老年高血壓的診斷與治療孫英賢

老年高血壓的診斷與治療孫英賢第1頁/共60頁老年高血壓的診斷與治療第2頁/共60頁目錄老年高血壓的現(xiàn)狀老年高血壓的定義老年高血壓的臨床特點老年高血壓的治療高齡老年高血壓的治療建議第3頁/共60頁高血壓是最常見的心血管疾病患病率逐年升高2002年高血壓為1.6億心腦血管疾病為中國人群首位死與1991年相比，患病率上升31%；患病人數(shù)增加約7000多萬我國高血壓的知曉率為30.2%，治療率為24.7%，控制率僅6.1%中國人高血壓現(xiàn)狀2009?第4頁/共60頁農(nóng)村高血壓、腦卒中嚴峻現(xiàn)狀45925名35歲以上居民中：高血壓患病率：

37.8%第5頁/共60頁年齡與高血壓患病率美國：年齡<60歲，患病率27%，其中20%為2級高血壓年齡80歲左右，患病率75%，其中60%為2級高血壓。年齡≥80歲高血壓的患病率90%以上我國（2002年)60歲及以上老年人高血壓患病率49%第6頁/共60頁第7頁/共60頁高血壓的發(fā)病率和控制率27%75%＞90%＜60歲80歲左右≥80歲高血壓患病率(%)隨年齡增長，高血壓患病率顯著增高，控制率顯著降低38%28%23%＜60歲≥80歲60~79歲血壓控制率(%)第8頁/共60頁目錄老年高血壓的現(xiàn)狀老年高血壓的定義老年高血壓的臨床特點老年高血壓的治療高齡老年高血壓的治療建議第9頁/共60頁老年高血壓的定義1.老年的定義

歐美：65歲為老年的界限我國：≥60歲2.

老年高血壓的定義

老年高血壓血壓持續(xù)或3次以上非同日坐位血壓收縮壓(SBP)≥140mmHg

和(或)舒張壓(DBP)≥90mmHg，老年單純收縮期高血壓（老年ISH）

:

收縮壓140mmHg，舒張壓<90mmHg第10頁/共60頁目錄老年高血壓的現(xiàn)狀老年高血壓的定義老年高血壓的臨床特點老年高血壓的治療高齡老年高血壓的治療建議第11頁/共60頁收縮壓，而不是舒張壓，隨著年齡的增長持續(xù)升高隨著年齡的增長，收縮壓持續(xù)升高，而舒張壓有降低的趨勢收縮壓的升高呈線性舒張壓較平緩地升高，經(jīng)過平臺期，在70歲左右緩慢下降血壓(mmHg)1601401201008060

15–24 25–34 35–44 45–54 55–64 65–74 75–84 85–99年齡組(歲)收縮壓舒張壓第12頁/共60頁

年輕人和老年人血壓曲線的比較

年輕人老年人

雖然曲線下面積和平均動脈壓相同，但老年人的脈壓差顯著高于年輕人第13頁/共60頁Figure1DLVLAPStrokeLVHCoronaryEvents(MI..)左室負荷增加舒張期冠脈灌注壓降低中心動脈壓與靶器官損害第14頁/共60頁老年高血壓的臨床特點1.收縮壓增高為主

2.脈壓增大

3.血壓波動大4.容易發(fā)生體位性低血壓

5.常見血壓晝夜節(jié)律異常

6.常與多種疾病并存，并發(fā)癥多

第15頁/共60頁隨著收縮壓的升高,冠心病死亡率增加AdaptedfromNeatonJDetal.ArchInternMed.1992;152:56-64.年齡校正后的每10,000病人年冠心病死亡率908070605040302010090 110 130 150 170 190 210收縮壓(mmHg)MRFIT中根據(jù)男性收縮壓水平年齡校正后的每10,000病人年冠心病死亡率第16頁/共60頁AdaptedfromNeatonJDetal.ArchInternMed.1992;152:56-64.單純收縮期高血壓冠心病死亡率最高舒張壓

(mmHg)收縮壓

(mmHg)CHD死亡率(每10,000病人年)100+90–9980–8975–7970–74<70<120120–139140–159160+48.320.610.311.88.88.59.223.816.913.912.812.611.831.025.524.625.325.224.937.434.743.838.180.6MRFIT研究第17頁/共60頁

單純收縮期高血壓發(fā)生卒中的危險最高男性女性NT=正常血壓IDH=單純舒張期高血壓SDH=舒張壓收縮壓均增高ISH=單純收縮期高血壓AdjustedrelativeriskofstrokeaccordingtocategoriesofbaselinebloodpressureinthesubjectsfortheCopenhagenCityHeartStudy.AmJHypertens1997;10:634相對風(fēng)險第18頁/共60頁老年人群中:單純收縮期高血壓占60%ISH57.3%高血壓30.3%單純舒張壓升高12.4%ISH單純舒張壓升高高血壓單純舒張壓升高7.1%高血壓27.7%ISH65.2%老年男性患者(65-89歲)老年女性患者

(65-89歲)*弗明翰研究中ISH的定義為：SBP>160mmHg/DBP<90mmHg男性ISH占高血壓的57.3%

女性ISH占高血壓的65.2%第19頁/共60頁我國單純收縮期高血壓危險人群巨大

我國60歲及以上的人群中，單純性收縮高血壓患病率為21.5%

，占老年高血壓總?cè)藬?shù)的53.21%ChinJCardiolJune2003Vol.31No.6456-459，1991年全國高血壓抽樣調(diào)查資料其他47%ISH53%第20頁/共60頁老年高血壓回顧性研究10，065老年人(Age≥60歲)，男5092人女4973人平均年齡：69.02±6.96歲（60-95歲）第21頁/共60頁老年高血壓患病率總患病率：60.2％第22頁/共60頁老年高血壓患者中ISH比率合計ISH比率：37.5％第23頁/共60頁老年高血壓發(fā)病率合計發(fā)病率：41.6％第24頁/共60頁新發(fā)高血壓患者中ISH比率合計ISH比率：34.1％第25頁/共60頁單純收縮期高血壓的患者危險性更高WilkingSVetal.JAMA.1988;260:3451-3455.*P<0.001男性和女性患者不同血壓水平(ISH組和血壓<140/95mmHg)020406080100調(diào)整年齡后每100人每年心血管病發(fā)生例數(shù)男性女性ISH160/<95mmHg血壓<140/95mmHg824333*2.4倍18*2.5倍第26頁/共60頁

老年人血壓變異大壓力感受器敏感性減退，動脈順應(yīng)性下降，晝夜和體位變化時血壓波動幅度大老年人體位性低血壓站立時收縮壓下降>10mmHg，且伴頭昏、眼花等癥狀（JNC-7)

改變體位為直立位3分鐘，

SBP下降>20mmHg，

SBP下降>10mmHg

同時有低灌注癥狀第27頁/共60頁高血壓心房顫動主動脈夾層癡呆慢性腎功能衰竭心力衰竭左心室肥厚心肌梗死高血壓腦病冠心病腦出血缺血性腦卒中外周動脈粥樣硬化老年高血壓的并發(fā)癥第28頁/共60頁目錄老年高血壓的現(xiàn)狀老年高血壓的定義老年高血壓的臨床特點老年高血壓的治療高齡老年高血壓的治療建議第29頁/共60頁治療目標保護靶器官，最大限度地降低心血管事件和死亡的總風(fēng)險主要目標：第30頁/共60頁血壓控制目標《老年高血壓診斷與治療2008中國專家共識》指出：

老年高血壓患者收縮壓應(yīng)降至＜150mmHg，如能耐受，還可進一步降低老年人降壓治療應(yīng)強調(diào)收縮壓達標，不應(yīng)過分關(guān)注或強調(diào)舒張壓變化的意義。(2005中國高血壓指南)ESHESC2007高血壓指南指推薦：老年高血壓患者應(yīng)將血壓降至＜140/90mmHg，如能耐受，應(yīng)降至更低第31頁/共60頁治療方法非藥物治療藥物治療第32頁/共60頁老年高血壓的非藥物治療

非藥物治療是高血壓治療的基本措施

1.合理膳食，減少鈉鹽攝入。每日食鹽量＜

6g。

2.適當減輕體重，BMI控制在24kg/m2以下。

3.適當補充鉀和鈣鹽，鼓勵攝入新鮮蔬菜、水果、脫脂牛奶，以及富含鉀、鈣、膳食纖維、不飽和脂肪酸的食物

4.減少脂肪攝入，脂肪量在總熱量25%以下飽和脂肪酸量<7%。第33頁/共60頁老年高血壓的非藥物治療

5.限制飲酒：男性一天飲酒精量<25g（高度白酒50g），女性<15g(38°白酒50g)。隨飲酒量的增加血壓顯著升高飲酒降低降壓藥物的療效

6.運動有利于減輕體重和改善胰島素抵抗，提高心血管調(diào)節(jié)能力，降低

血壓。7.減輕精神壓力，保持心理平衡，避免情緒波動。第34頁/共60頁注意事項老年人（特別是高齡老年人）過于嚴格的控制飲食及限制食鹽攝入可能導(dǎo)致營養(yǎng)障礙及電解質(zhì)紊亂，應(yīng)根據(jù)患者具體情況選擇個體化的飲食治療方案。過快、過度減輕體重可導(dǎo)致患者體力不佳影響生活質(zhì)量，甚至導(dǎo)致抵抗力降低而易患其他系統(tǒng)疾病。老年人應(yīng)鼓勵適度減輕體重而非短期內(nèi)過度降低體重。運動方式更應(yīng)因人而異，需結(jié)合患者體質(zhì)狀況及并存疾病等情況制定適宜的運動方案。第35頁/共60頁治療方法非藥物治療藥物治療第36頁/共60頁藥物治療方框表示該類藥物在對照干預(yù)研究中被證實可帶來獲益噻嗪類利尿劑ARB鈣拮抗劑ACEIα-阻滯劑β-阻滯劑第37頁/共60頁抗高血壓藥物的發(fā)展史第38頁/共60頁利尿劑利尿劑:減少中風(fēng)、心血管事件、降低死亡率費用低廉、不良反應(yīng)較少，被推薦為降壓治療基本用藥小劑量利尿劑(如氫氯噻嗪12.5～25.0mg/d)可使患者獲益氫氯噻嗪和阿米洛利的復(fù)方制劑、吲達帕胺是目前臨床常用的利尿劑藥物。利尿劑可用于治療老年單純收縮期高血壓，尤其適用于合并心力衰竭、水腫的老年高血壓患者。由于長期應(yīng)用大劑量利尿劑顯著增加電解質(zhì)紊亂及糖脂代謝異常的風(fēng)險，老年高血壓患者使用利尿劑應(yīng)從小劑量開始，監(jiān)測不良反應(yīng)，如氫氯噻嗪、吲達帕胺導(dǎo)致的低鉀血癥、高尿酸血癥等。嚴重腎功能不全的患者應(yīng)使用袢利尿劑如托拉塞米、呋塞米等。第39頁/共60頁雙氫克脲噻

無效加尼群地平

無效尼群地平加倍

無效加卡托普利

以上藥物平均每片1.5-2.0分，平均每人每天花費小于8分錢！三、適合我省乃至全國農(nóng)村的低成本降壓策略第40頁/共60頁經(jīng)去除高血壓特定成因及對高血壓患者主動藥物治療，血壓明顯下降原控制率1.1%現(xiàn)控制率33.1%總受益率86.0%美國2002年控制率34%第41頁/共60頁低成本降壓策略顯著降低心腦血管疾病風(fēng)險總心腦血管疾病下降↓55.9%

總卒中（腦出血+腦血栓）下降↓55.2%總腦出血下降↓74.5%

第42頁/共60頁群體藥代動力學(xué)研究

達峰時間(Tmax)穩(wěn)態(tài)濃度(Cmax)有效時間氫氯噻嗪1.5小時5ng/ml24-48小時尼群地平1.5小時10ng/ml24-48小時表明雙氫克尿噻和尼群地平起效快、持續(xù)時間長

第43頁/共60頁血壓下降值SBPDBP第44頁/共60頁成本效益分析第45頁/共60頁老年高血壓控制率全部高血壓患者單純收縮期高血壓患者第46頁/共60頁降壓對事件的影響致死O非致死性腦血栓+腦出血

人數(shù)事件發(fā)病率,‰PRRRRR基本治療組9361111.7521370.00540.3860.614對照組8532630.480657

第47頁/共60頁鈣拮抗劑（CCB）第一代CCB(維拉帕米，地爾硫卓，硝苯地平)由于降壓作用持續(xù)時間短，血管選擇性較低，不良反應(yīng)較多等特點，不推薦用作首選降壓藥物。目前，臨床上使用的主要為長效二氫吡啶類CCB。長效CCB的副作用較少，主要不良反應(yīng)包括頭痛，外周水腫、面色潮紅、便秘、增加交感神經(jīng)興奮性等。對代謝無不良影響，更適合用于代謝綜合征/胰島素抵抗的高血壓患者。CCB無絕對禁忌證，降壓療效顯著，與其他4類基本降壓藥物均可聯(lián)合使用。推薦長效、血管選擇性較高的CCB作為老年高血壓患者降壓治療的基本藥物。

第48頁/共60頁血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）適用于伴有冠心病，左心功能不全，糖尿病，慢性腎臟疾病或蛋白尿的老年高血壓患者。對低腎素高血壓老年患者的降壓效果可能較差。ACEI對心率和心排出量無明顯影響，不影響代謝，副作用較少。主要副作用是咳嗽、皮疹，少部分患者可出現(xiàn)味覺異常、腎功能惡化；血管神經(jīng)性水腫罕見，但可危及患者生命。第49頁/共60頁血管緊張素受體Ⅱ拮抗劑（ARB）降壓作用與ACEI相似，咳嗽等副作用較少。尤其適用于不能耐受ACEI咳嗽等副作用的患者。第50頁/共60頁β-受體阻滯劑β-受體阻滯劑禁用于二度及二度以上房室傳導(dǎo)阻滯、支氣管哮喘的患者，長期大量使用可引起糖脂代謝紊亂。但對于合并心肌梗死、心絞痛、心力衰竭的高血壓患者（包括老年患者）仍應(yīng)使用此類藥物。老年人常存在心動過緩、竇房結(jié)功能異常，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)證決定是否使用β-受體阻滯劑。第51頁/共60頁α-受體阻滯劑由于α-受體阻滯劑容易使老年高血壓患者出現(xiàn)體位性低血壓，一般不作為老年高血壓患者的首選用藥。由于α-受體阻滯劑對老年男性前列腺增生有治療作用，合并前列腺疾病的老年高血壓病患者可優(yōu)先選用α-受體阻滯劑。治療時應(yīng)從小劑量開始睡前服用，并監(jiān)測立位血壓以避免體位性低血壓的發(fā)生，根據(jù)患者治療的反應(yīng)逐漸調(diào)整劑量。第52頁/共60頁聯(lián)合治療聯(lián)合治療利用多種不同機制降壓，降壓效果好、不良反應(yīng)少、更有利于靶器官保護，同時提高患者用藥依從性和成本/效益比的優(yōu)點。當使用單藥常規(guī)劑量不能降壓達標時，應(yīng)采用多種藥物聯(lián)合治療。通常，老年高血壓患者常需服用2種以上的降壓藥物才能使血壓達標?？筛鶕?jù)老年個體特點選擇不同作用機制的降壓藥物，以達到協(xié)同增效、減少不良反應(yīng)的目的。以長效CCB為基礎(chǔ)的聯(lián)合降壓治療副作用小、降壓療效好。第53頁/共60頁老年高血壓合并其他疾病時的降壓目標及藥物選擇

老年高血壓合并疾病推薦用藥老年高血壓合并冠心病目標<130/80mmHg。β-受體阻滯劑和ACEI；血壓難以控制:長效CCB老年高血壓合并心力衰竭<130/80mmHgACEI、β-受體阻滯劑及利尿劑不達標，加用血管選擇性較高二氫吡啶類CCB第54頁/共60頁老年高血壓合并其他疾病時的降壓目標及藥物選擇老年高血壓合并疾病推薦用藥老年高血壓合并房顫ACEI或ARB治療持續(xù)性房顫高血壓患者:β-受體阻滯劑及非二氫吡啶類CCB有助于控制心室率老年高血壓合并糖尿病<130/80mmHgARB或ACEI改善糖代謝、減少尿微量白蛋白,延緩糖尿病腎病的發(fā)生，應(yīng)作為高血壓合并糖尿病的首選藥物長效CCB對代謝無不良影響，適用于糖尿病患者第55頁/共60頁老年高血壓合并其他疾病時的降壓目標及藥物選擇老年高血壓合并腎功能不全<130/80mmHg，盡