神經觸激術診療鑒別診療治療經過專家講座

第八部分:診療、鑒別診療、治療經過

神經觸激術診療鑒別診療治療經過第1頁診療與判別診療在臨床上當我們接觸到患者首先要做第一件事是什么？診療……判別診療……下面先談診療:神經觸激術診療鑒別診療治療經過第2頁診斷

■正確診療是有效治療基礎?！跻罁?jù)病史采集、體格檢驗、試驗室檢驗、影像檢驗等完整臨床資料進行綜合分析，分清病變是在骨骼、肌肉還是神經，確定病因、部位、性質。□對針刺激強度作用或刀切割作用及范圍，提供可靠治療依據(jù)。■對原有疾病必須有充分認識和明確診療，以選擇針刀治療適應癥?！龃舜沃委熂膊。軌驊{主觀感覺來進行診療，如肩臂痛、腰腿痛）；主觀感覺診療，確定了部位，但沒有能確定性質。神經觸激術診療鑒別診療治療經過第3頁

影像診斷■X線、CT、IMR等，陽性改變可不含有臨床癥狀。同時癥狀與影像改變也可沒有對應關系?！醪∪搜磿r間2天，影像診療腰椎骨質增生。骨質增生是個蠕變過程，2天時間不可能增生出新骨質。其痛必有其它原因。□病人腰痛，CT檢驗為腰4-5間盤突出0.5cm，徒手檢驗未發(fā)覺腰突癥體征。而發(fā)覺L3橫突尖壓痛顯著。據(jù)癥狀、體征，針刀醫(yī)學診療為L3橫突綜合癥。神經觸激術診療鑒別診療治療經過第4頁

針刀醫(yī)學診療■針刀醫(yī)學診療是該次所需治療疾病□脊神經粘連、牽拉、卡壓、損傷、肌肉痙攣、關節(jié)內、外周圍損傷、棘上、棘間韌帶損傷，腰背肌筋膜炎等?！跤跋耧@示骨質增生、骨質疏松針刀是不能直接治療。針刀治療是其病因，造成骨質增生根本病因是力平衡失調，針刀切割松解對應軟組織，改變平衡關系。神經觸激術診療鑒別診療治療經過第5頁技巧望、聞、問切，視、觸、扣、聽：比如聽聲音：彈響肩當肩關節(jié)運動到一定程度可有響聲。肩袖損傷：多合并三角肌下滑囊炎，因囊內粘連或囊壁肥厚，肩部活動時囊壁摩擦或抬肩時囊壁“打皺”而突然向肩峰撞摩，均可產生響聲。肩峰下滑囊炎：可出現(xiàn)磨沙樣響聲。岡上肌腱炎：在肩外展活動中，可產生疼痛和單一響聲。三角肌我肱二頭肌短頭之部分肌纖維增厚與肱骨結節(jié)發(fā)生磨擦時，可產生響聲。老年人及引發(fā)關節(jié)囊松弛疾病病人在活動時可聽到響聲。神經觸激術診療鑒別診療治療經過第6頁彈響彈響肩胛晌聲產生于肩與胸璧間關節(jié)處，可出現(xiàn)輕細聲音及不一樣程度粗糙響聲。肩胛骨與胸壁間關節(jié)骨質結構改變。肩胛骨深面滑囊炎時可出現(xiàn)彈響。肩胛骨病變，肩胛骨上角、纖維軟骨結節(jié)、肩胛骨體前面之骨軟骨瘤均可產生彈響聲。肩胛肌病變：因為肩胛肌病變造成肌腱周圍炎，會出現(xiàn)“嘎嘎”響聲。神經觸激術診療鑒別診療治療經過第7頁各關節(jié)正常值頸部：中立位前屈后伸各35°～45°。左右側屈各45°左右旋轉各60°～80°胸、腰運動度：前屈90°；后伸30°；側屈左右各30°。神經觸激術診療鑒別診療治療經過第8頁肩部肩關節(jié)活動度前屈70°-80°后伸40°外展80°-90°內收20°-40°中立位之旋轉，內旋70°-90°外旋40°-50°外展位之旋轉與對側之比較上舉160°-180°神經觸激術診療鑒別診療治療經過第9頁攜帶角：肘內、外翻時正常為10°-15°。注：正常人肱骨滑車關節(jié)面略底于肱骨小頭，前臂完全伸直旋后時，上臂與前臂縱軸呈10°-15°外翻角稱為攜帶角。神經觸激術診療鑒別診療治療經過第10頁肘關節(jié)屈曲：135°-150°。伸直：0°，過伸不超出15°。前臂旋前（內旋）90°，（掌心向下，為旋前園肌、旋前方肌）。后旋（外旋）90°，（掌心向上，為肱二頭肌和旋后?。?。神經觸激術診療鑒別診療治療經過第11頁上肢長度肩峰至撓骨莖突間距離。上臂長度肩峰至鷹嘴尖之間距離。上壁周徑：肩峰至腋窩，與健側對比。神經觸激術診療鑒別診療治療經過第12頁腕關節(jié)運動度：掌屈伸腕50°-60°。（橈側屈腕肌、尺側屈腕肌、掌長肌、屈指淺肌、屈指深肌和屈指長肌）。腕內收30°-40°。（尺側屈腕肌和尺側伸腕?。Ｍ庹梗簶飩葍A斜25°-30°。（橈側屈腕肌和橈側伸腕?。Ｊ止π恢茫和箨P節(jié)背屈30°,尺側傾斜約10°。神經觸激術診療鑒別診療治療經過第13頁髖關節(jié)活動度前屈（仰臥位）伸膝時髖關節(jié)能屈90°。屈膝時屈髖130°-140°（屈髖肌為髂腰肌、腹直肌、縫匠肌和闊筋膜張?。：笊欤ǜ┡P位）10°-15°（后伸肌為臀大肌、股二頭肌、半膜肌、半腱肌）。內收（站立位）20°-30°（內收肌為內收長肌、內收短肌、大收肌、恥骨肌組成）。外展（站立位）30°-45°（外展肌為臀中肌和臀小?。?。內旋：站立位屈髖40°-50°（內旋肌同上）。外旋：30°-40°（外旋肌為髂腰肌、臀大肌、梨狀?。┥窠浻|激術診療鑒別診療治療經過第14頁大腿測量下肢總長度：病人平臥，擺正骨盆，在髂前上棘骨突點至內髁尖骨突點距離。兩側對比大腿長度：大粗隆至膝關節(jié)外側關節(jié)間隙之間距離。大腿周徑：在髕上10cm處測其周徑，兩側對比。大粗隆位置測量：自兩側大粗隆頂端與髂前上棘之間各作一連線，正常時兩線延長相交于臍或臍上中線。一側大粗隆上移，則延長線相交于臍下偏離中線。大粗隆上移多見于股骨頸骨折、髖關節(jié)脫位、髖內翻。神經觸激術診療鑒別診療治療經過第15頁盆骨正常人站立時，骨盆入口平面水平成60°角，大于60°角即骨盆前傾，小于60°角即為后傾。正常骨盆，兩側髂嵴應在同一水平線上，不然為骨盆傾斜。其因：骨盆環(huán)骨折、脫位、繼發(fā)于脊柱側彎、臀肌麻痹、內收肌痙攣、關節(jié)強直等。測量：骨盆左右傾斜測量：髂前上棘至劍突距離，兩側對比。距離降低則為骨盆上移。神經觸激術診療鑒別診療治療經過第16頁膝部正常運動度：屈曲120°-150°。（屈肌為股二頭肌、半腱肌、半膜肌、縫匠肌、股簿肌、國肌、腓腸?。?。伸直：0°過伸5°-10°（伸膝肌為股四頭肌）。小腿內旋?。喊腚旒　肽ぜ?、縫匠肌、股薄肌國肌。小腿外旋：股二頭肌。神經觸激術診療鑒別診療治療經過第17頁踝、足正常運動值踝關節(jié)：背屈20°-30°，（背屈肌為脛前肌、趾長伸肌和母長伸肌）。跖屈40°-50°，（跖屈肌為小腿三頭肌、脛骨后肌、趾長屈肌和腓骨長?。?。足部關節(jié)：足內翻30°。（足內翻肌為脛骨前肌、脛骨后肌趾長屈?。Ｗ阃夥?0°-50°。（足外翻肌為腓骨長肌、短肌和趾長伸肌）。跖趾關節(jié)背伸45°。（背伸肌為長伸肌、短伸肌、趾長伸肌和趾短伸?。?。跖趾關節(jié)跖屈30°-40°（跖屈肌為跖長、短屈肌等小肌群）。神經觸激術診療鑒別診療治療經過第18頁

中醫(yī)診斷■整體觀念辯證診療□按照中醫(yī)辯證標準分辨其疼痛或麻木是不通還是不榮，氣虛還是氣滯?！鯙獒樀妒┬g手法、技巧、提供有利幫助?！鯇τ弥嗅t(yī)藥治療提供了依據(jù)。神經觸激術診療鑒別診療治療經過第19頁鑒別診斷■疼痛是臨床各科共有一個主觀感覺，經常存在異病同癥情況□腰椎結核、強直性脊柱炎、腎結石等均可表現(xiàn)為腰痛?！跣啬ぱ住⑿慕g痛、肋間神經痛等均可表現(xiàn)為胸痛。□股骨頭壞死、腰椎間盤突出癥、下肢深靜脈炎等均可表現(xiàn)為腿痛。神經觸激術診療鑒別診療治療經過第20頁■疼痛病因復雜，對不經典或疾病早期，明確診療確有困難，但必須搞清楚□是哪類疾病□病變部位□屬于骨骼、肌肉、臟器還是神經系統(tǒng)疾病。然后有目標去做影像或其它檢驗?！跬瑫r必須重視與結核、腫瘤判別。神經觸激術診療鑒別診療治療經過第21頁■在同一個人身上能夠患有各種不一樣疾病■在同一個人身上頸、胸、腰、骶病可同時存在□對治療得力其疼痛應該緩解而不能緩解，夜甚或非鎮(zhèn)痛藥無法緩解，對診療應從新考慮，排除腫瘤?！跆弁捶秶^廣且深多為韌帶骨膜等深部軟組織受損?！躅i痛牽引緩解，多為頸神根受壓；牽引加重，多為頸部扭傷?！跹韧矗菹?、臥床緩解或消失，多為腰椎關節(jié)不穩(wěn)或間盤突出早期。腹壓增高（咳嗽、排便等）加劇，表明病變位于椎管內。神經觸激術診療鑒別診療治療經過第22頁椎管內腫瘤診斷

■重視椎管內腫瘤臨床表現(xiàn)，爭取早期發(fā)覺■脊髓是神經系統(tǒng)中主要部分□上端在齊枕骨大孔處與延髓相連□下端平齊第一腰椎下緣□末端變細稱為脊髓圓錐□脊髓圓錐向下為無神經組織細絲，稱終絲?！跫顾杩山迕繉股窠浉鋈敕秶鷦澐譃?1節(jié)□每一節(jié)脊椎孔都會派出一對脊神經與軀干或肢體相連，把軀干四肢感覺信號上傳至大腦神經中樞，同時也將中樞神經所下達命令傳達至四肢軀干?！跽驗榧顾柙谌松砉π绱酥饕?，所以在脊髓內有腫瘤上傳下達就會受到嚴重影響。神經觸激術診療鑒別診療治療經過第23頁□腰椎仰伸時加劇見于腰椎管狹窄、黃韌帶肥厚?！跹壳扒又?，腰椎間盤脫出多見?！踝宰闵闲刑弁?、麻木，應排除脊髓鞘膜瘤之可能?！蹯o息痛多見于骨質疏松、神經卡壓或炎癥?！趸顒虞p、休息重，提醒“不榮則痛”，氣虛血瘀所致。□夜間痛提醒骨內壓增高病情嚴重多預后不良?！跹窗楦雇磻氲窖?橫突綜合癥壓迫腰叢神經、髂股神經之可能?！踝愀椿顒雍鬁p輕多為足跟刺、跟腱滑囊炎，活動后加重應考慮跖管綜合癥。神經觸激術診療鑒別診療治療經過第24頁■椎管內腫瘤亦稱脊髓腫瘤□是針刀科、疼痛科經常接觸到且需判別診療病種之一，是針刀治療禁忌癥。□對脊髓腫瘤如不能早期明確診療，?？裳诱`或失去病人治療時機。□甚至引發(fā)醫(yī)療糾紛■早期臨床癥狀并不經典□和普通頸、肩、腰背疼痛臨床表現(xiàn)大致相同□常規(guī)做CT或MR，勢必給病人造成經濟負擔?！跞矫孀屑毰R床查體是關鍵■習慣上將原發(fā)或繼發(fā)于椎管內各種腫瘤統(tǒng)稱為椎管內腫瘤或稱脊髓瘤?！跗胀ǚ譃樗鑳?、髓外硬脊膜下和硬脊膜外三類。神經觸激術診療鑒別診療治療經過第25頁■室管膜瘤、星形細胞瘤：□多發(fā)生在胸段脊髓，MRI可見脊髓增粗?！鏊柰庥布鼓は履[瘤：□神經鞘瘤占椎管內腫瘤首位，30～50歲為好發(fā)年紀，多起源于脊神經后根部，腫瘤經椎間孔發(fā)展到椎管呈啞鈴形?！黾鼓ち觯骸跖嘤谀校?0~60歲為多發(fā)年紀，多發(fā)于胸段局部與膜粘連；■硬膜外腫瘤多為惡性：□如轉移瘤、淋巴細胞瘤?！跤材ね膺€有肉瘤、脂肪瘤、血管瘤、骨瘤、軟骨瘤、神經鞘瘤和脊索瘤。■先天性腫瘤：□上皮樣囊腫、皮樣囊腫、畸胎瘤。神經觸激術診療鑒別診療治療經過第26頁脊髓內腫瘤臨床表現(xiàn)■疼痛□多為腫瘤刺激神經根和脊膜引發(fā)，疼痛為自發(fā)性，且猛烈?！跆弁闯槭装l(fā)癥狀，且含有定位表現(xiàn)。□多并有沿神經根區(qū)放射痛，咳嗽、噴嚏、用力排大便時加重癥狀?！跆弁匆归g加重，不能仰臥?！鯇σ归g痛甚者要詳細分析，有些病人因為精神障礙、夜靜后有疼痛加重之癥狀。還有一些骨內壓增高者或皮神經卡壓者亦有靜息痛表現(xiàn)應與夜間痛判別。神經觸激術診療鑒別診療治療經過第27頁■不能仰臥者□多是因為腰背部叩痛、壓痛顯著者□腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥多不能俯臥，喜高枕仰臥而髖、膝關節(jié)屈曲，椎管容積擴大疼痛可緩解?！鲞\動障礙：病變水平以下肢體力量減弱，并有肌肉萎縮，步態(tài)改變、站立不穩(wěn)、動作不準。神經觸激術診療鑒別診療治療經過第28頁■感覺障礙：□麻木感、蟻走感、燒灼感、束帶感?！醯僖姼杏X減退，而感覺過敏是其特點?！醯敻杏X纖維被破壞后，則表現(xiàn)為感覺減退或缺失?！跖R床上將感覺減退或缺失與感覺正常區(qū)臨界面稱為感覺平面，是判斷脊髓損害主要依據(jù)之一。■大小便功效障礙：□多見于髓內病變，如室管膜瘤、星形細胞瘤、馬尾腫瘤□依病變水平可表現(xiàn)為小便潴留、大便困難或大小便失禁。神經觸激術診療鑒別診療治療經過第29頁■腫脹：□腫瘤生優(yōu)點疼痛，局部壓迫可有壓痛及棘突叩擊痛?！跫怪郊幠[瘤，在較晚時可出現(xiàn)局部軟組織腫脹或腫塊?！鰧幸陨习Y狀者，□用其它病因不能解釋□含有顯著感覺平面?！跏走xMRI檢驗□可據(jù)病情平掃和強化兩種方法。□MRI可清楚地顯示脊柱和脊髓全貌，了解病灶和周圍結構改變。神經觸激術診療鑒別診療治療經過第30頁■經驗提醒：□頸胸段椎管腫瘤早期輕易漏診或誤診?！跹径纬Ｕ`診為腰椎間盤突出癥?！踉谝粋€病人身上同時患有幾個疾病，而將椎管內腫瘤掩蓋，造成漏診或誤診?！跻髥栐儾∈芬J真，□分析主訴中相關性?！躞w檢要細致，對查出陽性體征要尋根查源?！鯇Ω叨瓤梢刹v要果斷采取MRI明確診療。神經觸激術診療鑒別診療治療經過第31頁椎管腫瘤判別診療■對脊髓腫瘤必須要有高度警覺，防止醫(yī)療差錯、糾紛■主要和椎間盤突出、脫出相判別。□頸椎間盤突出、脫出多在C5~C6；□腰椎突脫出多在L4~L5或L5~S1?！跗胀ūＪ刂委煱Y狀可減輕，X線平片可見椎間隙變窄?！跹甸g盤突出癥疼痛為間歇性，臥床休息能使癥狀緩解。□頸肩臂、腰腿痛呈連續(xù)性進行性加重，不因臥床而減輕?！蹀D移癌病人往往發(fā)生于中年以上或老年，較腰椎間盤突出癥發(fā)病年紀高。神經觸激術診療鑒別診療治療經過第32頁■脊髓型頸椎病或腰椎間盤脫出□可有脊髓受壓癥狀并和脊髓腫瘤很相同。□腫瘤早期有根性癥狀，逐步出現(xiàn)脊髓受壓?！黾顾柚刖W膜炎□病前多有發(fā)燒感染或外傷等病史，病程長?！踹\動障礙較感覺障礙嚴重?！跎罡杏X障礙往往比淺感覺障礙顯著。□感覺平面多不恒定，且不對稱。■橫貫性脊髓炎□多有感染或中毒病史，起病快速，□可有發(fā)燒等先驅癥狀。神經觸激術診療鑒別診療治療經過第33頁■脊柱結核□有肺結核病史，脊柱多有后突畸形?！鮔線片脊柱有破壞，椎間隙變窄或消失有脊柱旁出現(xiàn)冷膿腫陰影?！鲇布鼓ね饽撃[□多有化膿感染病史?！跆弁礊橥话l(fā)性連續(xù)性劇痛?！蹩捎邪l(fā)燒，白細胞增多，血沉快等?！醪∽儾课患挥酗@著壓痛。□病情發(fā)展快速短時間內出現(xiàn)脊髓休克?！趼杂布鼓ね饽撃[和脊髓腫瘤往往不易區(qū)分。神經觸激術診療鑒別診療治療經過第34頁典型病歷■脊髓室管膜瘤（經典病歷一）患者李某，男，43歲，住院號：97688，工作單位：山東萊陽農學院，因腰背酸沉、疼痛2余年，雙下肢疼痛、跛行六個月于年2月1日入院。

2年前常在勞累及受涼后覺腰背部酸痛、沉重，休息后可緩解，呈間歇發(fā)作。六個月前因勞動時不慎扭傷腰部，雙下肢呈放射樣疼痛、麻木，咳嗽或打噴嚏加重；行走不能過百米即覺雙下肢疼痛，經當?shù)蒯t(yī)院按腰椎間盤突出癥保守治療六個月無顯著效果，病情逐步加重，行走跟足步態(tài)、足下踩棉感，并經常出現(xiàn)不自主雙下肢肌肉抖動，小便失禁、大便干燥，慕名前來我院就診。神經觸激術診療鑒別診療治療經過第35頁■經當?shù)蒯t(yī)院按腰椎間盤突出癥保守治療六個月無顯著效果，神經觸激術診療鑒別診療治療經過第36頁神經觸激術診療鑒別診療治療經過第37頁■專科檢驗：□顱神經檢驗正常?！跫怪鶡o畸形，無側彎；□頸部活動度：前曲40°后伸：15°左右側彎各10°；左旋30°右旋20°。□Ｃ2/3、C3/4棘間壓痛，Ｃ2左棘旁肌肉擔心、僵硬，雙側岡上肌、斜方肌、岡下肌、小圓肌壓痛；□Ｔ5/6棘突兩側壓痛。腰部活動度前屈：70°、后伸：20°、左右側彎各30°；左旋30°右旋30°?！酰?/5、Ｌ5/Ｓ1棘間、兩棘旁壓痛。雙側臀上皮神經、梨狀肌體表投影處壓痛。神經觸激術診療鑒別診療治療經過第38頁■神經系統(tǒng)檢驗：□生理反射正常，霍夫曼（±）?！酰?－T10平面感覺減退，皮膚劃痕征（-），腹壁反射（-），雙側髕陣攣（±），雙側踝陣攣（+），雙側巴氏征（+），直腿抬高試60°、右70°，仰臥挺腹試驗（±）。提頸試驗（+），雙側臂叢牽拉試驗（+），椎間孔擠壓試驗（-），壓頸試驗（-）?！黾∪鈾z驗□肌肉無萎縮，□雙上肢肌力、肌張力正常，雙側脛前肌肌力Ⅳ級，肌張力略有增強，■CT檢驗□L4.5間盤突出（偏右）、L5/S1間盤突出（偏左）；□C2/3間盤突出。神經觸激術診療鑒別診療治療經過第39頁C2/3間盤突出2月21日神經觸激術診療鑒別診療治療經過第40頁□診療依據(jù)：Ｔ3－T10平面感覺減退，雙側髕陣攣（±），踝陣攣（＋），雙側巴氏征（+）。入院診療：■頸椎病，脊髓型？□診療依據(jù)：蹣跚步態(tài)，足下踩棉感；霍夫曼（±），雙下肢肌張力略有增強；□CT示：C2/3間盤突出。■腰椎間盤突出癥（L4~L5、L5~S1）□診療依據(jù)：有腰部扭傷史，雙下肢呈放射樣疼痛、麻木，咳嗽或打噴嚏加重；間歇性跛行，□L4~L5、L5~S1棘間、兩棘旁壓痛，雙下肢直腿抬高試驗（+），□CT示：L4/5間盤突出（偏右）、L5/S1間盤突出（偏左）；■胸椎髓內病變

神經觸激術診療鑒別診療治療經過第41頁診療經過：■針刀頸、腰部觸激松解并用，解除肌肉痙攣，改進脊髓缺血■輔以活血化淤、抗炎治療。■經過治療后□雙側髕陣攣（-），踝陣攣（+）□腰部活動度前屈：90°、后伸：30°、左右側彎各30°，左旋30°右旋30°□Ｌ4/5、Ｌ5/Ｓ1棘間、兩棘旁壓痛。雙側臀上皮神經、梨狀肌體表投影處壓痛不顯著□胸背部感覺障礙平面仍存在，蹣跚步態(tài)、大小便癥狀無緩解?？紤]胸髓有受壓缺血情況□做MRI檢驗：示T1-T4椎水平胸髓外形增粗，T6~T7椎間盤略向后突出，硬膜囊略受壓，符合脊髓空洞MRI表現(xiàn)。神經觸激術診療鑒別診療治療經過第42頁■治療似改進胸髓缺血為主□經針刀頸、胸、腰椎針刀刺激松解緩解椎管周圍軟組織痙攣，刺激馬尾神經改進直腸、膀胱功效。□頸部活動度：前屈：40°；后伸：30°；左右側彎各30°；左旋30°；右旋30°□頸肩部無顯著壓痛點?！醴派錁与p下肢疼痛、麻木消除，咳嗽或打噴嚏無不適感；腰部活動度前屈：80°、后伸：30°、左右側彎各30°；左旋30°右旋30°□感覺平面由T3-T10縮短為T5-T8平面□感覺減退，觸覺存在，雙側巴氏征（+）■脊髓受壓情況仍存在，遂轉上級醫(yī)院做MRI增強掃描，診療為：脊髓室管膜瘤，轉到北京手術治療。神經觸激術診療鑒別診療治療經過第43頁■室管膜瘤診療關鍵點：□病程較長，早期癥狀多不顯著，首發(fā)癥狀以平面以下肢體麻木和無力多見，根性疼痛者少見?！醪∽兤矫嬉韵鲁霈F(xiàn)不一樣程度感覺分離現(xiàn)象，感覺障礙多為自上而下發(fā)展。□腦脊液蛋白含量輕度增高，淋巴細胞輕微增加。□X線平片多無異常發(fā)覺；□MRI增強掃描能夠明確診療。神經觸激術診療鑒別診療治療經過第44頁■

應注意問題□不能完全依靠影像學診療，要做到詳細詢問病史及系統(tǒng)臨床查體□病人蹣跚步態(tài)、胸部感覺障礙、病理征，用C2/3椎間盤突出0.2cm并不能完全解釋現(xiàn)有臨床表現(xiàn)時，沒有即時深入分析其病因。神經觸激術診療鑒別診療治療經過第45頁□對認為明確診療病歷，經合理治療后無效或療效不顯著，應對所做診療重新認識，深入分析病因或考慮治療方法是否正確?！踽樀吨委熀缶徑饬艘徊糠莅Y狀。只能說明針刀刺激松解取了一定療效。對應該恢復癥狀不能恢復應重新考慮病因。□應做到臨床癥狀、體征與影象診療相符，才能明確診療，防止產生誤診、延診、延誤治療。神經觸激術診療鑒別診療治療經過第46頁■神經纖維瘤患者胡某，女，49歲，河北大名縣人，主因雙下肢麻木、無力六個月。于年6月22日來院。六個月前無明顯誘因出現(xiàn)雙足麻木，癥狀逐步加重雙下肢出現(xiàn)自下而上麻木、無力，咳嗽、打噴嚏時背部疼痛沿乳房下緣放射至前胸，足下踩棉感伴間歇跛行；自覺肛門下墜，在當?shù)蒯t(yī)院按“腰椎間盤突出癥”治療無效；為深入診治而來我院疼痛科。神經觸激術診療鑒別診療治療經過第47頁神經觸激術診療鑒別診療治療經過第48頁神經觸激術診療鑒別診療治療經過第49頁神經觸激術診療鑒別診療治療經過第50頁神經觸激術診療鑒別診療治療經過第51頁病例分析：■依據(jù)病史、癥狀、體征初步考慮為髓內病變，遂做MRI檢驗示：T3~T8椎體水平胸髓內可見邊界不清局部胸髓增粗?？紤]多發(fā)性硬化?！霾∪烁杏X障礙為橫斷性，但病情發(fā)展比較遲緩，可排除脊髓炎。■麻木是自下而上發(fā)病，上肢未受累可排除周圍神經病變、亞急性聯(lián)合變性、格林—巴利綜合癥。神經觸激術診療鑒別診療治療經過第52頁■神經纖維瘤：多見于青壯年，以20-40歲發(fā)病率最高，男性多于女性；起源于脊神經鞘膜和神經束纖維結締組織，大多發(fā)生于脊髓神經后根?！鲆罁?jù)病史和查體情況認為有必要做胸椎MRI增強掃描□MRI增強掃描結果示：T6-T7椎間椎管內見一中導強化卵圓形信號影、邊清、內信號均約2×0.9cm大小，其右后下方蛛網膜下腔增寬，對應脊髓變細左移，上方脊髓見T1信號，印象：椎管腫瘤、髓外硬膜下腫瘤、脊膜瘤可能大?！蹀D本院神經外科手術治療，術后病理匯報：神經纖維瘤。神經觸激術診療鑒別診療治療經過第53頁臨床表現(xiàn)：■刺激性疼痛□是脊髓神經纖維瘤早期出現(xiàn)癥狀之一□有根痛者占71%■感覺異?！蹩捎邪W、麻、脹等主觀感覺■運動障礙出現(xiàn)較晚■括約肌障礙出現(xiàn)最晚神經觸激術診療鑒別診療治療經過第54頁■提醒：□對痛覺過敏或減退首先定位，然后定性?！蹩紤]有脊髓病變及受壓情況應首選MRI檢驗□該病人所做X線片、CT、MRI均未能確診，后經增強MRI才明確診療□對臨床上出現(xiàn)癥狀不能用現(xiàn)有影像結果解釋時，應做深入檢驗。神經觸激術診療鑒別診療治療經過第55頁■神經鞘膜瘤患者任某，男，57歲，鐵道部干部，住院號：86856□主因腰骶部疼痛10余年，左下肢疼痛1個月來院?！?0年前不明原因常感腰骶部疼痛，久坐、久站或平臥起床時顯著，行走時左足下有踩石感，活動不受限，未行診治?！?個月前上火車時不慎扭傷左踝關節(jié)，誘發(fā)左小腿外側猛烈疼痛，拒捫拒按，痛覺過敏。作者在火車軟臥車廂利用停車時間給予腓總神經針刀刺激術治療疼痛緩解，回北京后深入檢驗為：

1、神經鞘膜瘤；

2、腰椎間盤突出癥□患者拒絕外科手術治療，遂來我院接收針刀治療。神經觸激術診療鑒別診療治療經過第56頁■?？魄闆r：□T36.5℃P104次/分R18次/分BP160/100mmHg□脊柱無畸形，腰部活動功效正常，L4~L5、L5~S1棘間壓痛，雙側直腿抬高試驗50°（+），屈頸試驗（+），左小腿外側至足外側緣感覺過敏，肌力正常，病理征陰性；□輔助檢驗：血WBC10.6×109，血沉3mm/ｈ，血糖11.1mmol/L?！鮔線片未見異常；□CT掃描：L3~L4、L4~L5腰椎間盤突出，L5/S1椎管左側見不規(guī)則團塊影；□MRI檢驗：L5/S1神經鞘膜瘤（1.2×0.8×2.5cm）。神經觸激術診療鑒別診療治療經過第57頁■影像診療：神經鞘膜瘤、腰椎間盤突出?！鲈屑膊≡\療：糖尿病2型、高血壓3級?！鲠樀夺t(yī)學診療：腰骶脊神經卡壓、胸交感神經卡壓?！鼋涐樀都股窠洿碳ばg及胸背部交感神經刺激術治療后，出院時左小腿外側疼痛消除，感覺正常，足下踩石感減輕，直腿抬高試驗（—）；血糖為7.6mmoL/L。神經觸激術診療鑒別診療治療經過第58頁■提醒：□神經鞘瘤又稱脊髓神經纖維瘤是脊髓腫瘤中常見良性腫瘤，有生長遲緩，病程較長之特點?！跻蚱涠喟l(fā)生在脊神經后根，首發(fā)癥狀在腫瘤所在部位有對應根性痛?！醢l(fā)生在頸上段頸枕部疼痛，頸下段肩或上肢疼痛；胸上段多為胸背痛；胸下段可出現(xiàn)腹部疼痛?！踉摶颊咴谘静磕[瘤，故出現(xiàn)下肢痛。踝部損傷腓神經受到牽拉，故出現(xiàn)首發(fā)癥。神經觸激術診療鑒別診療治療經過第59頁□該患者雖有腰椎間盤突出，但查體發(fā)覺不含有感覺減退，且有顯著感覺過敏。據(jù)癥狀、體征、影像，還是首先診療神經鞘膜瘤?！跞〉弥委熜Чf明針刀對脊神經觸激是改變脊神經位置解除了壓迫到達了治療目標?！醍斎挥惺中g指征惡性腫瘤，還應動員其做手術。神經觸激術診療鑒別診療治療經過第60頁■脊柱脊索瘤

趙某，男，55歲，求實雜志社干部，□因下腰部及右下肢疼痛15天，加重5天。于年5月12日來院?！?5天前無顯著誘因出現(xiàn)下腰部及右下肢連續(xù)性疼痛，陣發(fā)加重，尤以夜間及靜息時顯著，休息或改變姿勢不能緩解。□疼痛不過膝，咳嗽、打噴嚏不加重。無下肢放射痛?！踔毖щy，不能久坐、久站、平臥，排尿不暢，馬鞍區(qū)感覺障礙神經觸激術診療鑒別診療治療經過第61頁■到北京協(xié)和醫(yī)院就診□腰椎CT掃描示：腰椎間盤膨出?！跛煨醒禒恳?、針炙及激光短波治療無效□慕名急轉我院疼痛科。趙偉神經觸激術診療鑒別診療治療經過第62頁年5月9號體層照相CT報告診斷涂改部分經辨認為輕度突出神經觸激術診療鑒別診療治療經過第63頁■專科檢驗：□疼痛性跛行，脊柱無畸形，腰椎活動度：前屈：90°；后伸：20°；右側彎：20°；左側彎：20°?！貅咀倒?jié)段凸起，壓痛、叩擊痛顯著，右側梨狀肌、坐骨結節(jié)處壓痛。右跟臀試驗（+）、右直腿抬高試驗60°陽性。右臀大肌萎縮，肌肉張力差；雙下肢未見肌肉萎縮，肌力V級，肌張力正常。生理反射正常，雙側巴氏征（-）。右下肢皮溫較對側低，皮膚感覺過敏。神經觸激術診療鑒別診療治療經過第64頁

臨清市人民醫(yī)院04年5月13號CT匯報神經觸激術診療鑒別診療治療經過第65頁■分析：□腰椎間盤膨出不能解釋上述癥狀體征□突發(fā)且無誘因腰腿痛；□夜間痛甚，不能入睡；□肌肉萎縮及皮溫減低；皮膚感覺過敏出現(xiàn)較早□病變在骶椎可能性大，遂做骶椎CT掃描檢驗示：骶椎腫瘤占位表現(xiàn)，首先考慮脊索瘤?！鯂谄渌倩乇本﹨f(xié)和醫(yī)院深入診治，如有手術指征提議手術治療。神經觸激術診療鑒別診療治療經過第66頁■脊索瘤是一個少見原發(fā)惡性腫瘤，好發(fā)于中軸骨，局部侵潤遲緩生長，少數(shù)病例可發(fā)生遠處轉移?！跻蝼疚膊考顾饕莆粰C會最多，故該部位發(fā)病率也最高?！醭０醋巧窠浲椿蜃甸g盤突出及神經根或馬尾神經癥狀給予治療。神經觸激術診療鑒別診療治療經過第67頁■體示：□應重視癥狀、體征，仔細問詢病史，□認真體格檢驗結合影像檢驗?！醢Y狀、體征和影像不吻合寧肯相信前者?！踝龈钊霗z驗。 ■最終協(xié)和醫(yī)院經肝臟穿刺活檢診療為：

1肝癌

2脊索瘤

3脊髓轉移瘤神經觸激術診療鑒別診療治療經過第68頁■疼痛是最早出現(xiàn)主訴□這是因為局部有骨破壞所致?！跄[瘤可涉及脊髓、馬尾神經和神經根?！貅疚膊考顾髁鲆阅[塊為主，疼痛嚴重?！瞿[瘤逐步向前后膨脹性生長，影響膀胱和直腸功效?！龀１徽`診為直腸炎或膀胱炎。神經觸激術診療鑒別診療治療經過第69頁■特殊檢驗：□X檢驗，骶尾部脊索瘤早期X線圖象是患骨膨脹，并失去正常骨紋，腫瘤組織出現(xiàn)磨砂玻璃樣陰影。因為骨破壞和骨皮質被穿破，X線表現(xiàn)為大小不等透亮區(qū)。腫瘤向臀部和骨盆內發(fā)展，可形成邊緣清楚軟組織陰影，陰影內有散在致密點?！跫怪顾髁鎏卣魇亲刁w溶骨性改變，可涉及數(shù)節(jié)椎體?；脊侵g椎間盤則不一定有破壞，有時可同時出現(xiàn)溶骨性和成骨性改變。神經觸激術診療鑒別診療治療經過第70頁□CT和MRI檢驗□CT顯示骶骨破壞，瘤體呈略高密度，可有鈣化及硬化?！鮉RI檢驗，骶骨在T1加權象上呈松質骨高信號，脊索瘤取代了正常高信號而變?yōu)門1低信號。在T2加權象上，瘤體呈長T2高信號。死骨與鈣化無信號，還可見脊髓受累。神經觸激術診療鑒別診療治療經過第71頁■診療：□中年以上有下背痛或腰腿痛，尤其出現(xiàn)大小便功效障礙者□夜間及靜息時疼痛較顯著。□依據(jù)臨床癥狀、體征、X線片、CT或MRI作出診療?！鎏幚恚悍轻樀吨委熯m應癥，轉外科手術。神經觸激術診療鑒別診療治療經過第72頁

治療程序神經觸激術診療鑒別診療治療經過第73頁治療程序

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