肩周炎的分型

肩周炎的分型第1頁/共62頁概述指肩關節(jié)囊和關節(jié)周圍軟組織損傷、退變而引起的慢性無菌性炎癥，并致關節(jié)內外粘連的一種疾病。以肩關節(jié)部疼痛、運動功能障礙和肌肉萎縮為主要臨床表現(xiàn)。肩周炎是引起肩關節(jié)疼痛及運動功能障礙的一組疾病的統(tǒng)稱，并非單一疾病。為便于診斷和治療，“肩周炎"的名詞已逐漸被“肱二頭肌長頭腱鞘炎”、“喙突炎”、“岡上肌腱炎”、“肩峰下滑囊炎”、“凍結肩”、“肩峰撞擊綜合征”等具體定位定性名詞所取代。第2頁/共62頁引起肩周炎的病因尚可能與下列因素有關：1.肩部原因

①本病大多發(fā)生在40歲以上中老年人，軟組織退行病變，對各種外力的承受能力減弱是基本因素；肩周炎②長期過度活動，姿勢不良等所產(chǎn)生的慢性致傷力是主要的激發(fā)因；③上肢外傷后肩部固定過久，肩周組織繼發(fā)萎縮、粘連。④肩部急性挫傷、牽拉傷后因治療不當?shù)取?.肩外因素頸椎病，心、肺、膽道疾病發(fā)生的肩部牽涉痛，因原發(fā)病長期不愈使肩部肌持續(xù)性痙攣、缺血而形成炎性病灶，轉變?yōu)檎嬲募缰苎?。?頁/共62頁肩部解剖學特點肩關節(jié)是人體全身各關節(jié)中活動范圍最大的關節(jié)。其關節(jié)囊較松馳，關節(jié)的穩(wěn)定性大部分靠關節(jié)周圍的肌肉、肌健和韌帶的力量來維持。由于肌腱本身的血液供應較差，而且隨著年齡的增長而發(fā)生退行性改變，加之肩關節(jié)在生活中活動比較頻繁，周圍軟組織經(jīng)常受到來自各方面的磨擦擠壓，故而易發(fā)生慢性勞損。第4頁/共62頁正常肩關節(jié)活范圍第5頁/共62頁第6頁/共62頁第7頁/共62頁岡上肌位于斜方肌深面，起自肩胛骨的岡上窩，肌束向外經(jīng)肩峰和喙肩韌帶的下方，跨越肩關節(jié)，止于肱骨大結節(jié)的上部。

其功能是固定肱骨頭與肩盂，使肩關節(jié)外展、上舉，活動頻繁；又是肩部肌肉收縮力量的交匯點，岡上肌肌纖維細長且跨度大，運動中易受損。喙肩韌帶連結于喙突與肩峰之間，形成喙肩弓架于肩關節(jié)上方，可防止肱骨頭向內上方脫位。第8頁/共62頁岡下肌位于岡下窩內，肌肉的一部分被三角肌和斜方肌遮蓋，此肌起自岡下窩，肌束向外經(jīng)過肩關節(jié)的后面，止于肱骨大結節(jié)中部。作用是使肩關節(jié)旋外。第9頁/共62頁小圓肌位于岡下肌的下方，起自肩胛骨外側緣的上2/3的背側面，止于肱骨大結節(jié)的下部。作用：使肩關節(jié)旋外。第10頁/共62頁肩胛下肌扁且廣闊，鄰近前鋸肌，起自肩胛下窩，肌束向外上，經(jīng)肩關節(jié)的前方，止于肱骨小結節(jié)。作用是使肩胛關節(jié)內收和旋內。第11頁/共62頁①岡上肌收縮時，使肩關節(jié)外展、上舉②岡下肌和小圓肌收縮時，使肩關節(jié)外旋③肩胛下肌收縮時，使肩關節(jié)內收和旋內肩胛下肌、岡下肌、岡上肌和小圓肌在經(jīng)過肩關節(jié)的前方、上方和后方時，與關節(jié)囊緊貼，且尚有許多腱纖維編入關節(jié)囊壁，所以肩袖肌群的收縮對穩(wěn)定肩關節(jié)起著重要作用。此外尚有懸吊肱骨，有協(xié)助三角肌外展肩關節(jié)的功能。第12頁/共62頁肩袖是指岡上肌、岡下肌、小圓肌和肩胛下肌這四塊肌肉，因為它們象肩部的袖子一樣包裹肩部，又叫肩胛旋轉袖，對肩部的功能和穩(wěn)定起著極其重要的作用，要了解肩部的疾病就首先必須熟知肩袖的解剖及其功能。第13頁/共62頁第14頁/共62頁第15頁/共62頁肩部撞擊癥又稱肩峰下疼痛綜合征，是肩關節(jié)外展活動時，肩峰下間隙內結構與喙肩穹之間反復摩擦、撞擊而引起的一種慢性肩部疼痛綜合征。主要特征是肩關節(jié)主動外展活動時有一疼痛弧（60°~120°），而被動活動疼痛明顯減輕甚至完全不痛。第16頁/共62頁第17頁/共62頁發(fā)病機制肩峰下有前窄后寬的間隙，內有肩袖和肱二頭肌長頭腱通過。正常情況下，肩袖、肱二頭肌長頭腱與喙肩穹之間有一個肩峰下滑囊相隔，起到潤滑和緩沖的作用。但在病理情況下，可使間隙內組織遭受磨損，加重撞擊，最終導致肩部撞擊癥。第18頁/共62頁病理改變⒈水腫出血期；⒉纖維變性及肌腱滑膜炎期；⒊肱二頭肌長頭腱斷裂和骨性改變期。第19頁/共62頁診斷臨床表現(xiàn)：⒈癥狀：肩部疼痛，以肩峰周圍為主，有時涉及整個三角肌部。疼痛以夜間為甚，病人畏患側臥位。其次是患肢無力，活動受限，有時可感覺到肩關節(jié)被“物”卡住而不能上舉，此時需將上肢內收并外旋，使大結節(jié)從肩峰后部通過才能繼續(xù)上舉。第20頁/共62頁⒉體征⑴壓痛部位主要在肩峰前下至肱骨大結節(jié)這一區(qū)域。⑵肩關節(jié)被動活動時，可聞及明顯的碎裂聲或稱捻發(fā)音。⑶肩關節(jié)主動外展活動時有60°~120°痛?、炔〕涕L者肩關節(jié)活動受限，主要表現(xiàn)為外展、外旋和后伸受限。⑸肩部撞擊試驗陽性。第21頁/共62頁第22頁/共62頁輔助檢查：大多數(shù)病人X線檢查正常，少數(shù)嚴重病人X線檢查表現(xiàn)為肱骨大結節(jié)硬化、囊性變或骨贅形成，肩峰前緣硬化，肩峰下表面骨刺形成，岡上肌鈣化陰影，肩鎖關節(jié)創(chuàng)傷性關節(jié)炎，肱骨頭上移使肩峰下間隙變窄（＜0.7cm）。第23頁/共62頁治療⒈非手術治療病變早期肩部理療或熱敷，口服消炎止痛類藥物。急性發(fā)病時可用三角巾懸吊患肢，但注意無痛情況下活動肩關節(jié)，防止炎性組織粘連。應避免可引起肩部撞擊的動作，如提舉重物等。醋酸氫化可的松局部注射效果滿意。⒉手術治療肩部撞擊癥手術治療原則是通過上或下兩個方向，對肩峰下間隙進行減壓，以消除撞擊因素。常用的有以下幾種手術方法。⑴喙肩韌帶切斷或切除術;⑵肩峰切除術;⑶外側肩峰成形術;⑷前肩峰成形術：鑒于肩部撞擊癥病變部位主要在肩峰前1/3及肩鎖關節(jié)前下部病理解剖學特點，Neer提出部分切除肩峰前下緣的前肩峰成形術，既消除了撞擊因素，又保留了三角肌肩峰附著部，避免了肩峰外端切除或全肩峰切除所造成的肩部外觀缺陷及對三角肌肌力的損害。手術創(chuàng)傷小，功能恢復快，是目前較為理想的治療方法。第24頁/共62頁岡上肌腱鈣化 岡上肌腱鈣化是引起肩部疼痛和僵直的常見原因，好發(fā)于40-50歲從事輕微勞動的病人。臨床上可在肱骨大結節(jié)上方1cm岡上肌腱上觀察到鈣化物為白色或淡黃色，泥沙樣或牙膏樣沉積物。第25頁/共62頁臨床表現(xiàn)可分為慢性、亞急性、急性兩種類型。慢性期癥狀輕微，僅主訴在上臂抬起和內旋時有輕度針刺樣感，無肌痙攣和肩關節(jié)活動受限。亞急性病人肩部針刺樣疼痛逐漸加劇，有肌痙攣，岡上肌、岡下肌和三角肌呈不同程度萎縮。肩關節(jié)活動范圍逐漸減少，肩外側嚴重疼痛，可放射到三角肌止點、前臂，甚至手指。急性期發(fā)病突然，病人肩部持續(xù)劇痛，局部紅腫，皮溫增高。壓痛明顯。壓痛點主要位于大結節(jié)處，肌肉痙攣明顯，肩關節(jié)外展活動受到嚴重限制。第26頁/共62頁輔助檢查：在肱骨大結節(jié)附近，X線片可見不同類型的鈣化影。診斷：根據(jù)臨床表現(xiàn)，結合輔助檢查結果綜合分析判斷。第27頁/共62頁治療1.非手術治療急性發(fā)作者，應先止痛，臥床休息，患肢置于外展約30°位并以枕頭墊起，以減輕肩部肌肉痙攣，局部冷敷及口服止痛類藥物。若疼痛不緩解，可用下述方法治療.(1)沖洗法：在嚴格無菌條件下，將一粗針頭刺入壓痛區(qū)下部，另一針頭刺入壓痛區(qū)上部，從上位枕頭注入0.25%普魯卡因液，可見乳白色液體自下位針孔流出。反復沖洗直至流出液清晰為止。拔去針頭前，局部注入%普魯卡因5ml和醋酸氫化可的松25mg，必要時1周后可重復1次；(2)可的松局部封閉法；（3）搗碎法。2.手術治療：（1）急性期鈣質沉著范圍較大或鈣質較硬，采用上述方法治療效果不滿意者；（2）疾病反復發(fā)作，做非手術治療無效者（3）鈣質塊機械地影響肩關節(jié)運動并有疼痛者第28頁/共62頁肱二頭肌長頭腱鞘炎肱二頭肌長頭腱經(jīng)肱骨結節(jié)間溝進入肩峰下間隙前部，止于肩胛骨的盂上粗隆。該腱在肱骨結節(jié)間溝內滑動是被動的，即當肩關節(jié)內收、內旋及后伸時肌腱滑向上方，而外展、外旋、屈曲時肌腱滑向下方。本病可因外傷或勞損后急性發(fā)病，但大多是由于肌腱長期遭受磨損而發(fā)生退行性變得結果。主要臨床特征是肱骨結節(jié)間溝部疼痛，肩關節(jié)活動受限。第29頁/共62頁病因與病理1.肌腱在肱骨結節(jié)間溝內遭受磨損；2.肌腱長期遭受肩峰下撞擊；3.繼發(fā)于肩關節(jié)炎癥。第30頁/共62頁臨床表現(xiàn)主要癥狀是肩部疼痛和肩關節(jié)活動受限。疼痛主要位于肩關節(jié)前面，可指向三角肌附著處或肱二頭肌肌腹，夜間加劇，影響睡眠。結節(jié)間溝及其上方肱二頭肌長頭腱壓痛是本病的主要特征。使肱二頭肌腱緊張的主動或被動動作，均可使疼痛加劇。第31頁/共62頁診斷Yergason征陽性是診斷本病的主要依據(jù)，即抗阻力屈肘及前臂旋后時，在肱二頭肌長頭腱處出現(xiàn)劇烈疼痛。第32頁/共62頁治療1.非手術治療：病人宜避免過度使用肩關節(jié)，疼痛較重的病人可用三角巾懸吊前臂加以保護，在不加劇疼痛的情況下，注意練習肩部活動。消炎止痛類藥物可減輕疼痛，局部理療、熱敷有助于炎癥消退，局封效果亦較滿意。2.手術治療：肱二頭肌長頭腱鞘炎經(jīng)半年以上保守治療無效者可行手術治療。將肩關節(jié)囊內腫大的肌腱切除或切斷，在原處將肱二頭肌長頭腱固定于肱骨上端。若是肩峰下撞擊所致還應行前肩峰成形術。第33頁/共62頁凍結肩又稱五十肩。是由于肩關節(jié)周圍軟組織病變而引起肩關節(jié)疼痛和活動功能障礙。特征是肩部疼痛和肩關節(jié)活動障礙逐漸加劇，經(jīng)數(shù)月甚至更長時間，疼痛逐漸消退，功能慢慢恢復，最后自愈。第34頁/共62頁病因凍結肩病因至今不清，一般認為與下列因素有關：1.肩關節(jié)以外疾病，如冠心病、膽囊炎、肺炎等2.因上肢骨折、頸椎病等使上肢固定于身旁過久3.肩關節(jié)周圍軟組織退變第35頁/共62頁病理改變病理過程分三期：1.凝結期：初起為肩部酸楚、疼痛，壓痛范圍廣泛，多突然發(fā)生，夜間加重，肩臂活動因疼痛而受限，局部喜溫怕冷，疼痛可向背部擴散，關節(jié)自主活動受限，梳頭、穿衣伸袖均感困難，偶爾因碰撞或活動而劇痛難忍，伴有肌肉痙攣和肩關節(jié)活動受限。但主要是局部急驟而劇烈的疼痛反向性地引起肌肉痙攣，但肩關節(jié)被動活動尚可。2.凍結期：急性疼痛期已過，疼痛可有所減輕，但由于軟組織變性、攣縮，發(fā)生纖維性粘連性“凍肩”，因而關節(jié)活動明顯受限，若作被動外展與前屈運動時，同側肩胛骨隨之牽動，出現(xiàn)“扛肩”現(xiàn)象。第36頁/共62頁3.解凍期：有兩種趨向；通過治療，肩部疼痛消減，肩關節(jié)的攣縮與粘連逐漸解除，功能恢復；部分患者未經(jīng)有效治療或怕痛不敢進行功能鍛練，致使肩關節(jié)周圍肌肉萎縮，韌帶攣縮、鈣化，軟組織廣泛粘連，關節(jié)部分或完全“凍結”。活動范圍更小，甚至僵化，此時痛反不明顯。第37頁/共62頁診斷（一）臨床癥狀1、有肩部外傷、勞損、或感受風寒史2、肩部疼痛初期常感肩部疼痛，疼痛可急性發(fā)作，多呈慢性常因勞累和天氣變化后誘發(fā)初期疼痛呈陣發(fā)性，后期逐漸發(fā)展為持續(xù)性，并逐步加重，晝輕夜重，甚至不能安寐第38頁/共62頁肩部受牽拉或碰撞后，可引起劇烈疼痛疼痛可向頸部或肘部擴散3、功能障礙肩關節(jié)各向功能均可受限早期多因疼痛，后期多因廣泛粘連外展、內旋、后伸功能受限明顯出現(xiàn)“扛肩”現(xiàn)象第39頁/共62頁輔助檢查壓痛點可發(fā)現(xiàn)在肩前方的喙突外側肱骨結節(jié)間溝、肩峰下及肩峰后?？梢娂珉渭?，岡上、下肌及三角肌萎縮。肩關節(jié)功能檢查：兩側對比原則第40頁/共62頁檢查可見肩部活動明顯受限，可用摸口及摸背兩個常用動作判定。

1．摸口試驗：正常手在肩外展上舉時，中指尖可觸至對側口角。根據(jù)受限可分為：輕度，僅觸及對側耳翼；中度，僅觸到頂枕部；重度，達不到頂枕部。

2．摸背試驗或摸肩胛：為肩內收、內旋動作，正常中指尖可經(jīng)背后觸及對側肩胛下角。輕度受限者可屈90゜，中指能過背中線；中度受限者達不到背中線；重者僅能過同側腋后線。

X線檢查，早期陰性，日久可顯示骨質疏松，偶有肩袖鈣化；大結節(jié)處鈣鹽沉著，關節(jié)間隙變窄/增寬。第41頁/共62頁Brunnstrom評估分級：0分：關節(jié)無運動；

1分：關節(jié)運動達正?；顒臃秶?／4；

2分：關節(jié)運動達正常活動范圍的1／2；

3分：關節(jié)運動達正?；顒臃秶?／4；

4分：關節(jié)運動達正?；顒臃秶娜秶?。第42頁/共62頁二)肩關節(jié)功能評定根據(jù)患者肩疼痛(P)、ROM(R)、ADL(A)、肌力(M)及關節(jié)局部形態(tài)(F)等5個方面進行綜合評定，總分(T)為100分。P：患者自覺疼痛的程度和是否影響活動評分，最高30分；R：患側肩關節(jié)ROM的大小評分，最高25分；A：穿上衣、梳頭、翻衣領、系圍裙、使用手紙、擦對側腋窩及系腰帶7項日常生活活動評分，最高5分，共35分；M：Lovette6級分類法對肩關節(jié)五大肌群(前屈、外展、后伸、外旋及內旋肌群)的肌力進行綜合評分，最高5分；F：肩關節(jié)有無脫位、畸形、假關節(jié)形成及其程度進行評分，最高5分。其中P、R及A的總分占90％，M及F總分占10％。在治療前后分別進行評測，分值愈高，肩關節(jié)功能愈好第43頁/共62頁第44頁/共62頁治療非手術治療：重點：重在功能的恢復可以服用消炎止痛類藥物，有計劃的進行肩關節(jié)功能練習。常用具體方法有：

(1)仰臥位，患肢外展并屈肘，作肩內旋和外旋主動運動或助力運動。

(2)訓練肩部活動度，利用規(guī)律的反作用行CODMAN環(huán)繞訓練和棒體操。

(3)雙手持體操棒或利用繩索滑輪裝置由健肢幫助患肢作肩各軸位的助力運動。(4)雙手握肋木下蹲，利用軀干重心下移作牽伸肩部軟組織的牽伸練習。5)利用肩輪等器械進行肩部主動運動(6)利用啞鈴作增強肩胛帶肌肉的抗阻運動。(7)醫(yī)療體操：①手指爬墻②背動作③抱頸④旋肩⑤展翅第45頁/共62頁第46頁/共62頁第47頁/共62頁第48頁/共62頁第49頁/共62頁第50頁/共62頁第51頁/共62頁第52頁/共62頁2.關節(jié)松動術：經(jīng)上述治療肩關節(jié)功能仍無改善者，可在全麻下行手法松解。方法是一手按住肩部，另一只手握住上臂，先使肱骨頭內外旋轉，然后慢慢外展肩關節(jié)，整個過程可感到肩關節(jié)粘連撕開聲。手法由輕到重，反復多次，直至肩關節(jié)達到正?；顒臃秶?。第53頁/共62頁手術治療：凍結肩經(jīng)長期非手術治療治療無效者，應考慮手術治療。1.肱二頭肌長頭腱固定或移位術；2.喙肱韌帶切斷術。第54頁/共62頁肩袖斷裂病因：1.創(chuàng)傷；2.血供不足；3.肩部慢性撞擊性損傷。分類:肩袖斷裂分為部分斷裂和完全斷裂部分斷裂僅發(fā)生在肩袖某一部分；完全斷裂是整層肌腱袖破裂。第55頁/共62