糖尿病治療策略應用實例專家講座

2型糖尿病治療策略應用實例隨州市中心醫(yī)院方海寧糖尿病治療策略應用實例第1頁IDF全球糖尿病流行趨勢：-2030（百萬）全世界=284.6百萬2030=438.4百萬增加54%18.029.665%37.453.242%55.266.220%26.651.794%12.123.998%58.7101.072%76.7112.847%糖尿病治療策略應用實例第2頁

IDF(09)數據：糖尿病患者人數TOP10國家

患者年紀（20-79歲）

糖尿病治療策略應用實例第3頁如不采取控制辦法，糖尿病將給中國居民健康帶來主要威脅2型糖尿?。?5~90%）1型糖尿病其它特殊類型妊娠糖尿病糖尿病治療策略應用實例第4頁新發(fā)2型糖尿病臨床特征：54歲女性農民口干、多飲、多尿、體重減輕1年體檢：FBS：18.5mmol/l，P2hBG:24.1mmol/l身高：160cm，體重：54kg，肝腎功效正常治療方法：預混胰島素30注射液早20u，晚14u餐前注射——1周后患者訴乏力、饑餓感，測FBS：7.9mmol/l,減量至早18u，晚12u，逐步減量——2月后FBS5.4mmol/l,改為二甲雙胍0.5g，BID，格列美脲：2mg，QD，當前僅為二甲雙胍0.5g，BID，血糖控制平穩(wěn)

糖尿病治療策略應用實例第5頁我國當前采取WHO（1999年）糖尿病診療標準。

NGT6.17.8IFGIFG+IGTIGTDM7.011.1FPGmmol/l2hrPPGmmol/lIFGIFG+IGTIFG： 空腹血糖受損(孤立）IGT： 糖耐量低減（孤立）IFG＋IGT：

復合型糖耐量低減

FPG：空腹血糖DM：

糖尿病NGT：正常糖耐量PPG：餐后血糖治療依據與啟示糖尿病治療策略應用實例第6頁在T2DM治療中應阻止B細胞衰竭必須早（IGT/IFG）必須針對引發(fā)B細胞衰竭發(fā)病機制糖尿病治療策略應用實例第7頁T2DM患者B細胞衰竭病因B細胞衰竭遺傳（TCF7L2）胰島素抵抗

脂毒性FFA糖毒性胰淀素沉積incretin作用年紀TT基因型者糖尿病治療策略應用實例第8頁早期強化血糖達標能夠帶來長久獲益

UKPDS10年隨訪平均8.5年后續(xù)試驗隨訪

總終點事件

1997

任何糖尿病相關終點事件 RRR:

12%

9%

P:

0.029

0.040

微血管疾病 RRR:

25%

24%

P:

0.0099

0.001心肌梗死 RRR: 16% 15%

P:

0.052

0.014全部原因造成死亡率

RRR: 6% 13%

P:

0.44

0.007RRR=RelativeRiskReduction,P=LogRank糖尿病治療策略應用實例第9頁UKPDS10年隨訪最新結果：

早期強化治療降低遠期并發(fā)癥發(fā)生率RuryR,etal.NEJM.;359:1-13.30年數據資料—干預治療，隨訪，包括5102例2型糖尿病患者初診患者強化治療降低遠期微血管并發(fā)癥發(fā)生率初診患者強化治療降低遠期大血管并發(fā)癥發(fā)生率糖尿病治療策略應用實例第10頁UKPDS告訴我們：代謝記憶86.06.57.07.58.08.59.001234567910試驗期（5年）試驗后隨訪期HbA1c(%)0.20.400.6強化治療并發(fā)癥進展累積發(fā)病率UKPDS.Diabetes1995;44:1249-1258.常規(guī)治療強化治療糖尿病治療策略應用實例第11頁在糖尿病病程中（包含新診療2型糖尿病患者），嚴重空腹高血糖或出現無顯著誘因體重下降時，應該盡早使用胰島素治療。依據患者詳細情況，可選取基礎胰島素或預混胰島素起始胰島素治療。

《中國2型糖尿病防治指南》糖尿病治療策略應用實例第12頁方法不足及其它選擇

農村病人，監(jiān)測血糖不規(guī)范，胰島素使用有風險，若能住院治療可降低該風險未查HBA1C，不能堅持跟蹤復診未能行其它相關檢驗：酮體、血脂、眼底、心電圖、尿微量白蛋白等，對危險原因干預不夠還能夠試用基礎胰島素+口服藥品治療糖尿病治療策略應用實例第13頁2型糖尿病住院病人臨床特征

56歲男性公務員糖尿病病史4年，口服二甲雙胍0.5，BID,格列美脲：4mg，QD血糖控制不佳既往有“高血壓病”4年，最高：180/100mmHg，口服

氨氯地平控制有長久吸煙、飲酒史家族史：母親有“糖尿病”體檢：身高：172cm，體重：80kg，BMI:27腰圍：92cm，臀圍：84cmWHR>1

BP:155/90mmHg,HR:76次/分，視力正常，心肺無異常腹部膨隆，無壓痛，肝脾不大，下肢無水腫，足背動脈搏動正常，肌力、肌張力正常

糖尿病治療策略應用實例第14頁試驗室及其它輔助檢驗

FBS:10.2mmol/l,P2hBG:15.7mmol/l,肝腎功效正常血脂：TC:5.8mmol/l;TG:5.0mmol/l,LDL-C:4.9mmol/l,HDL-C:0.7mmol/lHBA1C：8.5%眼底檢驗：微血管瘤形成伴硬性滲出——糖尿病視網膜病變Ⅱ期24h尿微量白蛋白：157mg——糖尿病腎?、笃谛碾妶D：左室肥大伴勞損肝膽胰脾B超：中度脂肪肝頸部血管彩超：頸部動脈內膜增厚，粥樣硬化斑塊形成!危險原因：年紀，家族史，吸煙飲酒史，腹型肥胖，血脂異?；A疾?。ㄌ悄虿?、高血壓病）已造成靶器官損害

糖尿病治療策略應用實例第15頁治療辦法及依據健康教育：三級預防保健：糖尿病基礎教育合理飲食調整必要時適當運動必要時藥品治療病情監(jiān)測大慶研究主要研究結果：生活方式干預不但能長久持久預防糖尿病發(fā)生，還能降低心血管病和死亡

TheDaQingIGTandDiabetesStudy糖尿病治療策略應用實例第16頁2.控制血糖：甘精胰島素10u,QN+二甲雙胍緩釋片：0.5，BID糖尿病治療策略應用實例第17頁未能到達推薦血糖控制目標原因不能將循證醫(yī)學結果應用于臨床實踐醫(yī)生沒有足夠時間和資源來處理糖尿病對胰島素認識不足

當前已經有治療伎倆沒有充分利用患者經濟情況、教育背景和相關原因對于治療目標和評定伎倆缺乏共識糖尿病治療策略應用實例第18頁未能到達推薦血糖控制目標原因糖尿病病理損害連續(xù)加重當前口服藥品治療不足不能針對各種病理生理異常

副作用限制劑量不能阻止病變進展

最終需要各種藥品治療，造成服用藥品過多出現順應性問題未能適時合理使用胰島素糖尿病治療策略應用實例第19頁ADA&EASD糖尿病管理共識糖尿病治療策略應用實例第20頁7698HbA1c(%)10OAD

單藥飲食OAD聯合OAD

+基礎胰島素傳統(tǒng)階梯遞序方案造成治療時機延遲OAD單藥增量糖尿病病程

OAD

+每日屢次注射胰島素Ref:CampbellIW.BrJCardiol;7:625–631糖尿病治療策略應用實例第21頁甘精胰島素是最理想基礎胰島素藥品濃度04812162024速效類似物：速秀霖、優(yōu)泌樂、諾和銳人胰島素R：諾和靈R、優(yōu)泌林R人胰島素N：諾和靈N、優(yōu)泌林N長期有效類似物：長秀霖、來得時預混胰島素：諾和靈30R、銳30等糖尿病治療策略應用實例第22頁甘精胰島素：巧妙結構改變糖尿病治療策略應用實例第23頁甘精胰島素：平穩(wěn)釋放，連續(xù)24h糖尿病治療策略應用實例第24頁Slide25首次應用于T2DM

19571960證實改進胰島素作用胰島素作用

證實

‘抗高血糖’

非‘致低血糖’作用

1980s1995

進入美國心血管保護作用

UKPDS341998

首次證實含有預防2型糖尿病發(fā)病潛在作用

(DPP)Glucophage?monograph;IDF()

NathanDMetal.Diabetologia;49:1711-21

AlbertiKGetal.DiabetMed;24:451-63

NathanDMetal.DiabetesCare;30:753-9多個治療指南支持二甲雙胍作為2型糖尿病和前糖尿病基礎治療藥品

(IDF,ADA/EASD)

–07IDF:InternationalDiabetesFederation;ADA:AmericanDiabetesAssociation;

EASD:EuropeanAssociationfortheStudyofDiabetes二甲雙胍近期歷史糖尿病治療策略應用實例第25頁Slide26二甲雙胍針對2型糖尿病

病理生理中主要內分泌缺點高血糖肝臟肌肉二甲雙胍降低肝糖產生增加葡萄糖攝取降低脂解作用增加脂肪二甲雙胍增加二甲雙胍降低糖尿病治療策略應用實例第26頁2型糖尿病藥品治療首選藥品應是二甲雙胍。假如沒有二甲雙胍禁忌癥，該藥品應該一直保留在糖尿病治療方案中。

《中國糖尿病防治指南》糖尿病治療策略應用實例第27頁3.控制血壓

纈沙坦80mg，QD,氨氯地平5mg，QD糖尿病治療策略應用實例第28頁2型糖尿病合并高血壓及其危害MRFIT研究

2型糖尿病中高血壓患病率較非糖尿病增加1倍發(fā)生心血管事件危險增加2-4倍顯性糖尿病腎病到達透析時85%患有高血壓接收透析和腎移植糖尿病病人中90%以上合并高血壓糖尿病與高血壓并存顯著增加靶器官損害危險性（心梗、中風、截肢、糖尿病腎病、視網膜病變等）糖尿病治療策略應用實例第29頁UKPDS：嚴格降壓比強化降糖意義更大嚴格降壓比強化降糖對心血管事件影響0-10-20-30-40-50臨床事件下降（%）*****與強化血糖控制相比，P<0.05病例數N＝1428TightGlucoseControl強化血糖控制TightBPControl嚴格血壓控制中風任何糖尿病終點糖尿病死亡微血管并發(fā)癥糖尿病治療策略應用實例第30頁糖尿病高血壓治療－血壓控制目標水平JNC7():<130/80mmHgWHO/ISH(1999):<130/85mmHg高血壓和糖尿病執(zhí)行工作組(）TheHypertensionandDiabetesExecutiveWorkingGroup中國2型糖尿病防治指南最新推薦血壓控制目標：130/80mmHgAmericanJournalofKidneyDisease;36(3):646-61糖尿病治療策略應用實例第31頁在2型糖尿病治療中ACE抑制劑和ARB受到重視

JNC-VI與WHO高血壓防治指南指出：2型糖尿病患者降壓方案應首選ACE抑制劑最近HOPE研究與MICRO-HOPE研究發(fā)覺：

在糖尿病亞組患者中，4.5年隨訪結果提醒應用ACE抑制劑能夠顯著降低腎病發(fā)生危險達24%(P=0.027)，

中國糖尿病防治指南：通常需要各種降壓藥品聯合應用。聯適用藥推薦以ACEI或ARB為基礎降壓藥品，能夠聯合使用CCB、吲噠帕胺類藥品、小劑量噻嗪類利尿劑或小劑量選擇性β-受體阻滯劑,尤其是合并冠心病者。糖尿病治療策略應用實例第32頁ACEI腎素-血管擔心素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)心血管系統(tǒng):血管收縮心肌肥厚重塑腎臟:腎素水鈉潴留腎上腺素:醛固酮兒茶酚胺腦:交感興奮ADH血管擔心素原乳糜酶、組織蛋白酶血管擔心素Ⅰ血管擔心素ⅡAT-1AT-2AT-4血管收縮PAI-1EDHF內皮素氧應切力無活性肽緩激肽血管舒張t-PANO前列環(huán)素氧應切力ACETabibiazarR,ARB糖尿病治療策略應用實例第33頁4.調整血脂普伐他?。?0mgQN糖尿病治療策略應用實例第34頁膽固醇升高是冠心病死亡增加最主要危險原因！降低膽固醇臨床益處：

8個臨床研究meta-分析證實總膽固醇每下降10%CHD死亡危險下降達15%(P<0.001)總死亡率下降達11%(P<0.001)

GouldALetal.Circulation.1998;97:946-952.糖尿病治療策略應用實例第35頁

歐洲高血壓指南降脂治療提議

首次將LDL-C/TC降幅作為治療目標二級預防：對象為冠心病、外周動脈疾病、缺血性腦卒中、>50歲糖尿病或>病史起始值:TC>3.5mmol/L,他汀類降脂治療目標值(1):TC降30%;LDL-C降40%目標值(2):TC：4.0mmol/L;LDL-C：2.0mmol/LJHypertension,,21:1011.糖尿病治療策略應用實例第36頁中國糖尿病防治指南——血脂控制目標HDL-C（mmol/l）:男性>1.0(40mg/dl）

女性>1.3(50mg/dl）TG（mmol/l）<1.7(150mg/dl）LDL-C（mmol/l）未合并冠心病<2.6（100mg/dl）

合并冠心病<1.8(（70mg/dl）

在進行調脂治療時，應將降低低密度脂蛋白膽固醇作為首要目標糖尿病治療策略應用實例第37頁5.抗血小板聚集阿司匹林：100mg，QD糖尿病治療策略應用實例第38頁全世界各國指南均推薦阿司匹林

用于預防心腦血管事件歐洲心臟病協(xié)會美國糖尿病協(xié)會美國醫(yī)師學會歐洲動脈粥樣硬化協(xié)會美國心臟病學會中華醫(yī)學會美國心臟協(xié)會歐洲高血壓協(xié)會4/24/2023糖尿病治療策略應用實例第39頁確切療效AntithromboticTrialists’Collaboration.BMJ,,324:71-86阿司匹林使嚴重血管事件風險下降約

1

/

4阿司匹林使非致死性心肌梗死風險下降約

1

/

3阿司匹林使非致死性卒中風險下降約

1

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4阿司匹林使血管性死亡風險下降約

1

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64/24/2023糖尿病治療策略應用實例第40頁提議阿司匹林長久使用時最正確劑量為75-100mg/天——中國糖尿病防治指南糖尿病治療策略應用實例第41頁會診眼科病人67歲男性因“白內障”在眼科手術FBS:6.8mmol/l；一年前體檢中FBS:6.5mmol/l,肝腎功效正常

——提議行75克葡萄糖耐量試驗時間（分鐘）03060120180血糖(mmol/l)6.99.412.716.315.5糖尿病治療策略應用實