胃腸疾病病人的護理

胃腸疾病病人的護理第1頁/共179頁學習目標重點：各胃腸疾病的護理評估和護理措施難點：各胃腸疾病的發(fā)病機制和臨床特點；結(jié)腸造口的護理及人工肛門袋的使用第2頁/共179頁3/179第一節(jié)腹外疝病人的護理

第3頁/共179頁1．腹壁強度降低（1）先天性因素（2）后天性因素2．腹內(nèi)壓力增高病因第4頁/共179頁1．疝環(huán)2．疝囊3．疝內(nèi)容物4．疝外被蓋病理解剖第5頁/共179頁當病人站立或腹內(nèi)壓增高時，疝內(nèi)容物進入疝囊。平臥或用手推送疝塊時，疝內(nèi)容物很容易回納腹腔，稱可復性疝，臨床上最為常見。病程較長，疝內(nèi)容物與腹壁發(fā)生粘連，致使內(nèi)容物不能完全回納腹腔，稱為難復性疝，其內(nèi)容物大多數(shù)是大網(wǎng)膜。病理類型：可復性疝和難復性疝第6頁/共179頁當腹內(nèi)壓力驟然升高時，較多的疝內(nèi)容物強烈擴張疝環(huán)而進入疝囊，并隨即被彈性回縮的疝環(huán)卡住，使疝內(nèi)容物不能回納腹腔，此時的疝就是嵌頓性疝。若嵌頓時間過久，疝內(nèi)容物發(fā)生缺血壞死時，稱為絞窄性疝。病理類型：嵌頓性疝和絞窄性疝第7頁/共179頁注意了解有無腹部外傷或手術史，是否可能造成腹壁缺損、腹壁神經(jīng)損傷或腹壁薄弱是否存在年老體弱、過度肥胖、糖尿病等腹壁肌肉萎縮的因素詳細詢問可能導致腹內(nèi)壓增高的病史，如慢性咳嗽、習慣性便秘、前列腺增生等，找出引起腹內(nèi)壓增高的原因健康史第8頁/共179頁易復性疝：病人多無自覺癥狀或僅有局部墜脹不適。主要表現(xiàn)為局部包塊，無觸痛；如疝內(nèi)容物為腸管時聽診可以聞及腸鳴音；回納疝塊后，可觸及腹壁的缺損處；囑病人咳嗽，檢查者指尖能感知沖擊感=咳嗽沖擊試驗（+）難復性疝：疝塊不易或不能回納，可有墜脹、隱痛不適。滑動性斜疝除疝塊不能完全回納外，尚有消化不良或便秘等癥狀。身體狀況：易復性疝和難復性疝第9頁/共179頁當腹內(nèi)壓驟然增高時，疝塊突然增大，劇烈疼痛，平臥或用手推送不能使之回納。腫塊張力高且硬，有明顯觸痛。如嵌頓的內(nèi)容物為腸袢，即伴有腹部絞痛、惡心、嘔吐、腹脹、停止排便排氣等機械性腸梗阻的表現(xiàn)。如嵌頓時間過久，疝內(nèi)容物發(fā)生缺血壞死，形成絞窄性疝，此時病人有急性腹膜炎體征；發(fā)生腸管絞窄者可有血便，腸管絞窄穿孔者可因疝塊壓力驟降疼痛暫時緩解，易誤認為病情好轉(zhuǎn)；嚴重者可并發(fā)感染性休克。身體狀況：嵌頓性疝和絞窄性疝第10頁/共179頁斜疝與直疝的鑒別

鑒別點斜疝直疝

發(fā)病年齡多見于兒童及青壯年多見于老年

突出途徑經(jīng)腹股溝管突出，可進陰囊由直疝三角突出，不進陰囊

疝塊外形橢圓或梨形，上部呈蒂柄狀半球形，基底較寬回納疝塊后壓住深環(huán)疝塊不再突出疝塊仍可突出精索與疝囊的關系精索在疝囊后方精索在疝囊前外方疝囊頸與腹壁下動脈關系疝囊頸在腹壁下動脈外側(cè)疝囊頸在腹壁下動脈內(nèi)側(cè)

嵌頓機會較多極少護理評估：身體狀況第11頁/共179頁1．透光試驗2．白細胞計數(shù)及中性粒細胞比例3．大便常規(guī)及潛血試驗4．X線檢查護理評估：輔助檢查第12頁/共179頁腹外疝一般應及早采用手術治療。1歲以內(nèi)的患兒，隨著生長發(fā)育，腹壁肌逐漸增強，腹外疝可望自愈，可暫時采用壓迫疝環(huán)的方法，如腹股溝斜疝用棉束帶包扎壓迫，避免疝內(nèi)容物脫出，予以觀察。年老體弱或伴有嚴重疾病不能耐受手術者，可佩戴特制的疝帶，或用其他壓迫方法，阻止疝內(nèi)容物脫出。治療要點及反應第13頁/共179頁第14頁/共179頁嵌頓性疝的患者，如嵌頓時間在3～4小時內(nèi)，在確認無絞窄的情況下，可先試行手法回納，以后再擇期手術治療；如手法回納失敗者應立即手術治療。絞窄性疝則必須緊急手術治療。P157絞窄性腸梗阻的判斷治療要點及反應第15頁/共179頁嬰幼兒的腹股溝疝采用棉束帶壓迫治療期間，應和家屬一起經(jīng)常檢查束帶的松緊度，過松達不到治療作用，過緊小兒會感到不適而哭鬧；束帶被糞、尿污染后需立即更換，以免浸漬過久發(fā)生皮炎。臍疝可用1元硬幣外裹柔軟棉布壓迫臍環(huán)處，再用棉束帶或繃帶固定，固定后要經(jīng)常檢查，防止移位導致壓迫失效。非手術治療：棉束帶壓迫治療護理第16頁/共179頁采用疝帶壓迫治療時，應向病人闡明疝帶由彈性鋼板外裹帆布制成，有左右之分，指導病人正確佩戴，防止壓迫錯位而起不到效果。疝帶壓迫有不舒適感，長期佩帶疝帶病人會產(chǎn)生厭煩情緒，應勸慰病人，說明使用疝帶的意義，使其能配合治療和護理。非手術治療：疝帶壓迫治療的護理第17頁/共179頁對嵌頓性疝手法復位的病人，應密切觀察腹部情況變化，如病人腹痛不能緩解或疼痛加重，甚至出現(xiàn)腹膜炎的表現(xiàn)，要及時和醫(yī)生聯(lián)系，以得到及時處理

。非手術治療：密切觀察病情變化第18頁/共179頁（1）休息與活動（2）飲食護理

手術前護理：一般護理第19頁/共179頁觀察腹部情況，病人若出現(xiàn)明顯腹痛，伴疝塊明顯增大，緊張發(fā)硬且觸痛明顯，不能回納腹腔，應高度警惕嵌頓疝發(fā)生的可能，需立即通知醫(yī)生，及時處理。手術前護理：病情觀察第20頁/共179頁（1）控制誘因

（2）嚴格備皮（3）灌腸和排尿

（4）嵌頓性或絞窄性疝準備

手術前護理：治療配合第21頁/共179頁（1）體位與活動（2）飲食手術后護理：一般護理第22頁/共179頁（1）預防陰囊血腫（2）預防感染

（3）預防復發(fā)（4）其他手術后護理：病情觀察第23頁/共179頁1．病人出院后逐漸增加活動量，3個月內(nèi)應避免重體力勞動或提舉重物。2．平時生活要有規(guī)律，避免過度緊張和勞累；保持大便通暢，多飲水，多進食高纖維素的食物，養(yǎng)成每日定時排便習慣。3．預防和及時治療使腹內(nèi)壓增高的各種疾病，如有咳嗽、便秘、排尿困難等癥狀，應及時治療，以防疝復發(fā)。若疝復發(fā)，應及早診治。護理措施：健康指導第24頁/共179頁病例分析男性，38歲，排便后下腹部持續(xù)性劇痛２小時，伴惡心嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物。既往有腹股溝部腫塊２年余。查體：T37℃，P88次／分，BP110／70mmHg，急性痛苦病容，心肺未見異常。下腹部壓痛，以右下腹為甚，輕度反跳痛。右側(cè)腹股溝部有4×3×2.5cm大小的腫塊，觸痛明顯。血白細胞：6.5×109／L，中性0.7。腹部Ｘ線透視可見多個液平面。第25頁/共179頁問題該患者出現(xiàn)了什么問題？右側(cè)腹股溝斜疝伴嵌頓（絞窄?）；機械性腸梗阻；急性腹膜炎應怎樣進行治療？試行手法復位，如不成功應緊急手術解除嵌頓的腸管并行疝修補術。第26頁/共179頁《外科護理》授課時間：

2011.11.7/8授課班級：

2010護理1/2.3班授課人：李薄冰第27頁/共179頁28/179第二節(jié)胃十二指腸疾病病人的護理

一、胃十二指腸潰瘍外科治療病人的護理二、胃癌病人的護理第28頁/共179頁29/179胃十二指腸潰瘍外科治療病人的護理

第29頁/共179頁外科治療適應證1．胃十二指腸潰瘍急性穿孔2．胃十二指腸潰瘍大出血3．胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻4．胃潰瘍惡變5．內(nèi)科治療無效的頑固性潰瘍第30頁/共179頁1．胃大部切除術適用于治療胃十二指腸潰瘍。傳統(tǒng)的切除范圍是：胃遠側(cè)2/3~3/4，包括胃體大部、整個胃竇部、幽門和部分十二指腸球部。

2．胃迷走神經(jīng)切斷術主要用于治療十二指腸潰瘍，此手術方法目前臨床已較少應用。外科手術方法簡介第31頁/共179頁護理評估：健康史了解病人有無長期生活過度緊張、飲食不規(guī)律，潰瘍反復發(fā)作等病史，大多數(shù)病人有胃十二指腸潰瘍病史，并發(fā)癥發(fā)生前常自覺癥狀加重等潰瘍活動期表現(xiàn)的病史。詢問有無暴食、刺激性食物、情緒激動或過度疲勞等并發(fā)癥誘發(fā)因素。第32頁/共179頁身體狀況：急性穿孔是胃十二指腸潰瘍常見的并發(fā)癥。90%的病人穿孔前常表現(xiàn)為潰瘍癥狀加重，一般為飽食后出現(xiàn)。穿孔后引起刀割樣劇痛，疼痛可從上腹開始，沿升結(jié)腸旁溝至右下腹，并很快波及全腹；可發(fā)生神經(jīng)源性休克；全腹有壓痛、反跳痛，以上腹部明顯，腹肌緊張呈板狀強直；腸鳴音消失；約2/3以上的病人有氣腹征，即肝濁音界縮小或消失，立位X線檢查見膈下半月形的游離氣體。第33頁/共179頁身體狀況：急性大出血主要表現(xiàn)為急性嘔血及柏油樣便（黑便）。根據(jù)臨床表現(xiàn)可評估失血的程度：出血量達50~80ml的即可出現(xiàn)柏油樣便，突然大量出血即出現(xiàn)嘔血；如果十二指腸潰瘍出血量大而迅猛，可出現(xiàn)色澤較鮮紅的血便。短期內(nèi)失血量超過400ml時，病人出現(xiàn)早期休克表現(xiàn)；而當失血量超過800ml時，可出現(xiàn)典型休克表現(xiàn)。第34頁/共179頁身體狀況：瘢痕性幽門梗阻

病人有長期的潰瘍病史，突出癥狀是嘔吐，常發(fā)生在晚間或下午，嘔吐量大，多為不含膽汁、帶有酸臭味的宿食上腹膨隆，可見胃型及蠕動波，有振水音呈低氯、低鉀性堿中毒表現(xiàn)第35頁/共179頁輔助檢查：內(nèi)鏡檢查胃鏡檢查是確診胃十二指腸潰瘍的首選檢查方法，可明確潰瘍部位，并可在直視下取活組織行幽門螺桿菌檢測及病理學檢查若有潰瘍出血可在胃鏡下止血治療第36頁/共179頁輔助檢查：X線鋇餐檢查可在胃十二指腸潰瘍部位顯示一周圍光滑、整齊的龕影或見十二指腸壺腹部變形。上消化道出血時不宜行鋇餐檢查。第37頁/共179頁輔助檢查：胃酸測定迷走神經(jīng)切斷術前后測定胃酸對評估迷走神經(jīng)切斷是否完整有幫助，成功的迷走神經(jīng)切斷術后最大胃酸排出量應下降70%。胃酸測定前必須停服抗酸藥物。第38頁/共179頁治療要點與反應：急性穿孔非手術療法適用于癥狀輕、一般情況好的空腹較小穿孔，可試行半坐臥位、禁食、胃腸減壓、輸液、抗生素治療。手術療法適用于經(jīng)非手術治療6~8小時后不見好轉(zhuǎn)的空腹穿孔、飽食后穿孔、頑固性潰瘍穿孔或伴有幽門梗阻、大出血、惡變等并發(fā)癥者。若病人一般情況好，腹腔炎癥和胃十二指腸壁水腫較輕，可施行胃大部切除術或高選擇性迷走神切斷術，否則僅行穿孔修補術。第39頁/共179頁治療要點與反應：急性大出血

絕大多數(shù)病人可用非手術療法止血，包括鎮(zhèn)靜、臥床休息、補液、輸血、靜脈點滴甲氰咪胍、經(jīng)胃管行冷生理鹽水灌洗在胃鏡直視下，局部注射去甲腎上腺素、電凝或噴霧粘合劑多取得滿意療效但對年齡60歲以上，或有動脈硬化、反復出血或輸血后血壓仍不穩(wěn)定者，應及早施行包含出血潰瘍病灶在內(nèi)的胃大部切除術。第40頁/共179頁治療要點與反應：瘢痕性幽門梗阻

經(jīng)充分術前準備后行胃大部切除術，徹底解除梗阻。第41頁/共179頁擇期手術病人的術前準備飲食宜少量多餐，給高蛋白、高熱量、富含維生素、易消化及無刺激性的食物。其他同腹部外科術前一般護理。第42頁/共179頁急性穿孔病人的術前準備基本原則和方法同急性腹膜炎的術前護理。取半坐臥位，禁食，持續(xù)胃腸減壓以防止胃腸內(nèi)容物繼續(xù)漏入腹腔，有利于腹膜炎的好轉(zhuǎn)或局限。輸液，應用抗生素，嚴密觀察病情變化。第43頁/共179頁急性大出血病人術前準備病人取平臥位，可給鎮(zhèn)靜劑，一般應暫禁食。胃管中滴入冷生理鹽水，可加適量去甲腎上腺素。靜脈點滴甲氰咪胍也有良好的止血效果。血壓宜維持在稍低于正常水平，有利于減輕局部出血。在此期間，記錄嘔血量及便血量，注意大便顏色的改變以及病人的神志變化。經(jīng)輸血、止血等治療仍有活動性出血，即應迅速手術。第44頁/共179頁瘢痕性幽門梗阻病人術前準備積極糾正脫水、低鈉、低氯、低鉀和代謝性堿中毒。根據(jù)病情給予流質(zhì)飲食或暫禁食，同時由靜脈補給營養(yǎng)以改善營養(yǎng)狀況，提高手術耐受力。必要時，術前2~3天行胃腸減壓，并每晚用溫生理鹽水洗胃，以減輕長期梗阻所致的胃粘膜水腫，避免術后愈合不良。第45頁/共179頁術后護理：一般護理病人回病房后，取平臥位，在血壓平穩(wěn)后取半臥位。胃腸減壓期間禁飲食，做好口腔護理，胃管必須在術后肛門排氣后才可拔除。術后1個月內(nèi)，應少食多餐，避免生、冷、硬、辣及不易消化食物。第46頁/共179頁術后護理：病情觀察觀察神志、血壓、體溫、尿量、腹部體征、傷口敷料及引流管引流情況，發(fā)現(xiàn)異常及時告知醫(yī)生。第47頁/共179頁并發(fā)癥護理：吻合口出血手術后24小時內(nèi)可以從胃管內(nèi)流出少量暗紅或咖啡色胃液，一般不超300ml，量逐漸減少而顏色變談，屬手術后正?，F(xiàn)象。吻合口出血表現(xiàn)為短期內(nèi)從胃管內(nèi)流出大量鮮血，甚至嘔血或黑便?？刹扇〗?、應用止血劑、輸鮮血等措施，多可停止。經(jīng)非手術處理效果不佳，甚至血壓逐漸下降，或發(fā)生出血甚至休克者，應再次手術止血。第48頁/共179頁并發(fā)癥護理：十二指腸殘端瘺多發(fā)生在畢Ⅱ式術后3~6天，表現(xiàn)為右上腹突然發(fā)生劇烈疼痛和腹膜刺激征，需立即進行手術。術后積極糾正水、電解質(zhì)紊亂，可考慮全胃腸外營養(yǎng)或做空腸造口行管飼以補充必要的營養(yǎng)。此外，還需多次少量輸新鮮血，應用抗生素抗感染，用氧化鋅糊劑保護造口周圍皮膚等措施。第49頁/共179頁并發(fā)癥護理：吻合口梗阻表現(xiàn)為進食后嘔吐，嘔吐物不含膽汁。一般經(jīng)禁食、胃腸減壓、補液等措施，多可使梗阻緩解。第50頁/共179頁并發(fā)癥護理：傾倒綜合征

在進食高滲性食物后10~20分鐘發(fā)生。病人覺上腹脹痛不適、心悸、乏力、出汗、頭暈、惡心、嘔吐以至虛脫，并有腸鳴和腹瀉等，平臥幾分鐘后可緩解。術后早期指導病人少食多餐，使胃腸逐漸適應，飯后平臥20~30分鐘，飲食避免過甜、過熱的流質(zhì)，告訴病人1年內(nèi)多能自愈。如經(jīng)長期治療護理未能改善者，應手術治療，可將畢Ⅱ式改為畢Ⅰ式吻合

。第51頁/共179頁護理措施：健康指導1．適當運動，6周內(nèi)不要舉起過重的物品。2．進行輕體力勞動以增加體力。3．合理安排飲食，多進高蛋白、高熱量飲食，有利于傷口愈合。行胃大部切除的病人應少量多餐，每日6餐。4．出現(xiàn)切口部位紅腫或有疼痛、腹脹、停止排氣、排便等癥狀時，應及時就醫(yī)。第52頁/共179頁實踐十五學習情境一李先生，45歲。晨起后突感上腹部持續(xù)性刀割樣劇痛，伴惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，急入院就診。查體：體溫38.5℃，脈搏100次/分，呼吸20次/分，血壓110/80mmHg，急性痛苦面容，鞏膜無黃染，心肺正常。腹平坦，腹式呼吸運動消失，全腹壓痛、肌緊張、反跳痛，以右上腹為明顯，肝濁音界縮小，無移動性濁音，腸鳴音消失。第53頁/共179頁腹部X線透視雙側(cè)膈下有大量游離氣體。既往有胃十二指腸潰瘍病史。入院診斷為：胃十二指腸潰瘍急性穿孔，擬將急診手術治療。請?zhí)岢鲈摬∪水斍爸饕o理診斷及合作性問題；思考手術前護理要點；制定術后飲食護理計劃。第54頁/共179頁《外科護理》授課時間：

2011.11.9/10授課班級：

2010護理1/2.3班授課人：李薄冰第55頁/共179頁56/179胃癌病人的護理

第56頁/共179頁居消化道惡性腫瘤的首位居全身腫瘤的第三位男∶女=2∶1因地區(qū)、人種、家族等變化胃癌的流行病學資料第57頁/共179頁胃慢性疾病胃潰瘍、慢性萎縮性胃炎、胃息肉、胃粘膜的腸上皮化生和異型性增生理化因素、飲食因素煙熏、腌制食物、高鹽食物和鹽漬食品幽門螺桿菌遺傳因素

有父系遺傳傾向胃癌的病因及危險因素第58頁/共179頁護理評估：身體狀況（癥狀）早期胃癌無特異,類似胃炎或潰瘍表現(xiàn)進展期胃癌上腹痛和體重減輕為最常見賁門癌累及食管下端可出現(xiàn)吞咽困難幽門梗阻時出現(xiàn)惡心、嘔吐癌腫侵及血管可有嘔血及黑便晚期胃癌消瘦、精神差、惡病質(zhì)，有轉(zhuǎn)移部位的相應癥狀第59頁/共179頁早期：無明顯體征，偶有上腹部深壓痛。進展期：上腹部可捫及腫塊轉(zhuǎn)移：鎖骨上淋巴結(jié)腫大肝臟轉(zhuǎn)移：可有肝腫大、腹水直腸前凹種植：直腸指診可摸到腫塊

護理評估：身體狀況（體征）第60頁/共179頁如出現(xiàn)以下相關病癥應懷疑胃癌：■＞40歲，尤其為男性，出現(xiàn)消化不良、胃痛、嘔血、黑便■有胃癌家族史或慢性胃病，癥狀突然改變或加重■胃潰瘍內(nèi)科治療2個月，X線檢查潰瘍反而增大■癌前病變，如慢性萎縮性胃炎伴腸化、不典型增生、胃息肉>2cm者■胃切除術后15年以上強調(diào)早期發(fā)現(xiàn)第61頁/共179頁輔助檢查實驗室檢查：血常規(guī)、大便隱血、胃液分析X線鋇餐檢查：

早期呈局限性表淺的充盈缺損，邊緣不規(guī)則的龕影進展期胃癌的X線表現(xiàn)，診斷率可達90％以上胃鏡+活組織檢查：為目前最可靠的診斷手段首選第62頁/共179頁處理原則■手術治療：主要方法根治性手術：病變胃、大小網(wǎng)膜和區(qū)域淋巴結(jié)擴大根治術：聯(lián)合臟器（包括胰體、尾及脾）切除姑息性手術：胃次全切除術或胃空腸吻合、食道空腸吻合等改道手術■

內(nèi)鏡治療：對小病灶的早期胃癌可經(jīng)纖維胃鏡行激光、電灼、微波、局部注射抗癌藥物等治療。第63頁/共179頁緩解病人的恐懼/焦慮改善病人飲食和營養(yǎng)促進病人的舒適感術后及并發(fā)癥的預防和護理護理措施第64頁/共179頁病例分析男性，52歲，因上腹部隱痛不適2個月入院?；颊?月前開始出現(xiàn)上腹部隱痛不適，進食后明顯，伴飽脹感，食欲逐漸下降，無明顯惡心、嘔吐及嘔血，當?shù)蒯t(yī)院按“胃炎”進行治療，稍好轉(zhuǎn)。近半月自覺乏力，體重較2月前下降3公斤。近日大便色黑。來我院就診，查2次大便潛血(+)，查血Hb96g/L，為進一步診治收入院。既往：吸煙20年，10支/天，其兄死于“消化道腫瘤”。

第65頁/共179頁查體：一般狀況尚可，淺表淋巴結(jié)未及腫大，皮膚無黃染，結(jié)膜/甲床蒼白，心肺未見異常，腹平坦，未見胃腸型及蠕動波，腹軟，肝脾未及，腹部未及包塊，劍突下區(qū)域深壓痛，無肌緊張，移動性濁音(-)，腸鳴音正常，直腸指檢未及異常。輔助檢查：上消化道造影示：胃竇小彎側(cè)似見約2cm大小龕影，位于胃輪廓內(nèi)，周圍粘膜僵硬粗糙，腹部B超檢查未見肝異常，胃腸部分檢查不滿意。第66頁/共179頁問題初步診斷：胃癌（進展期）治療要點：以手術治療為主的綜合治療第67頁/共179頁68/179第三節(jié)急性闌尾炎病人的護理

第68頁/共179頁發(fā)病機制及分類闌尾腔梗阻是促使闌尾炎發(fā)生的重要原因。闌尾造成腔內(nèi)梗阻后，腔內(nèi)分泌物積聚，壓力增高，粘膜受損，腔內(nèi)細菌即可乘機侵入引起感染。當胃腸道功能紊亂時，闌尾管壁痙攣造成排空和管壁血運障礙，也易致細菌侵入發(fā)生感染。急性闌尾炎據(jù)其病理嚴重程度，可分為單純性、化膿性和壞疽性三種病理類型，臨床表現(xiàn)也會依次加重。第69頁/共179頁護理評估：健康史了解疾病發(fā)生的誘因，有無急性腸炎、慢性炎性腸病、蛔蟲病等，以便做好預防指導了解既往有無類似發(fā)作史，如屬慢性闌尾炎急性發(fā)作，更應給病人解釋手術治療的必要性還應了解病人的年齡成年女性病人應了解有無停經(jīng)、月經(jīng)過期、妊娠等第70頁/共179頁身體狀況：腹痛急性闌尾炎典型的表現(xiàn)為轉(zhuǎn)移性右下腹痛。因初期炎癥僅局限于粘膜和粘膜下層，由內(nèi)臟神經(jīng)反射引起上腹或臍周出現(xiàn)疼痛，范圍較彌散。數(shù)小時后炎癥波及闌尾漿膜層和壁層腹膜，刺激了軀體神經(jīng)，此時腹痛轉(zhuǎn)移并固定于右下腹。若病情發(fā)展快，腹痛一開始即可局限于右下腹，而無轉(zhuǎn)移性右下腹痛病史。若持續(xù)性劇痛范圍擴大，波及腹大部或全腹，是闌尾壞死或穿孔并發(fā)腹膜炎的表現(xiàn)。第71頁/共179頁《外科護理》授課時間：

2011.11.11授課班級：

2010護理1/2.3班授課人：李薄冰第72頁/共179頁身體狀況：消化道癥狀早期有反射性惡心、嘔吐。部分病人因腸功能紊亂可有便秘或腹瀉。如盆位闌尾炎時，炎癥刺激直腸和膀胱，引起排便次數(shù)增多、里急后重及尿痛。若并發(fā)彌漫性腹膜炎可出現(xiàn)腹脹等麻痹性腸梗阻癥狀。第73頁/共179頁身體狀況：體征（1）右下腹壓痛點：是急性闌尾炎的重要體征。壓痛點通常位于麥氏點，亦可隨闌尾位置變異而改變。但始終表現(xiàn)為一個壓痛點。有些病人在發(fā)病早期腹痛尚未轉(zhuǎn)移至右下腹時，即可出現(xiàn)右下腹固定壓痛。壓痛的程度與炎癥程度相關，若闌尾炎癥擴散，壓痛范圍亦隨之擴大，但壓痛點仍以闌尾所在部位最明顯。第74頁/共179頁第75頁/共179頁身體狀況：體征（3）特殊體征檢查：部分病人表現(xiàn)不典型，可作以下輔助試驗觀察有無特殊體征出現(xiàn)：結(jié)腸充氣試驗：先用一手壓迫左下腹結(jié)腸區(qū)，再用另一手按壓其上方，驅(qū)使結(jié)腸內(nèi)氣體沖擊有炎癥的闌尾，引起右下腹痛為陽性。腰大肌試驗、閉孔內(nèi)肌試驗、直腸指檢為判斷闌尾位置的檢查，為手術尋找闌尾提供參考。第76頁/共179頁第77頁/共179頁護理評估：輔助檢查1．實驗室檢查2．B超檢查

多數(shù)病人的血常規(guī)檢查可見白細胞計數(shù)和中性白細胞比例增高。尿常規(guī)可有少量紅細胞，系輸尿管受局部炎癥刺激所致。如尿中出現(xiàn)大量紅細胞，提示可能是輸尿管結(jié)石。第78頁/共179頁護理評估：輔助檢查1．實驗室檢查2．B超檢查

可顯示闌尾腫大或闌尾周圍膿腫第79頁/共179頁護理評估：治療要點及反應

急性闌尾炎均宜行闌尾切除術。但對單純性闌尾炎及較輕的化膿性闌尾炎，也可試用抗生素、中藥等非手術療法。對有局限化傾向的闌尾周圍膿腫則不宜手術，采用抗感染等非手術療法，待腫塊消失后3個月，再行手術切除闌尾。第80頁/共179頁非手術療法的護理：一般護理臥位：病人宜取半臥位。飲食和輸液：酌情禁食或流質(zhì)飲食，并做好靜脈輸液護理。第81頁/共179頁非手術療法的護理：病情觀察觀察病人的神志、生命體征、腹部癥狀和體征及血白細胞計數(shù)的變化。注意病情加重的表現(xiàn)。注意病程中腹痛突然減輕，可能是闌尾腔梗阻解除、病情好轉(zhuǎn)的表現(xiàn)，但也可能是闌尾壞疽發(fā)生穿孔。注意各種并發(fā)癥的發(fā)生。第82頁/共179頁非手術療法的護理：治療配合抗感染：遵醫(yī)囑應用有效的抗生素，常用慶大霉素、氨芐西林、甲硝唑等靜脈滴注。對癥護理：有明顯發(fā)熱者，可給予物理降溫；便秘者可用開塞露；觀察期間慎用或禁用止痛劑。第83頁/共179頁手術后護理：一般護理（1）臥位（2）飲食（3）早期活動

病人回病房后先按不同的麻醉安置體位。血壓平穩(wěn)后改為半臥位。第84頁/共179頁手術后護理：一般護理（1）臥位（2）飲食（3）早期活動術后1~2日胃腸功能恢復，肛門排氣后可給流食，如無不適漸改半流食。術后4~6天給軟質(zhì)普食。但1周內(nèi)忌牛奶或豆制品，以免腹脹。同時1周內(nèi)忌灌腸及瀉劑。

第85頁/共179頁手術后護理：一般護理（1）臥位（2）飲食（3）早期活動輕癥病人于手術當天即可下床活動，重癥患者應在床上多翻身、活動四肢，待病情穩(wěn)定后，及早起床活動，以促進腸蠕動恢復，防止腸粘連發(fā)生。

第86頁/共179頁手術前后護理：配合治療遵醫(yī)囑使用抗生素，并做好靜脈輸液護理。第87頁/共179頁手術前后護理：術后并發(fā)癥的護理

（1）腹腔內(nèi)出血：常發(fā)生在術后24小時內(nèi)（2）切口感染：術后最常見的并發(fā)癥（3）腹腔膿腫（4）粘連性腸梗阻（5）糞瘺第88頁/共179頁護理措施：健康指導1．保持良好的飲食、衛(wèi)生及生活習慣，餐后不做劇烈運動。2．及時治療胃腸道炎癥或其他疾病，預防慢性闌尾炎急性發(fā)作。3．術后早期下床活動，防止腸粘連甚至粘連性腸梗阻。4．闌尾周圍膿腫者，告知病人3個月后再次住院行闌尾切除術。5．自我監(jiān)測，發(fā)生腹痛或不適時及時就診。第89頁/共179頁實踐十五學習情境二楊女士，38歲，已婚。6小時前感臍周陣發(fā)性疼痛，2小時前疼痛轉(zhuǎn)移至右下腹，為持續(xù)性，伴有惡心、嘔吐。行經(jīng)后10日。查體：體溫38.5℃，脈搏100次/分，呼吸20次/分，血壓100/80mmHg，急性痛苦面容，鞏膜無黃染，心肺正常。腹平坦，腹式呼吸運動消失，下腹壓痛、肌緊張、反跳痛，以右下腹為明顯，無移動性濁音，腸鳴音稍弱。第90頁/共179頁病人的初步診斷及處理原則：急性闌尾炎穿孔繼發(fā)局限性（下腹部）化膿性腹膜炎手術治療：闌尾切除術（+清洗盆腔）提出當前主要護理診斷及合作性問題。注意為術前。.簡述護理要點。P153-154+P135-P136第91頁/共179頁《外科護理》授課時間：

2011.11.28/29授課班級：

2010護理1/2.3班授課人：李薄冰第92頁/共179頁93/179第四節(jié)腸梗阻病人的護理

第93頁/共179頁分類：按腸梗阻發(fā)生的基本原因分類（1）機械性腸梗阻（2）動力性腸梗阻（3）血運性腸梗阻第94頁/共179頁（1）機械性腸梗阻是各種機械性原因?qū)е碌哪c腔狹窄、腸內(nèi)容物通過障礙。臨床以此型最常見。主要原因包括：①腸腔堵塞：如結(jié)石、糞塊、寄生蟲及異物等；②腸管受壓：如腸扭轉(zhuǎn)、腹腔腫瘤壓迫、粘連引起的腸管扭曲、腹外疝及腹內(nèi)疝等；③腸壁病變：如腸腫瘤、腸套疊及先天性腸道閉鎖等。第95頁/共179頁第96頁/共179頁第97頁/共179頁第98頁/共179頁（2）動力性腸梗阻為神經(jīng)反射異?；蚨舅卮碳ぴ斐傻哪c運動紊亂，而無器質(zhì)性腸腔狹窄?？煞譃椋孩倌c麻痹：見于急性彌漫性腹膜炎、腹內(nèi)手術、低鉀血癥等；②腸痙攣：持續(xù)時間短且少，見于慢性鉛中毒和腸道功能紊亂。第99頁/共179頁（3）血運性腸梗阻較少見，是由于腸系膜血管栓塞或血栓形成，使腸管缺血、壞死而發(fā)生腸麻痹。第100頁/共179頁分類：按腸壁有無血運障礙分類（1）單純性腸梗阻：只是腸內(nèi)容物通過受阻，而無腸壁血運障礙。

（2）絞窄性腸梗阻：是指梗阻并伴有腸壁血運障礙者。除血運性腸梗阻外，還常見于絞窄性疝、腸扭轉(zhuǎn)、腸套疊等。

第101頁/共179頁分類：腸梗阻還可按梗阻部位分為高位（如空腸上段）和低位（如回腸末段和結(jié)腸）兩種根據(jù)梗阻的程度，又分為完全性和不完全性腸梗阻按病程分為急性和慢性腸梗阻第102頁/共179頁病理生理：局部改變①陣發(fā)性腹痛和嘔吐②絞窄性腸梗阻③腸壁破潰穿孔第103頁/共179頁病理生理：全身變化①體液喪失②細菌繁殖和毒素吸收③呼吸和循環(huán)功能障礙第104頁/共179頁護理評估：健康史有無腹部手術或外傷史有無腹外疝、腹腔炎癥及腫瘤病史有無習慣性便秘、既往腹痛史及本次發(fā)病的誘因等第105頁/共179頁單純性機械性腸梗阻由于梗阻部位以上腸蠕動增強，病人表現(xiàn)為陣發(fā)性腹部絞痛如為絞窄性腸梗阻，腹痛間歇期縮短，呈持續(xù)性劇烈腹痛麻痹性腸梗阻腹痛特點為全腹持續(xù)性脹痛腸扭轉(zhuǎn)所致閉袢性腸梗阻多為突發(fā)性持續(xù)性腹部絞痛伴陣發(fā)性加劇身體狀況（癥狀）：疼痛

第106頁/共179頁與腸梗阻的部位、類型有關。高位腸梗阻嘔吐出現(xiàn)早而頻繁，嘔吐物為胃液、十二指腸液和膽汁；低位腸梗阻嘔吐出現(xiàn)遲而少，嘔吐物為帶臭味糞樣物。絞窄性腸梗阻嘔吐物為血性或棕褐色液體；麻痹性腸梗阻嘔吐呈溢出性。

身體狀況（癥狀）：嘔吐第107頁/共179頁腹脹出現(xiàn)在梗阻發(fā)生一段時間之后，其程度與梗阻部位有關。高位梗阻腹脹輕，低位梗阻腹脹明顯。麻痹性腸梗阻表現(xiàn)為顯著的均勻性腹脹。

身體狀況（癥狀）：腹脹第108頁/共179頁完全性腸梗阻發(fā)生之后出現(xiàn)不排氣、排便。但在完全梗阻早期，尤其是高位梗阻，可因梗阻部位以下腸內(nèi)有糞便和氣體殘存，仍可自行或灌腸后排出，不能因此而否認梗阻的存在。某些絞窄性腸梗阻如腸套疊、腸系膜血管栓塞或血栓形成可排出粘液血便。

身體狀況（癥狀）：肛門排氣排便停止第109頁/共179頁①視診：機械性腸梗阻?？梢娔c型及蠕動波，腹痛發(fā)作時更明顯。腸扭轉(zhuǎn)時因扭轉(zhuǎn)腸袢存在而腹脹多不對稱。②觸診：單純性腸梗阻腹壁軟，可有輕度壓痛；絞窄性腸梗阻壓痛加重，有腹膜刺激征；有壓痛的包塊多為絞窄的腸袢。③叩診：絞窄性腸梗阻時因壞死滲出增多，會有移動性濁音。④聽診：機械性腸梗阻時腸鳴音亢進，有氣過水聲或金屬音。如腸鳴音減弱或消失，提示腹膜炎形成，發(fā)生了麻痹性腸梗阻。身體狀況（體征）：腹部體征第110頁/共179頁①血常規(guī)：腸梗阻病人出現(xiàn)脫水、血液濃縮時可出現(xiàn)血紅蛋白、紅細胞比容及尿比重升高；而絞窄性腸梗阻多有白細胞計數(shù)及中性粒細胞比例的升高。②血氣分析及血生化檢查輔助檢查：實驗室檢查第111頁/共179頁腸梗阻發(fā)生4～6小時后，腹部立位或側(cè)臥透視或攝片可見多個氣液平面及脹氣腸袢?？漳c梗阻時，空腸粘膜的環(huán)狀皺壁可顯示魚肋骨刺狀改變。輔助檢查：X線檢查第112頁/共179頁第113頁/共179頁腸梗阻的治療原則是糾正因梗阻所引起的全身生理紊亂和解除梗阻。①非手術療法：主要適用于單純性粘連性腸梗阻、麻痹性或痙攣性腸梗阻。最重要的措施是胃腸減壓；同時要糾正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡，必要時可輸血漿或全血，及時使用抗生素防治感染。②手術治療：適用于各種絞窄性腸梗阻或腫瘤引起的腸梗阻及經(jīng)非手術療法不能緩解的腸梗阻。治療要點及反應第114頁/共179頁《外科護理》授課時間：

2011.9.4授課班級：

2010護理班授課人：李薄冰第115頁/共179頁非手術療法的護理：一般護理（1）體位：取低半臥位，有利于減輕腹部張力，減輕腹脹，改善呼吸和循環(huán)功能；休克病人應改成平臥位，并將頭偏向一側(cè)，防止誤吸而導致窒息或吸入性肺炎。（2）飲食護理：早期多須絕對禁食禁水，梗阻解除后12小時可進少量流質(zhì)（不含豆?jié){及牛奶），48小時后試進半流質(zhì)飲食。第116頁/共179頁非手術療法的護理：病情觀察

非手術療法期間應密切觀察病人生命征、癥狀、體征及輔助檢查的變化，高度警惕絞窄性腸梗阻的發(fā)生。第117頁/共179頁①起病急，腹痛持續(xù)而固定，嘔吐早而頻繁②腹膜刺激征明顯，體溫升高、脈搏增快、血白細胞升高③病情發(fā)展快，感染中毒癥狀重，休克出現(xiàn)早或難糾正④腹脹不對稱，腹部觸及壓痛包塊⑤移動性濁音或氣腹征（＋）⑥嘔吐物、胃腸減壓物、肛門排泄物或腹腔穿刺物為血性⑦X線顯示孤立、脹大腸袢，不因時間推移而發(fā)生位置的改變，或出現(xiàn)假腫瘤樣陰影出現(xiàn)下列情況者應高度懷疑發(fā)生絞窄性腸梗阻的可能：重點第118頁/共179頁非手術療法的護理（治療配合）（1）胃腸減壓（2）解痙止痛（3）記錄出入液體的數(shù)量和性狀（4）液體療法護理（5）防治感染和中毒（6）腸套疊空氣灌腸復位護理第119頁/共179頁手術前護理有手術指征者，除上述非手術的護理措施外，按腹部手術前準備護理。第120頁/共179頁手術后護理：胃腸減壓在腸蠕動恢復前，繼續(xù)保持有效胃腸減壓，注意引流液的顏色和量。第121頁/共179頁手術后護理：飲食調(diào)整術后禁飲食，通過靜脈輸液補充營養(yǎng)；當肛門排氣后，即可拔除胃管。拔管當日可每隔1～2小時飲水20～30ml；第2日喝米湯50～80ml，每2小時一次，每日6～7次；第3日改進流食（忌牛奶、豆?jié){和甜食），每次100～150ml，以藕粉、蛋湯、肉湯為宜，每日6～7次；第4日可增加稀粥；1周后改半流食，如蛋羹、面片（可以喝牛奶），每日5～6餐；2周后可吃軟飯，忌生硬、油炸及刺激性食物（酒、辛辣食物），每日5～6餐，直至完全恢復。第122頁/共179頁手術后護理：早期活動術后應鼓勵病人早期活動，以利腸功能恢復，防止腸粘連。第123頁/共179頁健康指導1．少食刺激性強的辛辣食物，宜食營養(yǎng)豐富、高維生素、易消化吸收的食物；反復發(fā)生粘連性腸梗阻的病人少食粗纖維食物，避免暴飲暴食，飯后忌劇烈活動。2．便秘者應注意通過調(diào)整飲食、腹部按摩等方法保持大便通暢，無效者可適當予以口服緩瀉劑，避免用力排便。3．加強自我監(jiān)測，若出現(xiàn)腹痛、腹脹、嘔吐等不適，及時就診。4．保持心情愉悅，每天進行適量體育鍛煉。第124頁/共179頁實踐十五學習情境三張先生，40歲，昨晚暴飲暴食后出現(xiàn)臍周陣發(fā)性腹部絞痛伴嘔吐，有輕度腹脹，肛門停止排氣、排便查體：體溫37.5℃，脈搏100次/分，呼吸20次/分，血壓100/80mmHg，急性痛苦面容，鞏膜無黃染，心肺正常。腹部可見腸型和腸蠕動波，臍周有壓痛，腸鳴音10次/分，可聞及氣過水聲。腹部立位攝片可見多個液氣平面。病人10年前曾接受過闌尾切除術。第125頁/共179頁該病人的初步診斷及處理原則？急性機械性腸梗阻（粘連引起腸管扭曲）手術治療：腸粘連松解術提出當前主要護理診斷及合作性問題注意為術前。P1571.2.3.簡述非手術療法的護理要點P157-158在病情觀察期間最主要的觀察內(nèi)容是什么？高度警惕絞窄性腸梗阻的發(fā)生：P157①-⑦第126頁/共179頁《外科護理》授課時間：

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2010護理班授課人：李薄冰第127頁/共179頁128/179第五節(jié)結(jié)直腸癌病人的護理

第128頁/共179頁概述是常見的消化道惡性腫瘤，其發(fā)病年齡趨向老齡化。在西方發(fā)達國家，結(jié)直腸癌是僅次于肺癌的第二位惡性腫瘤。好發(fā)部位為直腸及直腸與乙狀結(jié)腸交界處，占60％。發(fā)病多在60~70歲，50歲以下不到20%。年輕人患結(jié)直腸癌應排除先前存在的潰瘍性結(jié)腸炎癌變或家族性結(jié)直腸癌。男女之比為2：1。第129頁/共179頁致病危險因素飲食因素

遺傳因素

息肉

慢性炎癥刺激

此外，腫瘤的發(fā)生，還與精神因素、年齡、內(nèi)分泌因素、環(huán)境應激能力、氣候因素、免疫功能失常及病毒感染等有密切關系，但尚需在一定條件下才能發(fā)生直腸癌。第130頁/共179頁飲食因素高脂，高肉食，低纖維飲食與直腸癌的發(fā)生有密切關系。高脂飲食不但可刺激膽汁分泌增加，而且可促進腸道內(nèi)某些厭氧細菌的生長，膽醇和膽鹽一經(jīng)厭氧菌分解形成不飽和膽固醇，如脫氧膽酸和石膽酸在腸道內(nèi)部都有增加，后兩者都是致癌物質(zhì)或輔癌物質(zhì)，因此可導致直腸癌的發(fā)生。第131頁/共179頁遺傳因素在直腸癌患者家族中，約有1/4有癌腫的家族史，其中半數(shù)亦為消化道腫瘤。由于正常細胞的基因發(fā)生改變，患癌病人體內(nèi)由遺傳得到一種易感性，加上某種激發(fā)因素，使組織細胞生長迅速，就會發(fā)展成為癌，細胞遺傳基因突變，變?yōu)榫哂心[瘤遺傳特性的惡性細胞，表現(xiàn)為癌腫的家族性。

第132頁/共179頁息肉直腸癌的發(fā)病與息肉有密切關系。有人認為，直腸息肉是癌癥的前期病變。

第133頁/共179頁慢性炎癥刺激慢性的炎癥刺激，可導致直腸癌的發(fā)生。如血吸蟲病、阿米巴痢疾、慢性非特異性潰瘍性結(jié)腸炎、慢性菌痢等，可通過肉芽腫，炎性和假性息肉階段而發(fā)生癌變。潰瘍性結(jié)腸炎病程超過10年的患者，容易惡變，且癌變的惡性程度高，易于轉(zhuǎn)移，預后較差。有關資料統(tǒng)計，腸癌的病人中，患結(jié)腸炎的發(fā)病率比未患結(jié)腸炎的高8～10倍。第134頁/共179頁結(jié)直腸癌的早期癥狀當病人出現(xiàn)下列情況任何一項時，應及時去醫(yī)院做詳細檢查。有條件的地方，最好請外科或肛腸科醫(yī)生檢查。①大便習慣異常，排便次數(shù)增加，同時出現(xiàn)少量粘液性便、粘液血便，經(jīng)治療不好轉(zhuǎn)者，或經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)而復發(fā)者，應及時確診治療。②既往有粘液便、腹瀉病史，但癥狀輕微者突然增重，與原來排便次數(shù)、排便的性質(zhì)發(fā)生變化時，也應再次復查確診。③無明顯原因的便秘與腹瀉交替出現(xiàn)，經(jīng)短期治療無好轉(zhuǎn)者，在胃部經(jīng)過鋇劑透視未發(fā)現(xiàn)異常時，應去醫(yī)院做直腸部位的檢查。④排便費力，排出的大便有壓跡，呈槽溝狀扁條狀、細條狀等，一定要做直腸指診。第135頁/共179頁手術前護理(一)心理護理：有關造口方面的相關知識(二)加強營養(yǎng)(三)腸道準備：是手術前護理的重點。(四)陰道沖洗(五)其他放置胃管、尿管、麻醉前用藥、交叉配血、化療藥物等。第136頁/共179頁《外科護理》授課時間：

2011.9.4授課班級：

2010護理班授課人：李薄冰第137頁/共179頁結(jié)直腸癌患者手術前后心理護理手術前護士應了解患者對疾病的認識，評估患者的心理狀態(tài)，恐懼焦慮的程度，有針對性地進行心理支持。并根據(jù)其手術方案，向患者解釋手術的重要性及相關知識，以消除患者的思想顧慮及恐懼心理。對于需行永久性結(jié)直腸造口的患者，要耐心解釋人工肛門的必要性，根據(jù)患者所處心理過程的幾個階段，給予不同的心理護理。第138頁/共179頁（一）震驚階段患者在聽到自己即將做腸造口時，常感到震驚，不知所措。由于造口的出現(xiàn)，破壞了患者所有的生活習慣，嚴重影響了患者的心理和生理健康。特別是得知造口將伴隨自己終生時，更是難以接受。護士在這一階段，應特別關心患者，多安慰患者，與其交談，解釋腸造口在治療疾病和維持正常生命活動的作用。使患者了解造口只是改變了排泄的位置，對機體的生理功能不會有影響。只要護理得當，并不會影響生活質(zhì)量。使患者能正視腸造口，接受其存在。第139頁/共179頁（二）防御性退縮階段防御性退縮是患者對出現(xiàn)的危機采取的回避態(tài)度，患者試圖躲避現(xiàn)實，以減輕心理上的壓力，表現(xiàn)出高度的依賴性，感情極度脆弱、敏感。護士應采取積極的態(tài)度，幫助患者克服消極的情緒，鼓勵患者多看造口，并幫助患者做好腸造口的護理。同時，應注意挖掘患者自我照顧的潛力，通過知識宣教及指導，協(xié)助患者通過自理來滿足生理需要。使患者通過自我護理改變生活品質(zhì)的層次，驅(qū)除自卑、依賴、無助等負性心理。使患者恢復自信和自尊，逐漸從防御性退縮轉(zhuǎn)為積極的應對。第140頁/共179頁（三）認知階段此階段患者已逐步接受現(xiàn)實，開始對如何護理造口感興趣，患者的心理狀況已趨于平和，能主動尋求醫(yī)務人員的幫助，主動談論自己的造口，并嘗試學習造口護理知識。此階段是護理人員進行護理干預的最好時機，護理人員應通過各種方式，如圖片，手冊，幻燈，實物講解和具休示范等，對患者進行知識宣教。鼓勵患者充分發(fā)揮其主動性，逐步掌握造口護理的知識和方法，以達到自我護理目的。第141頁/共179頁（四）適應階段當患者能成功護理造口時，即逐步進入適應階段?；颊吣苁炀氉o理造口，并不斷摸索適合自己的一些護理方法。在飲食、娛樂及運動方面，已形成自己的規(guī)律，并能主動幫助其他患者，介紹自己的經(jīng)驗和體會。護理人員在些階段可幫助患者總結(jié)經(jīng)驗，制定康復計劃，組織參加造口聯(lián)誼會，充分發(fā)揮社會支持系統(tǒng)的作用、使患者提高生存質(zhì)量、在生理、心理和精神方面等恢復健康、重返社會。第142頁/共179頁有關造口方面的相關知識人工造口：因某種醫(yī)療目的,人為造成空腔臟器與體表相通第143頁/共179頁有關造口方面的相關知識造口袋選擇

一件式造口袋二件式造口袋第144頁/共179頁人工肛門袋的使用使用前清潔造口及周圍皮膚并用軟紙擦干。除去膠片外面的粘紙貼于造口位置，輕壓膠片環(huán)及其周圍，使其緊貼皮膚。用防水紙膠貼于膠片周圍，防止洗澡時水滲入膠片內(nèi)。將便袋尾端包住夾子再與外夾相扣，再關閉夾子的一端，便袋關閉完畢。將使袋兩旁的扣洞用腰帶扣上，穩(wěn)固便袋。便袋內(nèi)容物超過三分之一時應將便袋取下清洗，替換另一便袋。便袋取下后拔開便袋夾，使便流入馬桶，清洗晾干備用。第145頁/共179頁腸道準備的方法1.多次灌腸法：術前三日開始(1)開始調(diào)整飲食;(2)服用緩瀉劑;(3)服用抗生素;(4)使用維生素K。注意：梗阻者準備時間延長，灌腸要防止癌細胞擴散，禁止高壓灌腸，選擇合適的肛管。2.甘露醇法：術前一日午餐后0.5-2h開始服用5%-10%甘露醇1500ml，滲透性導瀉。年老體弱、心腎功能不好，腸梗阻不能用。3.全消化道灌洗法：術前12-24h開始服用37度等滲電解質(zhì)溶液，引起容量性腹瀉。全過程需要3-4小時，容量6000ml，灌洗液中可加入抗菌藥物。年老體弱，心肺功能不好，腸梗阻者不能用。第146頁/共179頁手術后護理(一)體位(二)觀察病情(三)飲食和營養(yǎng)禁飲食,胃腸減壓,靜脈輸入液體.2-3日肛門排氣或結(jié)腸造口開放后拔出胃管開始進食。(四)導尿管護理留置時間1-2周。(五)骶前引流管護理拔出時間5-7日。(六)結(jié)腸造口護理：是術后護理的重點。(七)并發(fā)癥觀察和護理1.切口感染應用抗生素,換藥,坐浴,觀察,敞開傷口。2.吻合口瘺術后7-10日不灌腸,一旦瘺充分引流,靜脈營養(yǎng),使用抗生素,必要時橫結(jié)腸轉(zhuǎn)流。第147頁/共179頁結(jié)腸造口的護理1.開放前：術中已經(jīng)用貼膜保護切口,造口也用凡士林裹好.觀察局部有無滲血,滲液.2.開放后：觀察有無造口缺血,水腫,脫垂,壞死等.術后2-3日換藥并開放造口,取左側(cè)臥位,重新貼膜.即時清除腸內(nèi)容物,皮膚涂氧化鋅軟膏.3.指導使用肛袋：選擇合適的肛袋.用中性皂液或0.5%氯已定清潔造口周圍皮膚,對準造口,囊袋朝下,系帶.充盈1/3傾倒-清洗或用0.5%氯已定浸泡30分鐘,擦干,晾干備用.應備3-4個.造口周圍皮膚涂氧化鋅軟膏保護.大便成形可不用.4.飲食指導：清潔衛(wèi)生,防止致腹瀉和便秘及產(chǎn)氣食物攝入.5.造口護理：拆線后每日擴肛,觀察有無腸梗阻癥狀,進食后3-4日不排便使用導尿管灌腸.教會病人自己灌腸.6.病人指導和心理護理：正視現(xiàn)實,家人接受,保護隱私,給予鼓勵.第148頁/共179頁結(jié)腸造口第149頁/共179頁指導病人自行擴肛第150頁/共179頁病人擴肛第151頁/共179頁

肛袋第152頁/共179頁戴肛袋第153頁/共179頁造口狹窄原因--造口周邊愈合不良--血循環(huán)不良--造口黏膜縫線感染--筋膜或皮膚疤痕組織收縮處理

--手指擴寬造口(輕癥)--外科手術治療(嚴重)人工造口術后并發(fā)癥第154頁/共179頁造口回縮原因--造口腸段系膜解剖不足--腸段牽掛回縮--造口感染--患者術后腹脹處理：手術重建造口第155頁/共179頁造口脫垂原因

--腸管腹壁固定不牢固

--腹壁肌層開口過大

--腹部肌肉軟弱

--腹壓增加處理

--輕癥者不需特殊處理

--重癥者用生理鹽水紗布覆蓋腸造口黏膜部位，順勢緩慢的將腸造口推回腹腔內(nèi)，并用彈性繃帶稍加壓包扎

--嚴重者需切除脫垂的腸段,重建腸造口第156頁/共179頁造口旁疝原因

--造口位于腹直肌外

--筋膜切口過大

--腹部肌肉軟弱

--腹部造口周圍有多次手術史

--腹壓持續(xù)性增加處理

--術后6-8周應避免提舉重物

--減輕腹壓,如咳嗽時用手按壓造口部位

--減輕體重

--不宜結(jié)腸灌洗第157頁/共179頁造口出血原因

--腸造口黏膜與皮膚連接處的毛細血管及小靜脈出血。

--腸系膜小動脈未結(jié)扎或結(jié)扎線脫落處理

--出血量少用棉球和紗布稍加壓迫

--出血量較多用1%腎上腺素溶液浸濕的紗布壓迫或用云南白藥粉外敷

--更多量出血需縫扎止血第158頁/共179頁1）開放體位左側(cè)臥位用塑料薄膜將造瘺口與腹部切口隔開腹部切口用特制膠布封閉，以防糞便污染2）造瘺口用凡士林紗布覆蓋，并以氧化鋅軟膏涂抹周圍皮膚3）每次排便后，用溫水洗凈皮膚并揩干及時更換敷料4）使用人工肛門袋，將袋口貼放于造口處盛接糞便，并用彈性帶將肛袋系于腰間，松緊應適宜5）肛袋內(nèi)積有糞便時及時清除洗凈并更換6）備用多個肛袋交替使用為宜7）術后1-2周后定時經(jīng)造瘺口置入肛管注入等滲鹽水約500ml，可逐漸建立定時排便習慣8）糞便已成形后可不用肛袋，僅于人工肛口處覆蓋敷料，用腹帶固定即可人工肛門袋的使用注意事項第159頁/共179頁病例分析女性，49歲，因大便次數(shù)增加、帶血3個月入院?；颊?月前無明顯誘因，排便次數(shù)增多，3-6次/天，不成形，間斷帶暗紅色血跡。有中、下腹痛，無明