老年高血壓的診斷和治療

老年高血壓的診斷和治療第1頁(yè)/共28頁(yè)老年高血壓的診斷和治療第2頁(yè)/共28頁(yè)一

引言我國(guó)已步入老齡社會(huì)，≥60歲人口占13.26%，≥65歲人口占8.87%。隨著人口老齡化的進(jìn)展，我國(guó)老年人群高血壓的患病率將增加。高血壓是導(dǎo)致心腦血管疾病的主要危險(xiǎn)因素，是全球范圍內(nèi)的重大公共衛(wèi)生問(wèn)題。高血壓顯著增加老年人發(fā)生缺血性心臟病、腦卒中、腎功能衰竭、主動(dòng)脈與外周動(dòng)脈疾病等靶器官損害的危險(xiǎn)，是老年人群致死和致殘的主要原因之一。第3頁(yè)/共28頁(yè)二

老年高血壓的定義年齡≥60歲連續(xù)三次非同日坐位血壓測(cè)定，SBP≥140mmHg和/或

DBP≥90mmHg排除假性和繼發(fā)性高血壓若收縮壓≥140mmHg，舒張壓＜90mmHg，則定義為老年單純收縮期高血壓（ISH）第4頁(yè)/共28頁(yè)三

老年高血壓的流行病學(xué)與防治現(xiàn)狀Framingham心臟研究顯示，隨著年齡增長(zhǎng)，高血壓（特別是ISH）的患病率增加。在年齡＜60歲的人群中，27%的人患有高血壓，其中20%為2級(jí)高血壓。在80歲左右的人群中，75%患有高血壓，其中60%為2級(jí)高血壓。在年齡≥80歲的人群中，高血壓的患病率＞90%2002年衛(wèi)生部組織的全國(guó)居民27萬(wàn)人營(yíng)養(yǎng)與健康狀況調(diào)查資料顯示，我國(guó)≥60歲人群高血壓的患病率為49%，顯著高于中青年人群的患病率第5頁(yè)/共28頁(yè)三老年高血壓的流行病學(xué)與防治現(xiàn)狀全球范圍內(nèi)老年高血壓治療率及控制率均較低。Framingham心臟研究顯示，隨著年齡增長(zhǎng)，接受降壓治療的高血壓患者血壓控制率逐漸下降。在年齡＜60歲、60～79歲和≥80歲的人群中，血壓控制達(dá)標(biāo)率分別為男性：38%、36%和38%，女性：38%、28%和23%在我國(guó)，僅32.2%的老年高血壓患者接受治療，控制率僅為7.6%。第6頁(yè)/共28頁(yè)四發(fā)病學(xué)特點(diǎn)大動(dòng)脈的粥樣硬化當(dāng)左心室收縮射血時(shí)主動(dòng)脈不能有效地?cái)U(kuò)張，心臟泵出的血液只能通過(guò)比正常狹小的管腔，導(dǎo)致收縮壓升高，心室舒張時(shí)又無(wú)足夠的彈性回縮，舒張壓正常或降低。第7頁(yè)/共28頁(yè)四發(fā)病學(xué)特點(diǎn)外周血管阻力顯著增高器質(zhì)性原因：增齡性改變-小動(dòng)脈粥樣硬化程度加重，管腔縮小甚至閉塞，血管阻力升高。功能性原因：衰老過(guò)程中，血管平滑肌對(duì)β受體的反應(yīng)性下降，而對(duì)α受體的反應(yīng)性卻無(wú)明顯變化，導(dǎo)致血管收縮占優(yōu)勢(shì)。第8頁(yè)/共28頁(yè)四發(fā)病學(xué)特點(diǎn)血壓調(diào)節(jié)機(jī)制障礙老年人動(dòng)脈粥樣硬化使主動(dòng)脈弓和頸動(dòng)脈竇壓力感受器的敏感性降低和竇房結(jié)功能減退，對(duì)體內(nèi)血壓突然升降不能迅速作出反應(yīng)。第9頁(yè)/共28頁(yè)四發(fā)病學(xué)特點(diǎn)細(xì)胞外容量增加多數(shù)老年人高血壓為低腎素型，由于味覺(jué)問(wèn)題，常進(jìn)高鈉鹽飲食，導(dǎo)致容量負(fù)荷增加。第10頁(yè)/共28頁(yè)五分型特點(diǎn)1.SBP升高型（高血管阻力型）：脈壓大，達(dá)80mmHg，SBP≥160mmHg，DBP＜90mmHg，此型約占65%以上；治療上以血管擴(kuò)張劑為主，一般不用利尿劑。2.DBP升高型（高血容量型）：DBP≥90mmHg，SBP升高不明顯，脈壓較小，多見(jiàn)于肥胖體型者，此型較少見(jiàn)；治療上以鈣拮抗劑和利尿劑為主。3.混合型（SBP和DBP均升高）：占1/4，治療上宜聯(lián)合用藥。第11頁(yè)/共28頁(yè)六臨床特點(diǎn)單純收縮期高血壓多見(jiàn)脈壓增大，DBP越低，危險(xiǎn)性越大；與老年人大動(dòng)脈彈性減退、順應(yīng)性下降有關(guān)，單純收縮壓升高也是心血管病致死的重要危險(xiǎn)因素。血壓波動(dòng)大易產(chǎn)生體位性低血壓；晝夜節(jié)律異常；可隨季節(jié)變化，冬季高，夏季低。第12頁(yè)/共28頁(yè)六臨床特點(diǎn)靶器官并發(fā)癥多與高血壓本身有關(guān)的并發(fā)癥：心衰、腦出血、高血壓腦病、腎小動(dòng)脈硬化、腎衰、主動(dòng)脈夾層與加速動(dòng)脈粥樣硬化有關(guān)的并發(fā)癥：冠心病、TIA、腦梗死、腎動(dòng)脈狹窄、周圍血管病第13頁(yè)/共28頁(yè)六臨床特點(diǎn)

4.診室高血壓多見(jiàn)

又稱為白大衣高血壓。與中青年患者相比，老年人診室高血壓更為多見(jiàn)，易導(dǎo)致過(guò)度降壓治療。因此，對(duì)于診室血壓增高者應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)血壓，鼓勵(lì)患者家庭自測(cè)血壓，必要時(shí)行動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)評(píng)估是否存在診室高血壓。第14頁(yè)/共28頁(yè)六臨床特點(diǎn)5.隱匿性高血壓不容忽視

是指患者在診室內(nèi)血壓正常，動(dòng)態(tài)血壓或家中自測(cè)血壓升高，其心血管疾病和卒中的發(fā)病率和病死率與持續(xù)性高血壓患者相近。其中，夜間高血壓容易被漏診并導(dǎo)致靶器官損害。第15頁(yè)/共28頁(yè)六臨床特點(diǎn)6.警惕假性高血壓

是指老年人動(dòng)脈粥樣硬化明顯，變硬的肱動(dòng)脈難以被袖帶氣囊完全阻斷血流，用間接測(cè)壓法所獲得的血壓明顯高于動(dòng)脈內(nèi)實(shí)際壓力，一般可高于30~80mmHg。

Osler試驗(yàn)：將袖帶充氣超過(guò)收縮壓20mmHg以上，此時(shí)能摸及橈動(dòng)脈的搏動(dòng)，即為Osler試驗(yàn)陽(yáng)性，提示假性高血壓。確診需動(dòng)脈內(nèi)直接測(cè)壓。第16頁(yè)/共28頁(yè)六臨床特點(diǎn)7.需要排除繼發(fā)性高血壓如腎血管性高血壓、腎性高血壓、嗜鉻細(xì)胞瘤以及原發(fā)性醛固酮增多癥。如果老年人血壓在短時(shí)內(nèi)突然升高、原有高血壓突然加重或應(yīng)用多種降壓藥物治療后血壓仍難以控制，應(yīng)注意除外繼發(fā)性高血壓。呼吸睡眠暫停綜合征可導(dǎo)致或加重老年人的高血壓，表現(xiàn)為夜間睡眠及晨起血壓升高，血壓晝夜節(jié)律改變。非甾體類抗炎藥、糖皮質(zhì)激素等藥物因素也可導(dǎo)致繼發(fā)性高血壓第17頁(yè)/共28頁(yè)七治療要點(diǎn)需要積極治療針對(duì)80歲以下的幾組高血壓大型臨床試驗(yàn)均表明，降壓藥物對(duì)單純收縮期高血壓和混合型高血壓都有益。針對(duì)80歲以上的高血壓采用降壓藥物治療后，腦卒中、心肌梗死、心衰的發(fā)生率明顯下降，但心血管總死亡率未能降低。第18頁(yè)/共28頁(yè)七治療要點(diǎn)降壓目標(biāo)老年患者降壓治療應(yīng)強(qiáng)調(diào)收縮壓達(dá)標(biāo)，不應(yīng)過(guò)分關(guān)注或強(qiáng)調(diào)舒張壓變化的意義.收縮壓＜150/90mmHg作為老年高血壓患者的目標(biāo)值，若能耐受可將血壓進(jìn)一步降低至140/90mmHg以下。應(yīng)用降壓藥物后收縮壓下降幅度往往較大，而舒張壓降低較少。因此，不應(yīng)因?yàn)閾?dān)心舒張壓過(guò)低而放棄對(duì)老年人ISH的治療。第19頁(yè)/共28頁(yè)七治療要點(diǎn)降壓目標(biāo)對(duì)于高血壓合并心、腦、腎等靶器官損害的老年患者，建議采取個(gè)體化治療、分級(jí)達(dá)標(biāo)的治療策略：首先將血壓降低至＜150/90mmHg，如耐受性良好，可繼續(xù)降到＜140/90mmHg。對(duì)于年齡＜80歲且一般狀況良好、能耐受降壓的老年患者，可將血壓進(jìn)一步降低到130/80mmHg。對(duì)于≥80歲合并靶器官損害的高齡患者，建議將＜140/90mmHg作為血壓。第20頁(yè)/共28頁(yè)七治療要點(diǎn)非藥物治療更有效單純的限鹽、戒酒、運(yùn)動(dòng)、減肥是各級(jí)高血壓病患者的基本治療方法基礎(chǔ)治療可減少降壓藥物的用量，減輕藥物的不良反應(yīng)第21頁(yè)/共28頁(yè)七治療要點(diǎn)藥物治療的特殊性不宜使用的藥物大劑量利尿劑、α受體阻滯劑、神經(jīng)節(jié)阻滯劑甲基多巴、可樂(lè)寧、利血平第22頁(yè)/共28頁(yè)七治療要點(diǎn)藥物治療的特殊性小劑量開(kāi)始，逐步增加到有效劑量，平穩(wěn)降壓;多藥聯(lián)合，逐步達(dá)標(biāo)；因人而異，個(gè)體化治療；監(jiān)測(cè)立位血壓，避免低血壓；重視家庭自測(cè)血壓及24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓測(cè)量第23頁(yè)/共28頁(yè)七治療要點(diǎn)合并疾病種類降壓目標(biāo)及藥物選擇冠心病血壓控制目標(biāo)為＜140/90mmHg。如無(wú)禁忌證，首選β受體阻滯劑，對(duì)于血壓難以控制的冠心病患者，可使用CCB慢性心力衰竭血壓控制目標(biāo)為＜130/80mmHg，80歲以上高齡老年患者＜140/90mmHg。若無(wú)禁忌證，首選ACEI、β受體阻滯劑、利尿劑及醛固酮拮抗劑治療。ACEI不能耐受時(shí)可用ARB替代。若血壓不能達(dá)標(biāo)，可加用非洛地平緩釋劑或氨氯地平糖尿病血壓控制目標(biāo)為＜140/90mmHg，若能耐受可進(jìn)一步降低。首選ACEI或ARB，不能耐受或血壓不達(dá)標(biāo)時(shí)可選用或加用長(zhǎng)效CCB腎功能不全血壓控制目標(biāo)為＜130/80mmHg，80歲以上高齡老年患者＜140/90mmHg。若無(wú)禁忌證首選ACEI或ARB，可降低蛋白尿，改善腎功能，延緩腎功能不全進(jìn)展，減少終末期腎病。嚴(yán)重腎功能不全時(shí)選用襻利尿劑老年高血壓合并其他疾病時(shí)的降壓目標(biāo)及藥物選擇第24頁(yè)/共28頁(yè)七治療要點(diǎn)合并疾病種類降壓目標(biāo)及藥物選擇卒中1.急性缺血性卒中發(fā)病24小時(shí)內(nèi)降壓治療應(yīng)謹(jǐn)慎，一般先處理焦慮、疼痛、惡心嘔吐和顱壓增高等情況。若血壓持續(xù)升高≥200/110mmHg，可選擇靜脈降壓藥物緩慢降壓（24小時(shí)降壓幅度＜15%)，并嚴(yán)密觀察血壓變化2.準(zhǔn)備溶栓治療者，血壓應(yīng)控制在180/100mmHg以下3.急性腦出血患者血壓≥180/100mmHg時(shí)應(yīng)給予降壓治療，目標(biāo)血壓為160/90mmHg4.有高血壓病史且正在服用降壓藥者，如病情平穩(wěn)，可于卒中發(fā)病24小時(shí)后開(kāi)始恢復(fù)使用降壓藥物5.缺血性卒中和短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）患者應(yīng)評(píng)估腦血管病變情況，血壓控制目標(biāo)為＜140/90mmHg6.雙側(cè)頸動(dòng)脈狹窄≥70%或存在嚴(yán)重顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄時(shí)降壓治療應(yīng)謹(jǐn)慎，收縮壓一般不應(yīng)＜150mmHg老年高血壓合并其他疾病時(shí)的降壓目標(biāo)及藥物選擇第25頁(yè)/共28頁(yè)八心血管病危險(xiǎn)因素的綜合管理

老年高血壓患者的血脂、血糖管理以及抗血小板治療特殊點(diǎn)：通常常規(guī)劑量他汀治療可使多數(shù)患者總膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇達(dá)標(biāo)，一般無(wú)需服用大劑量他汀。此外，老年人常服用多種藥物，在應(yīng)用他汀過(guò)程中需注意藥物之間的相互作用并監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)；第26頁(yè)/共28頁(yè)八心血管病危