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上消化道出血的臨床護(hù)理第1頁(yè),共30頁(yè),2023年,2月20日,星期日概念上消化道出血是指屈氏韌帶(Treitz)以上的消化道,包括食管、胃、十二指腸、胰、膽道病變引起的出血,以及胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變引起的出血。上消化道出血是上消化道疾病的嚴(yán)重并發(fā)癥,主要表現(xiàn)為嘔血、便血和不同程度的周圍循環(huán)衰竭,如處理不當(dāng)可危及生命。臨床護(hù)理在治療過(guò)程中具有重要作用,做好此類患者的護(hù)理,是促進(jìn)疾病好轉(zhuǎn)、延長(zhǎng)出血周期、減少出血次數(shù)的重要措施之一。第2頁(yè),共30頁(yè),2023年,2月20日,星期日急救與護(hù)理1、急救2、密切觀察生命體征3、協(xié)助做好各種檢查4、一般護(hù)理、心理護(hù)理、三腔二囊管的護(hù)理5、健康指導(dǎo)第3頁(yè),共30頁(yè),2023年,2月20日,星期日急救
應(yīng)做好搶救準(zhǔn)備,嚴(yán)格執(zhí)行搶救程序,提前備好搶救藥品及物品,保證性能良好,以備搶救時(shí)需要,從而使各項(xiàng)搶救工作即使在人員不足的情況下也能有條不紊地盡快實(shí)施。第4頁(yè),共30頁(yè),2023年,2月20日,星期日急救及時(shí)快速補(bǔ)充血容量迅速建立兩至三條靜脈通路,積極配合醫(yī)生,及時(shí)補(bǔ)充血容量。遵醫(yī)囑準(zhǔn)確、及時(shí)給予輸液、輸血。搶救一開始要加快滴速,但也要避免過(guò)多、過(guò)快輸液、輸血引起肺水腫或誘發(fā)再出血,從而加重病情。第5頁(yè),共30頁(yè),2023年,2月20日,星期日病情觀察生命體征嘔血、便血尿量神志、四肢有無(wú)再出血跡象第6頁(yè),共30頁(yè),2023年,2月20日,星期日病情觀察1、嚴(yán)密觀察生命體征(1)對(duì)血壓的觀察:消化道大出血可導(dǎo)致休克。失血性休克的主要原因是血容量不足,表現(xiàn)為血壓下降和脈壓差縮小。(2)對(duì)脈搏的觀察:脈搏的改變是觀察休克的主要標(biāo)志,休克早期脈搏加速,休克晚期脈搏細(xì)而慢。(3)對(duì)體溫的觀察:失血者體溫多低于正?;虿簧R话阈菘思m正后可有低熱或中度熱,一般≤38.5℃,持續(xù)數(shù)日或數(shù)周,原因系出血后分解產(chǎn)物吸收,血容量減少,體溫調(diào)節(jié)中樞失調(diào)而引起發(fā)熱,若體溫≥38.5℃,應(yīng)考慮出血后誘發(fā)感染,如體溫持續(xù)不退或退熱后又不升則應(yīng)考慮再出血。第7頁(yè),共30頁(yè),2023年,2月20日,星期日病情觀察2、觀察嘔血、便血的性質(zhì)和量消化道出血>60ml可出現(xiàn)黑便,呈柏油樣,有腥臭;出血量多,血液在腸道停留時(shí)間短,可出現(xiàn)暗紅色或鮮紅色大便,出血部位在幽門以上可出現(xiàn)嘔血,幽門以下則表現(xiàn)為黑便,反復(fù)嘔血或黑便次數(shù)多而稀薄,提示有繼續(xù)出血。第8頁(yè),共30頁(yè),2023年,2月20日,星期日病情觀察3、觀察尿量尿量可反映全身循環(huán)狀況及腎血流情況,所以應(yīng)正確觀察、記錄24h出入量。第9頁(yè),共30頁(yè),2023年,2月20日,星期日病情觀察4、觀察神志、四肢情況出血量在5%以下無(wú)明顯癥狀,出血量在5%以上可出現(xiàn)眩暈、眼花、口渴,出血量在20%以上可出現(xiàn)煩躁不安、表情淡漠、四肢厥冷等休克癥狀。第10頁(yè),共30頁(yè),2023年,2月20日,星期日病情觀察5、觀察有無(wú)再出血跡象上消化道出血患者病情經(jīng)常反復(fù),出血控制后仍應(yīng)密切觀察有無(wú)再出血。如果患者反復(fù)嘔血、黑便,顏色由黯黑變?yōu)榘导t,甚至嘔吐物轉(zhuǎn)為鮮紅色,血壓、脈搏不穩(wěn)定皆提示有再出血。第11頁(yè),共30頁(yè),2023年,2月20日,星期日協(xié)助做好各種檢查遵醫(yī)囑抽血做好各種化驗(yàn)檢查:及時(shí)、準(zhǔn)確留取標(biāo)本,及時(shí)送檢。患者需要做放射、內(nèi)鏡等各種檢查時(shí),需要陪同,保證各管道通暢,嚴(yán)密觀察病情。第12頁(yè),共30頁(yè),2023年,2月20日,星期日護(hù)理一般護(hù)理心理護(hù)理用藥護(hù)理三腔二囊管應(yīng)用護(hù)理對(duì)癥護(hù)理第13頁(yè),共30頁(yè),2023年,2月20日,星期日一般護(hù)理(1)環(huán)境(2)體位、休息(3)飲食(4)口腔護(hù)理(5)皮膚護(hù)理第14頁(yè),共30頁(yè),2023年,2月20日,星期日一般護(hù)理1、環(huán)境:保持周圍環(huán)境安靜,減少和消除外界的刺激,減少出血,促進(jìn)止血。第15頁(yè),共30頁(yè),2023年,2月20日,星期日一般護(hù)理2、體位、休息:出血期間絕對(duì)臥床休息,采取平臥位抬高下肢,嘔血時(shí)頭偏向一側(cè),防止因嘔血引起窒息。盡量減少不必要的搬動(dòng)。病情較輕出血量少,可以臥床休息,下床上廁所。治愈后注意生活有規(guī)律,勞逸結(jié)合。第16頁(yè),共30頁(yè),2023年,2月20日,星期日一般護(hù)理3、飲食護(hù)理(1:出血活動(dòng)期禁食。第17頁(yè),共30頁(yè),2023年,2月20日,星期日一般護(hù)理3、飲食護(hù)理(2:消化性潰瘍引起出血的患者,出血停止6h后進(jìn)食溫涼清淡無(wú)刺激性的流質(zhì)飲食。流食和水溫不宜過(guò)熱,以后可改為半流質(zhì)飲食、軟食,給營(yíng)養(yǎng)豐富易消化的食物。開始少食多餐,以后改為正常飲食,不食生拌菜、粗纖維多的蔬菜、刺激性食品、硬食、飲料,如濃汁雞湯、肉湯、濃茶、咖啡等。3、第18頁(yè),共30頁(yè),2023年,2月20日,星期日一般護(hù)理3、飲食護(hù)理(3:食管胃底靜脈曲張破裂出血者,出血停止24h后進(jìn)食高熱量、高維生素冷流質(zhì)飲食,限制鈉和蛋白質(zhì)的攝入,避免誘發(fā)和加重腹水和肝性腦病,避免進(jìn)食硬食和帶刺食物,如:花生、蘋果、瓜子、核桃、魚、排骨等。應(yīng)細(xì)嚼慢咽,避免損傷食管粘膜引起再次出血。第19頁(yè),共30頁(yè),2023年,2月20日,星期日一般護(hù)理4、口腔護(hù)理:出血患者抵抗力低,尤其每次嘔血后口腔內(nèi)會(huì)有殘留,給口腔內(nèi)的細(xì)菌生長(zhǎng)創(chuàng)造條件,細(xì)菌增多,分解糖類,發(fā)酵和產(chǎn)酸,易引起口腔感染;嘔血后口腔中的血腥味可引起患者嘔吐,引起再次出血,因此必須認(rèn)真做好口腔護(hù)理。做好口腔護(hù)理亦能增加患者舒適感。第20頁(yè),共30頁(yè),2023年,2月20日,星期日一般護(hù)理5、皮膚護(hù)理:患者出血后,血循環(huán)較差,應(yīng)避免局部組織長(zhǎng)期受壓,經(jīng)常更換體位,按摩受壓部位,避免出現(xiàn)壓瘡。保持床鋪清潔干燥,嘔血、便血后及時(shí)更換清潔衣物。第21頁(yè),共30頁(yè),2023年,2月20日,星期日心理護(hù)理
心理護(hù)理是指在護(hù)理全過(guò)程中,由護(hù)士通過(guò)各種方式和途徑積極影響患者的心理狀態(tài),以達(dá)到其自身的最佳身心狀態(tài).
消化道出血是不良刺激,易使患者產(chǎn)生緊張焦慮不安和恐懼心理。反復(fù)出血、反復(fù)住院,給家庭帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),使患者感到前途暗淡,產(chǎn)生悲觀消極的情緒,對(duì)治療失去信心,因此要求醫(yī)護(hù)人員要與患者建立良好的醫(yī)療人際關(guān)系,醫(yī)務(wù)人員從容的態(tài)度、親切的語(yǔ)言、認(rèn)真的解答、果斷的決策、沉著冷靜熟練的操作,都可給患者安全感,解除精神緊張和恐懼心理,有益于良好護(hù)患關(guān)系的建立和進(jìn)一步治療的配合。同時(shí)要告訴患者家屬不遠(yuǎn)離患者,允許陪伴,使患者有安全感。第22頁(yè),共30頁(yè),2023年,2月20日,星期日用藥護(hù)理嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥,熟練掌握所用藥物的藥理作用,注意事項(xiàng)和不良反應(yīng)。如應(yīng)用垂體后葉素止血時(shí),滴速不宜過(guò)快,以免引起腹痛、心律失常和誘發(fā)心肌梗死等。靜推生長(zhǎng)抑素止血首先緩慢靜脈注射0.25mg作為負(fù)荷量,而后立即進(jìn)行以每小時(shí)0.25mg的速度持續(xù)靜脈給藥。當(dāng)兩次靜脈給藥間隔大于3-5分鐘的情況下,應(yīng)重新靜脈注射0.25mg,以確保給藥的連續(xù)性。當(dāng)注射速度超過(guò)每分鐘0.05mg時(shí),病人會(huì)發(fā)生惡心和嘔吐現(xiàn)象。因此盡量通過(guò)靜脈泵給藥,換藥間隔盡量不要超過(guò)3分鐘。另遵醫(yī)囑補(bǔ)鉀、輸血及其他血液制品。第23頁(yè),共30頁(yè),2023年,2月20日,星期日三腔二囊管壓迫止血的護(hù)理插管前:洗手,戴口罩、帽子插管前認(rèn)真檢查氣囊有無(wú)松脫、漏氣,充氣后膨脹是否均勻,通向食管囊、胃囊和胃腔的管道是否通暢。找到管壁上45、60、65㎝三處的標(biāo)記及三腔通道的外口。鑒于近年藥物治療和內(nèi)鏡治療的進(jìn)步,目前已不推薦氣囊壓迫作為首選止血措施。第24頁(yè),共30頁(yè),2023年,2月20日,星期日三腔二囊管的護(hù)理插管:步驟:從略胃氣囊充氣250~300ml,食道氣囊充氣100~200ml。插管過(guò)程中嚴(yán)密觀察病情第25頁(yè),共30頁(yè),2023年,2月20日,星期日三腔二囊管護(hù)理插管后:(1)定時(shí)抽吸胃內(nèi)容物,觀察有無(wú)繼續(xù)出血。(2)每2—3h檢查氣囊內(nèi)壓力一次,如壓力不足應(yīng)及時(shí)注氣增壓。每8—12h食管囊放氣并放松牽引一次,同時(shí)將三腔管再稍深入,使胃囊與胃底粘膜分離,放氣前先口服液體石蠟15—20ml,以防胃底粘膜與氣囊粘連或壞死。30分鐘后再使氣囊充氣加壓。(3)定時(shí)做好口鼻清潔、濕潤(rùn)。(4)床旁放置備用管及換管用品,以便緊急換用。(5)經(jīng)胃管沖洗胃腔,清除積血。(6)密切觀察,病人有胸骨下不適、惡心或頻發(fā)早搏,應(yīng)考慮氣囊進(jìn)入食道下端擠壓心臟,給予適當(dāng)調(diào)整。(7)如氣囊阻塞咽喉部引起窒息,立即放開氣囊或剪除。第26頁(yè),共30頁(yè),2023年,2月20日,星期日三腔二囊管的護(hù)理拔管(1)出血停止24h后,取下牽引沙袋并將食管囊和胃氣囊放氣,繼續(xù)留置于胃內(nèi)觀察24h,如未再出血可拔管。(2)口服石蠟油15~20ml,防止粘連。(3)抽盡雙氣囊內(nèi)氣體,緩緩將三腔管拔出。(4)繼續(xù)觀察病情。第27頁(yè),共30頁(yè),2023年,2月20日,星期日對(duì)癥護(hù)理嚴(yán)重者應(yīng)吸氧;處于休克狀態(tài)者注意保暖;精神緊張者給予安慰,遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜藥物。肝病者禁用巴比妥類、吩噻嗪類及嗎啡。第28頁(yè),共30頁(yè),2023年,2月20日,星期日健康指導(dǎo)1.疾病知識(shí)指導(dǎo):向家屬介紹一些疾病的常識(shí),使之對(duì)治療過(guò)程有一定了解,取得家屬配合,并協(xié)助醫(yī)生解決一些實(shí)際問(wèn)題。幫助患者掌握有關(guān)疾病的病因、預(yù)
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