股骨轉(zhuǎn)子間骨折六部分分型的研究

股骨轉(zhuǎn)子間骨折六部分分型的研究第1頁(yè)/共35頁(yè)現(xiàn)有分型Evans'classification(1949)BoydandGriffin'sclassification(1949)Ramadier'sclassification(1956)Decoulx&Lavarde'sclassification(1969)Ender'sclassification(1970)Tronzo'sclassification(1973)Jensen'sclassification(1975)Deburge'sclassification(1976)Briot'sclassification(1980)AOclassification(1981)Seinsheimerclassificationofsubtrochantericfractures(1978)Russell-Taylorclassification(1989)第2頁(yè)/共35頁(yè)Boyd-Griffin分型（1949）比較簡(jiǎn)單的分型，較少使用。Ⅰ型：同大粗隆至小粗隆沿著粗隆間線所發(fā)生的骨折，穩(wěn)定無(wú)移位，沒(méi)有粉碎，復(fù)位簡(jiǎn)單(占21％)。Ⅱ型：骨折位于粗隆間線，同時(shí)伴有皮質(zhì)骨的多處骨折，為粉碎性骨折，伴有移位，復(fù)位較困難，一旦復(fù)位可獲得穩(wěn)定(占36％)。Ⅲ型：基本屬于粗隆下骨折，至少有一骨折線橫過(guò)近端股骨干小粗隆或小粗隆以遠(yuǎn)部位，有大的后內(nèi)側(cè)粉碎區(qū)域，并且不穩(wěn)定，復(fù)位比較困難，手術(shù)期、恢復(fù)期并發(fā)癥較多(占28％)。Ⅳ型：粗隆區(qū)和近端股骨干至少兩個(gè)平面出現(xiàn)骨折，股骨干多呈螺旋形斜形或蝶形骨折，骨折包括粗隆下部分，不穩(wěn)定(占17%)。第3頁(yè)/共35頁(yè)Evans分型（1949）I型順粗隆間型(包括4個(gè)亞型)；II型反粗隆間型。Evans區(qū)分了穩(wěn)定骨折與不穩(wěn)定骨折第4頁(yè)/共35頁(yè)Evans分型—改良Evans分型I型：兩骨折塊，骨折無(wú)移位II型：兩骨折塊，骨折有移位，大小粗隆完III型：三骨折塊，有大粗隆骨折IV型：三骨折塊，有小粗隆骨折V型：大、小粗隆同時(shí)骨折，為III型和IV型的合并R型：逆轉(zhuǎn)子間骨折，骨折線自大轉(zhuǎn)子下外方斜向小轉(zhuǎn)子內(nèi)上方第5頁(yè)/共35頁(yè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折Evans-Jensen分類(1975)第6頁(yè)/共35頁(yè)ⅠA型：兩骨折片段，骨折無(wú)移位；ⅠB型：兩骨折片段，骨折有移位；ⅡA型：三骨折片段，因?yàn)榇嬖谝莆坏拇筠D(zhuǎn)子片段而缺乏后外側(cè)支持ⅡB型：三骨折片段，由于小轉(zhuǎn)子或股骨矩骨折缺乏內(nèi)側(cè)支持；Ⅲ型：四骨折片段，缺乏內(nèi)側(cè)和外側(cè)的支持，為ⅡA型和ⅡB型的組合股骨轉(zhuǎn)子間骨折Evans-Jensen分類數(shù)字模型截圖(2009張永剛)第7頁(yè)/共35頁(yè)AO分型（1981）A1型：經(jīng)轉(zhuǎn)子的簡(jiǎn)單骨折(兩部分)，內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)仍有良好的支撐，外側(cè)骨皮質(zhì)保持完好。1、沿轉(zhuǎn)子間線；2、通過(guò)大轉(zhuǎn)子；3、通過(guò)小轉(zhuǎn)子。A2型：經(jīng)轉(zhuǎn)子的粉碎骨折，內(nèi)側(cè)和后方骨皮質(zhì)在數(shù)個(gè)平面上破裂，但外側(cè)骨皮質(zhì)保持完好。1、有一內(nèi)側(cè)骨折塊；2、有數(shù)塊內(nèi)側(cè)骨折塊；3、在小轉(zhuǎn)子下延伸超過(guò)1cm。A3型：反轉(zhuǎn)子間骨折，外側(cè)骨皮質(zhì)也有破裂。1、斜形；2、橫形；3、粉碎。第8頁(yè)/共35頁(yè)Seinsheimer

分型—轉(zhuǎn)子下骨折（1978）1型：無(wú)移位骨折或者移位小于2mm骨折。2型：兩部分骨折(2A：橫斷骨折；2B：螺旋骨折，小粗隆在骨折近端；2C：螺旋骨折，小粗隆在骨折遠(yuǎn)端)。3型骨折：三部分骨折(3A：內(nèi)側(cè)蝶形骨塊為第三部分；3B：外側(cè)蝶形骨塊為第三部分)。4型：雙側(cè)皮質(zhì)粉碎。5型：粗隆下-粗隆間骨折，雙側(cè)皮質(zhì)粉碎涉及粗隆部。第9頁(yè)/共35頁(yè)Russell-Taylor分型—轉(zhuǎn)子下骨折（1989）1型：骨折未涉及梨狀窩；

1A：未涉及小粗??；

1B：涉及小粗隆；

2型：骨折涉及梨狀窩

2A：未涉及小粗??；

2B：涉及小粗??；

第10頁(yè)/共35頁(yè)骨折分型的目的和意義評(píng)估骨折解剖狀態(tài)及嚴(yán)重程度評(píng)估骨折復(fù)位后穩(wěn)定性及指導(dǎo)預(yù)后選擇內(nèi)固定物術(shù)后早期部分負(fù)重可重復(fù)性和適用性第11頁(yè)/共35頁(yè)上述各種分型的依據(jù)解剖學(xué)描述EvansRamadierDecoulxLavardeRussell-Taylor提示預(yù)后TronzoEnderJensen'smodificationoftheEvansgradingMüller(AO)Seinsheimer第12頁(yè)/共35頁(yè)股骨轉(zhuǎn)子間六部分骨折模擬圖形

兩部分骨折三部分骨折四部分骨折五部分骨折六部分骨折第13頁(yè)/共35頁(yè)六部分五部分四部分三部分二部分骨折線累及轉(zhuǎn)自子間線時(shí)為二部分骨折骨折線累計(jì)大轉(zhuǎn)子部或小轉(zhuǎn)子部時(shí)即為三部分骨折.骨折線同時(shí)累及大轉(zhuǎn)子、小轉(zhuǎn)子及轉(zhuǎn)子間線則為四部分骨折在四部骨折基礎(chǔ)上伴有股骨前外側(cè)壁或股骨后內(nèi)側(cè)壁缺損，為五部分骨折五部骨折基礎(chǔ)上股骨前外側(cè)壁及股骨后內(nèi)側(cè)壁同時(shí)受累，為六部分骨折第14頁(yè)/共35頁(yè)VonMise等效應(yīng)力

VonMise等效應(yīng)力是按照第4強(qiáng)度理論定義的一種綜合應(yīng)力,是一種等效應(yīng)力,考慮了各個(gè)應(yīng)力的影響，轉(zhuǎn)子部骨折是由于轉(zhuǎn)子部多種應(yīng)力共同作用的結(jié)果，因此本實(shí)驗(yàn)選用目前有限元分析通用的VonMise等效應(yīng)力作為衡量應(yīng)力、應(yīng)變水平的指標(biāo)。有限元分析股骨轉(zhuǎn)子間應(yīng)力分布第15頁(yè)/共35頁(yè)內(nèi)收外展單純髖關(guān)節(jié)內(nèi)收時(shí)，應(yīng)力主要分布于外側(cè)骨皮質(zhì)部并向轉(zhuǎn)子間區(qū)擴(kuò)散；單純髖關(guān)節(jié)外展時(shí)，應(yīng)力主要分布于內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)部并向轉(zhuǎn)子間區(qū)擴(kuò)散（二部分骨折）。第16頁(yè)/共35頁(yè)內(nèi)收內(nèi)旋外展外旋髖關(guān)節(jié)內(nèi)收內(nèi)旋或外展外旋時(shí)，應(yīng)力均在大轉(zhuǎn)子及轉(zhuǎn)子部的前側(cè)壁及后側(cè)壁較為集中，并同時(shí)向內(nèi)、外側(cè)骨皮質(zhì)及轉(zhuǎn)子間區(qū)擴(kuò)散（三、四部分骨折）第17頁(yè)/共35頁(yè)髖關(guān)節(jié)內(nèi)收內(nèi)旋同時(shí)梨狀肌、臀中肌、髂腰肌劇烈收縮髖關(guān)節(jié)內(nèi)收內(nèi)旋同時(shí)梨狀肌、臀中肌、髂腰肌劇烈收縮時(shí)，應(yīng)力在大轉(zhuǎn)子、小轉(zhuǎn)子及轉(zhuǎn)子部的前側(cè)壁及后側(cè)壁較為集中，并同時(shí)向內(nèi)、外側(cè)骨皮質(zhì)及轉(zhuǎn)子間區(qū)擴(kuò)散（五、六部分骨折）第18頁(yè)/共35頁(yè)直觀簡(jiǎn)單六個(gè)三維結(jié)構(gòu)，符合人們觀察習(xí)慣，方便易記，避免青年醫(yī)師犯錯(cuò)表明損傷機(jī)制和穩(wěn)定性指導(dǎo)治療選擇內(nèi)固定物選擇二部分骨折：髓外或雖髓內(nèi)內(nèi)固定三部分以上骨折：髓內(nèi)固定或髖關(guān)節(jié)置換術(shù)為什么選擇六部分骨折分型？第19頁(yè)/共35頁(yè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折六部分骨折分型的優(yōu)點(diǎn)：

（3D打印技術(shù)）個(gè)性化、精確化的打印模型準(zhǔn)確的術(shù)前診斷

骨折程度、類型、骨折塊移位情況立體視覺(jué)，更直觀，更具體，觀察角度更制定手術(shù)計(jì)劃術(shù)前模擬手術(shù)操作增加手術(shù)的精確性、安全性第20頁(yè)/共35頁(yè)3D打印的模型展示第21頁(yè)/共35頁(yè)內(nèi)固定方式選擇依據(jù)外側(cè)壁的完整性大轉(zhuǎn)子粉碎程度小轉(zhuǎn)子、后內(nèi)側(cè)皮質(zhì)粉碎程度第22頁(yè)/共35頁(yè)術(shù)前計(jì)劃預(yù)復(fù)位：明確手術(shù)入路、復(fù)位順序及方法；預(yù)置內(nèi)置物：確定內(nèi)置物形態(tài)、安放位置等；預(yù)置螺釘：明確螺釘位置、方向及長(zhǎng)度；大幅減少創(chuàng)傷、縮短手術(shù)時(shí)間；第23頁(yè)/共35頁(yè)進(jìn)針點(diǎn)示意圖進(jìn)針點(diǎn)注意股骨頭血供第24頁(yè)/共35頁(yè)以PFNA為例正位位于大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)側(cè)位位于大轉(zhuǎn)子前1/3正位應(yīng)適當(dāng)向內(nèi)偏斜（PFNA6°外展角）側(cè)位應(yīng)稍向前（股骨干前弓）第25頁(yè)/共35頁(yè)六部分骨折病例影像圖兩部分骨折圖1骨折累及轉(zhuǎn)子間圖2骨折累及轉(zhuǎn)子間圖3骨折累及轉(zhuǎn)子間圖4骨折累及轉(zhuǎn)子間圖5骨折累及轉(zhuǎn)子間圖6骨折累及轉(zhuǎn)子間第26頁(yè)/共35頁(yè)三部分骨折圖7

骨折累及轉(zhuǎn)子間與大粗隆圖8

骨折累及轉(zhuǎn)子間與大粗隆圖9骨折累及轉(zhuǎn)子間與大粗隆圖10骨折累及轉(zhuǎn)子間與大粗隆圖11

骨折累及轉(zhuǎn)子間與大粗隆圖12

骨折累及轉(zhuǎn)子間與大粗隆第27頁(yè)/共35頁(yè)

四部分骨折圖13

骨折累及轉(zhuǎn)子間與大粗隆、小粗隆圖14

骨折累及轉(zhuǎn)子間與大粗隆、小粗隆圖15

骨折累及轉(zhuǎn)子間與大粗隆、小粗隆圖16骨折累及轉(zhuǎn)子間與大粗隆、小粗隆圖17

骨折累及轉(zhuǎn)子間與大粗隆、小粗隆圖18

骨折累及轉(zhuǎn)子間與大粗隆、小粗隆第28頁(yè)/共35頁(yè)五部分骨折圖19骨折累及轉(zhuǎn)子間、大粗隆、小粗隆、股骨后外側(cè)圖20骨折累及轉(zhuǎn)子間、大粗隆、小粗隆、股骨后外側(cè)圖21骨折累及轉(zhuǎn)子間、大粗隆、小粗隆、股骨后外側(cè)圖22骨折累及轉(zhuǎn)子間、大粗隆、小粗隆、股骨后外側(cè)圖23骨折累及轉(zhuǎn)子間、大粗隆、小粗隆、股骨后外側(cè)圖24骨折累及轉(zhuǎn)子間、大粗隆、小粗隆、股骨后外側(cè)第29頁(yè)/共35頁(yè)六部分骨折圖49骨折累及轉(zhuǎn)子間、大粗隆、小粗隆、股骨前外側(cè)、股骨后外側(cè)圖49骨折累及轉(zhuǎn)子間、大粗隆、小粗隆、股骨前外側(cè)、股骨后外側(cè)圖49骨折累及轉(zhuǎn)子間、大粗隆、小粗隆、股骨前外側(cè)、股骨后外側(cè)圖49骨折累及轉(zhuǎn)子間、大粗隆、小粗隆、股骨前外側(cè)、股骨后外側(cè)圖49骨折累及轉(zhuǎn)子間、大粗隆、小粗隆、股骨前外側(cè)、股骨后外側(cè)第30頁(yè)/共35頁(yè)改良EVANS分型、AO分型指導(dǎo)下行DHS內(nèi)固定術(shù)出現(xiàn)并發(fā)癥本研究中有8例改良EVANS分型、AO分型均為不穩(wěn)定型患者，在判斷上受二維平片讀片上干擾，采用了DHS內(nèi)固定術(shù)。由于轉(zhuǎn)子間內(nèi)外側(cè)骨質(zhì)均缺乏支撐，故應(yīng)用Gamma釘或PFNA內(nèi)固定內(nèi)固定應(yīng)該更為合適，DHS在該類型的骨折中并不適用。結(jié)果導(dǎo)致其中有7例采用DHS內(nèi)固定術(shù)后仍存在骨折端不穩(wěn)定因素，負(fù)重后出現(xiàn)套筒釘滑出，骨折端骨塊移位縮短畸形。失敗后4例改行解剖鋼板內(nèi)固定，3例取出內(nèi)固定改行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，近期功能恢復(fù)尚良好。第31頁(yè)/共35頁(yè)改良EVANS分型、AO分型指導(dǎo)下術(shù)中復(fù)位不當(dāng)出現(xiàn)并發(fā)癥本研究中有5例改良EVANS分型、AO分型均為不穩(wěn)定型患者采用Gamma釘進(jìn)行治療，在術(shù)中依靠二維平片來(lái)指導(dǎo)復(fù)位情況，由于術(shù)中復(fù)位不當(dāng)導(dǎo)致髖內(nèi)翻畸形。雖然Gamma釘不要求股骨內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)的完整但是在術(shù)中往往需在明確骨折分型的指引下進(jìn)行內(nèi)收、內(nèi)旋牽引，并注意頸干角的復(fù)位，從而減少髖內(nèi)翻畸形。出現(xiàn)的5例髖內(nèi)翻畸形并發(fā)癥的患者中4例行翻修手術(shù)重新調(diào)整拉力螺釘，1例行