肺癆中醫(yī)臨床護理學

肺癆中醫(yī)臨床護理學第1頁/共65頁【目的要求】掌握肺癆的概念、病因病機、護治原則、主要護理問題、護理措施。熟悉肺癆的討論范圍、診斷與鑒別診斷、證治分類。了解肺癆的歷史沿革、健康教育。第2頁/共65頁內容要點

一.

何謂肺癆？二.

何時何本著作首創(chuàng)“尸注、鬼注”之名，認識本病有傳染性？三.

我國第一部現(xiàn)存治療肺癆專著是哪本書？四.

肺癆有哪些臨床特征？五.

肺癆病因病機是什么？其主要病變臟腑是什么？第3頁/共65頁六.

肺癆的診斷要點有哪些？七.

肺癆與虛勞、肺痿如何鑒別？八.

肺癆的治療原則是什么？九.

肺癆可分幾個證型進行辨證施治、其主癥、治則、方藥是什么？第4頁/共65頁概述部分第5頁/共65頁一、概念

肺癆是由于正氣虛弱，癆蟲侵蝕肺臟所致的以咳嗽、咯血、潮熱、盜汗及身體逐漸消瘦等為主要臨床表現(xiàn)的具有傳染性的慢性消耗性疾病。第6頁/共65頁特點肺癆有“三性”、“四大主癥”：三性——傳染性（癆蟲感染）慢性（絕大多數(shù)由漸而起，呈急性發(fā)作者極少）虛弱性（見全身虛弱不足之癥）四大主癥——咳嗽（久延不已的慢性咳嗽）咯血（輕者為痰中帶血，重者大口咯血）潮熱（下午發(fā)熱，傍晚為著，子時后減輕，上午涼爽）盜汗（寐中汗出，寤時汗戛然而止）第7頁/共65頁釋名癆——義同勞，指勞損。因本病勞損在肺，故稱肺癆。別名：具傳染性—尸注、鬼注、癆疰、蟲疰、毒疰、傳尸、飛尸。按癥狀特點而命名—骨蒸、勞嗽、伏連、肺痿疾、急癆、痿。自宋代始以“癆瘵”統(tǒng)諸稱

第8頁/共65頁二、沿革戰(zhàn)國-三國時代，本病屬于虛勞、虛損、勞損等范疇。《內經》《素問·玉機真臟論》：“大骨枯槁，大肉陷下，胸中氣滿，喘息不便，內痛引肩項，身熱，脫肉破捆……肩髓內消”《靈樞·玉版》：“咳，脫形，身熱，脈小疾”，

肺癆的臨床特點第9頁/共65頁二、沿革張仲景《金匱要略·虛勞病脈證并治》：“若腸鳴、馬刀、挾癭，皆為勞得之?！比A佗《中藏經傳尸》及葛洪《肘后備急方·治尸疰鬼注方》已認識到本病具傳染性。指出“死后傳之旁人，乃至滅門”。唐·孫思邈《千金要方》把“尸疰”、“鬼注”列入肺臟病篇，明確了本病的病位在肺?！锻馀_秘要·卷十六》：“肺癆熱，損肺生蟲”，“生肺蟲，在肺為病”。提出肺蟲致病說。第10頁/共65頁二、沿革宋·陳言《三因方》與嚴用和《濟生方》均列“癆瘵”專篇，將肺癆與一般的虛勞區(qū)別開來?！稘健氛J識到本病具有“傳變不一，積年染疰，甚至滅門”的特殊性。元·葛可久《十藥神書》是我國現(xiàn)存第一部治療肺癆的專著。明·龔居中《紅爐點雪》也是一部治療肺癆的專著。明汪奇石《理虛元鑒治虛有三本》：“理虛有三本，肺脾腎是也。肺為五臟之天，脾為百骸之母，腎為一身之根，知斯三者，治虛之道畢矣?！钡?1頁/共65頁二、沿革

強調了肺和脾腎在病理、生理上的整體關系?！兜は姆ā窂娬{“癆瘵主乎陰虛”，確立了滋陰降火的治療大法?！秹凼辣Ｔ钒A瘵指出本病病機的實質是“由相火上乘肺金?！夺t(yī)學正傳》：“殺蟲”、“補虛”兩大原則?！夺t(yī)學入門》指出本病有六大主癥：“潮、汗、咳嗽，或見血，或遺精、泄?！辈⑻岢觥皻⑾x”、“補虛”兩大治療原則。第12頁/共65頁二、沿革歷代中醫(yī)對肺癆的認識，大約可分為三個階段：漢以前認為本病屬于虛勞、虛損的范疇；從漢至唐代，認識到本病具有傳染性；宋以后對病因病機認識及理法方藥日趨系統(tǒng)完善。第13頁/共65頁三、討論范圍本篇所論述的肺癆，與西醫(yī)學中的肺結核相類同，可參考本節(jié)進行辨證治療。第14頁/共65頁病因病機第15頁/共65頁病因癆蟲：是一種特殊的邪氣，具有傳染性，最易侵入肺臟，損傷肺陰。故朱丹溪概括癆瘵的病理為“主乎陰虛”。古人所稱的癆蟲即今日所見的結核桿菌。癆蟲：一種特殊的邪氣，具有傳染性，最易侵入肺臟，損傷肺陰。故朱丹溪概括癆瘵的病理為“主乎陰虛”。古人所稱的癆蟲即今日之結核桿菌。第16頁/共65頁感染“癆蟲”直接接觸，或感受病者之氣，致癆蟲由口鼻侵入人體而發(fā)病。癆蟲入侵的條件—酒食、問病、看護、與患者朝夕相處、吊喪。癆蟲入侵是形成本病的外在因素。癆蟲：具有傳染性，最易侵入肺臟，損傷肺陰。第17頁/共65頁正氣虛弱稟賦不足

先天素質不強→小兒發(fā)育不充→癆蟲入侵。明·王倫《明醫(yī)指掌》：“小兒之癆，得之母胎?！本粕珓诰刖粕^度→重傷脾腎，耗損精血→正虛受感憂思勞倦→傷脾→脾虛肺弱→癆蟲入侵關鍵因素第18頁/共65頁正氣虛弱病后失養(yǎng)大病、久病后（麻疹、哮喘等）正虛感邪外感咳嗽經久不愈胎產之后失于調養(yǎng)失于調治營養(yǎng)不良生活貧困，飲食營養(yǎng)不足→體虛不能抗邪→易感癆蟲第19頁/共65頁二、病機

發(fā)病

病位

病變

病理性質

轉歸、預后第20頁/共65頁1．發(fā)病癆蟲感染與正氣虧虛互為因果：癆蟲感染是發(fā)病的重要條件，正虛是發(fā)病基礎；病情的輕重與內在正氣的強弱也有重要關系；外因感染既是耗傷人體氣血的直接原因，同時又是反映病變發(fā)生發(fā)展規(guī)律，區(qū)別于他病的特殊因素。第21頁/共65頁2．病位病位——主要在肺，與脾腎兩臟的關系最為密切，同時也可涉及心肝。生理—肺司呼吸，吸清呼濁，職司衛(wèi)外。病理—肺氣虛弱，衛(wèi)外不強；其它臟器病變耗傷肺氣，導致肺虛→癆蟲有口鼻入侵→首先侵蝕肺體→干咳、痰中帶血、喉嗆聲啞第22頁/共65頁3．病變可以影響整體，傳及脾腎生理—臟腑之間相互資生、制約。病理—肺臟局部的病變，也必然會影響到其它臟器或整體——“其邪輾轉，乘于五臟”，其中以脾腎兩臟最為重要，常見肺脾同病或肺腎同病。第23頁/共65頁3．病變可以影響整體，傳及脾腎肺脾同病脾為肺之母，“脾氣散精，上歸于肺”（《素問經脈別論》）肺虛→子盜母氣→脾虛→不能化精輸精以養(yǎng)肺→肺虛（土不生金）→肺陰虛、脾氣虛并見→疲乏、食少、便溏。第24頁/共65頁3．病變可以影響整體，傳及脾腎肺腎同病腎為肺之子肺虛→腎失資生之源→腎虛→相火灼金，上耗母氣→肺腎兩虛（骨蒸、潮熱、男子遺精、女子月經不調）第25頁/共65頁3．病變可以影響整體，傳及脾腎影響心、肝金克木，水生木肺虛—不能制肝；腎虛不能養(yǎng)肝→肝火偏旺（性情急噪易怒、脅痛）火乘金，水乘火肺虛—心火乘客；腎虛水不濟火→心火上炎（虛煩不眠、盜汗）第26頁/共65頁3．病變可以影響整體，傳及脾腎肺癆久延而病重——肺脾腎三臟交虧：肺病及腎→腎虛不能助肺納氣；脾病及腎→脾不能化精以資腎（后天損及先天）。肺虛不能助心治節(jié)血脈之運行→氣虛血瘀→喘、悸、腫、紫紺。第27頁/共65頁4．病理性質基本病機：陰虛肺燥病理性質：主要為陰虛，并可導致陰虛火旺，氣陰兩虛，甚則陰損及陽。因癆蟲蝕肺，肺體受損，肺陰耗傷，肺失滋潤→肺陰虧損；陰虛則生內熱→陰虛火旺；或陰傷氣耗→氣陰兩虛；甚則陰損及陽→陰陽兩虛第28頁/共65頁5．病理演變過程初起——肺陰虧損為主；繼則——陰虛火旺，或氣陰兩虛；久延病重——陰損及陽→陰陽兩虛。第29頁/共65頁6、轉歸、預后正氣較強，病情輕淺，為時短暫，早期治療——可獲康復正氣虛弱，治療不及時，遷延日久——演變惡化——虛弱癥狀：大骨枯槁，大肉盡脫，肌膚甲錯；喉瘡聲啞，咯血淺紅色，似肉似肺；久瀉不能自止，腹部冷痛，或有結塊；猝然胸痛，喘息聲高，不能平臥；喘促短氣，口如魚口，面浮足腫，面色青晦；內熱不退，或時寒時熱，汗出如水；脈小數(shù)疾者——惡候。急性發(fā)作——劇烈咳嗽，喘促倚息，咯吐大量鮮血，寒熱如瘧——“急癆”、“百日癆”——預后較差。第30頁/共65頁病因病機示意圖接觸患者吸入有癆蟲空氣癆蟲侵肺稟賦不足酒色勞倦病后失養(yǎng)營養(yǎng)不良正氣內虛肺(陰虛)(腎)陰虛火旺(脾)氣陰兩虛陰陽兩虛第31頁/共65頁診查要點第32頁/共65頁一、診斷依據(jù)病史：有與肺癆患者密切接觸史。癥狀、體征：咳嗽、咯血、潮熱、盜汗，形體逐漸消瘦；病灶部位呼吸音減弱或聞及支氣管呼吸音及濕啰音。初期僅感疲勞乏力，干咳，食欲不振，形體逐漸消瘦。實驗室檢查：痰涂片或培養(yǎng)結核菌；X線攝片、CT；血沉、結核菌素皮試第33頁/共65頁三、相關檢查X線檢查不但可早期發(fā)現(xiàn)肺結核，而且可對病灶部位、范圍、性質、發(fā)展情況和治療效果作出判斷。X線表現(xiàn)有浸潤、干酪樣變和空洞形成，均屬于活動性病變。活動性肺結核痰中?？烧业浇Y核菌。條索狀、結節(jié)狀病變經一定時期觀察穩(wěn)定不變或已纖維硬結、痰菌陰性者，屬于非活動性病灶。結核菌素試驗呈強陽性者，常提示體內有活動性病灶，紅細胞沉降率也可增快。第34頁/共65頁二、鑒別診斷

肺癆與虛勞（肺陰虛）：肺癆與肺痿：第35頁/共65頁1．肺癆與虛勞：鑒別點肺癆虛勞病因癆蟲侵襲內傷虧損病位以肺為主，傳及脾腎等臟五臟并重，以脾腎為主病機陰虛肺燥五臟氣血陰陽虧損癥狀咳嗽、咯血、潮熱、盜汗、形體消瘦五臟氣、血、陰、陽虧損證候病證具傳染性，是一個獨立的慢性疾病是多種慢性虛損證候的總稱第36頁/共65頁2．肺癆與肺痿：相同點：病位均在肺。都以虛損證候為主要臨床表現(xiàn)。聯(lián)系——肺癆后期可以轉成肺痿區(qū)別點：肺痿是多種肺部慢性疾患（包括肺癰、肺癆、日久咳嗽）后期的轉歸，若肺癆晚期導致肺葉痿弱不用，出現(xiàn)干咳、咯吐涎沫等癥者，即已轉屬肺痿。第37頁/共65頁辯證論治第38頁/共65頁一、辨證要點辨病性病位：區(qū)別陰虛、陰虛火旺、氣虛的不同，掌握肺與脾、腎的關系。辨主癥：臨床應根據(jù)四大主癥的主次輕重及其病理特點。第39頁/共65頁二、治療原則補虛培元，抗癆殺蟲為治療肺癆的基本原則。補虛培元——增強正氣，提高抗病能力：重點補肺—補肺氣，益肺陰補益脾腎，培補真元滋陰為主—兼以降火、益氣、補陽抗癆殺蟲——以絕其根本—病因治療第40頁/共65頁三、分證論治肺陰虧虛陰虛火旺氣陰耗傷陰陽虛損第41頁/共65頁１、肺陰虧損癥狀：四大主癥（較輕）＋胸痛、口干、顴紅舌紅、脈細數(shù)。治法：滋陰潤肺，清熱抗癆方藥：月華丸第42頁/共65頁２、陰虛火旺癥狀：四大主癥（較重）＋腰酸痛、男者遺精，女子月經不調甚至閉經，五心煩熱，失眠易怒，形體日漸消瘦，舌質紅絳，脈細數(shù)。治法：滋陰降火，補肺益腎方藥：百合固金湯合秦艽鱉甲湯第43頁/共65頁３、氣陰耗傷癥狀：四大主癥（較重）＋納呆、腹脹、便溏、面色咣白、疲倦、舌質嫩紅、苔薄，脈細弱無力。治法：益氣養(yǎng)陰方藥：保真湯第44頁/共65頁４、陰陽虛損癥狀：四大主癥（重）＋形寒、消瘦、納差、喘咳、聲音嘶啞、泄瀉浮腫、舌質淡，脈沉細。治法：滋陰補陽方藥：補天大造丸第45頁/共65頁４、陰陽虛損

患者的食納情況，分別采取平補或峻補。應佐以健脾和胃之品，如陳皮、砂仁、谷麥芽等。②補劑既要持平，又要有所側重。如陰虛為主者，補陽藥宜減，以防虛火上?。魂枤馓撜?，滋陰藥應減，以免陰氣虛陷而洞泄。③勿忘祛邪，同時抗癆殺蟲。第46頁/共65頁辨證施護第47頁/共65頁主要護理問題低熱、盜汗：與陰虛內熱、營陰外泄有關干咳少痰：與陰虛肺燥、肺失滋潤有關咯血：與陰虛火旺、肺絡受損有關飲食調養(yǎng)的需要：與氣陰兩虛、生化乏源有關第48頁/共65頁辨證施護病情觀察

咳嗽、咳痰

咯血

體溫

盜汗喘逆氣急、大骨枯槁、大肉陷下、肌膚甲錯、面唇青紫、肢體水腫或大量咯血時匯報醫(yī)生，配合搶救第49頁/共65頁辨證施護生活起居

病室環(huán)境

消毒隔離（病床、餐具、痰血、便器、工作人員）

皮膚、口腔護理

休息與運動第50頁/共65頁辨證施護飲食護理

高熱量、高蛋白、高維生素飲食

滋陰潤燥，忌食辛辣、煎炸等動火傷陰之品

忌煙酒

出血期間飯食忌過熱

食療：大蒜、白果、石榴皮、百部等第51頁/共65頁辨證施護用藥護理

按時服藥早晚空腹溫服觀察藥后反應，檢測肝腎功能

少量咯血可用鮮藕汁送服三七粉、白及粉各1.5g以止血。第52頁/共65頁辨證施護情志護理盜汗

醋調五倍子敷臍

穴位按摩對癥處理第53頁/共65頁預防調護本病應注意防重于治，要求在接觸患者時，身佩安息香、或用雄黃擦鼻，同時須要飲食適宜，不可饑餓，若體虛者，可服補藥。既病之后，不但要耐心治療，還應重視攝生，禁煙酒，慎房事，怡情志，適當進行體療鍛煉，加強食養(yǎng)，忌食一切辛辣刺激動火燥液之物。第54頁/共65頁結語第55頁/共65頁結語癥狀：以咳嗽、咯血、潮熱、盜汗及身體逐漸消瘦為主要臨床特征。病由感染“癆蟲”所致病位主要在肺，并與脾、腎等臟有關。治療應以補虛培元和治癆殺蟲為原則。第56頁/共65頁THEEND第57頁/共65頁肺癆咳嗽的常用治法肺癆咳嗽的常用治法有三：其一，肺居上焦，五臟中其位最高，一般應根據(jù)“治上焦如羽，非輕不舉”的法則，采用清輕上浮之品，如款冬花、紫菀茸之屬；其二，因腎陰不足，水不涵木，木火刑金，木叩金鳴而咳嗽者，宜用地黃、天冬等以滋水涵木，使木火得斂而不再刑金，從而達到治咳的目的；其三，迭進肅肺、潤肺、祛痰，甚至斂肺等治療常法而不效者，可據(jù)《素問·咳論》“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也?！币约啊独硖撛b》“理虛有第58頁/共65頁肺癆咳嗽的常用治法三本，肺脾腎是也。”的觀點，以治脾胃為主。此舉亦寓“培土生金”之意。可選四君子湯或參苓白術散為代表方。此法對于晚期的肺癆患者，有減輕咳嗽的近期療效。由于咳嗽減輕，相應地因咳劇而失血的咳血見癥也將隨之少發(fā)。第59頁/共65頁常用抗癆中藥及抗癆藥方常用抗癆中藥：大蒜、銀杏、律草、黃芩、黃連、地榆、石榴皮、貓爪草、連翹、苦參、玉竹、黃精、穿破石、百部、夏枯草、金銀花、大薊根、蜈蚣、酒花素片、石吊蘭素片。常用抗癆中藥方：芩部丹（上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院方）黃芩18ｇ百部9ｇ丹參9ｇ。用于空洞型肺結核痰菌反復陽性者。可作湯劑，或依此比例制成濃縮膏劑或片劑。律草合劑（《實用中醫(yī)內科學》）律草1500ｇ，百部、白芨各500ｇ夏枯草250ｇ白糖2000ｇ，反復加水蒸餾濃縮至5000ｍｌ，每天50ｍｌ，分3次服。第60頁/共65頁常用抗癆中藥及抗癆藥方用于各型肺結核。抗癆丸（《江蘇中醫(yī)雜志》）沙參、麥冬、五味子、人中白、百部、白芨、胡黃連、生地、白術、甘草。用于浸潤型肺結核。鐵破湯（《實用中醫(yī)內科學》）鐵包金、穿破石、各30-60ｇ阿