壓瘡的預(yù)防及護(hù)理

壓瘡預(yù)防及護(hù)理進(jìn)展

神經(jīng)內(nèi)科李文娟用心聽(tīng)壓瘡的預(yù)防及護(hù)理第1頁(yè)相關(guān)理論概念原因預(yù)防及護(hù)理壓瘡的預(yù)防及護(hù)理第2頁(yè)“褥瘡”-------壓瘡近年來(lái)，壓力性潰瘍簡(jiǎn)稱(chēng)壓瘡已替換了“褥瘡”(其拉丁文意思為“躺下”)，因?yàn)樗坏l(fā)生于臥床病人，而且也發(fā)生在坐位病人。壓瘡形成存在著以壓力為主多原因?qū)W說(shuō)，其病理實(shí)質(zhì)為受累部位皮膚及軟組織缺血缺氧性壞死,稱(chēng)為潰瘍較符合病理特征。壓瘡的預(yù)防及護(hù)理第3頁(yè)壓瘡（PressureSore)定義：

是機(jī)體某一部位因長(zhǎng)久過(guò)分受壓，由壓力、剪力或摩擦力而造成皮膚和深部組織潰瘍。

在長(zhǎng)久臥床、全身營(yíng)養(yǎng)不良、老年人中較常見(jiàn)，尤其是癱瘓患者。。

壓瘡的預(yù)防及護(hù)理第4頁(yè)概述壓瘡預(yù)防和護(hù)理在護(hù)理領(lǐng)域仍是難題,其發(fā)生率并沒(méi)有伴隨醫(yī)學(xué)進(jìn)步而顯著控制。在全球范圍來(lái)看發(fā)病率與15年前相比沒(méi)有顯著下降趨勢(shì).國(guó)內(nèi)外也將壓瘡發(fā)生率作為評(píng)價(jià)護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)之一.

(壓瘡—護(hù)理質(zhì)量指示劑)國(guó)內(nèi)以前觀點(diǎn)認(rèn)為壓瘡是完全能夠預(yù)防,提出壓瘡標(biāo)準(zhǔn)為0,帶入院者不準(zhǔn)擴(kuò)大。國(guó)外護(hù)理觀點(diǎn)認(rèn)為壓瘡部分是能夠預(yù)防,但并非全部,有些患者禁止翻身,不然有生命危險(xiǎn).護(hù)理不妥確實(shí)能發(fā)生壓瘡,但不能把全部壓瘡都?xì)w咎于護(hù)理不妥。壓瘡的預(yù)防及護(hù)理第5頁(yè)壓瘡—發(fā)生率(國(guó)外相關(guān)資料統(tǒng)計(jì))

住院老年人，發(fā)生率為10％～25％。搶救醫(yī)院，發(fā)生率為9.2％。普通醫(yī)院發(fā)生率為3％～14％?；疾∥慈朐憾诩抑兄委煱l(fā)生率為50%在美國(guó)23.7%到39.5%接收康復(fù)治療截癱患者最少有一個(gè)部位發(fā)生壓瘡.壓瘡病人護(hù)理量增加50%.壓瘡的預(yù)防及護(hù)理第6頁(yè)壓瘡—轉(zhuǎn)變率假如事先做一個(gè)PU發(fā)生危險(xiǎn)原因評(píng)定，凡認(rèn)為存在危險(xiǎn)原因而不采取辦法病人100%會(huì)發(fā)生PU。采取辦法病人只有38.2%會(huì)發(fā)生PU。經(jīng)過(guò)培訓(xùn)病人體位擺放、減壓設(shè)施應(yīng)用、增加護(hù)理人力、新制度指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)，PU發(fā)生率可降至11.5%。有學(xué)者做了一項(xiàng)調(diào)查:已發(fā)生PU中95%是能夠預(yù)防，而只有5%是屬于不可防止。壓瘡的預(yù)防及護(hù)理第7頁(yè)壓瘡發(fā)生原因內(nèi)源性原因外源性原因壓瘡的預(yù)防及護(hù)理第8頁(yè)壓瘡發(fā)生內(nèi)源性原因感覺(jué)感覺(jué)缺失造成機(jī)體對(duì)傷害性刺激毫無(wú)反應(yīng)，肌肉和血管失去神經(jīng)支配后舒縮功效喪失造成局部組織血循環(huán)障礙，缺血可使纖維蛋白溶解力下降，易致血栓形成造成組織壞死。營(yíng)養(yǎng)血清白蛋白每下降1g壓瘡發(fā)生率增加3倍當(dāng)白蛋白值小于3.5g/L發(fā)生壓瘡率增加5倍當(dāng)白蛋白值小于2.5g/L時(shí)壓瘡死亡率增加6倍

組織灌注狀態(tài)年紀(jì)體重體溫精神心理原因

神經(jīng)壓抑、情緒打擊可引發(fā)淋巴管阻塞，造成無(wú)氧代謝產(chǎn)物聚集而誘發(fā)組織損傷。壓瘡的預(yù)防及護(hù)理第9頁(yè)壓瘡---外源性原因

當(dāng)前公認(rèn)四種原因

壓力剪切力摩擦力潮濕壓瘡的預(yù)防及護(hù)理第10頁(yè)壓力造成病生理改變毛細(xì)血管關(guān)閉壓（CCP）正常為32mmHg。外界壓力當(dāng)局部組織過(guò)分受壓時(shí)皮下組織血管網(wǎng)（超出正常CCP時(shí)）組織微循環(huán)將被阻斷局部組織缺血低氧血癥酸中毒

水腫以及壞死

局部組織處于連續(xù)不減輕壓迫下，產(chǎn)生血液循環(huán)障礙，毛細(xì)血管及微靜脈擴(kuò)張、水腫、吞噬細(xì)胞浸潤(rùn)，繼而血小板聚集，組織細(xì)胞腫脹及血管周?chē)鲅?，同時(shí)汗腺及皮下脂肪出現(xiàn)退化，表皮壞死脫落。連續(xù)缺血、缺氧、營(yíng)養(yǎng)不良而造成軟組織潰爛和壞死。壓瘡的預(yù)防及護(hù)理第11頁(yè)垂直壓力造成皮膚損害特點(diǎn)1.與連續(xù)時(shí)間、壓力強(qiáng)度相關(guān)表皮壓強(qiáng)到達(dá)60mmHg時(shí)，皮膚內(nèi)血流降至正常33%；承受69mmHg壓力連續(xù)2小時(shí)以上即可發(fā)生不可逆損傷?！黹g隔時(shí)間不得大于2小時(shí)?！中g(shù)病人連續(xù)壓力超出4小時(shí)將不可防止壓瘡！2.機(jī)體組織壓力耐受性：皮膚>肌肉組織壓力造成損害是由深至淺；長(zhǎng)時(shí)間壓迫，2天深部肌肉損害已出現(xiàn)，1周后才出現(xiàn)肉眼可見(jiàn)皮膚損害。——局部壓紅或淺表破潰處理后可能形成更大更深創(chuàng)面；壓瘡的預(yù)防及護(hù)理第12頁(yè)常見(jiàn)壓瘡高危原因

來(lái)自于15個(gè)壓瘡發(fā)生率和患病率研究項(xiàng)目標(biāo)匯報(bào)

關(guān)鍵點(diǎn)：移動(dòng)受限和營(yíng)養(yǎng)缺乏病人處于發(fā)生壓瘡高度危象中壓瘡的預(yù)防及護(hù)理第13頁(yè)當(dāng)前臨床主要存在以下問(wèn)題：①對(duì)評(píng)定不夠重視；②沒(méi)有壓瘡發(fā)生率和患病率基數(shù)值；③新發(fā)壓瘡存在漏報(bào)情況；④在壓瘡預(yù)防和治療方面不論醫(yī)務(wù)人員還是病人、家眷都還在使用一些過(guò)時(shí)或不恰當(dāng)方法和伎倆。壓瘡的預(yù)防及護(hù)理第14頁(yè)怎樣預(yù)防？

全方面評(píng)定成為預(yù)防壓瘡關(guān)鍵。

長(zhǎng)久以來(lái)，壓瘡預(yù)防還處于經(jīng)驗(yàn)性決議階段,無(wú)科學(xué)設(shè)計(jì)量化研究和循證護(hù)理,預(yù)防護(hù)理辦法也無(wú)嚴(yán)格模式。只有在褥瘡發(fā)病后,依據(jù)臨床表現(xiàn)進(jìn)行分期,以判斷褥瘡嚴(yán)重程度,再依據(jù)分期進(jìn)行換藥及對(duì)應(yīng)護(hù)理干預(yù),整個(gè)護(hù)理工作略顯被動(dòng),針對(duì)性差。伴隨對(duì)壓瘡全方面認(rèn)識(shí)，對(duì)壓瘡發(fā)生危險(xiǎn)原因進(jìn)行全方面評(píng)定成為預(yù)防壓瘡關(guān)鍵。壓瘡的預(yù)防及護(hù)理第15頁(yè)壓瘡的預(yù)防辦法護(hù)理目標(biāo)評(píng)定1.易患人群評(píng)定2.危險(xiǎn)原因評(píng)定3.易患部位評(píng)定患者無(wú)壓瘡發(fā)生患者及家眷取得預(yù)防壓瘡知識(shí)和辦法壓瘡的預(yù)防及護(hù)理第16頁(yè)易患人群評(píng)定1.神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人：自主活動(dòng)受限，長(zhǎng)久臥床，身體局部組織長(zhǎng)時(shí)間受壓；2.老年人.>70歲3.肥胖者：加大了承受部位壓力。4.身體衰弱、營(yíng)養(yǎng)不佳者：受壓處缺乏保護(hù)。5.水腫病人：降低了皮膚抵抗力6.疼痛病人：處于強(qiáng)迫體位，活動(dòng)降低。7.石膏固定病人：翻身活動(dòng)受限。8.大小便失禁病人：皮膚經(jīng)常受到污物、潮濕刺激。9.發(fā)燒病人：排汗過(guò)多。10.使用鎮(zhèn)靜劑病人：本身活動(dòng)降低。11.強(qiáng)迫體位嚴(yán)格限制翻身;壓瘡的預(yù)防及護(hù)理第17頁(yè)壓瘡發(fā)生危險(xiǎn)原因評(píng)定表NortonScale：諾頓評(píng)定表BradenScale：Braden評(píng)定表WaterlowScale：Waterlow評(píng)定表AndersonScale：安德森評(píng)定表JacksonScale：杰克遜評(píng)定表CubbinScale：卡賓評(píng)定表壓瘡的預(yù)防及護(hù)理第18頁(yè)Norton評(píng)分表24－25分，有風(fēng)險(xiǎn)， 19－23分, 中等風(fēng)險(xiǎn)14－18分，較高風(fēng)險(xiǎn)， 9－13分, 很高風(fēng)險(xiǎn)壓瘡的預(yù)防及護(hù)理第19頁(yè)BRADENSCALE感覺(jué)潮濕活動(dòng)方式活動(dòng)能力營(yíng)養(yǎng)摩擦/剪力1完全受限2極度受限3輕度受限4沒(méi)有改變1一直浸濕2潮濕3偶而浸濕4極少浸濕1臥床2輪椅3偶而行走4經(jīng)常行走1完全不能移動(dòng)2重度受限3輕度受限4沒(méi)有改變1非常差2可能不足3充分4營(yíng)養(yǎng)攝入極佳1已存在問(wèn)題2潛在問(wèn)題3沒(méi)有顯著問(wèn)題15-16=低危13-14=中危小于等于12=高危當(dāng)總分小于16分時(shí)，需在護(hù)理計(jì)劃上統(tǒng)計(jì)；小于12分時(shí)，90%-100%可能發(fā)生壓瘡壓瘡的預(yù)防及護(hù)理第20頁(yè)入院病人壓瘡危險(xiǎn)原因分析流程用BRADENSCALE進(jìn)行評(píng)分是否新病人入院低危15-16分高危12分中危13-14分是否壓瘡高危病人填寫(xiě)壓瘡報(bào)表并在護(hù)理統(tǒng)計(jì)單上統(tǒng)計(jì)存在問(wèn)題活動(dòng)方式和活動(dòng)能力感覺(jué)潮濕營(yíng)養(yǎng)摩擦和剪切力上報(bào)科護(hù)士長(zhǎng)護(hù)理部組織院壓瘡小組會(huì)診壓瘡的預(yù)防及護(hù)理第21頁(yè)壓力所致壓瘡多發(fā)部位壓瘡最多發(fā)生在受壓迫和剪力及有骨性突起部位。壓瘡常見(jiàn)部位為：坐骨（24%）、骶尾骨（23%）、跟（11%）、外踝（7%）、髂前上棘（4%）壓瘡的預(yù)防及護(hù)理第22頁(yè)仰臥位枕部肩胛部肘部骶尾部足跟部壓瘡的預(yù)防及護(hù)理第23頁(yè)側(cè)臥位耳部肩峰肋部髖部?jī)?nèi)外踝部膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)壓瘡的預(yù)防及護(hù)理第24頁(yè)俯臥位肩峰足趾膝部面頰和耳廓

乳房（女性）生殖器（男性）壓瘡的預(yù)防及護(hù)理第25頁(yè)坐位襄樊職業(yè)技術(shù)學(xué)院醫(yī)學(xué)院壓瘡的預(yù)防及護(hù)理第26頁(yè)預(yù)防辦法定時(shí)翻身,減輕受壓部位壓力是預(yù)防壓瘡最主要辦法-----減壓防止潮濕、摩擦及排泄物刺激促進(jìn)局部血液循環(huán)促進(jìn)營(yíng)養(yǎng)攝入壓瘡的預(yù)防及護(hù)理第27頁(yè)減壓解除局部壓力是傷口走向愈合第一步。使用特殊保護(hù)器具支持身體擺放適當(dāng)體位經(jīng)常更換體位壓瘡的預(yù)防及護(hù)理第28頁(yè)防止局部組織長(zhǎng)久受壓－定時(shí)翻身壓瘡的預(yù)防及護(hù)理第29頁(yè)保護(hù)骨隆突處氣墊.軟墊、海綿墊水褥墊等保護(hù)設(shè)備.壓瘡的預(yù)防及護(hù)理第30頁(yè)活動(dòng)式減壓床墊應(yīng)用

壓瘡的預(yù)防及護(hù)理第31頁(yè)壓瘡器械有效性任何一個(gè)防治壓瘡器械有效性性均以壓瘡易發(fā)部位溫度、濕度為主要評(píng)價(jià)指標(biāo)。減輕壓力以氣墊最好,水墊次之,凝膠和海綿墊最差壓瘡的預(yù)防及護(hù)理第32頁(yè)正確使用石膏、夾板及繃帶固定壓瘡的預(yù)防及護(hù)理第33頁(yè)

防止潮濕、摩擦及排泄物刺激

保持皮膚清潔干燥保持床鋪清潔干燥、平整無(wú)碎屑，被服污染要及時(shí)更換不可使用破損便盆，以防擦傷皮膚為患者安排適當(dāng)臥位，預(yù)防身體下滑壓瘡的預(yù)防及護(hù)理第34頁(yè)促進(jìn)局部血液循環(huán)－全背按摩禁止按摩已發(fā)生壓瘡！襄樊職業(yè)技術(shù)學(xué)院醫(yī)學(xué)院壓瘡的預(yù)防及護(hù)理第35頁(yè)促進(jìn)營(yíng)養(yǎng)壓瘡的預(yù)防及護(hù)理第36頁(yè)壓瘡的預(yù)防辦法護(hù)理目標(biāo)評(píng)定1.易患人群評(píng)定2.危險(xiǎn)原因評(píng)定3.易患部位評(píng)定患者無(wú)壓瘡發(fā)生患者及家眷取得預(yù)防壓瘡知識(shí)和辦法壓瘡的預(yù)防及護(hù)理第37頁(yè)重視對(duì)病人及家眷教育內(nèi)容： -PU危險(xiǎn)原因-PU發(fā)生危險(xiǎn)性及危害性，-皮膚評(píng)定 -選擇適當(dāng)支持面 -制訂個(gè)人PU預(yù)防方案 -翻身擺設(shè)病人體位壓瘡的預(yù)防及護(hù)理第38頁(yè).

在無(wú)陪病房,對(duì)高危及極高危病人應(yīng)通知其家眷,必要時(shí)請(qǐng)家眷簽字.告知簽字.壓瘡的預(yù)防及護(hù)理第39頁(yè)預(yù)防壓瘡新理念預(yù)防壓瘡新理念壓瘡的預(yù)防及護(hù)理第40頁(yè)翻身--減壓

900300注意壓瘡的預(yù)防及護(hù)理第41頁(yè)預(yù)防壓力誤區(qū)

對(duì)于水腫和肥胖者，氣墊圈使局部血循環(huán)受阻，造成靜脈充血與水腫同時(shí)妨礙汗液蒸發(fā)而刺激皮膚，不宜使用。分隔式氣圈壓瘡的預(yù)防及護(hù)理第42頁(yè)預(yù)防剪切力迷惑應(yīng)盡可能使床頭抬高角度減小，并盡可能縮短床頭抬高時(shí)間？！（＜30°，＜30′）蕎麥墊\海綿墊\自制水墊壓瘡的預(yù)防及護(hù)理第43頁(yè)預(yù)防壓力誤區(qū)Maklebust(1991),AHCPR(1994)：

局部按摩使骨突出處組織血流量下降，組織活檢顯示該處組織水腫，分離。應(yīng)防止以按摩作為各級(jí)壓瘡處理辦法。不要按摩發(fā)紅部位或發(fā)紅周?chē)课?。壓瘡的預(yù)防及護(hù)理第44頁(yè)1.頻繁、過(guò)分清潔皮膚預(yù)防摩擦力誤區(qū)2.酒精等消毒劑擦拭皮膚3.獨(dú)自搬動(dòng)危重患者防止使用堿性清潔劑壓瘡的預(yù)防及護(hù)理第45頁(yè)康惠爾水膠體敷料潰瘍貼/透明貼摩擦力預(yù)防翻身床正確翻身手法壓瘡的預(yù)防及護(hù)理第46頁(yè)預(yù)防潮濕誤區(qū)使用烤燈等使皮膚干燥→組織細(xì)胞代謝及需氧量增加進(jìn)而造成細(xì)胞缺血、甚至壞死。不要使用粉劑（滑石粉）拍到皮膚皺折處

壓瘡的預(yù)防及護(hù)理第47頁(yè)壓瘡管理為了科學(xué)實(shí)施壓瘡護(hù)理管理設(shè)計(jì)壓瘡監(jiān)控統(tǒng)計(jì)單，建立臨床三級(jí)監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)，全程跟蹤質(zhì)量實(shí)施入院評(píng)定常規(guī)化、難免壓瘡發(fā)生患者匯報(bào)制度化、管理小組預(yù)防指導(dǎo)詳細(xì)化及管理指標(biāo)客觀化等“四化”辦法，深入加強(qiáng)預(yù)防壓瘡幾個(gè)主要步驟管理，有效地預(yù)防患者住院期間壓瘡發(fā)生.壓瘡的預(yù)防及護(hù)理第48頁(yè)美國(guó)衛(wèi)生保健和研究組織預(yù)防褥瘡指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)：

1．使用壓瘡危險(xiǎn)評(píng)定工具（諾頓評(píng)分等），確定危險(xiǎn)原因，采取充分預(yù)防辦法2．有效整體皮膚護(hù)理，提升皮膚耐受力，預(yù)防損傷1）有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)病人天天常規(guī)皮膚檢驗(yàn)2）防止頻繁熱水擦洗和使用有刺激洗液，保持皮膚自然屏蔽，防止皮膚過(guò)于干燥3）預(yù)防或降低大小便失禁對(duì)周?chē)つw浸漬4）經(jīng)過(guò)正常放置和改變體位技術(shù)，將因?yàn)槟Σ亮图羟辛σl(fā)皮膚損傷降低到最小。另外還可經(jīng)過(guò)保護(hù)敷料和襯墊降低壓力和摩擦力引發(fā)損傷5）防止拿捏按摩骨隆突部位3．經(jīng)常翻身，改換體位，勉勵(lì)患者活動(dòng)4．使用減壓用具或用具，以及定位裝置（枕頭、海綿塊等），降低壓力、摩擦力、剪切力對(duì)組織損傷壓瘡的預(yù)防及護(hù)理第49頁(yè)有了壓瘡怎辦?評(píng)定局部全身壓瘡的預(yù)防及護(hù)理第50頁(yè)壓瘡治療標(biāo)準(zhǔn)減壓全身支持治療(潛在性疾病治療和營(yíng)養(yǎng)情況改進(jìn))局部處理壓瘡的預(yù)防及護(hù)理第51頁(yè)各級(jí)壓瘡局部處理方法壓瘡的預(yù)防及護(hù)理第52頁(yè)五十、壓瘡預(yù)防及護(hù)理

6.壓瘡護(hù)理：(1)淤血紅潤(rùn)期：預(yù)防局部繼續(xù)受壓；增加翻身次數(shù)；局部皮膚用透明貼或者減壓貼保護(hù)。(2)炎癥浸潤(rùn)期：水膠體敷料（透明貼、潰瘍貼）覆蓋；有水泡者，先覆蓋透明貼再用無(wú)菌注射器抽出水泡內(nèi)液體；防止局