(jí)為高分化，Ⅱ、Ⅲ級(jí)為中分化，Ⅳ級(jí)為低度分化，Ⅱ和Ⅲ級(jí)多見(jiàn)，AFP多呈陽(yáng)性，Ⅰ級(jí)與Ⅳ級(jí)分化者AFP陰性居多。巨塊型以分化差為多，結(jié)節(jié)型則以高分化為多。肝臟疾病影像診斷第6頁(yè)7、肝癌轉(zhuǎn)移浸犯周?chē)Y(jié)構(gòu)情況：（1）侵犯門(mén)靜脈或肝靜脈：形成肝轉(zhuǎn)移灶，癌栓，門(mén)靜脈干或肝靜脈主干阻塞；（2）侵犯膽管（肝門(mén)區(qū)周?chē)伟阂龑?dǎo)阻塞性黃疸；（3）淋巴轉(zhuǎn)移：肝門(mén)區(qū)淋巴結(jié)、胰周腹腔動(dòng)脈旁、腹膜后（大血管旁）及胸骨后淋巴結(jié)、鎖骨上淋巴結(jié)腫大；（4）侵犯肝包膜：轉(zhuǎn)移到腹腔引發(fā)血行腹水；（5）血行轉(zhuǎn)移：肺多見(jiàn)。肝臟疾病影像診斷第7頁(yè)8、因?yàn)榘┎课?、大小、生長(zhǎng)速度、病程長(zhǎng)短和有沒(méi)有并發(fā)癥等各種原因不一樣，致其臨床表現(xiàn)各種多樣。早期多無(wú)顯著癥狀。最常見(jiàn)癥狀：肝區(qū)疼痛，腹部腫塊及消瘦。9、并發(fā)癥：（1）肝癌結(jié)節(jié)破裂出血，（2）消化道出血，（3）肝昏迷。肝臟疾病影像診斷第8頁(yè)10、試驗(yàn)室檢驗(yàn)：70%-80%肝癌AFP升高，但有10%-30%肝癌為陰性。Ⅰ級(jí)和Ⅳ級(jí)AFP陽(yáng)性率均低。肝硬化和活動(dòng)性肝炎也可使甲胎蛋白升高。故可出現(xiàn)假陰性和假陽(yáng)性。AFP診療標(biāo)準(zhǔn)：（1）AFP定量（放免法）測(cè)定>500ng/ml，連續(xù)1個(gè)月；（2）AFP200～500ng/ml連續(xù)2個(gè)月，排除其它AFP升高原因，如活動(dòng)性肝病、妊娠和胚胎性腫瘤。（3）小肝癌AFP輕至中度升高，如連續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，應(yīng)引發(fā)警覺(jué)。肝臟疾病影像診斷第9頁(yè)(二)影像學(xué)表現(xiàn)肝臟疾病影像診斷第10頁(yè)肝臟疾病影像診斷第11頁(yè)X線表線肝臟疾病影像診斷第12頁(yè)肝動(dòng)脈造影：（1）腫瘤供血肝動(dòng)脈擴(kuò)張；（2）異常腫瘤血管；（3）腫瘤染色（4）腫瘤血管受壓拉直、移位，被腫瘤包繞；（5）動(dòng)靜脈瘺；肝臟疾病影像診斷第13頁(yè)肝臟疾病影像診斷第14頁(yè)腫瘤血管肝臟疾病影像診斷第15頁(yè)血管浸潤(rùn)肝臟疾病影像診斷第16頁(yè)腫瘤染色肝臟疾病影像診斷第17頁(yè)肝癌，肝動(dòng)脈造影顯示肝動(dòng)脈期肝靜脈顯影肝臟疾病影像診斷第18頁(yè)

CT診療肝臟疾病影像診斷第19頁(yè)肝臟疾病影像診斷第20頁(yè)1、直接征象

（1）巨塊型肝癌：①肝實(shí)質(zhì)內(nèi)密度減低區(qū)，少數(shù)可為等密度,密度減低區(qū)內(nèi)見(jiàn)密度更低區(qū)且呈多而小特點(diǎn)，密度更低區(qū)可為斑點(diǎn)狀、條片。少數(shù)外生性，可至盆腔。②邊界可清，或不清，有包膜時(shí)，表現(xiàn)為在上述巨塊型低密度區(qū)外緣見(jiàn)一低密度帶“暈圈征”。③腫瘤可見(jiàn)鈣化。④出血：少數(shù)病灶內(nèi)可見(jiàn)高密度出血影。肝臟疾病影像診斷第21頁(yè)（2）結(jié)節(jié)型：①單結(jié)節(jié)：癌灶直徑小于5cm密度減低區(qū)；可有或無(wú)密度更低區(qū)、有則數(shù)量少，1～2個(gè)，為條狀或斑點(diǎn)狀，無(wú)塊狀更低密度區(qū)；邊界可清或不清，普通較清；腫瘤可見(jiàn)斑點(diǎn)狀，斑片狀或無(wú)定形鈣化；少許病灶出血（1.3%)，病灶內(nèi)見(jiàn)不規(guī)則密度增高影，肝包膜下積血。②多結(jié)節(jié)：多個(gè)直徑小于5cm密度結(jié)節(jié)，散在分布于肝臟；結(jié)節(jié)中心多無(wú)密度更低區(qū)（因多結(jié)節(jié)型肝癌極少發(fā)生壞死）。肝臟疾病影像診斷第22頁(yè)2、間接征象

（1）肝外形異常：表現(xiàn)為局部向外隆突。

（2）肝門(mén)移位及鄰近器官移位：肝門(mén)位于肝左葉、右葉、方葉及尾葉之間，任何一葉有占位性病變時(shí)，都會(huì)使肝門(mén)變形移位。如右葉有占位性病變時(shí)，將肝門(mén)推向左側(cè)。(3)鄰近器官移位：巨塊型肝癌常使膽囊、胃及胰腺移位。肝臟疾病影像診斷第23頁(yè)（4）門(mén)靜脈癌栓：彌漫性、巨塊型為主，結(jié)節(jié)型較少；CT表現(xiàn)為門(mén)靜脈增粗，擴(kuò)大，分支直徑大于主干或主干和分支門(mén)靜脈不成百分比，門(mén)靜脈內(nèi)見(jiàn)低密度缺損區(qū)。（5）肝靜脈和下腔靜脈及右心房受侵犯：肝靜脈或下腔靜脈不規(guī)則狹窄,或局部壓跡,或被腫瘤完全包繞。

（6）肝硬化征象：脾大、腹水等。（7）肝門(mén)及肝內(nèi)膽管擴(kuò)張

（8）肝門(mén)區(qū)、腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移腫大。肝臟疾病影像診斷第24頁(yè)3、強(qiáng)化表現(xiàn)：（1）多數(shù)肝癌在強(qiáng)化后病灶縮小，邊緣變得更清楚，中心壞死區(qū)無(wú)強(qiáng)化；（2）有些小肝癌強(qiáng)化后可變?yōu)榈让芏?；?）肝癌在兩快一長(zhǎng)掃描時(shí)，可在注射造影劑后1分鐘內(nèi)變?yōu)榈让芏龋?分鐘后變?yōu)榈兔芏龋省翱爝M(jìn)快出”特點(diǎn)。肝臟疾病影像診斷第25頁(yè)（4）肝癌在肝臟螺旋CT雙期掃描中，經(jīng)典CT表現(xiàn)為肝動(dòng)脈期強(qiáng)化呈高密度，其強(qiáng)化方式可呈均勻一致性強(qiáng)化或不均勻強(qiáng)化；門(mén)靜脈期呈低密度。少數(shù)直徑≤3cm小肝癌肝動(dòng)脈期呈低密度或等密度，門(mén)靜脈期為等密度或高密度。門(mén)靜脈、肝靜脈、下腔靜脈及右心房?jī)?nèi)癌栓強(qiáng)化后其內(nèi)見(jiàn)低密度充盈缺損區(qū)。肝動(dòng)脈期血管三維成像可很好顯示肝癌供血血管。肝臟疾病影像診斷第26頁(yè)肝臟疾病影像診斷第27頁(yè)肝臟疾病影像診斷第28頁(yè)肝臟疾病影像診斷第29頁(yè)肝臟疾病影像診斷第30頁(yè)肝臟疾病影像診斷第31頁(yè)肝臟疾病影像診斷第32頁(yè)肝臟疾病影像診斷第33頁(yè)肝臟疾病影像診斷第34頁(yè)肝臟疾病影像診斷第35頁(yè)肝臟疾病影像診斷第36頁(yè)肝臟疾病影像診斷第37頁(yè)肝臟疾病影像診斷第38頁(yè)肝臟疾病影像診斷第39頁(yè)肝臟疾病影像診斷第40頁(yè)肝臟疾病影像診斷第41頁(yè)肝臟疾病影像診斷第42頁(yè)肝臟疾病影像診斷第43頁(yè)肝臟疾病影像診斷第44頁(yè)MRI診療肝臟疾病影像診斷第45頁(yè)（1）與CT相同（2）T1WI多為稍低或等信號(hào)，腫瘤出血或脂肪變性高信號(hào)，壞死囊變?yōu)榈托盘?hào)；40%腫瘤包膜為圍繞腫瘤周?chē)窦s低信號(hào)環(huán)；增強(qiáng)呈均勻或不均勻強(qiáng)化。（3）T2WI多為稍高信號(hào)，T2WI脂肪抑制序列呈清楚稍高信號(hào)。SPIO增強(qiáng)也呈高信號(hào)。（4）門(mén)肝靜脈癌栓：增寬，內(nèi)見(jiàn)軟組織樣影。（5）轉(zhuǎn)移：腹部淋巴結(jié)腫大等。肝臟疾病影像診斷第46頁(yè)T1加權(quán)相—

低信號(hào)病灶T2加權(quán)相—高信號(hào)，內(nèi)部信號(hào)不均勻肝臟疾病影像診斷第47頁(yè)肝臟疾病影像診斷第48頁(yè)肝右葉

巨塊型肝癌肝臟疾病影像診斷第49頁(yè)肝臟疾病影像診斷第50頁(yè)肝右葉

巨塊型肝癌(同上例)肝臟疾病影像診斷第51頁(yè)多發(fā)

結(jié)節(jié)型肝癌肝臟疾病影像診斷第52頁(yè)肝臟疾病影像診斷第53頁(yè)肝臟疾病影像診斷第54頁(yè)二、膽管細(xì)胞癌肝臟疾病影像診斷第55頁(yè)(一)臨床與病理肝臟疾病影像診斷第56頁(yè)1、起源于肝內(nèi)膽管上皮細(xì)胞，發(fā)生在未梢膽管；常發(fā)生于無(wú)肝硬化肝臟。占肝臟原發(fā)惡性腫瘤第二位，男女發(fā)病率相近。2、多數(shù)為少血供腫瘤。多以腹部疼痛、黃疸和包塊就診。無(wú)乙型肝炎及肝硬化，血液AFP檢驗(yàn)為陰性。肝臟疾病影像診斷第57頁(yè)(二)影像學(xué)表現(xiàn)肝臟疾病影像診斷第58頁(yè)X線表線肝動(dòng)脈造影：（1）腫瘤血管和腫瘤染色不顯著；（2）肝內(nèi)血管不規(guī)則或狹窄等；肝臟疾病影像診斷第59頁(yè)肝臟疾病影像診斷第60頁(yè)肝臟疾病影像診斷第61頁(yè)CT診療肝臟疾病影像診斷第62頁(yè)1、CT平掃：邊緣不清低密度病灶影，其內(nèi)可有不規(guī)則鈣化，鄰近肝內(nèi)膽管擴(kuò)張。部分可呈囊性低密度影。病灶較小時(shí)，主要表現(xiàn)為肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，肝內(nèi)腫瘤占位不顯著。2、增強(qiáng)掃描：病灶邊緣變清，病灶可呈不均勻輕到中度強(qiáng)化強(qiáng)化或環(huán)形強(qiáng)化，部分延遲后強(qiáng)化較明顯，可見(jiàn)多個(gè)結(jié)節(jié)樣影（圖5-24）。3、螺旋CT肝雙期掃描：肝動(dòng)脈期腫瘤強(qiáng)化不顯著，延遲掃描腫瘤強(qiáng)化顯著。肝臟疾病影像診斷第63頁(yè)肝臟疾病影像診斷第64頁(yè)肝臟疾病影像診斷第65頁(yè)肝臟疾病影像診斷第66頁(yè)

MRI診療與肝癌相同，但腫瘤周?chē)艹Ｒ?jiàn)侵犯及膽管擴(kuò)張。肝臟疾病影像診斷第67頁(yè)肝臟疾病影像診斷第68頁(yè)肝臟疾病影像診斷第69頁(yè)肝臟疾病影像診斷第70頁(yè)三、肝轉(zhuǎn)移瘤肝臟疾病影像診斷第71頁(yè)(一)臨床與病理肝臟疾病影像診斷第72頁(yè)1、肝轉(zhuǎn)移瘤可廣泛來(lái)自于全身多個(gè)器官系統(tǒng)原發(fā)癌，尤以胃腸道多見(jiàn)。路徑有：（1）直接侵犯；（2）肝門(mén)淋巴結(jié)；（3）門(mén)靜脈；（4）肝動(dòng)脈（肺癌）。2、臨床表現(xiàn)：肝大、肝區(qū)疼痛、消瘦、黃疸、腹水等。AFP檢驗(yàn)為陰性。肝臟疾病影像診斷第73頁(yè)3、病理：易壞死、囊變、出血和鈣化。（1）血供豐富（腎癌、平滑肌肉瘤、胰島細(xì)胞癌、甲狀腺癌、絨毛膜上皮癌）；（2）少血供（胃癌、胰腺癌、食管癌及肺癌）；（3）可有鈣化（結(jié)腸粘液癌、胃癌、腎癌、乳腺癌、黑色素瘤等）；（4）易囊變（平滑肌肉瘤、結(jié)腸癌、黑色素瘤及類(lèi)癌。肝臟疾病影像診斷第74頁(yè)(二)影像學(xué)表現(xiàn)肝臟疾病影像診斷第75頁(yè)X線表線（1）血供豐富：類(lèi)似肝癌；（2）少血供：血管受亞彎曲，手握球征、腫瘤血管不顯著；門(mén)靜脈期大小不等充盈缺損區(qū)。肝臟疾病影像診斷第76頁(yè)肝臟疾病影像診斷第77頁(yè)CT診療肝臟疾病影像診斷第78頁(yè)1、肝轉(zhuǎn)移瘤CT發(fā)覺(jué)率為77-96%。因?yàn)檗D(zhuǎn)移瘤病變較小，以及增強(qiáng)后病變變?yōu)榈让芏鹊仍颍斐蒀T假陰性達(dá)2-12%。另一方面，因?yàn)椴荒芎透文撃[、肝硬化再生結(jié)節(jié)及灶性脂肪浸潤(rùn)等相判別，而造成假陽(yáng)性達(dá)4-12%。總之，肝轉(zhuǎn)移瘤CT表現(xiàn)各種多樣，可類(lèi)似各種良性、惡性病變，但當(dāng)其CT表現(xiàn)經(jīng)典時(shí)則診療不難。肝臟疾病影像診斷第79頁(yè)2、平掃：(1)肝內(nèi)有大小不一致多發(fā)性低密度灶(亦可單發(fā))，邊緣清楚。(2)病灶密度均勻，或中心為低密度，CT值在15-45H之間，表現(xiàn)為瞳孔癥、圓環(huán)征、牛眼征、液—液平面（壞死區(qū)下方為一小液平面，上方密度低，下方為壞死出血密度較高）。(3)病灶內(nèi)可有鈣化灶(鈣化灶不定型，呈彌漫性密度增高)，約占10%有之。肝臟疾病影像診斷第80頁(yè)(4)轉(zhuǎn)移瘤可為囊性腫塊，形似肝囊腫，約占10%，表現(xiàn)為單個(gè)或多個(gè)囊性腫塊，CT值近于零，囊壁可厚薄不一，不規(guī)整(亦可光滑)，可有瘤結(jié)節(jié)，增強(qiáng)后可有環(huán)形強(qiáng)化。平滑肌瘤、結(jié)腸癌、黑色素主類(lèi)瘤等肝轉(zhuǎn)移可能為囊性。肝臟疾病影像診斷第81頁(yè)肝臟疾病影像診斷第82頁(yè)3、增強(qiáng)：(1)正常肝實(shí)質(zhì)密度顯著增高，而轉(zhuǎn)移灶無(wú)明顯改變，因而轉(zhuǎn)移灶顯示更清楚。（2）13%增強(qiáng)后變?yōu)榈让芏?。平掃等密度?%增強(qiáng)后顯影。還有一部分，增強(qiáng)前后無(wú)顯著改變。肝臟疾病影像診斷第83頁(yè)（3）螺旋CT肝雙期掃描部分高血供轉(zhuǎn)移病灶（乳腺癌、甲狀腺癌、類(lèi)癌、肉瘤、黑色素瘤等）動(dòng)脈期整個(gè)病灶強(qiáng)化，與原發(fā)性肝癌相同。少血供型與常規(guī)CT相同，肝動(dòng)脈期無(wú)強(qiáng)化，邊界不清或難以發(fā)覺(jué)，門(mén)靜脈期均可見(jiàn)病灶邊緣環(huán)狀強(qiáng)化，高于肝組織，呈花邊征。而肝細(xì)胞癌